CC BY
58
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Е.В. Смирнова, Е.В. Скударнов, Ю.Ф. Лобанов
Алтайский государственный медицинский университет,
Кафедра педиатрии № 2, г. Барнаул
РОЛЬ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ ЭРОЗИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ
Обследованы 50 детей в возрасте 10-14 лет с эрозивным гастродуоденитом. Оценены признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, показатели сосу-дисто-тромбоцитарного гемостаза и белково-липидного обмена. У детей с эрозивным гастродуоденитом выявлена высокая частота генерализованной формы дисплазии соединительной ткани. Для адреналин-агрегации характерно изменение в виде ускорения. Замедление АДФ-агрегации наблюдалось при субатрофических процессах. Для детей с эрозивным процессом характерно увеличение белково-липидного коэффициента.
Ключевые слова: синдром дисплазии соединительной ткани, сосудисто-
тромбоцитарный гемостаз, эрозивный гастродуоденит, дети.
A 50 children aged 10-14 years had manifestation of erosive gastroduodenitis were examined. The parameters of the undifferential connective tissue disorders, vessel-platelet haemostatic and protein-fat of serum were studied. There were significant general form connective tissue disorder's in erosive gastroduodenitis. The adrenalin-aggregation was speed up. The ADF-aggregation speed down for subatrophia process. The protein-fat coefficient was rise for erosive process.
Key words: syndrome of connective tissue disorders, vessel-platelet haemostatic, erosive gastroduodenitis, children.
Анализ показателей распространенности болезней пищеварительной системы у детей в Российской Федерации показывает, что отмечается значительный рост гастроэнтерологической патологии у детей, и имеет место неконтролируемое увеличение частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 2]. При этом отмечается увеличение частоты тяжелых хронических форм гастритов и хронических гастродуоденитов (ХГД), приводящих к развитию язвенной болезни (ЯБ) и множественных эрозий слизистой оболочки (СО) [1, 3].
Данная патология обусловлена нарушением основных регулирующих систем организма, дисбалансом между местными факторами «агрессии» и «защиты», нарушением регенерации гастродуоденальной СО [4]. Эрозивный гастродуоденит (ЭГД) сопровождается воспалительной перестройкой СО, повышением содержания гистамин-продуцирующих клеток, общей коагулирующей и тромбопластической активности, снижением фибринолиза [5], вазоконс-трикцией подслизистого слоя, что увеличивает индекс инфильтративности, количество простагланди-нов. Гистамин способствует повышенной кровоточивости, так как угнетает агрегацию тромбоцитов, индуцированную эндотоксином [6].
Скудная клиническая симптоматика у больных с ЭГД может быть обусловлена дисплазией соедини-
тельной ткани (ДСТ) [2]. Под этим термином понимают врожденную патологию соединительной ткани (СТ), проявляющуюся развитием аномалии тканевой структуры. Изменение тканевой структуры заключается в уменьшении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения, что приводит к снижению прочности СТ многих органов и систем. Звенья, составляющие систему СТ, контролируются генами, что создает условия для генетической гетерогенности аномалий развития и заболеваний.
Ведущее место среди маркеров ДСТ у детей с патологией гастродуоденальной зоны занимает синдром гипермобильности суставов, микроаномалии развития, прежде всего, желчного пузыря. Репаративные процессы у этих пациентов характеризуются преимущественным образованием коллагена III типа с развитием липоматоза собственной пластинки и атрофии слизистой оболочки [1, 2, 7, 8]. Для скрининг-диагностики ДСТ (на этапе клинико-анамнестического обследования) применяли критерии Зем-цовского Э.В. (2000) [9].
Баркаган З.С. считает, что геморрагический синдром при тромбоцитопатиях служит одним из проявлений мезенхимальных аномалий и, следовательно, может рассматриваться в рамках синдрома ДСТ [10].
