CC BY
57
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
NOTES FROM PRACTICE
© Т Б. Кучмаева, В. В. Щеглов, 2014 УДК 616-072.1-71
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2014.09110 ISSN - 2073-8137
РОЛЬ БРОНХОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
Т. Б. Кучмаева, В. В. Щеглов
Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр
Сегодня, спустя более чем сто лет с тех пор как «отец бронхоскопии» Густав Кил-лиан впервые ввел эндоскоп в трахею и удалил у пациента аспирированную мясную кость, бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания [5]. Бронхоскопия играет важную роль в дифференциальной диагностике хронических обструктивных заболеваний легких и нарушений проходимости трахеи и бронхов, сопровождающихся бронхообструктивным (астмоидным) синдромом [1]. В первую очередь это относится к опухолям (рис. 1, 2), инородным телам (в том числе эндогенного происхождения -бронхолитам), сдавлению извне (рис. 3) и рубцовым стриктурам трахеи и крупных бронхов, при которых рентгенологическая симптоматика может полностью отсутствовать, а клиническая картина весьма напоминать приступ бронхиальной астмы [2, 5, 7].
Среди показаний к диагностической бронхоскопии также следует назвать резистентный к терапии кашель, не поддающийся лечению в течение как минимум одного месяца, причина которого при этом остается неясной [2, 4, 5].
f
Рис. 1. Рак правого главного бронха
Кучмаева Татьяна Борисовна, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра; тел.: 89097597787, 89187414544; e-mail: skkdc@skkdc.ru
Щеглов Владимир Викторович, врач-эндоскопист Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра; тел.: 89283212444
Рис. 2. Полиповидное образование бронха
Рис. 3. Сдавление трахеи извне
По данным В. Т. Михно и соавт. [4], из 42 пациентов с затяжным течением пневмонии при выполнении бронхоскопии злокачественные новообразования бронхов были выявлены у 31 (73,8 %), периферический рак легкого, подтвержденный трансбронхиальной биопсией -у 6 пациентов (14,2 %), аденома бронхов - у 3 больных (7,1 %), инородное тело бронхов - у 1 (2,4 %). У одного пациента (2,4 %) выявлена гипоплазия бронхов. Другую группу составили 18 больных с обострением хронической обструктивной болезни легких. В этой группе врожденные аномалии развития выявлены у 7 (38,9 %), инородные тела у 3 (16,7 %), злокачественные новообразования бронхов - у 6 пациентов (33,3 %). У двух (11,1 %) выявлены
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2014. Т. 9. № 4
medical news of north caucasus
2014. Vоl. 9. Iss. 4
аденомы бронхов. Третья группа состояла из 9 пациентов с диагнозом бронхиальная астма. У 5 из них (55,6 %) выявлена трахеобронхиальная дискинезия, у четверых (44,4 %) - новообразования.
Покажем необходимость выполнения бронхоскопии с целью дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома на примере собственного наблюдения.
Пациент К., 55 лет, был направлен на консультацию к пульмонологу участковым терапевтом с диагнозом «хронический обструктивный бронхит» в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии. Предъявлял жалобы на кашель, чаще приступообразный, с выделением небольшого количества слизистой мокроты, затрудненное дыхание, одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, дистанционно слышимые хрипы в грудной клетке, учащенное сердцебиение, общую слабость.
Из анамнеза: заболел остро, заболевание ни с чем не связывает, отмечает возможную связь с переохлаждением. По назначению участкового терапевта получил несколько курсов антибактериальной терапии, ингаляции с бронхолитиками через небулайзер без улучшения самочувствия. Курильщик с 35-летним стажем, курит до 30 сигарет в сутки. Из хронических заболеваний отмечает гипертоническую болезнь 2 стадии.
При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Зев и задняя стенка глотки не гиперемированы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца расширены влево на 0,5 см. Тоны умеренно приглушены, ритм правильный. Пульс 80 ударов в минуту. АД -200/100 мм рт. ст. Перкуторно над легкими - легочной звук, аускультативно дыхание везикулярное, рассеяные сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Рентгенография легких выполнена в поликлинике по месту жительства - признаки бронхита.
В общем анализе крови лейкоцитов 15,43х109/л, лейкоформула без особенностей, эритроциты 5,1х1012/л, гемоглобин 165 г/л, тромбоциты 204х109/л, СОЭ 19 мм/час.
