CC BY
75
© Коллектив авторов, 2014
А.С. Шевляков1, А.В. Писклаков2, Г.Н. Березняк1, Н.И. Павленко1
РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
У ДЕТЕЙ
1БУЗ ОО «Областная детская клиническая больница», 2ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Омск, РФ
ShevlyakovA.S.1, PisklakovA.V.2, Bereznyak G.N.1, Pavlenko N.I.1
THE ROLE OF LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION IN THE DEVELOPMENT AND COURSE OF VESICOURETERAL REFLUX
IN CHILDREN
1Omsk Regional Children's Clinical Hospital, 2Omsk State Medical Academy, Russia
Проведен анализ взаимосвязи особенностей развития и течения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей дисфункции нижних мочевых путей (ДНМП). Наблюдаемые дети были разделены на возрастные группы в зависимости от особенностей течения ПМР, возможности проведения инвазивного или неин-вазивного уродинамического исследования. При ПМР, протекающем на фоне резистентных форм ДНМП, в отличие от изолированных форм, отмечались более поздняя манифестация заболевания, развитие относительно невысоких степеней рефлюкса по данным микционной цистоуретерографии, высокая резистентность к традиционным методам эндоскопического оперативного лечения, высокая частота развития нефросклероза. В рассматриваемых группах больных проводится сравнение эффективности использования предложенного авторами метода комбинированной трансуретральной эндопластики устьев мочеточников по отношению к традиционной методике.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дисфункция нижних мочевых путей, рефлюкс-нефропатия, дети.
The analysis of the relationship of features of development and course of vesicoureteral reflux (VUR) in children, depending on the presence or absence of concomitant lower urinary tract dysfunction (LUTD). The observed children were divided into age groups, depending on the characteristics of the VUR, the possibility of invasive or non-invasive urodynamic studies. With VUR flowing in the background of the of resistant forms of LUTD, unlike the isolated form, a deferred manifestation of the disease, the development of relatively low degrees of the reflux according to the voiding cistoureterography, high resistance to traditional methods of endoscopic surgery, high incidence of the development of nephrosclerosis were marked. In the considered groups of patients it was carried out to compare the efficacy of the use of the method proposed by the authors, i.e. combined transurethral endoplasty of the mouths of the ureters, and the traditional method. Key words: vesicoureteral reflux, lower urinary tract dysfunction, reflux nephropathy, children.
В научных публикациях можно встретить достаточно много работ, касающихся проблем пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у
детей. Связано это с тем, что ПМР является одной из самых частых аномалий развития моче-выделительной системы и занимает в структуре
Контактная информация:
Шевляков Андрей Сергеевич - врач Центра
патологии тазовых органов БУЗ ОО «Областная
детская клиническая больница»
Адрес: Россия, 644001 г. Омск, ул. Куйбышева, 77
Тел.: (3812) 36-16-29,
E-mail: pelvicpatologycenter@gmail.com
Статья поступила 26.01.15,
принята к печати 28.01.15.
Contact information:
Shevlyakov Andrey Sergeyevich - Physician with the Pelvic Pathology Center of the Omsk Regional Children's Clinical Hospital
Аddress: Russia 644001 Omsk, Kuybysheva street, 77
Теl.: (3812) 36-16-29,
E-mail: pelvicpatologycenter@gmail.com
Received on Jan. 26, 2015;
submitted for publication on Jan. 28, 2015.
урологических и нефрологических заболеваний детского возраста от 35 до 68%. Среди детей и подростков ПМР встречается в 1% случаев. Начиная с работ J.A. Hutch и F.Jr. Hinman в 1961 г., выявлена связь ПМР и инфекции мочевых путей (ИМП) в развитии нефросклероза с нарушением функции почек. В дальнейшем данный процесс получил название рефлюкс-нефропатии (РН). При ПМР в 10-40% случаев отмечается развитие РН, которая имеет негативное влияние как на соматическое развитие, так и на общее состояние ребенка [1]. В связи с этим возникла необходимость исследований, посвященных интенсивным поискам ранней диагностики и новых принципов лечения ПМР.
