CC BY
27
РОЛЬ ДИГИДРОПИРИДИНОВЫХ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С СОВРЕМЕННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ
1 1 2 Гиляревский С. Р , Голшмид М. В. , Кузьмина И. М.
В обзоре обсуждаются возможности использования универсальной комбинированной терапии дигидропиридиновым антагонистом кальция — лерканиди-пином для достижения целевых уровней артериального давления.
Российский кардиологический журнал 2014, 4 (108): 113-119
Ключевые слова: артериальное давление, лерканидипин.
Российская медицинская академия последипломного образования; 2НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва, Россия.
Гиляревский С. Р* — д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и терапии, Голшмид М. В.— к.м.н., доцент кафедры клинической фармаколо-
гии и терапии, Кузьмина И. М.— к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения неотложной кардиологии.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): sgilarevsky@rambler.ru
АГ — артериальная гипертония, АК — антагонисты кальция, АПФ — ангиотен-зинпревращающий фермент, ГХТЗ — гидрохлоротиазид, ИМТ — индекс массы тела, ЛЖ — левый желудочек, МТ — масса тела, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Рукопись получена 17.03.2014 Рецензия получена 19.03.2014 Принята к публикации 26.03.2014
DIHYDROPYRIDINE CALCIUM ANTAGONISTS AND THE TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION AND OBESITY PATIENTS IN ACCORDANCE WITH THE MODERN CLINICAL GUIDELINES
1 1 2 Gilyarevskyi S. R. , Goldschmidt M. V. , Kuzmina I. M.
This review discusses the potential of a combination antihypertensive therapy with lercanidipine, a dihydropyridine calcium antagonist, for the achievement of target blood pressure levels.
Russ J Cardiol 2014, 4 (108): 113-119
Key words: blood pressure, lercanidipine.
1Russian Medical Academy of Post-diploma Education; 2N.V. Sklifosovskyi Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia.
В соответствии с последним вариантом европейских рекомендаций по лечению больных с артериальной гипертонией (АГ), к антигипертензивным препаратам первого ряда, как и в предыдущих вариантах рекомендаций, относят диуретики, р-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II [1]. Таким образом, в целом для лечения больных с АГ не предполагается дифференцированный подход к выбору антигипертензивных препаратов в зависимости от обоснованности их применения в соответствии с силой доказательств эффективности их применения. При чтении рекомендаций невольно обращает внимание наличие некоторого противоречия. С одной стороны, европейские эксперты подчеркивают важность доказательной информации для выработки тактики лечения АГ, а с другой — указывают, что для установления иерархии антигипертензивных препаратов в зависимости от их эффективности и обоснованности применения в определенных клинических ситуациях, доказательной информации явно недостаточно, поскольку было очень мало исследований, в ходе которых проводилось прямое сравнение эффектов приема антигипер-тензивных препаратов, относящихся к разным классам. Тогда закономерно возникает вопрос, следо-
вало ли создавать новый вариант рекомендаций, если они не могут дать определенный ответ по поводу оптимальной тактики лекарственной терапии у многих больных с АГ? Отсутствие достаточных доказательных данных, позволяющих определенно выделить наиболее эффективные антигипертензивные препараты, которые можно использовать в качестве средств первого ряда, для европейских экспертов стало основанием для отказа установления "иерархии" таких средств и сохранения status quo.
В то же время американские эксперты в обеих вариантах клинических рекомендаций по лечению больных с АГ, которые недавно были опубликованы [2, 3], без дополнительных комментариев перестали относить p-блокаторы к антигипертензивным препаратам первого ряда, считая обоснованным использование p-блокаторов только при наличии определенных дополнительных показаний (в частности, при сопутствующей ишемической болезни сердца).
