CC BY
162
УДК 616.72-002.77-036:613.2.03
Т.Н. ХАЛФИНА1, Э.С. ЗАМАНОВА2, Г.И. НУРУЛЛИНА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Роль диеты в развитии и течении ревматоидного артрита
Контактная информация:
Халфина Тамила Ниловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-919-685-32-95, e-mail: tamila-khalfina@mail.ru
В настоящее время существует предположение, что отдельные продукты питания могут увеличивать риск развития ревматоидного артрита (РA). В обзоре рассматриваются различные стратегии питания и их влияние на риск развития и течение заболевания. Считается, что широко распространенный «Западный» вариант питания с высоким содержанием калорий, простых углеводов, насыщенных жиров и красного мяса, низким содержанием омега-3 и омега-9 полиненасыщеных жирных кислот (ПНЖК) и волокон может выступать в качестве одного из триггеров развития и дальнейшего прогрес-сирования РА. Наоборот, потребление омега-3 ПНЖК связано со сниженным риском РА, вероятнее всего, вследствие их противовоспалительного и мембранопротективного свойств. Существуют данные о преимуществе Средиземноморской диеты при РА, богатой клетчаткой, за счет цельнозерновых продуктов, бобовых, овощей и фруктов, а также оливкового масло холодного отжима (богатого омега-9 ПНЖК) с практически полным отсутствием в рационе красного мяса. Несмотря на имеющееся многообразие стратегий питания и их плюсов и минусов, общими диетическими рекомендациями для пациентов с РА должно быть исключение простых углеводов и сладких напитков, уменьшение потребления красного мяса и насыщенных жиров, с увеличением потребления дикой морской рыбы, растительного белка и клетчатки и омега-9 ПНЖК.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, диета, стратегии питания.
(Для цитирования: Халфина Т.Н., Заманова Э.С., Нуруллина Г.И. Роль диеты в развитии и течении ревматоидного артрита. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 26-30 ) D0I:10.32000/2072-1757-2019-6-26-30
T.N. KHALFINA1, E.S. ZAMANOVA2, G.I. NURULLINA1
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan 2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Role of diet in the risk and progress of rheumatoid arthritis
Contact:
Khalfina T.N. — PhD (medicine), Assistant of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-919-685-32-95, e-mail: tamila-khalfina@mail.ru
Today, there is an opinion that some dietary products may increase the risk of rheumatoid arthritis (RA). The article reviews various dietary strategies and their influence on the risk of RA development and the course of the disease. Allegedly, the widespread «Western» type of diet with high calorie intake, rich with simple carbohydrates, saturated fats and red meat, low level of omega-3 and omega-9 polyunsaturated fatty acids (PUFAs) and fiber may serve as one of the triggers for the development and progression of RA. Alternatively, high intake of omega-3 PUFAs is associated with decreased risk of RA, most probably as a result of their anti-inflammatory and membrane-protective properties. Evidence suggests an advantage of Mediterranean diet, rich in fiber contained in wholegrain foods, beans, fruits and vegetables and also cold-pressed olive oil (rich in omega-9 PUFAs) with near-complete absence of red meat. Despite a variety of dietary strategies with specific advantages and disadvantages, general dietary recommendations for RA patients should include absence of simple carbohydrates and sweet beverages, decrease of red meat and saturated fat intake with an increase of the proportion of seawater fish, vegetable protein, fiber and omega-9 PUFAs in daily diet. Key words: rheumatoid arthritis, diet, dietary strategies.