№1(24) 2006 с//&ть и^та вс)^узбассе
РОЛЬ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ ЭРОЗИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ
Цель исследования — изучение особенностей течения эрозивных гастродуоденитов и состояния со-судисто-тромбоцитарного звена гемостаза, а также некоторых показателей липидного обмена, у больных с фенотипическими проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объект исследования — дети с эрозивным гастродуоденитом в период обострения заболевания.
Дизайн исследования — для решения поставленных задач были сформированы две группы. Первая группа — дети с эрозиями желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) с признаками ДСТ. Вторая группа — дети с ХГД с признаками ДСТ. Контрольная группа — здоровые дети.
Критерии включения: стационарные больные с диагнозом эрозивного гастродуоденита, подтвержденным эндоскопически; пациенты, регулярно принимающие соответствующие препараты, способные адекватно оценить свое состояние; дети в возрасте 10-14 лет; добровольное согласие пациента на участие в клиническом испытании.
Критерии исключения: наличие других хронических заболеваний; острые респираторные инфекции; систематический и/или эпизодический прием препаратов, не входящих в группы фармакологического сравнения и потенциально способных повлиять на течение заболевания; отказ пациента участвовать в клиническом испытании; несоответствие критериям включения; лица с наркотической и алкогольной зависимостью; генетическая патология.
Все дети получили стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее осмотр, общеклинические анализы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуо-деноскопию. Кроме того, дополнительно у всех детей были изучены состояние системы гемостаза, содержание липопротеидов, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Методы оценки:
- определение времени свертывания крови (по Дюке), длительности кровотечения (по Айви, 1941);
- подсчет количества тромбоцитов;
- исследование агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, адреналином, ристомицином, универсальным индуктором агрегации (УИА) скрининговым методом на стекле (по А.С. Ши-тиковой, 1969);
- триглицериды определяли ферментативным колориметрическим тестом с антилипидным фактором;
- холестерин определяли набором реагентов «Холестерин ФС «ДДС».
Для определения степени ДСТ использовали критерии Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985). Для более точной оценки степени изменений и клинико-функциональной значимости различных внешних и/или внутренних проявлений дисплазии,
характера и глубины вовлеченности центральной и вегетативной нервных систем использовали классификацию Э.В. Земцовского (2000), в которой выделяются истинно малые ДСТ, синдром ДСТ, изолированная форма ДСТ одного из внутренних органов и генерализованная форма [11].
Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (С), ошибки средней арифметической (т) и 1-критерия Стьюдента. Достоверными считались результаты при коэффициенте достоверности р < 0,05. Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью критерия согласия Пирсона (Р). Различия относительных величин частоты встречаемости случая в независимых выборках определяли по критерию х2 Пирсона. С позиции доказательной медицины рассчитаны атрибутивный риск и отношение шансов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Обследованы 150 детей, из них 50 человек с ЭГД, 50 — с ХГД, 50 детей были здоровы. Соотношение мальчиков и девочек в группе с ЭГД составляло 45 % (23 человека) и 55 % (27 человека), соответственно.
По локализации процесса в группе больных ЭГД отмечено следующее распределение — поражение желудка 51 % детей, поражение ДПК — 26 %, сочетанное поражение желудка и ДПК — 23 %.
Положительные эндотелиальные пробы в группе больных ЭГД наблюдались в 23,7 % случаев, в группе больных хроническим гастродуоденитом — в 14,3 %, в группе контроля — в 12 % случаев.
В группе больных с эрозивными изменениями сколиоз наблюдался в 16 % случаев, изменения со стороны мочевыводящей системы (в виде дизмета-болии, нефроптоза или пиелонефрита) — в 35 %, прочие изменения (гипоплазия щитовидной железы, алопеция) — в 20 % случаев.
Клинически у детей с ЭГД чаще наблюдалась генерализованная форма соединительно-тканной дисплазии (48 %, 24 ребенка), а у детей с ХГД признаки данной формы дисплазии выявлены в 16 % случаев (8 больных).
