CC BY
86
УДК 616.1:314.4
В.В. МЫЛЬНИКОВ, О.Ю. АБРАМОВСКАЯ
Единый консультативно-диагностический центр функциональной диагностики Областной клинической больницы №3, г. Челябинск
Роль дистанционного ЭКГ-мониторирования в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
Контактная информация:
Мыльников Владимир Владимирович — кандидат медицинских наук, руководитель Единого консультативно-диагностического центра функциональной диагностики
Адрес: г. Челябинск, пр. Победы, д. 287, тел. +7-919-323-10-02, e-mail: transmir55@mail.ru
Одним из направлений телемедицины является дистанционная электрокардиография — процесс передачи данных электрокардиографии по телекоммуникационным линиям связи. В 2008 году на базе ОКБ №3 организован Единый консультативно-диагностический центр функциональной диагностики. В результате работы центра ликвидированы очереди на ЭКГ-исследования, снижены сроки постановки диагнозов, уменьшены нецелевые выезды СМП, в три раза сокращены сроки поступления больного с ОИМ в стационар, сокращен койко-день при лечении ОИМ, снижена внутрибольничная летальность от ОКС, на 30% сокращены затраты на оплату временной нетрудоспособности у больных с ОИМ и острыми нарушениями ритма сердца, сокращено более 80 бригад неотложной скорой медицинской помощи для снятия электрокардиограмм на дому, максимально приближена первичная специализированная медико-санитарная кардиологическая помощь к месту проживания пациента, появилась возможность прогнозирования роста или снижения заболеваемости, и как результат, получено снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний.
Ключевые слова: телемедицина, дистанционная электрокардиография.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-2-99-104
(Для цитирования: Мыльников В.В., Абрамовская О.Ю. Роль дистанционного ЭКГ-мониторирования в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, C. 99-104)
V.V. MYLNIKOV, O.Yu. ABRAMOVSKAYA
Uniform Consultative and Diagnostic Center of Functional Diagnostics at the Regional Clinical Hospital №3, Chelyabinsk
Role of distant electrocardiography monitoring in reducing mortality of cardiovascular diseases
Contact details:
Mylnikov V.V. — PhD (medicine), Head of Uniform Consultative and Diagnostic Center of Functional Diagnostics Address: 287 Pobedy Pr., Chelyabinsk, Russian Federation, tel. +7-919-323-10-02, e-mail: transmir55@mail.ru
One of the areas of telemedicine is remote electrocardiography — transmittance of electrocardiography data via telecommunication lines. In 2008 on the basis of the Regional Clinical Hospital №3, a Uniform Consultative and Diagnostic Center of Functional Diagnostics was organized. As a result of its functioning, queues for ECG examination were eliminated, terms of diagnosis were reduced, non-targeted emergency calls were reduced, terms of admission of the patient with AMI to hospital were reduced, the bed-day rate in the treatment of AMI was reduced, hospital mortality from ACS was reduced, the cost of temporary disability in patients with AMI and acute cardiac arrhythmias was reduced, more than 80 emergency medical teams
were reduced to remove electrocardiograms at home, specialized cardiological care was moved closer to the patient's place of residence. It became possible to predict the growth or reduction of morbidity, and as a result, mortality from cardiovascular diseases reduced. The introduction of coding in the description of ECG allowed to obtain detailed statistics and epidemiological analysis of all rhythm disturbances and ischemic changes.
Key words: telemedicine, distant electrocardiography.
(For citation: Mylnikov V.V., Abramovskaya O.Yu. Role of distant electrocardiography monitoring in reducing mortality of cardiovascular diseases. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P. 99-104)
Телемедицина — это комплексное понятие для систем, услуг и деятельности в области здравоохранения, которые могут дистанционно передаваться средствами информационных и телекоммуникационных технологий, в целях развития здравоохранения, контроля над распространением болезней, а также образования, управления и исследований в области медицины. Целью телемедицины является предоставление качественной медицинской помощи любому человеку, независимо от его местонахождения и социального положения.
В России история телемедицины ведет отсчет с момента возникновения космической медицины. В 70-е годы во многих крупных городах России была создана сеть центров дистанционной кардиологической диагностики «ЭКГ по телефону», которые можно считать прямым прообразом телемедицинских центров. Недостатки первых телемедицинских проектов были обусловлены как неразвитостью инфраструктуры телекоммуникаций и информационных технологий, так и отсутствием медицинских стандартов, а также пробелами в законодательной базе. Развитие телемедицины тесно связано с техническим прогрессом, появлением интернета.