(For citation: Khalfina T.N., Zamanova E.S., Nurullina G.I. Role of diet in the risk and progress of rheumatoid arthritis. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 26-30)
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
PRACTICAL МЕРЮЫЕ ^ 27
Введение
Несмотря на достижения в лечении ревматоидного артрита (РА), все еще остается много вопросов о том, как предотвратить заболевание, быстрее достичь ремиссии, сделать ее более длительной и в целом улучшить качество жизни пациентов. Несмотря на то, что до сих пор достоверно не установлена роль определенного этиопатогенетического фактора, запускающего воспалительный процесс при РА, доказано влияние наследственности, окружающей среды, курения и других факторов на развитие заболевания. В последние годы, все больше растет число исследований, направленных на изучение воздействия продуктов питания на риск возникновения и течение РА, хотя однозначного ответа на вопрос: «Что же есть пациенту с ревматоидным артритом?» до сих пор нет [1, 2]. Важной проблемой в ведении таких пациентов является развитие определенного процента побочных эффектов при применении лекарственной терапии и в этой ситуации возможность управления заболеванием с помощью диетических стратегий и сапле-ментаций способствовало бы лучшему контролю заболевания.
Имеющиеся данные показывают, что определенные диетические предпочтения и приверженность к различным стратегиям питания могут играть значимую роль в увеличении или снижении риска развития и прогрессирования РА [1, 3]. В нашей статье мы пытаемся объединить имеющиеся в литературе данные по данному вопросу.
Обоснованием необходимости учитывать приверженность пациентов к определенным особенностям питания является то, что непосредственно сама диета может выступать в качестве триггера заболевания, а также в роли опосредованного участника, через активацию/подавление путей воспаления.
Другим немаловажным аспектом является влияние определенных стратегий питание на состояние микробиома пищеварительного тракта, в многочисленных исследованиях была показана роль ми-кробиома в развитии многих заболеваний и в том числе и РА [1].
Взаимосвязь микробиома кишечника и РА
В настоящее время имеются многочисленные данные о взаимосвязи состояния желудочно-кишечного микробиома и иммунной системы, а также о его влиянии на работу других органов и систем [1, 4, 5]. Была доказана важная роль состояния микробиоты кишечника в патогенезе ревматологических заболеваний, в том числе РА. Между микро-биотой и эпителием кишечника постоянно происходит обмен сигналами, данные взаимодействия вызывают стимуляцию и модулирование иммунологических реакций, в том числе за счет регуля-торного действия на Т-клетки и дифференцировку Т-хелперов [6-8]. В случае изменения состояния биоценоза кишечника в сторону увеличения патогенной и транзиторной флоры происходит нарушение данных взаимосвязей, а также структуры энтероцитов, дифференцировки иммунных клеток с увеличением продукции воспалительных цитоки-нов. Влияние микробиоты кишечника на формирование аутоиммунных реакций осуществляется через прямой и опосредованный механизмы. Первый связан с образованием эндотоксина патогенной флорой и последующим каскадом воспалительного ответа, а второй опосредован влиянием на ак-
тивность В- и Т-клеток и активацией Т-хелперов 17 типа [6-9]. Все эти механизмы в конечном итоге вызывают образование провоспалительных цито-кинов (интерлейкина (К)-1, К-18, ^-17, фактора некроза опухолей-а (ФНО-а и др.) [10].
Активированные Т-лимфоциты способствуют образованию таких белков воспаления как сывороточный амилоид-А, лиганд хемокина-СС5 и др. В последующем активированные Т-лимфоциты мигрируют к других органам и системам и запускают каскад образования антител (АТ) через активизацию В-лимфоцитов, таким образом реализуется провоспалительный каскад в синовиальных тканях с последующим вовлечением макрофагов, фибро-бластов, остеокластов и протеиназ — ключевых компонентов воспалительных процессов в синовиальных тканях [11].
Кроме того, на состояние микробиоты влияют образ жизни и особенности питания.
Влияние «Западной» диеты на течение ревматоидного артрита
В настоящее время в нашей стране среди стратегий питания преобладает «Западная» диета. Возможно с этим стилем питания в купе с другими факторами образа жизни, связано увеличение частоты аутоиммунных заболеваний в странах Запада и США по сравнению со странами Востока [3].
«Западный» стиль питания отличается высоким уровнем калорий, преобладанием в рационе рафинированных продуктов, простых углеводов, трансжиров, насыщенных жиров, изменением в соотношении полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в сторону омега-6 и низким содержанием омега-3, волокон и продуктов богатых антиоксидантными свойствами. Данная диета, в конечном итоге, приводит к увеличению про- и воспалительных факторов, увеличивает риск развития инсулинорези-стентности (ИР), ожирения и других заболеваний. Считается, что она также повышает риск развития и прогрессирования РА [3].
