CC BY
6
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
УДК 616.37-002-07+616.381-002-07: 616.153.96 DOI: 10.17816/pmj385115-122
РОЛЬ БЕЛКОВ ОСТРОЙ ФАЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ УРЕМИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ (ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ)
К.Г. Гасанов*, В.А. Зурнаджьянц, Э.А. Кчибеков, М.И. Шихрагимов
Астраханский государственный медицинский университет, Россия
ROLE OF ACUTE PHASE PROTEINS IN DIAGNOSIS OF UREMIC PANCREATITIS AND DESTRUCTIVE PANCREATITIS IN PATIENTS RECEIVING RENAL REPLACEMENT THERAPY (PROGRAMMED HEMODIALYSIS)
K.G. Gasanov*, V.A. Zurnadzhyants, E.A. Kchibekov, M.I. Shikhragimov
Astrakhan State Medical University, Russian Federation
Цель. Определение концентрации р2-микроглобулина и а2-макроглобулина в сыворотке крови у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ) для диагностики уремического панкреатита и/или деструктивного панкреатита.
© Гасанов К.Г., Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Шихрагимов М.И., 2021
тел. +7 960 856 27 23
e-mail: nazim.gasanov.1985@mail.ru.
[Гасанов К.Г. (*контактное лицо) - заочный аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета; Зурнаджьянц В.А. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета; Кчибеков Э.А. - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета; Шихрагимов М.И. - ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета].
© Gasanov K.G., Zurnadzhyants V.A., Kchibekov E.A., Shikhragimov M.I., 2021.
tel. 8-960-856-27-23
e-mail: nazim.gasanov.1985@mail.ru.
[Gasanov K.G. (*contact person) - postgraduate student, Department of Surgical Diseases of Pediatric Faculty; Zurnadzhyants V.A. - MD, PhD, Professor, Head of Department of Surgical Diseases of Pediatric Faculty; Kchibekov E.A. -MD, PhD, Professor, Department of Surgical Diseases of Pediatric Faculty; Shikhragimov M.I. -Assistant, Department of Surgical Diseases of Pediatric Faculty].
Материалы и методы. Обследовано 52 пациента, госпитализированных в хирургическое отделение ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» и ГКБ № 3 г. Астрахани, и проведено исследование концентрации Р2-микроглобулина и а2-макроглобулина в сыворотке крови больных, поступивших в экстренном порядке с подозрением на уремический панкреатит и деструктивный панкреатит, которые получают заместительную почечную терапию (программный гемодиализ). В группу контроля включено 50 паци% ентов, проходящих лечение амбулаторно, находящихся на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ). В исследование не включались пациенты с подозрением на панкреатит, не получающие заместительную почечную терапию. Период проводимого исследования - 2019-2021 гг. Результаты. Концентрация сывороточного р2-микроглобулина статистически выше нормы у всех пациентов, получающие процедуры заместительной почечной терапии (программный гемодиализ) в анамнезе. Наиболее статистически высокая концентрация р2-микроглобулина выявлена при иссле% довании у пациентов при уремическом панкреатите (n = 34), и составил (30,0 ± 2,75 мг/л), по сравне% нию с концентрацией в сыворотке крови у пациентов при деструктивном панкреатите (8,0 ± 0,51 мг/л). Концентрация а2-макроглобулина статистически ниже при деструктивном панкреатите (n = 18) и составляет (615 ± 161 мг/л), по сравнению с уремическим панкреатитом (980 ± 216 мг/л). В контрольной группе «амбулаторных» пациентов (n = 50), получающих процедуры заместительной почечной терапии (программный гемодиализ), статистически значимых концентраций в сыворотке крови Р2-микроглобулина и а2-макроглобулина не выявлено.
Выводы. Установлена четкая зависимость концентрации р2-микроглобулина и а2-макроглобулина от степени выраженности уремического панкреатита и деструктивного панкреатита. Получены статисти% чески высокие цифры концентрации р2-микроглобулина у больных с уремическим панкреатитом, а уровень а2-макроглобулина был статистически низким при деструктивном панкреатите. Ключевые слова. Уремический панкреатит, деструктивный панкреатит, заместительная почечная терапия, программный гемодиализ, Р2-микроглобулин, а2-макроглобулин.