Спирография: ЖЕЛ - 79 % от должного, ОФВ! -72 %, индекс Тифно - 71,4 %, МОС25 % - 52 %, МОС50 - 49 %, МОС75 % - 63 %. После пробы с саль-
Литература
1. Бобков, Е. В. Основные симптомы респираторных заболеваний и их лечение / Е. В. Бобков, В. Н. Абросимов // Пульмонология: нац. руководство / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЕОТАР-Медиа, 2013. - С. 119142.
2. Даниляк, И. Г. Бронхообтурационный синдром / И. Г. Даниляк. - М. : Ньюдиамед, 1996. - 34 с.
3. Клячкина, И. Л. Лечение нетяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких / И. Л. Клячкина, Ю. К. Дмитриев // Клиническая медицина. -2012. - № 3. - С. 79-82.
бутамолом 400 мг прирост ОФВ^ составил 5,8 %.
Компьютерная томография легких с контрастированием. Нижняя доля правого легкого уменьшена в объеме. В просвете нижнезонального бронха определяется неоднородное мягкотканное содержимое, в легочной ткани S7 мелкие центрилобу-лярные очаги и снижение пневматизации по типу матового стекла. В верхнем язычковом сегменте верхней доли левого легкого - участок локального фиброза. В остальном легкие без признаков инфильтрации и очаговых изменений. Корни легких структурные без дополнительных образований и увеличенных лимфатических узлов. Выпота в плевральных полостях не выявлено. Заключение: признаки эндобронхиального процесса в нижнезональном бронхе справа, дифференцировать воспалительный и эндобронхиальный объемный (учитывая уменьшение доли) процесс.
Фибробронхоскопия. Голосовая щель и трахея не изменены. Карина острая, подвижная. Устья бронхов 1-5 порядка округлые, слизистая бронхов правого легкого гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Шпоры бронхов острые, подвижные. Секрет слизистый, в небольшом количестве. Справа в устье В9 выявлено инородное тело (горошина), которое фрагментарно удалено. Через один месяц при контрольном осмотре жалоб не предъявлял, признаков бронхообструкции не выявлено.
Таким образом, пациенту с наличием бронхообструктивного синдрома и длительным стажем курения был ошибочно установлен диагноз -хронический обструктивный бронхит. Учитывая острое начало заболевания, отсутствие эффекта от проводимой терапии бронхолитиками и антибиотиками, изменения в общем анализе крови, была выполнена компьютерная томография легких, которая однако также не позволила установить окончательный диагноз. При выполнении бронхоскопии в бронхе В9 справа выявлено инородное тело (горошина). Через месяц после удаления инородного тела из бронха пациент был здоров.
Приведенное наблюдение свидетельствует, что во всех случаях бронхообструктивного синдрома и длительного кашля, не купирующихся медикаментозно, показано выполнение бронхоскопического исследования, нередко выявляющего патологию в крупных дыхательных путях.
4. Михно, В. Т. Роль бронхоскопии в диагностике брон-холегочной патологии / В. Т. Михно, Д. С. Губанов, Н. Е. Моногарова, В. В. Закомолдин // Украинский журнал малоинвазивной эндоскопической хирургии. - 2000. - Т. 4, № 2. - С. 60-64.
5. Овчинников, А. А. Эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита / А. А. Овчинников // Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А. Г. Чучалина. - БИНОМ, 1998. - С. 423-435.
6. Хофер, М. Компьютерная томография. Базовое руководство / М. Хофер. - 2-е изд. - М. : Мед. лит., 2008. - 232 с.
ОБЗОР
7. Чернеховская, Н. Е. Хронические обструктивные болезни легких / Н. Е. Чернеховская, И. В. Ярема. - М. : РМАПО, 1998. - 148 с.
References
1. Bobkov E. V., Abrosimov V. N. Osnovnye simptomy respi-ratornykh zabolevany i ikh lecheniye. Pulmonologiya: nats. rukovodstvo pod redaktsiyey A. G. Chuchalina. -M.: «GEOTAR-Media»; 2013. Р. 119-142.