Зачастую бывает сложно выделить 1 вид продукта, который можно было бы «обвинить» в развитии РА. Так, в одном из исследований было показано, что потребление красного мяса более 88 г/день ассоциировано с риском развития заболевания, в то время как в другом исследовании не было найдено схожих зависимостей [12, 13].
Вероятнее всего противоречивые данные связаны с тем, что играет роль сочетание и потенцирование эффектов от различных продуктов.
При «Западном» стиле питания помимо «перекоса» в сторону красного мяса, насыщенных жиров отмечается высокое потребление соли. Существуют определенные ассоциации между высоким потреблением соли и частотой РА, уровнем антител к циклическому цитруллиновому пептиду у курящих [14, 15]. Полученные данные могут быть связаны с влиянием гидрохлорида натрия на активацию глюкокортикоид-регулирующей киназы-1, а также с увеличением выработки К-23Я и ^-17 Т-хелперами, повышением образования эндотели-альными клетками трансформирующего фактора роста-В и повышением уровня С реактивного белка (СРБ) [14].
Влияние Средиземноморской диеты (СД) на течение ревматоидного артрита
В основе СД лежит большое потребление растительных продуктов, рыбы и морепродуктов и, в
меньшей степени, красного мяса и жиров животного происхождения. В данном виде диеты основным источником жиров является оливковое масло холодного отжима.
Предполагается, что положительное действие средиземноморской диеты при РА связано с преобладанием в рационе продуктов, обладающих противовоспалительными и мембранопротектив-ными свойствами омега-3 и омега-9 ПНЖК и витаминов [16].
Тем не менее, имеющиеся данные о роли СД на частоту возникновения РА носят противоречивый характер. Некоторые исследования показали снижение выраженности болевого синдрома и количества воспаленных суставов на основании шкалы DAS28 (Disease Activity Score — Шкала активности заболевания), а также улучшение качества жизни по опроснику HAQ (Health Assessment Questionnaire — Опросник оценки здоровья) у пациентов с РА, придерживающихся СД [17].
Однако анализ данных, собранных в исследованиях NHS I и NHS II (исследование медицинских сестер за периоды с 1980-2008 и 1980-2009 соответственно) несмотря на вначале оптимистичные результаты, показавшие снижение частоты развития РА для всех пациентов на 29% и на 35% при серопозитивном варианте, придерживающихся СД, в последующих анализах не выявил подобной взаимосвязи [3].
Несмотря на отсутствие однозначных доказательств преимущества СД в качестве профилактической или улучшающей течение РА, данная диетическая стратегия может иметь дополнительные преимущества за счет благоприятного влияния на профилактику и течение ассоциированных с РА заболеваний. При данной диете отмечается очень низкое потребление легких углеводов, напитков, содержащих сахар или фруктозу, потребление продуктов с высоким содержанием антиоксидан-тов, полифенолов и токоферолов, обладающих противовоспалительными свойствами, что снижает частоту ИР, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа, помогает снижению массы, уровня холестерина и повышению ЛПВП [3]. Имеющиеся мета-анализы и рандомизированные исследования показали благоприятное действие на снижение риска смертности, сердечно-сосудистых заболеваний, частоты онкологических и нейродегенератив-ных заболеваний [18].