Ключевым элементом в патогенезе развития ПМР у детей является везикоуретральный сегмент (ВУС). В норме замыкательная функция ВУС осуществляется благодаря двум механизмам - пассивному и активному. В норме ВУС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60-80 см водн. ст. То есть любая патология нижних мочевыводящих путей или их иннервации, вызывающая снижение запирательной функции ВУС ниже 60 см водн. ст. или приводящая к подъему внутрипузырного давления выше 80 см водн. ст., приводит к развитию ПМР той или иной степени.
Дисфункция нижних мочевых путей (ДНМП) имеет большое значение в развитии ПМР у детей. Существует четкая корреляция между ДНМП и ПМР [2]. Некоторые исследования описывают распространенность ПМР у детей с ДНМП в 40-60% [3]. По данным шведских исследователей [4], у детей с ПМР определялась ДНМП в 34% случаев. Из них у 10% определялся изолированный гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) и в 24% случаев - детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД). При 2-летней ретроспективе отмечалась отрицательная корреляция между ДНМП и ПМР с увеличением его степени, тяжести течения РН, увеличением частоты обострений ИМП. Периодические обострения ИМП регистрировались у 33% детей с ДНМП и только у 20% без нее.
Патогенетическая связь этих нарушений крайне сложна и, несмотря на большое число экспериментальных работ, многие вопросы остаются дискуссионными и все еще нерешенными, так как модели, объясняющие взаимозависимость ПМР и ДНМП только с точки зрения первичности какого-либо из этих процессов, не подтверждаются данными исследований. Одна из самых обоснованных теорий, объясняющих корреляцию между ПМР и ДНМП, основана на микро-циркуляторных нарушениях в нижних мочевых путях. По данным отечественных и зарубежных авторов, важной причиной, способствующей возникновению нарушений функции мочевого пузыря, является гипоксия тканей общего и местного характера. Согласно концепции Д.А. Сей-мивского [5], умеренная гемическая гипоксия
приводит к гиперрефлексии, а выраженная - к гипорефлексии мочевого пузыря. Доказано, что существует причинно-следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом и нестабильным мочевым пузырем. Активация органного кровотока влечет за собой улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения.
Существуют два основных подхода к лечению ПМР: консервативный и оперативный. Целью консервативной терапии является профилактика обострений ИМП. Она основана на понимании того, что ПМР купируется спонтанно, в основном у детей 1 года с низкой степенью рефлюкса. Разрешение составляет почти 80% для ПМР II степени и 30-50% для Ш-У степени в течение 4-5 лет наблюдения. Процент спонтанного разрешения двустороннего ПМР высокой степени низок [6]. Консервативное лечение признается неэффективным при появлении обострений ИМС, несмотря на проводимое профилактическое лечение, увеличении степени рефлюкса.
Хирургическое лечение может быть проведено с помощью трансуретральной пластики устьев мочеточников имплантами или путем реимплантации мочеточников. Описаны различные интра- и экстравезикальные методы хирургической коррекции ПМР. Каждый из методов имеет свои преимущества и осложнения, но все они основаны на одном принципе удлинения трансмуральной части мочеточника путем создания подслизистого тоннеля. Все методики при правильном применении, по данным различных исследователей, показывают высокую частоту купирования ПМР (92-98%) при относительно низких показателях осложнений [7], но отличаются высокой инвазивностью.
С развитием эндоскопической техники и появлением биосовместимых веществ, используемых в качестве имплантов, ведущим методом коррекции устьев мочеточников при ПМР стала трансуретральная пластика устьев мочеточников стабильными или нестабильными имплан-тами. Механизм устранения рефлюкса состоит в создании в подслизистом слое интрамурального отдела мочеточника болюса импланта, который сужает его просвет. Тем самым предотвращается ретроградный заброс мочи при сохранении антеградного. Плюсами данного метода лечения являются его меньшая инвазивность и стоимость лечения, быстрая реабилитация больного и косметический эффект, использование менее инва-зивных и кратковременных методов анестезии.