Objective. To determine the blood serum P2-microglobulin and a2-macroglobulin concentration in patients undergoing renal replacement therapy (programmed hemodialysis) for the diagnosis of uremic pancreatitis and / or destructive pancreatitis.
Materials and methods. The study involved 52 patients admitted to the Surgical Unit of Astrakhan "RZhD-Medicine" Hospital and City Clinical Hospital № 3. The blood serum P2-microglobulin and a2-macroglobulin concentration was analyzed in patients admitted on an emergency basis with suspicion of uremic pancreatitis and destructive pancreatitis, who receive renal replacement therapy (programmed hemodialysis). The control group included 50 outpatients undergoing renal replacement therapy (programmed hemodialysis). The study did not include patients with suspected pancreatitis who were not receiving renal replacement therapy. The period of the study is 2019-2021.
Results. The concentration of blood serum p2%nicroglobulin is statistically higher than normal in all patients, who had received renal replacement therapy (programmed hemodialysis) in anamnesis. The most statistically high concentration of P2-microglobulin was revealed while studying patients with uremic pancreatitis (n = 34), and was (30.0 ± 2.75 mg/l) compared with the blood serum concentration in patients with destructive pancreatitis (8 ± 0.51 mg / l). The concentration of a2-macroglobulin was statistically lower in destructive pancreatitis (n = 18) and was 615 ± 161 mg/l compared with uremic pancreatitis (980 ± 216 mg/l). In the control group of outpatients (n = 50) receiving renal replacement therapy (programmed hemodialysis), no statistically significant blood serum concentrations of P2-microglobulin and a2-macroglobulin were found. Conclusions. A clear dependence of the concentration of P2-microglobulin and a2-macroglobulin on the se% verity of uremic pancreatitis and destructive pancreatitis was established. Statistically high values of P2-microglobulin concentrations were obtained in patients with uremic pancreatitis, and the a2% macroglobulin level was statistically low in destructive pancreatitis.
Keywords. Uremic pancreatitis, destructive pancreatitis, renal replacement therapy, programmed hemodial% ysis, P2%nicroglobulin, a2-macroglobulin.
Введение
По данным крупнейших отечественных и мировых регистров, число больных, постоянно получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), с каждым годом неуклонно растет. С увеличением возраста и длительности ЗПТ у пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается усиление проявлений коморбидной патологии, соматических и хирургических осложнений, обусловливая ухудшение качества жизни, утяжеление прогноза заболевания и повышение риска смерти, характеризуется высокой медицинской и социальной значимостью [1-5].
За последние десятилетия многие ис% следователи отмечают рост количества хирургических осложнений у больных, находящихся на ЗПТ, которые, к сожалению, не уменьшаются, а, наоборот, растут и служат причиной ошибочных экстренных оперативных вмешательств. Научно-технический прогресс, достижения хирургии и других медико-биологических наук не уменьшили летальность от хирургических осложнений у пациентов, в том числе находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), которая остается высокой и малоизученной [6-8].
Диагностика острого деструктивного панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней до-операционной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапароскопии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности,
2-3 % при отечной форме, и от 18-20 % до 25-80 % при деструктивных формах панкреатита [9, 10].
Неутешительны также результаты диаг% ностики уремического панкреатита у пациен% тов, получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ), что во многом связано с нерациональным и несвоевременным использованием ранней диагностики и дифференциации тяжести проявления уремического панкреатита, отсутствие единых стандартов и протоколов лечения больных данной группы, прогноза заболевания [10, 12].
Исходя из вышесказанного, отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, находящихся на ЗПТ (про% граммный гемодиализ), затрудняет выбор врачебной тактики. В последние годы актив% но разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести па% тологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета лабораторных, инструментальных, клинических параметров, анамнестических данных. Однако, несмотря на анализ данных, проблема диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита еще далека от разрешения [13-15].
При этом в доступной литературе мало данных по диагностике уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), отсутствуют прогностические значимые исследования по данной проблеме. С позиции ранней диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита у пациентов, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ), проведено исследование в динамике содержания в сы-
воротке крови Р2-микроглобулина (Р2-МГ) -одного из специфических маркеров почечной сохранности, и а2-макроглобулина (МГ), который, по мнению многих исследователей считается показателем воспаления и деструкции тканей [5, 8, 10, 15, 18, 19].