Очевидно, что применение дигидропиридиновых производных играет важную роль в лечении больных с АГ. Место препаратов, относящихся к этому классу, во многом определяется результатами исследования ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm) [4], которые свидетельствовали о том, что использование тактики анти-
гипертензивной терапии, основанной на применении амлодипина (примерно у 50% больных в сочетании с ингибитором АПФ), по сравнению с тактикой, основанной на применении атенолола (примерно у 55% больных в сочетании с тиазидным диуретиком), приводит к уменьшению частоты развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и новых случаев сахарного диабета (СД). В ходе выполнения РКИ ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) [5] было установлено, что сочетанное применение беназе-прила и амлодипина более эффективно, чем сочетан-ный прием беназеприла и гидрохлоротиазида (ГХТЗ) для снижения частоты развития осложнений ССЗ у больных АГ, имеющих высокий риск развития таких осложнений. Таким образом, результаты этих крупных рандомизированных клинических исследований позволили предположить, что тактика лечения, основанная на приеме дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина, превышает по эффективности применение p-блокатора, а добавление антагониста кальция к ингибитору АПФ более эффективно по сравнению с добавлением стандартного тиазид-ного диуретика ГХТЗ.
Влияние данных о "парадоксе, связанным с ожирением", на выбор оптимальной антигипертензивной терапии
Следует напомнить, что АГ развивается у лиц с разной массой тела (МТ), включая худых, т.е. с пониженной МТ, и больных с ожирением. В целом антигипертензивную терапию выбирают без учета МТ. В клинических рекомендациях по лечению АГ при выборе антигипертензивной терапии не учитывается МТ больного, а также наличие или отсутствие ожирения [6]. В то же время представляется важным распознавание различий между больными с разной МТ по клиническим характеристикам и прогностическим факторам, которые могут влиять на выбор терапии. Следует учитывать, что патофизиологические звенья развития АГ при избыточной МТ (индекс
2 2 массы тела — ИМТ более 25 кг/м , но менее 30 кг/м )
могут существенно отличаться от таковых при нор-
2
мальной МТ (ИМТ менее 25 кг/м ).
Следует отметить, что в дополнение к поражению органов-мишеней, которое вызывает АГ, ожирение существенно влияет на гемодинамику, нейроэндо-кринные взаимодействия, а также на метаболизм. Поскольку при избытке жировой ткани для удовлетворения метаболических потребностей требуется более высокий минутный объем сердца при любом уровне АД, сосудистое сопротивление у больных с ожирением может быть ниже, чем у лиц с пониженной МТ [7]. Известно, что сосудистое сопротивление относится к основным характеристикам сосудистого
заболевания. Поскольку при ожирении сосудистое сопротивление ниже, чем в норме, ожирение парадоксально может оказывать защитное влияние на органы-мишени. Действительно, так называемый парадокс, связанный с ожирением, т.е. более высокая частота развития осложнений ССЗ у больных с нормальной МТ по сравнению с больными, у которых имеется ожирение, отмечался в ходе выполнения обсервационных исследований [8].
Следует, однако, отметить, что увеличение минутного объема сердца и внутрисосудистого объема, развивающееся при ожирении, приводят к увеличению давления наполнения левого желудочка (ЛЖ) и его объема, а это обусловливает дилатацию полостей сердца и гипертрофию ЛЖ. При сочетании АГ и ожирения сердце испытывает отрицательное влияние как повышенной преднагрузки, обусловленной ожирением, так и повышенной посленагрузки, связанной с АГ. Более того, при ожирении увеличивается содержание жировой ткани в миокарде, что может отрицательно влиять на структуру сердца, а также стимулировать патологические функциональные изменения [9]. В результате у больных с ожирением часто имеются дисфункция ЛЖ и клинически явная сердечная недостаточность (СН). Данные, полученные в ходе Фремингемского исследования, свидетельствуют об увеличении в 2 раза риска развития СН у больных с ожирением; а по данным систематического обзора 89 исследований [10], частота развития СН увеличивается более чем на 70% у больных с ИМТ более 30 кг/м .