С 1 января 2006 года в Российской Федерации реализуется национальный проект «ЗДОРОВЬЕ» — один из четырех приоритетов государственной политики России, взятых под личный контроль президента страны. Приоритетный национальный проект «ЗДОРОВЬЕ» направлен в значительной степени на повышение доступности квалифицированной медицинской помощи для всех слоев населения, независимо от места их проживания. Решение этой задачи во многих районах России достигается с помощью телемедицинских технологий. Главные проблемы в здравоохранении у нашей страны — нехватка профессиональных кадров, особенно в сельской местности, огромные расстояния и, как следствие, проблемы с доступом к качественному медицинскому обслуживанию у значительной части населения.
Преимуществами телемедицины являются снижение расходов на лечение; отсутствие необходимости закупать дорогое медицинское оборудование для районных больниц — достаточно подключить пациента к мониторам, имеющим выход в интернет; решение кадрового вопроса; возможность ранней диагностики и динамического наблюдения удаленно проживающих пациентов; обеспечение своевременной госпитализации; оптимизация работы бригад скорой медицинской помощи и стационарных коек.
Дальнейшему развитию телемедицины способствовало принятие федерального закона от 29.07.2017 года №242 ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Фе-
дерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». На сегодняшний день телемедицина в России преследует такие задачи, как регулярное проведение профилактического обслуживания населения, максимально возможное снижение затрат на медицинские услуги, возможность проведения обслуживания удаленных субъектов и устранение их изоляции, рост качества медицинской помощи.
Одним из направлений телемедицины является дистанционная электрокардиография — процесс передачи данных электрокардиографии по телекоммуникационным линиям связи с целью дистанционной интерпретации и телемедицинского консультирования. Электрокардиография является одним из основных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Дистанционная ЭКГ является одним из механизмов: диспансеризации, профилактических осмотров, ранней выявляемости заболеваний сердечно-сосудистой системы, динамического наблюдения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с увеличением эффективности амбулаторного лечения. Этим достигается доступность в профилактическом медицинском обследовании жителей отдаленных населенных пунктов с ростом объемов медицинской помощи, оказываемой на уровне ФАПов и ВОПов, при одновременном снижении нагрузки на головное учреждение (без потери качества, объемов, своевременности и доступности помощи в целом).
Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации занимает первое место в структуре смертности от всех причин (в Челябинской области в общей структуре смертности болезни органов кровообращения занимают 46,8% от всех причин). Своевременная диагностика острых и хронических форм заболеваний системы кровообращения позволяет вовремя определить тактику ведения пациента, назначить необходимую терапию, оценивать и корректировать факторы риска, что повышает управляемость смертностью от болезней системы кровообращения.
Результаты и их обсуждение
В рамках программы модернизации здравоохранения в г. Челябинске (с 2008 года) и Челябинской области (с 2012 года) организован Единый консультативно-диагностический центр функциональной диагностики на базе ОКБ №3 (далее — Центр). Перед сотрудниками Центра были поставлены задачи:
1. Разработать схему единой электрокардиографической телемедицинской сети.
2. Произвести расчет потребности в телемедицинских передатчиках.
3. Провести пилотный проект передачи ЭКГ-сигнала на различной отечественной медицинской технике.
4. Организация круглосуточного call-центра, принимающие как плановые так и экстренные и неотложные исследования.
5. Подготовка врачей call-центра.
6. Внедрение, апробация и дальнейшая эксплуатация сети теле-ЭКГ на базе единого сервера в круглосуточном режиме.
7. Разработка унитарного кодирования ЭКГ.
8. Организация единой базы электрокардиограмм жителей области с последующим размещением полученных данных ЭКГ в электронной карте больного.
9. Подготовка статистической отчетности на основании базы данных.
10. Ликвидация очереди в ЛПУ на ЭКГ.
11. Увеличение объемов ЭКГ-исследований.
12. Ликвидация кадрового вакуума.
В настоящее время Центр работает в круглосуточном режиме 365 дней в году. На его базе развернуто 10 рабочих мест, которые принимают ЭКГ по каналам связи с 2 515 портативных электрокардиографов от всех медицинских организаций Челябинской области (в том числе фельдшерско-акушерских пунктов, офисов врачей общей практики, участковых терапевтов, бригад СМП и приемных отделений отдаленных районных больниц области, противотуберкулезных диспансеров, областного клинического центра онкологии и ядерной медицины); 50% ЭКГ поступают по телефону, 50% — по GPRS. Программное обеспечение и приборы отечественного производителя ООО «Медицинские Телеметрические системы», г. Санкт-Петербург. Максимальная мощность центра с октября 2015 года рассчитана на 1 000 исследований и кардиологических консультаций в сутки.