Последующие исследования с долгосрочной перспективой показали, что существует высокая частота рецидивов, которая может достигать 20% по прошествии 2 лет [8]. При рассмотрении эффективности трансуретральной пластики устьев мочеточников в аспекте сочетания с ДНМП было выявлено, что резорбция достигает 62%, в то время как при изолированных формах
ПМР - более 74%. Такая ситуация требует поиска альтернативных методов лечения сочетания данных нозологических форм, так как игнорирование ДНМП при лечении ПМР или последовательное, а не параллельное их лечение, снижает эффективность лечения, увеличивает его продолжительность и стоимость.
Цель исследования - оценить особенности течения (возраст манифестации, степень, осложнения) ПМР у детей с сопутствующей ДНМП, влияние формы ДНМП на результаты лечения ПМР, провести анализ эффективности применения метода комбинированной трансуретральной пластики устьев мочеточников.
Материалы и методы исследования
За период с 2005 по 2014 гг. в Центре патологии тазовых органов БУЗ ОО ОДКБ прошли обследование и лечение 164 ребенка с моно- или билатеральным ПМР различной степени (всего 238 мочеточников). Доля билатерального реф-люкса у них составляла 45,1%, что сопоставимо с данными других авторов (до 50,9%). При этом в 50% случаев степень рефлюкса с противоположных сторон различна. Из наблюдавшихся детей отмечалось преобладание числа девочек над мальчиками (62,2 и 37,8% соответственно).
Дети были разделены на несколько возрастных групп: до 1 года, с 1 года до 3 лет, с 3 до 6 лет, с 6 до 12 лет, с 12 до 17 лет. Такое деление было обусловлено особенностями диагностики (в частности, ограничением в использовании комплексного уродинамического исследование у детей младших возрастных групп), течения и причин возникновения ДНМП.
Выбор статистических критериев для обработки полученных в результате исследования данных определялся необходимостью сравнения двух несвязанных групп наблюдения. Количественные данные имели распределение, отличное от нормального. Форма распределения определялась графическим методом (построением гистограмм), а также путем вычисления эксцесс и асимметрии и теста Шапиро-Уилка. При статистической обработке данных преимущественно были использованы непараметрические критерии. Для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака был использован критерий Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение
Из проходивших лечение в нашей клинике у 108 детей (65,9%) отмечалось сочетание ПМР с ДНМП: всего 155 мочеточников (65,1% от общего числа). При рассмотрении возрастной структуры отмечалось неравномерное распределение по возрастным группам (рис. 1). Так, у пациентов с изолированным ПМР отмечалось преобладание детей в возрасте до 1 года (20 - 36%) и с 1 года до 3 лет (26 - 46%), что суммарно составило 82% от всего количества детей рассматриваемой группы. Для детей с сочетанием ПМР и ДНМП отмечалось преобладание возрастных
46,4
d
О 25
ü
¡Г 14
12,5 —
2,8
До 1 1-3
3-6 6-12 12-17
Возраст, годы
Рис. 1. Возрастная структура пациентов с ПМР.
- всего, Щ - без ДНМП, | - с ДНМП.
групп с 3 до 6 лет (32 - 29%) и с 6 до 12 лет (45 - 42%). Такое распределение, по-видимому, связано с причиной возникновения ПМР (первичный и вторичный). Так, при рефлюксе, обусловленном органической патологией устьев (эктопия, удвоение) и незрелостью созревания клапанного аппарата ВУС, определяется расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) с первых месяцев жизни (по результатам скрининго-вого УЗИ) или манифестация заболевания (в виде обострения пиелонефрита) в период с 1 года до 3 лет. В свою очередь, начиная с 3-летнего возраста, преобладающим фактором становится нарушение иннервации мочевого пузыря.
При рассмотрении соотношения степени ПМР также отмечается зависимость от отсутствия или наличия сопутствующей ДНМП. В группе с изолированным ПМР отмечается преобладание высоких степеней рефлюкса, в то время как при сочетании ПМР с НДМП чаще всего отмечаются более низкие степени рефлюкса (рис. 2). Данное распределение связано с особенностями проведения микционной цистоуретеро-графии и механизмом возникновения рефлюкса. Так как при изолированных формах ПМР реф-люкс возникает в результате нарушения пассивного клапанного механизма работы ВУС, то даже при незначительном повышении давления в мочевом пузыре происходит заброс до лоханки. При этом заполнение контрастом мочевого пузыря производится у лежащего на спине пациента до возникновения позыва на микцию, а он, в свою очередь, возникает по достижении опреде-
60
а
g 30 с а
tr
50,9 53,6
|
35, | 7 3 6,1
13
10,7
0 0
I степени II степени III степени IV степени
Рис. 2. Распределение степеней ПМР у детей.