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствовали о более высокой частоте развития осложнений ССЗ у больных АГ с нормальной МТ по сравнению с больными АГ с ожирением. Следовательно, можно предполагать более благоприятное течение АГ при ожирении, что, предположительно, обусловлено действием определенных факторов [11]. В то же время вполне вероятно, что АГ у больных с нормальной МТ может сопровождаться высокой частотой развития осложнений ССЗ за счет более выраженной активации нервных и эндокринных систем, особенно симпатического отдела вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы при воздействии стандартных стимулов.
Результаты проспективных клинических испытаний антигипертензивной терапии свидетельствовали о том, что у больных с нормальной МТ отмечается более высокая частота развития осложнений ССЗ. В ходе выполнения крупного РКИ INVEST (INternational VErapamil SR/trandolapril STudy), включавшего больных АГ, у которых в анамнезе была ише-мическая болезнь сердца, частота развития тяжелых осложнений ССЗ в случае избыточной МТ и ожирения была ниже, чем у лиц с нормальной МТ [11]. Однако, поскольку в этом исследовании у всех боль-
ных применялось активное лечение, исследователи не могли точно установить, отражал ли отмеченный парадокс, связанный с ожирением, характеристики больных, отнесенных к разным весовым категориям, или такой феномен был обусловлен действием исследуемых препаратов.
Антигипертензивная терапия может быть важным фактором при оценке влияния МТ на риск развития осложнений ССЗ. Результаты анализа данных об участниках исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) свидетельствовали о том, что прием диуретика хлорталидона по сравнению с плацебо приводил к статистически значимому снижению частоты развития тяжелых осложнений ССЗ. Однако в группе активной терапии у больных с нормальной МТ по сравнению с больными с избыточной МТ отмечался статистически значимо более высокий риск развития таких неблагоприятных исходов, как смерть и инсульт. Такая связь между МТ и риском развития осложнений ССЗ не выявлялась в группе плацебо, и это позволяет предположить, что применяемая терапия сама по себе, несмотря на в целом положительный результат ее использования, могла влиять на увеличение риска развития осложнений у больных с нормальной МТ.
Данные, полученные в ходе выполнения РКИ ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), предоставляют дополнительную возможность оценить влияние МТ и применение разных режимов антигипертензивной терапии у больных АГ с высоким риском развития осложнений ССЗ. Следует отметить, что увеличение частоты развития осложнений ССЗ у больных АГ с нормальной МТ, которое отмечалось в ходе ранее выполненных исследований, во всех случаях касалось групп больных, у которых во всех или большинстве случаев диуретики применялись в качестве основной или дополнительной терапии [11]. Однако, в отличие от этих РКИ, в ходе выполнения исследования ACCOMPLISH оценивали риск развития осложнений ССЗ на фоне антигипертензивной терапии, которая либо была, либо не была основана на приеме диуретика [5]. В исследовании ACCOMPLISH предполагалось выполнение запланированного анализа данных для оценки влияния исследуемых препаратов на риск развития осложнений ССЗ в зависимости от ИМТ.
Таким образом, новые данные о возможной роли парадокса, связанного с ожирением, были получены в ходе выполнения представленного запланированного анализа данных об участниках исследования ACCOMPLISH с различной МТ [12]. Коротко остановимся на результатах упомянутого анализа.
В целом, в исследование ACCOMPLISH были включены 11 482 больных, у которых оценивали ИМТ.
Из них в группу приема комбинированного препарата беназеприла в сочетании с ГХТЗ (группа Б-ГХТЗ) и группу приема комбинированного препарата беназеприла в сочетании с амлодипином (группа Б-А) были включены 5745 и 5737 больных, соответственно. Средний возраст больных в группах составлял 68,3±6,9 и 68,4±6,9 года, соответственно. Средняя продолжительность наблюдения за больными, включенными в исследование ACCOMPLISH, составляла 35,7 мес. При такой средней продолжительности наблюдения исследование было прекращено досрочно в связи с выявленным различием по частоте развития неблагоприятных клинических исходов между группами, которое соответствовало заранее принятым критерием прекращения исследования.