Безглютеновые диеты при РА
В настоящее время существует теория о влиянии глютена в качестве антигенного фактора не только при целиакии, но и при других аутоиммунных заболеваний, включая Ра. Известно, что при целиакии иммунная реакция, ассоциированная с глютеном не бывает ограничена исключительно пищеварительной системой, а имеет системный характер. В случае же с пациентами с РА имеет место схожий механизм, когда агрессивное воздействие глютена на слизистую кишечника запускает системный аутоиммунный ответ [19]. В настоящее время имеются данные только немногочисленных исследований, показавших преимущество безглю-теновой диеты у пациентов с РА, и данный вопрос требует дальнейшего изучения. Безглютеновая веганская диета в течение 1 года, продемонстрировала значительное снижение уровня антител к р-лактоглобулину и глиадину и активности болезни у пациентов с РА [20]. В рандомизированном
исследовании 66 пациентов с РА безглютеновая веганская диета показала потенциально противо-атерогенные и противовоспалительные влияния, включая уменьшение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышение антиатероген-ных антител [21].
Вегетерианские диеты у пациентов с РА
Некоторые исследования продемонстрировали преимущество веганской диеты при РА [22], что можно объяснить потреблением большого количества продуктов обладающих антиоксидантными свойствами, пищевыми волокнами и изменением микробиоты кишечника в сторону увеличения лак-тофлоры и уменьшения анаэробной флоры, продуцирующей фенол, обладающий токсическим эффектом [1, 23]. Имеются данные о благоприятном эффекте вегетарианской диеты в течение 1 месяца и более на клинические проявления РА. Так, в слепом 4-х недельном исследовании, при котором проводилась оценка преимуществ вегетарианской диеты по сравнению со смешанным вариантом питания, было получено улучшение таких показателей как выраженность болевого синдрома, ограничения функции суставов, а также количества болезненных и воспаленных суставов (p<0,01). Пациенты отмечали снижение выраженности утренней скованности, но значимых различий в ее продолжительности найдено не было. Несмотря на явный хороший клиническийэффект полученный авторами существенных различий в динамике лабораторных показателей (СРБ, СОЭ) не отмечалось (p>0,05) [24].
Элиминационная диета у пациентов с РА
В основе элиминационной диеты лежит исключение продуктов, которые могут дать реакцию со стороны иммунной системы и, тем самым, могут выступать триггером в развитии и прогрессиро-вании аутоиммунных заболеваний, в том числе и РА. Таким образом, при назначении данной диеты, мы должны исключить из питания потенциальные антигены, которые могут ухудшать течение заболевания [25].
В исследовании, проведенном Van de Laar и Van der Korst, пациенты с серопозитивным РА были разделены на две группы, одна из которых придерживалась диеты без добавок, аллергенов, консервантов, а у второй группы были уменьшены в рационе аллергены, преимущественно за счет желтых продуктов и молочного белка. Авторами не было получено существенных различий в течении РА [26]. Другое исследование продемонстрировало положительную роль элиминационной диеты на течение РА. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от результата кожного теста на аллергены. Исследование состояло из двух этапов: первый нагрузочный, в течение 12 дней пациентам из группы позитивного кожного теста давали выявленные аллергены, а вторая группа контроля потребляла пшеницу (потенциальный аллерген) и рис (продукт с минимальными аллергенными свойствами), а второй этап — элиминационный. У первой группы было отмечено достоверное ухудшение таких показателей, как утренняя скованность, выраженность боли по ВАШ, количество болезненных и воспаленных суставов, индекса Ричи, СОЭ, СРБ, ФНО-а, и IL-1ß не только во время нагрузочного этапа, но и сохранились/усилились после элиминации аллергенов. Таким образом, авторы пришли
Том 17, № б (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 29
к заключению, что пищевые аллергены — потенциальные триггеры дисфункции иммунной системы, приводящей к воспалительной активации макрофагов и других клеток воспаления [27].
Сложность в изучении элиминационной диеты заключается в том, что не все пациенты одинаково реагируют на одни и те же продукты и даже потенциальные антигены могут давать абсолютно различную переносимость у каждого индивидуального организма.