Среднее количество проанализированных ЭКГ в сутки составляет 987 единиц. Работа осуществляется в режиме консультаций в экстренных ситуациях и в плановой лечебно-диагностической поддержке. Передача ЭКГ осуществляется в единый Центр обработки данных, работающий в круглосуточном режиме. Полученные по каналам связи ЭКГ обрабатываются специалистами Центра в режиме on-line и в течение 5-10 минут по каналам связи становятся доступными медицинским работникам.
Осуществлен 100% охват электрокардиографической и консультативно-кардиологической помощью населения области. Все медицинские организации Челябинской области имеют доступ к базе данных электрокардиограмм в круглосуточном режиме. В статистической информации можно проследить как работу отдельного прибора, так и медицинской организации города, области в целом, за любой период времени. Около 18% ЭКГ относятся к экстренным ситуациям. Как правило, это ранняя диагностика острого коронарного синдрома (острого инфаркта миокарда). Это позволяет принять решение о проведении тромболитической терапии при отсутствии противопоказаний на догоспитальном этапе, что в свою очередь уменьшает или устраняет ишемию, уменьшает сроки поступления пациента в стационар и сроки госпитализации, а также в целом снижает смертность от болезней системы кровообращения.
С 2013 по 2017 гг. число дистанционных ЭКГ в Челябинской области увеличилось в 6,2 раза, при этом количество экстренных ЭКГ и количество диа-
гностированных ОИМ методом дистанционной ЭКГ увеличилось практически в 38 раз. Количество первично принятых инфарктов увеличилось с 12 до 98%, то есть практически все первичные обращения при остром коронарном синдроме поступают к нам в центр. Смертность при этом снизилась с 55,1 до 49,9 от ОИМ и с 729,1 до 523,4 от болезней системы кровообращения, то есть на 28,2%.
Работа сервера позволяет создать базу данных пациентов, которые прикреплены к различным медицинским организациям. В архиве хранятся результаты всех ЭКГ больного, которому хотя бы однократно была снята дистанционная ЭКГ, и врач в режиме реального времени имеет возможность сравнить текущую электрокардиограмму с кардиограммой хранящейся в базе данных, и тем самым проанализировать в динамике, дать заключение об улучшении или ухудшении состояния пациента, рекомендовать стратегию лечения больного. Общее количество ЭКГ, полученных и описанных врачами за период функционирования Центра составило более 1 320 000. В базе данных имеются ЭКГ более 95% всех больных, находящихся на диспансерном наблюдении с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На сегодняшний день реализована интеграция данных в региональную медицинскую информационную систему для создания электронной карты пациента.
По мере роста объема исследований, увеличения базы данных возникла необходимость в кодировании заключений с целью создания унифицированного подхода к описанию электрокардиограммы, уменьшения сроков описания и тем самым увеличения производительности труда врачей функциональной диагностики, а также получения статистики. В основе разработанного кода был использован Миннесотский код (МК) как основной эпидемиологический метод в кардиологии.
Электрокардиография является обязательным и одним из самых распространенных методов исследования, используется не только в клинической практике, но и при проведении массовой диспансеризации, планового обследования. Данные исследований позволяют сравнить распространенность ССЗ в популяциях региона. Использование кода приводит к минимализации вариабельности врачебных заключений и способствует получению сопоставимых данных. Так, например, одни и те же изменения на кардиограмме разными врачами могут описываться как «гипоксические», «метаболические изменения», «нарушения реполяризации», что исключает использование кода. Особенностью МК является то, что он ориентирован не только на лиц с медицинским образованием и не исключает автоматический компьютерный анализ. Код, разработанный нашим Центром, отличается клиническим подходом и является цифровым выражением не только ЭКГ-признака, но и ЭКГ-заключения. Врачи ЕКДЦ ФД имеют две специализации (кардиология и функциональная диагностика), что позволяет им определиться не только с ЭКГ-заключением, но и тактикой ведения пациента. Заключения ориентированы не только на врачей, но и фельдшеров ФА-Пов, поэтому дополнительным требованием к кодированию были простота и доступность.
Код разбит на классы. Их очередность определяется порядком формирования заключения:
1. Ритмы.
2. Нарушения ритма по типу экстрасистолии.
3. Характеристика ЭОС и переходной зоны.
4. Нарушение сино-атриальной и АВ-проводимости.
5. Нарушение внутрижелудочковой и внутри-предсердной проводимости.
6. Нагрузки и гипертрофии отделов сердца.
7. Ишемические изменения миокарда.
8. Нарушения реполяризации.
9. Рубцовые изменения миокарда.
10. Острое повреждение.
11. Динамика.
12. Клиническая оценка.