Через 6 месяцев после начала исследования, когда был завершен подбор доз исследуемых препаратов, у каждого больного были получены данные об уровне АД. В целом, такие уровни АД не различались между группами за исключением небольших, но статистически значимых различий по уровню достигнутого диастолического АД (p<0,0001 для различий между группами у больных с нормальной и избыточной МТ; p=0,0251 для больных с ожирением). Неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной комбинированный показатель частоты развития осложнений ССЗ и смертности от осложнений ССЗ, в целом развились у 7,6% и 5% больных с нормальной МТ, избыточной МТ и ожирением соответственно. Различие по частоте развития таких неблагоприятных исходов не достигало уровня статистической значимости при сравнении больных с избыточной МТ и нормальной МТ (отношение рисков 1,09 при 95% ДИ от 0,92 до 1,30). Однако были выявлены статистически значимые различия по основному показателю между больными с ожирением и больными с нормальной МТ (отношение риска 0,74 при 95% ДИ от 0,59 до 0,92; p=0,0066) и между больными, относящимися к трем категориям МТ (в целом для сравнения между всеми категориями p=0,0250). Следует отметить, что такие результаты в основном были получены для группы Б-ГХТЗ.
Результаты анализа данных о больных, включенных в группы Б-ГХТЗ, свидетельствовали о том, что частота развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в основной и дополнительный показатели, у больных с ожирением была меньше, чем у лиц с избыточной МТ, хотя различие и не достигало уровня статистической значимости. В то же время основной показатель и смертность от осложнений ССЗ у больных с избыточной МТ были статистически значимо ниже, чем у больных с нормальной МТ. Результаты сравнения данных о больных с ожирением и больных с нормальной МТ свидетельствовали о статистически значимо меньшей частоте развития неблагоприятных исходов, включенных
в основной комбинированный показатель, а также таких исходов, как смерть от осложнений ССЗ и развитие любого инсульта у больных с ожирением. В группе Б-ГХТЗ отмечено статистически значимое различие по основному показателю между больными, относящимися к трем различным категориям МТ (в целом р=0,0034).
Результаты сравнения частоты развития неблагоприятных исходов, включенных в группу Б-А, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по основному комбинированному показателю в целом, а также по отдельным компонентам дополнительного показателя между больными с ожирением и избыточной МТ, больными с избыточной МТ и нормальной МТ, а также больными с ожирением и нормальной МТ. Такие результаты подтверждались и данными об отсутствии статистически значимых различий по основному показателю между больными 3 категорий МТ (в целом, р=0,9721).
Результаты анализа свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий по основному и дополнительным показателям между тактикой лечения, основанной на приеме Б-ГХТЗ и Б-А, у больных с ожирением. Однако у больных с избыточной МТ основной показатель был статистически значимо меньше при использовании Б-А по сравнению с Б-ГХТЗ (отношение риска 0,76 при 0,59 до 0,94; р=0,0369). Наиболее выраженные различия между эффектами приема исследуемых препаратов отмечались у больных с нормальной МТ. Причем частота развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель в целом, а также частота развития ИМ была меньше в группе Б-А по сравнению с группой Б-ГХТЗ.
Таким образом, авторы анализа пришли к выводу о том, что механизм развития АГ у лиц с нормальной МТ и ожирением может различаться. У лиц с нормальной МТ терапия, основанная на приеме тиазидного диуретика, менее эффективна, чем у больных с ожирением, но терапия, основанная на приеме амлодипина, одинаково эффективна при любой МТ, поэтому представляется предпочтительной для профилактики осложнений ССЗ у лиц с АГ без ожирения.
Результаты такого анализа свидетельствовали о существенно более выраженном парадоксальном эффекте, связанном с ожирением, у больных, которые применяли терапию, включающую ГХТЗ, по сравнению с больными, которые принимали амлодипин. В то же время терапия, основанная на приеме амлодипина, была равно эффективна у больных с разной МТ и более эффективна по сравнению с терапией, включавшей ГХТЗ, у больных с нормальной и избыточной МТ. Причем у больных с ожирением эффективность терапии, включавшей
амлодипин, была сходной с эффективностью терапии, включавшей ГХТЗ. В связи с этим возникает вопрос о том, можно ли считать терапию, основанную на приеме диуретика, оптимальной для больных с ожирением?