Дисплазия тяжелой степени тяжести ни у кого из обследованных детей не выявлена. Дисплазия средней степени тяжести диагностирована у 24 детей (48 %) с ЭГД и 22 больных (45 %) с ХГД. В группе больных ЭГД дисплазия средней и легкой степени тяжести встречалась с одинаковой частотой (по 39 %). Отсутствие признаков дисплазии отмечено у 8 детей (16 %) с ЭГД и 14 детей (28 %) с ХГД.
При расчете отношения шансов были использованы 2 группы: больные эрозивным гастродуоденитом и больные хроническим гастродуоденитом. Данный показатель по синдрому ДСТ составил 6,16, что говорит об увеличении вероятности эрозивного процесса у больных с синдромом ДСТ и воспалительными процессами слизистой оболочки. Атрибутивный
с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №1(24) 2006
■ РОЛЬ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ ЭРОЗИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ
риск составил 83,8 %, что говорит об избыточности риска заболевания ЭГД у детей с дисплазией и воспалительным процессом слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
При анализе показателей сосудисто-тромбоцитар-ного звена гемостаза установлено, что по количеству тромбоцитов статистически значимых различий не выявлено: при ЭГД количество тромбоцитов было 277,5 ± 14,1, а при ХГД - 286,8 ± 13,9 (р > 0,05). Результаты, полученные при использовании УИА, отражают общее состояние агрегационной функции тромбоцитов, у большинства детей они были нормальными (табл. 1). Ристомицин-агрегация статистически значимых различий в группах сравнения не имела (р > 0,05). Нормальное или относительное снижение ристомицин-агрегации было выявлено только у больных ЭГД с признаками дисплазии, в то время как у детей с ХГД данный показатель достоверно не отличался от группы контроля.
В то же время, при проведении агрегации моноиндукторами выявлены разнообразные нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (табл. 2). Наиболее выраженные нарушения данного звена гемостаза у большинства больных с эрозивными процессами отмечались на агрегацию, индуцированную адреналином. Причем, изменение агрегации шло в сторону ускорения (34,5 ± 0,6), что говорит об активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в общей группе больных эрозивным гастродуоденитом.
Разнообразные данные по агрегации, индуцированной АДФ, получены у больных с ЭГД.
Так, у 50,4 % больных она была ускорена, что соответствовало активации гемостаза. В то же время, у 19,3 % обследованных АДФ агрегация была замедлена, а у 1/3 детей эти показатели достоверно не отличались от контрольной группы. Как видно из таблицы, более чем у половины больных с данной патологией отмечалась парциальная тромбоцитопатия, характеризующаяся разнонаправленными изменениями АДФ-агрегации.
При проведении сравнительного анализа показателей адреналин- и АДФ-агрегации в зависимости от формы дисплазии выявлены определенные закономерности, отраженные в таблице 3. Так, ускорение адреналин-агрегации у больных ЭГД чаще наблюдалось при генерализованной форме дисплазии.
Следовательно, у детей с эрозивным гастродуоденитом преобладает изменение адреналин-агрегации в виде ее ускорения, что отражает нарушение процессов микрот-ромбообразования и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и
двенадцатиперстной кишки. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению трофики СО и являться одним из механизмов формирования эрозий. Для адреналин-агрегации %2 составляет 5,6 (р < 0,05). Отношение шансов, ассоциированное с ускорением адреналин-агрегации, составляет 3,55, что свидетельствует о высокой корреляционной взаимосвязи эрозивных состояний у детей с нарушением агрегации, индуцированной адреналином, при сочетании ДСТ и воспалительной патологии слизистой оболочки.