Применение рыбьего жира и омега-3 ПНЖК у пациентов с Ра
Предположение о положительном влиянии оме-га-3 ПНЖК на риск развития и течение РА имеют различные основания. Омега-3 ПНЖК обладают противовоспалительными свойствами, что в большей степени присуще эйкозопентаеновой и дезоксигексаеновой (ДГК) омега-3 ПНЖК, которые уменьшают количество молекул адгезии, хе-мотаксический ответ лейкоцитов и активизируют образование противовоспалительных молекул протектинов и резолвинов [7]. При достаточной концентрации омега-3 ПНЖК изменяется реактивность Т-лимфоцитов и возникает оптимальный баланс между Т-хелперами 1 и 2 типов [5]. Омега-3 ПНЖК могут снизить экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимости II и, таким образом, повлиять на функцию презентирования антигена [9]. Некоторые провоспалительные эффекты омега-3 ПНЖК объясняются изменением структуры фосфолипидов клеточных мембран, которые обеспечивают их большую пластичность [7]. Кроме того, омега-3 ПНЖК улучшают митохондриальную функцию и уменьшают окислительный стресс [10, 11]. Имеются данные и положительном эффекте ДГК на активацию киназа/сертуинового пути 1, что приводит к снижению риска РА [28].
В отношении влияния омега-3 ПНЖК на течение РА, ряд исследований продемонстрировал положительный эффект омега-3 ПНЖК в снижении риска развития Ра и улучшении течения заболевания. Так, длительное потребление рыбы и других источников длинной цепи омега-3 ПНЖК (> 0,21 г/ день) было связано с уменьшением риска развития РА на 35% по сравнению с меньшим потреблением данных продуктов. Более долгосрочное потребление >0,21 г/день было связано со снижением риска развития РА на 52% [29].
В другом исследовании была показано положительное влияние саплементации омега-3 ПНЖК на течение РА, что проявилось снижением признаков воспаления в суставах, уменьшением утренней скованности и необходимости приема НПВП [30]. В недавнем мета-анализе 20 рандомизированных исследований (п=717) было показано, что применение омега-3 ПНЖК при РА снижает уровень лейкотриена-В4 и триацилглицерола крови (95%-й доверительный интервал [ДИ]: от -0,676 до -0,205; р<0,001), а также уровень триацилглицерола крови (95% ДИ: от -0,561 до -0,070; р=0,012) [31]. Однако, существуют исследования, в которых положительных взаимосвязей между приемом омега-3 ПНЖК и снижением риска развития РА найдено не было [28]. В настоящее время требуется проведения более крупных, двойных-слепых, плацебо-контролируемых исследований, для того, чтобы однозначно ответить на вопрос об эффективности омега-3 ПНЖК при РА.
Элементная диета и РА
Элементная диета представляет собой выделение отдельных составляющих питательных веществ и содержит заменимые/незаменимые аминокислоты (никаких целых белков), моно-/ди-сахариды и средние/длинноцепочечные триглицериды. И дополнительно идет саплементация витаминами и микроэлементами [1]. Было проведено пилотное исследование 30 пациентов с активным РА, которые были разделены на 2 группы: первая (n=21) в течение 2 недель придерживалась данной диеты, а второй группе (n = 9) на этот же период был назначен преднизолон per os в дозе 15 мг/день. Это пилотное исследование показало сопоставимость элементарной диеты и приема преднизолона в отношении улучшения клинических параметров (снижение утренней скованности, болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и суставного индекса Ричи) на 72% и 78% соответственно [32]. Однако несмотря на казалось бы положительные данные, существуют сложности в придерживании данной диеты и такой вариант питания, к сожалению, подойдет не всем пациентам. Однако получение результаты требуют дальнейшего исследования.
Заключение
Несмотря на существование на сегодняшний день эффективных лекарственных методов лечения РА, пациенты часто интересуются у лечащего врача, может ли правильная диета привести к улучшению течения РА. Даже на фоне современной медикаментозной терапии у многих пациентов с РА сохраняется активность и/или обострение заболевания. Пациентам предлагается избегать или потреблять в пищу больше тех или иных продуктов, которые могут повлиять на симптомы РА. В случае, когда пациенты интересуются, может ли диета повлиять на активность заболевания, клиницисты могут опереться на результаты лишь небольшого числа клинических исследований небольшого масштаба. В то же время диета является одним из модифицируемых средо-вых факторов, оказывающих влияние на начало и/ или исход РА. Коррекция метаболического дисбаланса путем изменения микробиоты кишечника за счет диеты позволяет постепенно добиться положительного изменения физиологического состояния и иммунологического ответа у пациентов с РА.