Отвечая на такой вопрос, следует отметить, что, по данным анализа в подгруппах участников исследования ACCOMPLISH, преимущества применения амлодипина по сравнению с ГХТЗ оставались статистически значимыми даже после исключения из анализа данных о больных с нормальной МТ.
По мнению F. H. Messerli и S. Bangalore [7], тот факт, что у больных с ожирением эффективность приема ГХТЗ по сравнению с применением амлоди-пина, вероятно, обусловлена не ожирением как таковым, а тем, что больные с ожирением предрасположены к развитию СН, и, следовательно, у них имеется более выраженная ответная реакция на прием диуретиков.
В то же время особенность больных с ожирением не ограничивается только повышенным риском развития СН. У таких больных нередко имеются метаболический синдром и гиперурикемия, а риск развития СД при ожирении увеличивается в 6—12 раз [13]. Известно, что прием тиазидных диуретиков усугубляет резистентность к инсулину, а также способствует накоплению внутрибрюшного жира и повышению концентрации мочевой кислоты в крови. По сравнению с применением других антигипертен-зивных препаратов (не считая p-блокаторов) прием диуретиков сопровождается увеличением риска развития СД на 35%; причем такой риск возрастает с увеличением продолжительности терапии [14]. Известно, что выраженность отрицательного влияния приема диуретиков на метаболические показатели в некоторой степени уменьшается за счет сопутствующего применения ингибиторов АПФ, тем не менее, такое влияние все равно сохраняется [15], так что длительный прием диуретиков не может считаться оптимальной терапией, особенно у больных с ожирением [7]. В любом случае, если все-таки применение диуретиков становится необходимым, следует отдавать предпочтение хлорталидону или инда-памиду, поскольку имеются убедительные данные о влиянии их применения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов [16].
Как бы там ни было, F. Messerli и S. Bangalore [7] считают, что нельзя полностью согласиться с мнением авторов анализа о том, что применение антиги-пертензивной терапии, основанной на приеме диуретика, не может считаться обоснованной тактикой лечения у всех больных с ожирением. Если показанием к применению антигипертензивных средств у больных с ожирением становится только АГ, то терапия, основанная на приеме амлодипина, должна применяться независимо от размера тела. В то же время,
если одним из показании к приему таких средств становится профилактика дисфункции ЛЖ или ее лечение, то применение диуретиков считается обоснованным также независимо от размера тела.
Таким образом, диуретики могут относиться к препаратам третьего ряда для лечения АГ, за исключением больных АГ, у которых имеется высокии риск развития СН, поскольку в таких случаях прием диуретиков становится абсолютно показанным. Именно такая тактика отражена в последнем варианте принятых в Соединенном Королевстве в 2011г клинических рекомендаций по ведению больных АГ [17].
Ограничения широкого приема амлодипина в реальной клинической практике
Развитие отека лодыжек остается одним из известных ограничений применения амлодипина. Такое осложнение развивается примерно у 15% больных, принимающих такой дигидропиридиновый антагонист кальция. Несмотря на то, что у большинства больных выраженность такого побочного эффекта ограничена, в редких случаях выраженность отеков может быть существенной [18]. Более того, даже сла-бовыраженные отеки могут восприниматься больными как неприемлемое изменение формы лодыжек, что становится основанием для уменьшения степени
соблюдения предписанного режима терапии и стойкого прекращения приема амлодипина.