Цель исследования - определение концентрации Р2-МГ и МГ в сыворотке крови у пациентов, находящихся на ЗПТ (про% граммный гемодиализ), для диагностики уремического панкреатита и деструктивного панкреатита.
Материалы и методы
исследования
Обследовано 52 пациента, госпитализированных в хирургическое отделение ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» и ГКБ № 3 г. Астрахани, и проведено исследование концентрации Р2-МГ и МГ в сыворотке крови больных, поступивших в экстренном порядке с подозрением на уремический панкреатит и деструктивный панкреатит в анамнезе, которые получают ЗПТ (программный гемодиализ). Период проводимого исследования - 20192021 гг.
В исследование включены 52 пациента с подозрением на панкреатит, поступившие в экстренном порядке в стационар, которые получают ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе. Из обследованных 52 пациентов у 34 человек диагностирован уремический пан% креатит и у 18 - деструктивный панкреатит.
В группу контроля включено 50 пациентов, проходящих лечение амбулаторно и нахо% дящихся на ЗПТ (программный гемодиализ).
В исследование не включались пациенты с подозрением на панкреатит, не получающие ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе.
У пациентов с подозрением на панкреа% тит при поступлении в стационар в анамнезе, которые получают ЗПТ (программный гемодиализ), исследовались в сыворотке крови концентрации Р2%МГ и МГ. При тестировании пациентам не требовалось специальной подготовки и воздерживаться от приема пищи. Забор крови производился по стандартной методике в вакуум-контейнеры с последующим получением сыворотки центрифугированием после образования сгустка. Уровни концентрации Р2-МГ и МГ в сыворотке крови тестировали иммунофермент-ным методом в мг/л тест-системами «БИОХИММАК», г. Москва.
Проведена статистическая обработка полученных результатов с помощью лицензионных программ Statistica, версия 6.1 (StatSoft. Inc.) и Excel/2003 (Microsoft). Полученные значения представлены в форме среднего значения (М), стандартной ошибки среднего (m), объема выборки (n). С помощью коэффициентов асимметрии и эксцесса оценивали нормальность распределений. Достоверность различий между сравниваемыми группами показателей при соблюдении условий нормального распределения определялась с использованием критерия t Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному использовали его аналог для непараметрических распределений -критерий U Вилкоксона - Манна - Уитни. Статистически значимыми считали результаты при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Как видно из данных таблицы, концен/ трация сывороточного Р2-МГ статистически выше нормы у всех пациентов, получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ)
Концентрация Р2-МГ и а2-МГ в группах
Показатель Концентрация, M ± m
уремический панкреатит, П = 34 деструктивный панкреатит, П = 18 контрольная группа, п = 50
Р2-МГ, мг/л 30,0 ± 2,75* 8 ± 0,51* 6 ± 0,83
МГ, мг/л 980 ± 216* 615 ± 161* 1033±67
Примечание: * - достоверные различия по сравнению с контролем ф < 0,05).
в анамнезе. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе, концентрация Р2-МГ повышена из-за нарушенной почечной экскреции [21, 22].
Наиболее статистически высокая концентрация Р2-МГ выявлена у группы пациентов с подозрением на уремический панкреатит, а концентрация МГ наиболее низкая у группы пациентов с подозрением на деструктивный панкреатит, получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ) в анамнезе.
В контрольной группе амбулаторных пациентов (п = 50), получающих процедуры ЗПТ (программный гемодиализ), статисти% чески значимых концентраций в сыворотке крови Р2/МГ и МГ не выявлено.
Наиболее статистически высокая кон% центрация Р2-МГ выявлена при исследовании у пациентов при уремическом панкреатите (п = 34), и составила 30,0 ± 2,75 мг/л, по сравнению с концентрацией в сыворотке крови у пациентов при деструктивном панкреатите - 8 ± 0,51 мг/л. Концентрация МГ статистически ниже при деструктивном панкреатите (п = 18) и составляет 615 ± 161 мг/л, по сравнению с уремическим панкреатитом - 980 ± 216 мг/л.
Выводы
1. Установлена четкая зависимость концентрации Р2-МГ и МГ от степени выра% женности уремического панкреатита и дест%
руктивного панкреатита. Получены статистически высокие цифры концентрации Р2% МГ у больных с уремическим панкреатитом, а уровень МГ был статистически низким при деструктивном панкреатите.