- с ДНМП, - без ДНМП.
50
45
15
ленного внутрипузырного давления. С учетом меньшей ригидности мышечного каркаса мочеточников, ЧЛС, нефизиологического положения больного происходит чрезмерное заполнение с расширением ЧЛС, и, как следствие, получение недостаточно объективных данных в сторону увеличения степени рефлюкса. Соответственно при ДНМП первостепенную роль в формировании ПМР носит высокое внутрипузырное давление. Следовательно, при проведении традиционной микционной цистоуретерографии не достигается нужного внутрипузырного давления и по результатам исследования получаются меньшие степени рефлюкса.
Процентное соотношение монолатеральных к билатеральным рефлюксам составило примерно одинаковые цифры для пациентов с сочетанием ПМР и ДНМП (57 и 43% соответственно) и без него (52 и 48% соответственно).
При этом при рассмотрении числа госпитализаций (430 случаев) отмечается обратная ситуация. Среднее число госпитализаций у детей с ПМР на фоне ДНМП составило 2,9±1,7, в то время как для изолированных форм ПМР -2,0±1,1. Аналогично и с числом оперативных лечений: в среднем при вторичном ПМР проводилось 1,9±0,9 оперативных вмешательств, в то время как при первичных ПМР -1,4±0,6. Частота обострений вторичного хронического пиелонефрита в целом схожа в обеих группах и в большей степени зависит от степени рефлюкса. Но для детей с ДНМП характерно более тяжелое течение с развитием выраженного нефроскле-роза. По данным зарубежных исследователей [9, 10], у детей с пренатально выявленным расширением ЧЛС образование почечных рубцов отмечается в среднем у 10% пациентов, тогда как у пациентов с ДНМП этот показатель увеличивался до 30% [1, 11]. В нашей клинике данные показатели составили 12 и 24% соответственно. Такая высокая частота возникновения нефро-склероза связана с выраженностью интрареналь-ного рефлюкса (ИРР) при ДНМП. Критическим давлением для возникновения ИРР считается 35 мм рт. ст. (48 см водн. ст.) в сложных сосочках [12]. В эксперименте такое давление может вызывать образование рубцов даже при отсутствии инфекции [13]. Если в мочевом пузыре давление поднимается до указанного уровня, то это несет в себе риск поражения почек. Для того, чтобы вызвать ИРР в простых сосочках, нужно более высокое давление. Распределение сложных сосочков на полюсах почек четко соответствует преимущественному образованию рубцов в верхнем и нижнем полюсах [14].
При рассмотрении влияния ДНМП на развитие и течение ПМР у детей отмечаются существенные различия в зависимости от формы ДНМП. Наиболее часто встречающейся формой ДНМП является ГАМП. В структуре ДНМП ГАМП занимает от 80 до 95%. Гораздо реже встречаются нейрогенные нарушения функции
мочевого пузыря, проявляющиеся гиперрефлексией детрузора (ГрД) и детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Но при анализе количественного распределения форм ДНМП у детей с ПМР, наблюдавшихся в ЦПТО, складывается следующая картина. Количество детей с сочетанием ГАМП и ПМР составляет 51,9%, в то время как на долю нейрогенного мочевого пузыря, проявляющегося ГрД и ДСД, приходится соответственно 34,3 и 12%. Только у одного пациента отмечалось сочетание ПМР с гипорефлектор-ным мочевым пузырем (на фоне оперированной спинномозговой грыжи). Возможно, процент нейрогенных мочевых пузырей у детей с ПМР значительно выше, но уточнение неврологической симптоматики у детей, особенно раннего возраста, затруднено. Кроме того, группа детей с ГАМП достаточно разнородна. В ее пределах существует широкая градация в зависимости от выраженности нарушений уродинамических показателей. Но поскольку до настоящего времени не существует общепризнанной прогностической шкалы данных показателей, то оценка данной категории больных достаточно ограничена.