Предполагается несколько механизмов развития периферических отеков при использовании антагонистов кальция, причем основной механизм включает влияние на ауторегуляцию посту-ральных вазоконстрикторных рефлексов. У здорового человека рефлекторная прекапиллярная вазоконстрикция в качестве ответной реакции на венозный застой предохраняет капиллярное русло от повышения давления крови, а, следовательно, ограничивает гидростатическую фильтрацию жидкости в интерстиций. Антагонисты кальция L-типа, в частности амлодипин, подавляют прекапиллярную вазоконстрикцию за счет расширения артериол, что способствует развитию интер-стициального отека. Кроме того, развитию отеков могут способствовать такие факторы как повышение давления в капиллярах и повышение проницаемости микрососудов. Преимущественная дила-тация прекапиллярных резистивных сосудов за счет дейсвтия антагонистов кальция L-типа при относительном отсутствии изменений посткапиллярного сосудистого тонуса приводит к выраженному повышению давления в капиллярах, что способствует гиперфильтрации жидкости в интерсти-
ции. В частности, такой эффект был отмечен у фелодипина. Имеются также данные о повышении проницаемости микрососудов при использовании нифедипина и лацидипина.
К стандартным подходам в случае развития отеков, вызванных амлодипином, относят отмену препарата и замену его альтернативными антигипертензивными средствами. Несмотря на то, что частота развития отеков при использовании других антагонистов кальция относительно ниже по сравнению с амлодипи-ном, нередко в таких случаях с целью избежать возобновления отеков вообще отказываются от использования препаратов этого класса и применяют другие антигипертензивные средства — в частности, тиазид-ные диуретики или ингибиторы АПФ, что, как обсуждалось ранее, может быть не всегда оправданным. В такой ситуации замена амлодипина на другой антагонист кальция может быть оптимальным решением проблемы. Особую роль в таких случаях играет применение лерканидипина, как антагониста кальция, который переносится существенно лучше. Остановимся несколько подробнее на характеристиках и особенностях клинического применения этого препарата.
Особенности клинического применения лерканидипина
Лерканидипин относится к дигидропиридино-вым АК 3-го поколения [19]. Он имеет высокую липофильность, а также более отсроченное начало действия и большую его продолжительность по сравнению с другими дигидропиридиновыми АК, включая амлодипин. Более того, препарат имеет очень высокую селективность действия на сосуды, оказывая менее выраженное отрицательное инотропное действие по сравнению с некоторыми другими дигидропиридиновыми АГ. Прием лерканидипина хорошо переносится больными и сопровождается низкой частотой развития побочных эффектов за счет большой длительности действия и высокой сосудистой селективности; кроме того, применение лерканидипина не приводит к увеличению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и рефлекторной тахикардии. Вследствие этого частота развития побочных эффектов при использовании леркани-дипина меньше по сравнению с другими препаратами, относящимися к классу дигидропиридино-вых АК [20].
Эффективность применения лерканидипина изучалась как в ходе выполнения обсервационных исследований, так и контролируемых исследований, в которых эффекты приема лерканидипина сравнивали с эффектами других антагонистов кальция и антигипертензивных препаратов, относящихся к другим классам. Во всех случаях было отмечено
сопоставимое антигипертензивные действие изучаемых средств [21, 22].
Результаты отдельных исследований позволяли предположить о наличии у лерканидипина антиате-росклеротического действия, не связанного с его влиянием на уровень АД [19]. Имеются сообщения о профилактике прогрессирования поражения почек за счет приема лерканидипина, что, вероятно, обусловлено его способностью вызывать расширение как афферентных, так и эфферентных почечных артериол [23]. Кроме того, прием лерканидипина был более эффективен по сравнению с рамиприлом для снижения экскреции альбумина с мочой у больных с СД и микроальбуминурией.
У больных СД и АГ прием лерканидипина сопровождался статистически значимым снижением уровня гликированного гемоглобина в отсутствие отрицательного влияния на метаболизм глюкозы, а также улучшением толерантности к глюкозе, снижением концентрации глюкозы в крови натощак, что либо не сопровождалось изменением концентрации липидов в крови, либо отмечалось благоприятное влияние на такую концентрацию. Более того, больные СД и почечной недостаточностью хорошо переносили лерканидипин, и подобная терапия не приводила к изменению уровня липидов в крови в отсутствие ухудшения функции почек.