2. Аргументацией возможности использования показателей Р2-МГ для диагно% стики уремического панкреатита является тот факт, что при заболеваниях почек концентрация Р2-МГ в сыворотке крови многократно повышается.
3. В свою очередь МГ, как чувствительный маркер острого воспаления, прогрессивно снижается с активностью воспалительного процесса и степенью повреждения ткани поджелудочной железы, что с высокой вероятностью дает возможность установить факт наличия деструктивного панкреатита и определить дальнейшую тактику лечения больных.
Библиографический список
1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности (о новом разделе K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек. Неф% рология и диализ 2004; 3: 204-220.
2. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики
и подходы к лечению. Нефрология 2012; 16 (1): 1-4.
3. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян А.М. Хроническая болезнь почек: Дальнейшее развитие концепции и классифи% кации. Нефрология 2007; 11 (4): 7-15.
4. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегу-дова Н.Г., Шинкарев М.Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Нефрология и диализ 2017; 19 (4): 1-95.
5. Webster A.C., Nagler E.V., Morton R.L., Masson P. Chronic Kidney Disease. National Library of Medicine 2017; 389: 1238-1252.
6. Абрамова Е.Э., Королева И.Е., Тов Н.Л., Мовчан Е.А., Наборщиков Д.А. Факторы рис% ка летальных исходов у больных на гемодиа% лизе. Journal of Siberian Medical Sciences 2015; 6: 15.
7. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Замести% тельная терапия больных с хронической по% чечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. Нефрология и диализ 2014; 16 (1): 13-29.
8. Рябов С.И. Лечение хронической по% чечной недостаточности. СПб.: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова 1997; 96-97.
9. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: ВИТАР 1996; 140-187.
10. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бур-невич С.З. Острый панкреатит. Клиническая хирургия. Национальное руководство 2009; 2: 196-229.
11. Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б. Ин% тенсивная терапия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа 2017; 928.
12. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.IAP/APA evidence-based guidelines for the management ofacute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: 1-15, available at: https://doi.org/10.1016/j.pan .2013.07.063.
13. Логатхта К.Ю., Гордгенко К.П., Коза-ренко Т.М. Роль мультидетекторно! комп'ютерно! томографц у дагностищ острого панкреатита. КлМчна xipypriH 2014; 10: 13-15.
14. Луцева О.А., Зурнаджьянц В.А., Кчи-беков Э.А, Мусагалиев А.А., Коханов А.В. Возможности сывороточных индикаторных ферментов в дифференциальной диагностик ке атипичных форм острого аппендицита. Вестник хирургической гастроэнтерологии 2018; 5: 611-612.
15. Thoeni R.F. The revised Atlanta classification of acutepancreatitis: its importance for the radiologist and its effecton treatment. Radiology 2012; 262 (3): 751-764, available at: https://doi.org/10.1148/radiol. 11110947.
16. Илюкевич Г.В., Смирнова Л.А. Фер-ропротеины как маркеры системного воспалительного ответа при остром распростра% ненном перитоните. Весщ НАН Беларуа. Сер. мед^ял. навук 2002; 2: 23-25.
17. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. Медицина 2000; 346-388.
18. Северина Е.С. Биохимия. М.: ГЭОТАР -Медиа 2003; 779.
19. Deegens J., Wetzels J. Fractional excre% tion of high- and low-molecular weight pro% teins and outcome in primary focal segmental glomerulosclerosis. Clin Nephrol 2007; 68 (4): 201-208.
20. Matsuo N. Clinical impact of a combined therapy of peritoneal dialysis and hemo-dialysis. Clin Nephrol 2010; 74 (3): 209-213.
21. Колина И.Б., Ставровская Е.В., Шилов Е.М. Дислипидемия и хронические прогрессирующие заболевания почек. Терапевтический архив 2004; 76 (9): 75-78.
22. Поляков Д.С., Шавловский М.М. Молекулярные основы Р2-микроглобулярного амилоидоза. Медицинский академический журнал 2014; 14 (1): 24-41.
References
1. Zemchenkov AYu., Tomilina N.A. "K / DOQI" refers to the origins of chronic renal failure (on the new K / DOQI section on the diagnosis, classification and assessment of the severity of chronic kidney disease. Nefrologiya I dializ 2004; 3: 204-220 (in Russian).