Распределение ПМР по степеням у детей на фоне ДНМП также зависит от ее формы (рис. 3). Наибольший процент ПМР высокой степени (Ш-1У) определяется при нейрогенных нарушениях мочевого пузыря (в особенности ДСД) и достигает суммарно для ГрД - 51,4%, а для ДСД - 61,6%.
По числу госпитализаций и оперативных вмешательств сохраняется аналогичное распределение. Для ПМР с ГАМП среднее количество госпитализаций составляет 2,8±1,7, в то время как для нейрогенных дисфункций мочевого пузыря - 3,2±1,5 и 4,6±1,7 для гиперрефлекторного и ДСД соответственно. Среднее количество оперативных вмешательств составляло при сопутствующем ГАМП 1,5±1, при гиперрефлекторном пузыре - 1,9±0,7 раза, при ДСД - 2,5±0,9.
Проявления РН, процент развития нефро-склероза были значительно выше при ПМР на фоне ДСД. Практически в 62% случаев отмечались склеротические изменения, снижение кровотока по УЗИ с развитием высоких степеней хронической болезни почек (ХБП), из них у 25%
й ^
§ 30
с «
¡Г
I степени
II степени
III степени IV степени
Рис. 3. Распределение степеней ПМР у детей в зависимости от формы ДНМП.
- ГАМП, | - гиперрефлексия детрузора, - ДСД.
60
45
15
ХБП IV степени, у 75% ХБП III степени. При других формах различие в частоте возникновения нефросклероза не так выражено и в большей мере зависит от степени рефлюкса.
Выводом из представленных клинических данных является то, что ПМР, протекающий на фоне НДМП, характеризуется:
• более поздним временем манифестирования с развитием невысоких степеней рефлюкса, протекающего на фоне латентного пиелонефрита с развитием нефросклероза;
• резистентностью к стандартным методам эндоурологической коррекции.
Это послужило основанием к разработке в нашей клинике методики лечения для коррекции вторичных ПМР, возникающих на фоне резистентных форм ДНМП - комбинированной трансуретральной пластики устьев мочеточников.
Методика комбинированной эндопластики устьев мочеточников заключается в введении импланта по одной из традиционных методик (STING или HIT). Далее осуществляли инъекции в области мочепузыр-ного треугольника из двух вколов по направлению к устьям мочеточников спирт-новокаиновой смеси. Глубина вкола составляет от 5 до 8 мм (под собственную пластику мочепузырного треугольника). Температура вводимого раствора составляет 37 0С. Приготовление смеси производится непосредственно перед введением из расчета 1 доля 70% стерильного этилового спирта и 3 доли 0,25% раствора новокаина. Методика спирт-новокаиновой блокады основана на длительном угнетении холинергических и ß-адренергических рецепторов, находящихся в области треугольника Льето. Она давно используется как в хирургической, так и в неврологической практике.
Объем введения спирт-новокаиновой смеси при блокаде мочепузырного треугольника составляет не более 4 мл и зависит от ряда факторов:
• объем шеечного отдела мочевого пузыря;
• объем вводимого импланта.
Для вычисления объема шеечного отдела мочевого пузыря нами была разработана методика с при-мением УЗИ. Мочевой пузырь в состоянии физиологического наполнения при эхографии в горизонтальной плоскости (при поперечном сканировании) через передне-боковую стенку живота имеет вид ан-эхогенного овала или элипсоида, расположенного позади лобкового симфиза, с гиперэхогенной стенкой. Область мочепузырного треугольника определяют, ориентируясь на небольшое воронкообразное углубление, соответствующее шейке мочевого пузыря, которое лучше визуализируется у мужчин. Устья мочеточников находят благодаря наблюдаемым выбросам мочи, которые наиболее четко определяются в режиме цветового допплеркартирования (ЦДК). В режиме ЦДК мочеточниковые выбросы окрашиваются в красный цвет и визуализируются практически во всех случаях наблюдения. При продольном сканировании мочевой пузырь имеет форму, приближающуюся к грушевидной. Видна шейка мочевого пузыря, являющаяся вершиной мочепузырного треугольника, в виде воронкообразного углубления. Изменяя положение
датчика, при совпадении плоскости сканирования с направлением мочепузырной части мочеточника можно его визуализировать в виде щелевидной структуры.