Употребление сбалансированного рациона, в том числе содержащего растительные волокна, необходимо для поддержания разнообразия кишечной флоры и снижения риска метаболических и воспалительных нарушений. Длительное ограничение употребления в пищу какого-либо продукта не рекомендуется и может выполняться только под тщательным контролем со стороны врача-диетолога.
Несмотря на значительные затруднения, связанные с изучением диетотерапии в качестве дополнительного метода лечения РА, необходимо проведение дальнейших исследований паттернов питания и потребления питательных веществ для разработки специализированных рекомендаций по диете при РА.
Халфина Т.Н.
https://orcid.org/0000-0003-4537-5730 Нуруллина Г.И.
https://orcid.org/0000-0002-7697-187X
ЛИТЕРАТУРА
1. Badsha H. Role of Diet in Influencing Rheumatoid Arthritis Disease Activity // The Open Rheumatology Journal. — 2018. — №12. — Р. 19-28.
2. Smedslund G., Byfuglien M.G., Olsen S.U., Hagen K.B. Effectiveness and safety of dietary interventions for rheumatoid arthritis: A systematic review of randomized controlled trials // J. Am. Diet Assoc. — 2010. — №110 (5). — Р. 727-35.
3. Philippou E., Nikiphorou E. Are we really what we eat? Nutrition and its role in the onset of rheumatoid arthritis // Autoimmunity Reviews. — 2018. — Vol. 17. — Iss. 11. — Р. 1074-1077.
4. Duerkop B.A., Vaishnava S., Hooper L.V. Immune responses to the microbiota at the intestinal mucosal surface // Immunity. — 2009. — №31 (3). — Р. 368-76.
5. Macpherson A.J., Harris N.L. Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system // Nat. Rev. Immunol. — 2004. — №4 (6). — Р. 478-85.
6. Yeoh N., Burton J.P., Suppiah P. et al. The Role of the Microbiome in Rheumatic Diseases // Curr. Rheumatol Rep. — 2013. — №15 (3). — Р. 314.
7. Mohammed R.H.A., Elmakhzangy H.I.I. The Gut Microbiota and Inflammation in Rheumatoid Arthritis. Book: New Developments in the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis: IntechOpen 2017. — P. 83-99.
8. Sandhya P., Danda D., Sharma D., Scaria V. Does the buck stop with the bugs?: An overview of microbial dysbiosis in rheumatoid arthritis // Int. J. Rheum. Dis. — 2016. — №19 (1). — Р. 8-20.
9. Wu H.J., Ivanov I.I., Darce J. et al. Gut-residing segmented filamentous bacteria drive autoimmune arthritis via T helper 17 cells // Immunity. — 2010. — №32 (6). — Р. 815-27.
10. Daien C.I., Sellam J. Obesity and inflammatory arthritis: Impact on occurrence, disease characteristics and therapeutic response // RMD Open. — 2015. — №1 (1). — Р. 10-12.
11. Scher J.U., Abramson S.B. The microbiome and rheumatoid arthritis // Nat. Rev. Rheumatol. — 2011. — №7 (10). — Р. 569-78.
12. Pattison D.J., Symmons D.P., Lunt M. et al. Dietary risk factors for the development of inflammatory polyarthritis: evidence for a role of high level of red meat consumption // Arthritis Rheum. — 2004. — №50. — Р. 3804-3812.
13. Benito-Garcia E., Feskanich D., Hu F.B. et al. Protein, iron, and meat consumption and risk for rheumatoid arthritis: a prospective cohort study // Arthritis Res Ther. — 2007. — №9. — R16.
14. Salgado E., Bes-Restrollo M., de Irala J. et al. High Sodium Intake Is Associated With Self-Reported Rheumatoid Arthritis: A Cross Sectional and Case Control Analysis Within the SUN Cohort // Medicine (Baltimore). — 2015. — №94 (37). — e924.