Так, за 2017 год было снято 220 000 кардиограмм. Приведем несколько примеров эпидемиологического анализа ряда выявленной патологии. Было выделено 6 возрастных групп (18-35, 36-45, 46-55, 56-65, 66-75, >75). Отдельно рассматривали мужчин и женщин. Так, по нашим данным, распространенность фибрилляции предсердий (ФП)
увеличивается у мужчин возрастом до 35 лет с 0.24% до 14.13% старше 75 лет, у женщин с 0.06 до 17.51%. Значительное увеличение (в два раза у мужчин и в три раза у женщин) распространенности ФП с возраста >65 лет и встречается как минимум у каждого десятого пациента (рис. 1). Фибрилляция предсердий должна быть признана главной проблемой здравоохранения и главным фактором риска для предотвратимых инсультов.
Распространенность наджелудочковой тахикардии практически не зависит от пола. С возрастом вероятность ее обнаружения увеличивается вдвое (рис. 2, 3).
Полная блокада левой ножки ПГ с возрастом проявляется чаще в 10 раз, от пола не зависит. ПБПНПГ в зрелом возрасте до 5 раз чаще возникает у мужчин. С возрастом риск возрастает в 10 раз. Синдром ранней реполяризации желудочков гораздо чаще
Рисунок 1.
Распространенность фибрилляции предсердий Figure 1.
Incidence of atrial fibrillation
Рисунок 2.
Распространенность наджелудочковой тахикардии среди мужчин Figure 2.
Incidence of supraventricular tachycardia in men
Рисунок 4.
Распространенность синдрома ранней реполяризации желудочков Figure 4.
Incidence of early ventricular repolarization syndrome
Рисунок 3.
Распространенность наджелудочковой тахикардии среди женщин Figure 3.
Incidence of supraventricular tachycardia in women
встречается у мужчин, после 65 разница пропадает (рис. 4).
Вероятность повреждения в 3-8 раз выше у мужчин, чем у женщин вплоть до возраста 65 лет. Далее вероятность примерно равна. При этом в возрасте до 35 лет зафиксировано 18 инфарктов у мужчин и 2 — у женщин, с 36 до 45 — у 70 мужчин и у 11 женщин. Значительное увеличение распространенности инфаркта как у мужчин, так и у женщин с возраста >45 лет (рис. 5, 6).
Подобную информацию можно получить по любым другим патологическим изменениям, не только в Челябинской области, но и отдельном районе или больнице. Анализ полученных результатов позволяет расставить акценты в диагностике, лечении, профилактике ряда заболеваний, а также осуществлять планирование в здравоохранении.
В результате работы Центра достигнуты следующие результаты: ликвидированы очереди на ЭКГ
исследования, снижены сроки постановки диагнозов, уменьшены нецелевые выезды СМП, в три раза сокращены сроки поступления больного с ОИМ в стационар, койко-день при лечении ОИМ сокращен с 15 дней до 9, снижена внутрибольничная летальность от оКс, на 30% сокращены затраты на оплату временной нетрудоспособности у больных с ОИМ и острыми нарушениями ритма сердца, сокращено более 80 бригад неотложной скорой медицинской помощи для снятия электрокардиограмм на дому, максимально приближена специализированная кардиологическая помощь к месту проживания пациента, достигнут унитарный подход к формированию заключения, появилась возможность прогнозирования роста или снижения заболеваемости, и как результат, снижена смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, открыты дальнейшие предпосылки к развитию телемедицины в кардиологии (суточное мониторирование).
Рисунок 5.
Распространенность острого инфаркта миокарда среди мужчин Figure 5.
Incidence of acute myocardial infarction in men
Рисунок 6.
Распространенность острого инфаркта миокарда среди женщин Figure 6.
Incidence of acute myocardial infarction in women
Заключение
Таким образом, итоги десяти лет реализации проекта дистанционного электрокардиографического консультирования позволили получить следующие результаты:
1. Максимальное приближение первичной специализированной медико-санитарной кардиологической помощи к месту проживания пациентов;
2. Сокращение сроков диагностики острых сердечно-сосудистых заболеваний;
3. Более раннее оказание медикаментозной помощи больным с острым сердечно-сосудистым заболеванием;
4. Сокращение сроков поступления в стационар больных с инфарктом миокарда и нарушениями ритма сердца;
5. Сокращение средней длительности пребывания больных на стационарной койке с сердечно-сосудистым заболеванием;
6. Разработаны и внедрены механизмы управления снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на региональном уровне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон №242 ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья».
2. Буравков С.В., Григорьев А.И. Основы телемедицины. — М.: Фирма «Слово», 2001.
3. Григорьев А.И., Орлов О.И. Клиническая телемедицина. — М.: Фирма «Слово», 2001.
4. Телемедицина. Новые информационные технологии на пороге XXI века / Под ред. проф. Р.М. Юсупова и проф. Р.И. Полон-никова. — Санкт-Петербург: Анатолия, 2003.