2. Danilyak I. G. Bronkhoobturatsionny sindrom. - M.: «Nyudiamed». 1996. 34 р.
3. Kljachkina I. L., Dmitriev Ju. K. Klinicheskaja medicina. -Clinical medicine. 2012;3:79-82.
4. Mihno V. T., Gubanov D. S., Monogarova N. E., Zakomol-din V. V. Ukrainskij zhurnal maloinvazivnoj jendoskopich-eskoj hirurgii. - Ukrainian journal of minimally invasive endoscopic surgery. 2000;4(2):60-64.
РОЛЬ БРОНХОСКОПИИ
В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
Т. Б. КУЧМАЕВА, В. В. ЩЕГЛОВ
REViEW
8. Чернеховская, Н. Е. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания / Н. Е. Чернеховская, Г. Г. Федченко, В. Г. Андреев. - 2-е изд. - М. : МЕДпресс, 2011. - 242 с.
5. Ovchinnikov A. A. Jendoskopicheskaja diagnostika i tera-pija hronicheskogo obstruktivnogo bronhita. Hroniches-kie obstruktivnye bolezni legkih: pod red. A. G. Chuchalina. - BINOM; 1998. P. 423-435.
6. Hofer M. Kompyuternaya tomografiya. Bazovoye rukovodstvo. 2-e izd. - M.: «Med. lit.»; 2008. 232 р.
7. Chernekhovskaya N. E., Yarema I. V. Khronicheskiye obstruktivnye bolezni legkikh. M.: «RMAPO»; 1998. 148 р.
8. Chernekhovskaya N. E., Fedchenko G. G., Andreyev V. G. Rentgeno-endoskopicheskaya diagnostika zabolevany organov dykhaniya. 2-e izd. M.: «MEDpress»; 2011. 242 р.
THE ROLE OF BRONCHOSCOPY
iN THE DiFFERENTiAL DiAGNOSiS
OF BRONCHiAL OBSTRUCTiON SYNDROME
KUCHMAYEVA T. B., SHCHEGLOV V. V.
Представлен клинический случай бронхооб- The clinical case of syndrome of brc>nchial ob-
структивного синдрома и длительного кашля у struction and protracted cough in a patient with a
больного с инородным телом бронха. На при- foreign b°dy m Ше bronchial tube |s presented. мере клинического случая показана необходи- On the example of clinical case the authors show
мость выполнения бронхоскопического иссле- the necessity °f implementation of bronchoscop-
дования во всех случаях бронхообструктивного ic research for a|| cases of syndrome of bronchial
синдрома и длительного кашля, не купирующих- °bstructi°n and protracted cough, which are not
ся медикаментозной терапией. stopped by medicament therapy.
Ключевые слова: бронхообструктивный Key words: bronchoobstructive syndrome,
синдром, инородное тело бронха bronchial foreign body
© Э. Б. Арушанян, 2014
УДК 612.397:611-018.74:577.17
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2014.09111
ISSN - 2073-8137
ЭСТРОГЕННЫЕ ГОРМОНЫ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Сообщение 1. Эстрогены и метаболический синдром Э. Б. Арушанян
Ставропольский государственный медицинский университет
Недостаточная выработка эстрогенных гормонов яичниками сопровождается у женщин целым комплексом соматических расстройств. К ним относятся различные проявления эндотелиальной дисфункции, в число которых входит метаболический синдром (МС). Ожирение в виде его основного внешнего проявления, превращающееся в развитых странах мира в некую эпидемию XXI века, в свою очередь провоцирует распространение тяжёлой эндокринной патологии типа сахарного диабета и увеличивает
Арушанян Эдуард Бениаминович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии Ставропольского государственного медицинского университета;
тел.: (8652)353429; e-mail: eduard.arush@mail.ru
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Происхождение МС у женщин, безусловно, определяется множеством факторов, среди которых возраст, расовая и национальная принадлежность, стиль жизни, пищевой рацион, но именно дефициту эстрогенов в генезе данной патологии зачастую отводят ведущую роль. На этом основании представляется чрезвычайно актуальным, опираясь на современные данные, обсудить вклад овариальных эстрогенов в генез и ограничение МС.
Нарушения метаболизма жиров при МС. Для МС при эстрогенной недостаточности наиболее типична масштабная дезорганизация липидного и сопряженного с ним углеводного обмена веществ. Коль скоро нарушениям жиро-