15. Jiang X., Sundstrom B., Alfredsson L. et al. High sodium chloride consumption enhances the effects of smoking but does not interact with SGK1 polymorphisms in the development of ACPA-positive status in patients with RA // Ann. Rheum Dis. — 2016. — №75. — Р. 943-946.
16. Sales C., Oliviero F., Spinella P. The mediterranean diet model in inflammatory rheumatic diseases // Reumatismo. — 2009. — №61 (1). — Р. 10-14.
17. Sköldstam L., Hagfors L., Johansson G. An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - №62 (3). - P. 208-14.
18. Dinu M., Pagliai G., Casini A., Sofi F. Mediterranean diet and multiple health out- comes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies and randomised trials // Eur. J. Clin. Nutr. — 2018. — №72. — P. 30-43.
19. Warjri S.B., Ete T., Beyong T. et al. Coeliac disease with rheumatoid arthritis: An unusual association // Gastroenterol Res. — 2015. — №8 (1). — P. 167-168.
20. El-Chammas K., Danner E. Gluten-free diet in nonceliac disease // Nutr. Clin. Pract. — 2011. — №26 (3). — P. 294-299.
21. Elkan A.C., Sjöberg B., Kolsrud B. et al. Gluten-free vegan diet induces decreased LDL and oxidized LDL levels and raised atheroprotective natural antibodies against phosphorylcholine in patients with rheumatoid arthritis: A randomized study // Arthritis Res Ther. — 2008. — №10 (2). — R34.
22. Stamp L.K., James M.J., Cleland L.G. Diet and rheumatoid arthritis: A review of the literature // Semin Arthritis Rheum. — 2005. — №35 (2). — P. 77-94.
23. Toivanen P., Eerola E. A vegan diet changes the intestinal flora // Rheumatology (Oxford). — 2002. — №41 (8). — P. 950-951.
24. McDougall J., Bruce B., Spiller G. et al. Effects of a very low-fat, vegan diet in subjects with rheumatoid arthritis // J. Altern Complement Med. — 2002. — №8 (1). — P. 71-75.
25. Khanna S., Jaiswal K.S., Gupta B. Managing Rheumatoid Arthritis with Dietary interventions // Front Nutr. — 2017. — №4. — P 52.
26. Van de Laar M., Van der Korst J. Food intolerance in rheumatoid arthritis. I. A double blind, controlled trial of the clinical effects of elimination of milk allergens and AZO dyes // Ann Rheum Dis. — 1992. — №51 (3). — P. 298-302.
27. Karatay S., Erdem T., Yildirim K. et al. The effect of individualized diet challenges consisting of allergenic foods on TNF-a and IL-1ß levels in patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology. — 2004. — №43 (11). — P. 1429-1433.
28. Saidane O., Semerano L., Sellam J. Could omega-3 fatty acids prevent rheumatoid arthritis? // Joint Bone Spine. — 2019. — №86 (1). — P. 9-12.
29. Di Giuseppe D., Wallin A., Bottai M. et al. Long-term intake of dietary long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and risk of rheumatoid arthritis: A prospective cohort study of women // Ann Rheum Dis. — 2014. — №73 (11). — P. 1949-1953.
30. Navarini L., Afeltra A., Gallo Afflitto G., Margiotta D.P. Polyunsaturated fatty acids: Any role in rheumatoid arthritis? // Lipids Health Dis. — 2017. — №16 (1). — P. 197.
31. Schorpion A., Kolasinski S.L., Marantidou F., Panagiotakos D.P. Intake of w-3 polyunsaturated fatty acids in patients with rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis// Nutrition. — 2018. — №45. — P. 114-124.
32. Podas T., Nightingale J.M., Oldham R. et al. Is rheumatoid arthritis a disease that starts in the intestine? A pilot study comparing an elemental diet with oral prednisolone // Postgrad. Med. J. — 2007. — №83 (976). — P. 128-31.