Размер мочевого пузыря определяется путем УЗИ. Эхографические размеры мочевого пузыря определяют измерением его в верхне-нижнем (А), поперечном (В) и передне-заднем (В) направлениях (в см), после чего рассчитывают объем мочевого пузыря (в мл) по формуле. Чаще всего эти методы используются для определения задержки мочи или объема остаточной мочи в мочевом пузыре. Его объем определяется из простых формул, где форма мочевого пузыря принимается за эллипсоид или цилиндр. Один из способов вычисления: 0,75 умножить на ширину, длину и высоту. Эти измерения расстояний связаны с объемом мочи, который определяется методом катетеризации. Коэффициент корреляции при этом был получен 0,983, то есть эта формула дает достаточно точные результаты.
Геометрически эллипсоид можно представить как сумму объемов шара и усеченного конуса. Таким образом, вычитая из общего объема мочевого пузыря объем его детрузорной части (объем шара), получаем объем шеечного отдела.
Объем шеечного отдела мочевого пузыря (VI) вычисляли по формуле: Vi=Vd-4/3иR3, где Vd - объем мочевого пузыря, определяемый при УЗИ исследовании; п - 3,14; R - половина высоты мочевого пузыря, определяемого по УЗИ.
Исходя из этого, объем вводимой спирт-новокаиновой смеси вычисляли по формуле: Vs=Vi-Vk, где V - объем шеечного отдела мочевого пузыря; Vk - объем вводимого импланта.
В развернутом виде формула имеет вид: Vs=(Vd-4/3^3)^к.
С использованием методики комбинированной трансуретральной пластики устьев мочеточников в нашей клинике были пролечены 38 детей (35,2% от общего числа) с различной степенью и локализацией ПМР в сочетании с ДНМП. Традиционная методика использовалась у 70 детей (64,8%). Количество оперативных вмешательств суммарно составило 200 эндоуро-логических коррекций. Традиционная эндоскопическая коррекция ПМР была проведена в 150 случаях (75%) оперативных вмешательств, а комбинированная трансуретральная коррекция - в 50 случаях (25%). При оценке данных различия между группами оперированных в обеих группах являются статистически значимыми по критерию Манна-Уитни, р=0,0000001 (р<0,05). Таким образом, в расчете на одного пациента определяется более высокая эффективность проведения комбинированной эндопластики, при которой среднее количество оперативных вмешательств составило 1,3±0,6 в отличии от 2,1±1,1 при использовании традиционной (р=0,000002 (р<0,05)).
Анализ числа оперативных вмешательств в зависимости от формы сопутствующей ДНМП выявил его соответствие общему тренду. Так,
Таблица
Соотношение числа оперативных вмешательств в зависимости от формы сопутствующей ДНМП при использовании традиционной и комбинированной методики
Тип ДНМП С использование традиционной методики С использованием методики комбинированной эндопластики
абс. % среднее значение абс. % среднее значение
ГАМП 94 62,7 2,0±1,2 13 26 1,8±0,4
Гиперрефлексия 32 21,3 2,3±0,7 27 54 1,2±0,4
ДСД 24 16 2,7±0,9 10 20 2,5±1,0
среднее значение числа эндоурологических коррекций устьев мочеточников растет от минимального для ПМР в сочетании с ГАМП к средним значениям для ПМР и гиперрефлексии детрузо-ра и максимума для форм с ДСД. Наибольшая эффективность предложенной нами методики отмечалась при сочетании ПМР с гиперрефлексией детрузора (см. таблицу).
При оценке данных числа оперативных вмешательств различия между группами являются статистически значимыми по критерию Манна-Уитни: для группы с ГАМП р=0,00006; для группы с гиперрефлексией детрузора р=0,0003; для ДСД р=0,003.