У больных с АГ и метаболическим синдромом прием лерканидипина сопровождался лучшей переносимостью и меньшей частотой развития побочных эффектов по сравнению с другими дигидропириди-новыми АК [20]. У больных со стенокардией прием лерканидипина приводил к уменьшению выраженности клинических проявлений и признаков ишемии миокарда, а также сопровождался улучшением функции сердца.
Заключение
Таким образом, в реальной клинической практике при лечении широкого круга больных с АГ следует учитывать возможность применения лерканидипина (Занидип , Рекордати Ирландия Лтд, Ирландия), который, с одной стороны, позволяет реализовать возможности использования универсальной комбинированной терапии дигидропиридиновым антагонистом кальция, а с другой — обеспечивает лучшую переносимость терапии по сравнению с амлодипином. Очевидно, что более широкое применение данного препарата приведет к увеличению степени соблюдения предписанного режима терапии, а, следовательно, и частоты достижения целевого уровня АД у широкого круга больных, наблюдающихся в условиях реальной клинической практики. Это представляется особенно важным, так как недостаточное достижение целевых уровней АД остается наиболее важной проблемой лечения больных АГ во всех странах мира.
Литература
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159-219.
2. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507-520.
3. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the american society of hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens 2014; 32: 3-15.
4. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
5. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28.
6. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462-536.
7. Messerli FH, Bangalore S. Diuretic-based regimens for obese patients? Lancet 2012; 381: 512-3.
8. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1925-32.
9. McGavock JM, Victor RG, Unger RH, Szczepaniak LS. Adiposity of the heart, revisited. Ann Intern Med 2006; 144: 517-24.
10. Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009; 9: 88.
11. Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2007; 120: 863-70.
12. Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial. Lancet 2012; 381: 537-45.
13. Astashkin E. I., Glezer M. G. Lipotoxic effects in heart in patient with obesity. Arterial hypertension 2009; 15: 335-41. Russian (Асташкин Е. И., Глезер М. Г. Липотоксические эффекты в сердце, наблюдаемые при ожирении. Артериальная гипертензия 2009; 15: 335-41).
14. Messerli FH, Bangalore S, Julius S. Risk/benefit assessment of beta-blockers and diuretics precludes their use for first-line therapy in hypertension. Circulation 2008; 117: 2706-15.
15. Bakris G, Molitch M, Hewkin A, et al. Differences in glucose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with metabolic syndrome. Diabetes Care 2006; 29: 2592-7.
16. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical management of primary hypertension in adults. August, 2011. http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/13561/56008/56008.pdf (accessed Nov 20, 2012).
18. Sener D, Halil M, Yavuz BB, et al. Anasarca edema with amlodipine treatment. Ann Pharmacother 2005; 39: 761-3.
19. Otero M. Manidipine-delapril combination in the management of hypertension. Vasc Health Risk Manag 2007; 3: 255-63.
20. Barrios V, Escobar C, de la Figuera M, et al. High doses of lercanidipine are better tolerated than other dihydropyridines in hypertensive patients with metabolic syndrome: results from the TOLERANCE study. Int J Clin Pract 2008; 62: 723-8.
21. Barrios V, Escobar C, Navarro A, et al. Lercanidipine is an effective and well tolerated antihypertensive drug regardless the cardiovascular risk profile: The LAURA study. Int J Clin Pract 2006; 60: 1364-70.
22. Romito R, Pansini MI, Perticone F, et al. Comparative effect of lercanid- ipine, felodipine, and nifedipine GITS on blood pressure and heart rate in patients with mild to moderate arterial hypertension: the Lercanidipine in Adults (LEAD) Study. J Clin Hypertens 2003; 5: 249-53.
23. Robles NR, Ocon J, Gomez CF, et al. Lercanidipine in patients with chronic renal failure: the ZAFRA study. Ren Fail 2005; 27: 73-80.