АДФ-агрегация имела разнонаправленные изменения: в сторону ускорения (16,6 ± 0,3) и замедления (27,3 ± 0,4). Ускорение и замедление АДФ-аг-регации в группе ЭГД чаще встречается при генерализованной форме. При оценке по степени тяжести дисплазии выявлено, что нормальных показателей данной агрегации нет при 3-й степени. Замедление агрегации отмечалось при субатрофических процессах в группе ЭГД — 100 %. Следовательно, для ЭГД с признаками субатрофии более характерно нарушение АДФ-агрегации в виде ее замедления, что является отражением общего нарушения репа-ративных процессов у больных на фоне дисплазии.
По завершении курса стандартной 4-х компонентной эрадикационной терапии нормализация адреналин-агрегации тромбоцитов зарегистрирована у 28 % детей с эрозивными процессами, оставалась без изменений у 25 % больных. Атрибутивный риск у детей с ЭГД составил 71 %. Следовательно, при изменении адреналин-агрегации и сочетании дисплазии с хроническим воспалительным процессом верхних
Таблица1
Показатели агрегации у детей разных групп при поступлении (сек.)
Агрегация с Группа с ЭГД (п = 50) Группа с ХГД (п = 50) Контроль (п = 50)
- универсальным 15,3 + 1,0 16,4 + 0,3 15,6 + 0,8
индуктором агрегации
- ристомицином 14,6 ± 0,2* 15,8 ± 0,3 16,1 ± 1,3
Примечание: * - достоверность различий при Р < 0,05.
Таблица 2
Распределение больных (%) по изменению времени агрегации моноиндукторами в группе ЭГД при поступлении в стационар
Индуктор Ускорение Замедление Норма
Адреналин, сек. 34,5 ± 0,6 (61,3 %) - 45,7 ± 1,2 (38,7 %)
АДФ, сек. 16,6 ± 0,3 (50,4 %) 27,3 ± 0,4 (19,3 %) 22,7 ± 0,6 (30,3 %)
Таблица 3
Изменение адреналин-агрегации и АДФ-агрегации в группе больных с эрозивным гастродуоденитом в зависимости от формы дисплазии (в %)
Адреналин- Генерализованная форма Синдром ДСТ Истинно малые дисплазии Отсутствие дисплазии
агрегация Адр. АДФ Адр. АДФ Адр. АДФ Адр. АДФ
Ускорение 29 26 19,5 16 13 3 - -
Норма 22 9,7 13 9,7 - 6,5 6,5 3
Замедление - 13 - 6,5 - 6,5 --
Примечание: Адр. - адреналин-агрегация, АДФ - АДФ-агрегация.
14
№1(24) 2006 с//&ть и^іія вс7Іузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается вероятность возникновения ЭГД.
Отсутствие нормализации показателей агрегации к завершению лечения расценивалось нами как проявление парциальной тромбоцитопатии, которая у ряда больных сочеталась с положительными эндотелиальными пробами (спонтанные носовые кровотечения и проба Кончаловского). Данные изменения необходимо учитывать при проведении лечебных и профилактических мероприятий.
Учитывая высокую вероятность нарушения клеточных мембран у больных с дисплазией соединительной ткани, был оценен липидно-холестериновый обмен по соотношению таких показателей, как холестерин, триглицериды и липопротеиды. При изучении соотношения холестерин/триглицериды значимых статистических различий между группами пациентов не выявлено (ЭГД — 6,2 ± 0,9, ХГД — 5,9 ± 1,4, р >
0.05). Соотношение липопротеиды/холестерин является более высоким при ЭГД (9,9 ± 0,3), по сравнению с ХГД (9,1 ± 0,3) (р < 0,05). Данный показатель косвенным образом характеризует состояние клеточных мембран. При наличии хронического воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с дисплазией соединительной ткани нарушение стабильности клеточной мембраны, вероятно, приводит к образованию эрозий.
По нашим данным, р-липопротеиды являются одним из факторов стимуляции адреналин-агрегации, что соответствует данным других авторов [12, 13]. Изменение липидно-холестеринового коэффициента, возможно, также обуславливает нестабильность клеточных мембран. Дисбаланс соотношения липопро-теидов и холестерина (липидно-холестериновый коэффициент) у детей с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани отражает единство общего патологического процесса. В результате, регенераторная способность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта 7. снижается и, возможно, реализуется наследственная предрасположенность, обусловленная недостатком си-аловых и сульфатированных муцинов, обеспечивающих защиту слизистой оболочки.