Следствием повышения эффективности лечения стало снижение числа госпитализаций. Так, при общем количество госпитализаций рассматриваемых детей в 317 случаев на детей с использованием традиционной методики пришлось 253 случая (79,8%) или в среднем 3,6±1,9, а с использование комбинированной эндопластики устьев мочеточников - 64 (20,2%), что составляет в среднем 1,7±1,1 (р=0,0000001 (р<0,05)).
Заключение
На основании данных научных публикаций и результатов наших наблюдений можно сделать выводы, что для ПМР, протекающего на фоне резистентных форм ДНМП, в отличие от изолированных форм характерны:
• более поздняя манифестация заболевания (чаще всего в виде обострения пиелонефрита);
• развитие относительно невысоких степеней рефлюкса по данным микционной цистоуретеро-графии;
• высокая резистентность к традиционным методам лечения ПМР;
• высокая частота развития нефросклероза, с поражением в первую очередь полюсов почки;
• более неблагоприятный прогноз в отношении развивающейся степени рефлюкса, числа госпитализаций, оперативных вмешательств и проявлений РН при наличии ДНМП нейрогенно-го характера, в особенности ДСД.
Относительно проведенного анализа результатов лечения детей с ПМР на фоне ДНМП, которым было проведено лечение традиционной методикой и предложенной нами комбинированной трансуретральной эндопластикой устьев мочеточников, было выявлено:
• среднее количество проведенных эндоу-рологических коррекций устьев мочеточников меньше при использовании комбинированной трансуретральной эндопластики устьев мочеточников в сочетании со спирт-новокаиновой блокадой мочепузырного треугольника (1,3±0,6 по отношению к 2,1±1,1 при традиционных способах);
• количество оперативных вмешательств, проведенных детям обеих групп, зависит от формы фоновой ДНМП. Рост их среднего значения соответствует общей тенденции увеличения тяжести по мере увеличения дезадаптации детрузора и/или сфинктера;
• эффективность комбинированной трансуретральной эндопластики наиболее высока при сочетании ПМР с ДНМП в форме гиперрефлексии детрузора и, в целом, превышает аналогичные показатели при использовании традиционной методики;
• среднее количество госпитализаций при использовании комбинированной трансуретральной эндопластики устьев мочеточников значительно ниже аналогичного показателя контрольной группы (1,7±1,1 и 2,1±1,1 соответственно).
Литература
1. Peters C, Rushton HG. Vesicoureteral reflux associated renal damage: congenital reflux nephropathy and acquired renal scarring. J. Urol. 2010; 184 (1): 265-273.
2. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicou-reteral reflux and urinary tract infections in children. J. Urol. 1998; 160 (3Pt. 2): 1019-1022.
3. Ural Z, Ulman I, Avanoglu A. Bladder dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children. J. Urol. 2008; 179 (4): 1564-1567.
4. Sillen U, Brandstmm P, Jodal U, et al. The Swedish reflux trial in children: v. Bladder dysfunction. J. Urol. 2010; 184 (1): 298-304.
5. Сеймивский ДА, Голод И.М., Носов А.Т. Клинико-
морфологическое обоснование патогенетического лечения детей с хроническим циститом. Урология и нефрология. 1990; 6: 16-19.
6. Elder JS, Peters CA, Arant BSJr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J. Urol. 1997; 157 (5): 1846-1851.
7. Duckett JW, Walker RD, Weiss R. Surgical results: International Reflux Study in Children. United States branch. J. Urol. 1992; 148 (5Pt. 2): 1674-1675.
8. Brandstmm P, Neveus T, Sixt R, et al. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage. J. Urol. 2010; 184 (1): 292-297. doi: 10.1016/j.juro.2010.01.060. Epub. 2010 May 23.
9. Estrada CR, Peters CA, Retik AB, et al. Vesicoureteral
reflux and urinary tract infection in children with a history of prenatal hydronephrosis - should voiding cystourethrography be performed in cases of postnatally persistent grade II hydronephrosis. J. Urol. 2009; 181 (2): 801-806.
10. Mallik M, Watson AR. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action. Pediatr. Nephrol. 2008; 23 (6): 897-904.
11. Mohanan N, Colhoun E, Puri P. Renal parenchymal damage in intermediate and high grade infantile vesicoureteral reflux. J. Urol. 2008; 180 (Suppl. 4): 1635-1638.