2. Smirnov A.V., Shilov E.M., Dobronravov V.A National recommendations. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. Nephrol-ogy 2012; 16 (1): 1-4.
3. Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Kayukov I.G., Yesayan A.M. Chronic kidney disease: Further development of the concept and classification. Nephrology 2007; 11 (4): 7-15 (in Russian).
4. Tomilina N.A, Andrusev A.M., Peregudova N.G., Shinkarev M.B. Replacement therapy of end-stage chronic renal failure in the Russian Federation in 2010-2015. Report on the data of the All-Russian Register of Renal Replacement Therapy of the Russian Dialysis Society. Nephrology and dialysis 2017; 19 (4): 1-95 (in Russian).
5. Webster AC., Nagler E.V., Morton R.L., Masson P. Chronic Kidney Disease. National Library of Medicine 2017; 389: 1238-1252.
6. Abramova E.E., Koroleva I.E., Tov N.L., Movchan E.A., Naborshchikov D.A. Death risk fac-
tors in patients on hemodialysis. Journal of Siberian Medical Sciences 2015; 6: 15 (in Russian).
7. Bikbov B.T., Tomilina N.A. Substitution therapy of patients with chronic renal failure in the Russian Federation in 1998-2011. Nephrology and dialysis. 2014; 16 (1): 13-29 (in Russian).
8. Ryabov S.I. Treatment of chronic renal failure. Saint Petersburg: Saint Petersburg State Medical University named after I. I. I. P. Pavlova 1997; 96-97 (in Russian).
9. Mitkov V.V., Bryukhovetskiy Yu.A Clinical guidelines for ultrasound diagnostics. Moscow: VITAR 1996; 140-187 (in Russian).
10. Saveliev V.S., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Acute pancreatitis. Clinical Surgery. National leadership 2009; 2: 196-229 (in Russian).
11. Gelfand B.R., Zabolotskikh I.B. Intensive therapy. National leadership. Moscow: GEOTAR - Media 2017; 928 (in Russian).
12. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.IAP/APA evidence-based guidelines for the management ofacute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: 1-15, available at: https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063.
13. Loganikhina K.Yu., Gordinko K.P., Kozarenko T.M. The role of multidetector computer tomography in diagnostics of acute pancreatitis. Clinical surgery 2014; 10: 13-15.
14. Lutseva O.A., Zurnadzhiants V.A., Kchibekov E.A., Musagaliev A.A., Kokhanov A.V. Possibilities of serum indicator enzymes in the differential diagnosis of atypical forms of acute appendicitis. Bulletin of Surgical Gastroenterology 2018; 5: 611-612 (in Russian).
15. Thoeni R.F. The revised Atlanta classification of acutepancreatitis: its importance for the radiologist and its effecton treatment. Radiology 2012; 262 (3): 751-764, available at: https://doi.org/10.1148/radiol.11110947.
16. Ilyukevich G.V., Smirnova L.A Ferroproteins as markers of systemic inflammatory response in acute widespread peritonitis. Vesti NAS of Belarus. Gray honey-bial. navuk 2002; 2: 23-25 (in Russian).
17. Nazarenko G.I., Kishkun A.A. Clinical assessment of the results of laboratory studies. Moscow: Medicine 2000; 346-388 (in Russian).
18. Severina E.S. Biochemistry. Moscow: GEOTAR - Media 2003; 779 (in Russian).
19. Deegens J., Wetzels J. Fractional excre% tion of high- and low-molecular weight pro% teins and outcome in primary focal segmental glomerulosclerosis. Clin Nephrol 2007; 68 (4): 201-208.
20. Matsuo N. Clinical impact of a combined therapy of peritoneal dialysis and hemo-dialysis. Clin Nephrol 2010; 74 (3). 209-213.
21. Kolina I.B., Stavrovskaya E.V., Shilov E.M. Dyslipidemia and chronic progressive kidney disease. Terapevticheskij arhiv 2004; 76 (9): 75-78 (in Russian).
22. Polyakov D.S., Shavlovsky M.M. Molecular bases of ß2-microglobular amyloidosis. Medical academic journal 2014; 14 (1): 24-41 (in Russian).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Материал поступил в редакцию 22.03.2021