Таким образом, проведенное обследование детей с гастродуоденальной патологией, протекающей на фоне дисплазии соединительной ткани, позволило выявить нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и показателей липидного обмена. Эти изменения объясняют полиморфизм клинических проявлений заболевания у детей и влияют на течение и степень поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.
ВЫВОДЫ:
1. У детей с эрозивным гастродуоденитом выявлена высокая частота генерализованной формы дисплазии соединительной ткани, у большинства из
них установлена патология гемостаза.
2. У детей с эрозивным гастродуоденитом при синдроме дисплазии соединительной ткани преобладало изменение адреналин-агрегации в виде ее ускорения, что соответствует активации сосудис-то-тромбоцитарного звена гемостаза.
3. Замедление АДФ-агрегации у больных с фенотипическими маркерами дисплазии соединительной ткани характерно для субатрофических процессов.
4. Агрегация, индуцированная моноиндукторами, не изменяющаяся к завершению лечения, является показателем парциальной тромбоцитопатии, что необходимо учитывать при назначении терапии.
5. Изменение липидно-холестеринового коэффициента у детей с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани отражает единство общего патологического процесса.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лобанов, Ю.Ф. Особенности течения и исходы эрозивного гастродуоденита у детей /Ю.Ф. Лобанов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 2004. - 43 с.
2. Суворова, А.В. Наследственные тромбоцитопатии у детей и их связь с дисплазиями соединительной ткани /А.В. Суворова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Барнаул, 2000. - 35 с.
3. Гриневич, В.Б. Эрозивные состояния гастродуоденальной области /В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский //Рус. мед. журн. - 1998. - Т. 6, № 3. - С. 34.
4. Волков, А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей /Волков А.И. //Рус. мед. журн. - 1999. - Т. 7, № 4. - С. 18.
5. Табидзе, З.Ш. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Терапевтич. архив. - 1990. - Т. 62, № 2. - С. 35.
6. Шиляев, Р.Р. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых /Шиляев Р.Р., Шално-ва С.Н. //Вопр. соврем. педиатрии. - 2003. - Т. 2, № 5. - С. 61-67. Пасечников, В.Д. Молекулярные механизмы повреждения и защиты слизистой оболочки желудка при язвенной болезни /В.Д. Пасечников: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1991. - 40 с.
8. Интенсивность реакций перекисного окисления липидов и сосудис-то-тромбоцитарный гемостаз у детей и подростков с артериальной гипертензией /Соболева М.К., Чупрова А.В., Нефедова Ж.В., Зорькина Т.В. //Педиатрия. - 2003. - № 2. - С. 11-16.
9. Ключников, С.О. Лекции по педиатрии: Т. 4. /Ключников С.О., Ключникова М.А. - М., 1994. - С. 180-211.
10. Баркаган, З.С. Руководство по гематологии /З.С. Баркаган, Л.И. Идель-сон, А.И. Воробьев. - М., 1985. - 368 с.
11. Зимон, И.Н. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при острой язве желудка /Зимон И.Н., Далимов И.З. //Анестезиол. и реаниматол. - 1987. - № 4. - С. 59-61.
12. Махкамова, М.М. Показатели гемостаза при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки /Махкамова М.М., Шакирова Р.М., Шакиров Н.А. //Лаборат. дело. - 1991. - № 2. - С. 76-77.
13. Стуров, В.Г. Изменение в системе гемостаза и концентрации эссен-циальных биометаллов в плазме у детей при наследственных тромбоцитарных дисфункциях /В.Г. Стуров: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2002. - 22 с.
с/^пъи^1явс>^узбассе №1(24) 2006