12. Moffat DB. Experimental intrarenal reflux and blood pressure. Br. J. Exp. Pathol. 1977; 58 (6): 717-724.
13. Rolleston GL, Maling TMJr, Hodson CJ. Intrarenal reflux and the scarred kidney. Arch. Dis. Child. 1974; 49 (7): 531-539.
14. Minevich E, Wacksman J, Lewis AG, Sheldon CA Incidence of contralateral vesicoureteral reflux following unilateral extravesical detrusorrhaphy (ureteroneocystostomy). J. Urol. 1998; 159 (6): 2126-2128.
© Коллектив авторов, 2014
Н.М. Зайкова12, В.В. Длин1, Л.А. Синицына3, А.А. Корсунский4, Ш.Г. Гацкан3
МАРКЕРЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ФИБРОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва; 2ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва; 3Институт матери и ребенка, г. Кишинев, Молдова; 4кафедра педиатрии и инфекционных болезней педиатрического факультета Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, Москва, РФ
Zaykova N.M.1,2, Dlin V.V.1, Sinitsyna LA.3, KorsunskiyA.A.4, Gatskan Sh.G.3
MARKERS OF DETERMINATION OF THE DEGREE OF FIBROGENESIS IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX
1Moscow Research Clinical Institute of Pediatrics of Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU); 2Speransky Moscow Children's Hospital № 9 of the Research Institute of Pediatric Surgery of Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU); 3Institute of Mother and Child Care, Kishinev, Moldova; 4Department of Pediatrics and Communicable Diseases, Faculty of Pediatrics of I.M. Sechenov First Moscow State
Medical University, Russia
Определяли мочевую экскрецию ангиотензина II (AngII) и трансформирующего фактора роста pi (TGFpi) для выявления их значения в качестве маркеров степени выраженности повреждения почечной ткани при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) у детей. В группу исследования был включен 71 ребенок с различной степенью ПМР в возрасте от 1 года до 14 лет (средний возраст 5,26±0,64 лет), из них 52 девочки (73,2%). По данным ДМСА-сцинтиграфии дети были разделены на 3 группы: 2-я группа — пациенты с ПМР без рефлюкс-нефропатии (РН) (n=9), 3-я группа — дети с легкой (I—II) степенью РН (n=41), 4-я группа — пациенты с тяжелой (III—IV) степенью РН (n=21). Контрольную группу (1-я группа) составили здоровые дети (n=20) без почечной патологии в анамнезе. Установлено достоверное повышение уровня AngII и TGFP1 в моче у всех больных с ПМР по сравнению с группой контроля. При тяжелой степени РН мочевой уровень AngII и TGFP1 был достоверно выше, чем при легкой степени РН, что подтверждает их связь с выраженностью склеротических процессов в тубулоинтерстици-альной ткани. Следовательно, данные цитокины могут быть использованы в качестве маркеров тяжести фибротических процессов в почечной ткани при ПМР.
Ключевые слова: дети, пузырно-мочеточниковыйрефлюкс,рефлюкс-нефропатия, трансформирующий фактор роста pi, ангиотензин II.
Контактная информация:
Зайкова Наталья Михайловна - к.м.н., докторант
НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, врач-нефролог
отделения нефрологии ГБУЗ ДГКБ № 9
им. Г.Н. Сперанского
Адрес: Россия, 123317 г. Москва,
Шмидтовский проезд, 29/1
Тел.: (499) 256-61-34, E-mail: nataliazaikova@mail.ru Статья поступила 26.01.15, принята к печати 28.01.15.
Contact information:
Zaykova Natalya Mikhaylovna - Ph.D., Doctoral Associate with Moscow Research Clinical Institute of Pediatrics of Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU); Physician Nephrologist of the Division of Nephrology of Speransky Moscow Children's Hospital № 9 of the Research Institute of Pediatric Surgery of Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU) Address: Russia 123317 Moscow, Shmitovskiy proezd, 29/1 Tel.: (499) 256-61-34, E-mail: nataliazaikova@mail.ru Received on Jan. 26, 2015; submitted for publication on Jan. 28, 2015.
