CC BY
151
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.12-008.313.2-02:616.839-008.1
РОЛЬ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАЗВИТИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
А. М. Чернявский, С. С. Рахмонов, И. А. Пак, Ю. Е. Карева
ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России, 630055 Новосибирск, Россия
В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является важной медико-социальной проблемой, представляя собой наиболее распространенную аритмию, создающую риск развития инсультов, тромбоэмболий и сердечной недостаточности. Одной из причин развития ФП является дисбаланс автономной нервной системы (АНС). В настоящий момент существуют убедительные доказательства участия автономной иннервации в процессе инициации и поддержания ФП. Это связано с изменениями функции АНС, т. е. с ее гиперактивностью и неконтролируемым выбросом избыточного количества нейротрансмиттеров. Эти вещества уменьшают рефрактерность в предсердии и, следовательно, могут вызвать быстрый эктопический запуск, и, таким образом, быть пусковым механизмом для возникновения ФП. В настоящей обзорной статье представлены роль и механизмы развития ФП при дисбалансе АНС.
Ключевые слова: автономная нервная система, фибрилляция предсердий, ганглионарные сплетения, радиочастотная абляция
THE ROLE OF AUTONOMOUS NERVOUS SYSTEM IN THE DEVELOPMENT OF ATRIAL FIBRILLATION A.M. Chernyavsky, S.S. Rakhmonov, I.A. Pak, Yu.E. Kareva
E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology
Atrial fibrillation (AF) is a challenging medical problem accounting for the development of stroke, thromboembolism, and cardiac failure. Disbalance in the autonomous nervous system (ANS) is a leading cause of AF. There is definitive evidence of the relationship between vegetative innervations, initiation and maintenance of AF, the main contributors being hyperactivity of ANS and uncontrolled release of neurotransmitters that shorten atrial refractoriness. The neurotransmitters make up the triggering mechanism of AF. The present review focuses on the role and mechanism of AF in ANS disbalance.
Key words: autonomous nervous system, atrial fibrillation, ganglionary plexus, radiofrequency ablation
Механизмы развития фибрилляции предсердий при дисбалансе автономной нервной системы. Как
известно, человеческое сердце иннервируется обоими отделами автономной нервной системы (АНС): симпатическим и парасимпатическим, которые, непрерывно взаимодействуя, создают вагосимпатический баланс [1]. Центральный отдел симпатической части АНС представлен промежуточными нейронами грудного и нижнешейного отделов спинного мозга, которые образуют синап-тические контакты с паравертебральными ганглиями в виде звездчатого узла (ganglion stellatum) и симпатического ствола (truncus sympaticus). Их волокна формируют нижний шейный сердечный нерв (симпатическую часть сердечного сплетения). Центральный отдел парасимпатической части АНС представлен нейронами ядер блуждающего нерва в продолговатом мозге, аксоны которых составляют сам нерв и затем парасимпатический компонент сердечного сплетения. Периферические парасимпатические нейроны и формируют паракардиальные субэ-пикардиальные ганглии и ганглионарные сплетения (ГС). K. Marron и соавт. [2] идентифицировали густую сеть специализированных нервных немиелиновых окончаний и C-волокон, густо оплетающих заднюю стенку левого предсердия (ЛП) и проникающих главным образом вдоль легочных вен (ЛВ). В то время как симпатические волокна диффузно распределены по предсердной стенке, парасимпатические привязаны к определенным областям, где находят соответствующие ганглии [3], а взаимосвязи сердечных ганглиев очень сложны и не могут считаться лишь компонентом парасимпатической системы.
Еще в 50-х годах прошлого века была описана связь между возникновением фибрилляции предсердий (ФП) и тонусом АНС [4]. В последующих исследованиях было эмпирически доказано нарушение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов под влиянием АНС. Хорошо известно, что вагусные и симпатические вли-
яния модулируют электрофизиологические характеристики клеток предсердия (длительность потенциала действия, рефрактерность и скорость проводимости). Парасимпатические стимулы способствуют возникновению механизма re-entery, а симпатические — триггер-ной активности. Во многих исследованиях показано, что возникновение пароксизмов ФП зависит от изменений вегетативного тонуса [5, 6]. Имеются доказательства усиления симпатической предсердной иннервации у пациентов с персистентной формой ФП, что подтверждает тот факт, что автономное ремоделирование является частью предсердного субстрата, участвующего в поддержании ФП [7]. По-видимому, имеется первичное повышение симпатического тона, но перед началом пароксизма ФП отмечается преимущественное влияние вагус-ного тона. Этот механизм присущ и пароксизмальной ФП, зарождающейся в ЛВ, и послеоперационной ФП. В одном исследовании у пациентов с ранними рецидивами аритмии авторы выявили повышение вагусного тона, наступающее сразу же после кардиоверсии [8]. В другом популяционном исследовании было показано влияние тонуса АНС на начало ФП. Это влияние проявлялось нарушением вегетативной регуляции, отображающееся нарушением вариабельности ритма сердца [9].
Какой из отделов автономной нервной системы играет более важную роль при фибрилляции предсердий?
В средине 90-х годов прошлого века Е Coumel [10, 11] предположил, что клинический анамнез пациента является надежным ориентиром для определения отдела АНС, ответственного за формирование аритмогенного субстрата ФП. Он предложил выделять вагусную и симпатическую формы ФП, основываясь на клинических различиях (см. таблицу).
Описанные формы ФП в чистых вариантах встречаются нечасто, однако по данным других исследований
у большинства больных не представляется возможным установить вегетативный вариант аритмии. В других исследованиях вегетативный тонус был определен только в 34% случаев, причем в отличие от данных Р. Coumel, где преобладала вагусная форма, последняя имела место лишь в 14% случаев, а симпатический профиль начала пароксизмов — в 20% случаев [12]. По мнению А. Waldo и A. Wit [13], выделение состояния АНС, предложенное Р. Coumel и соавт., несомненно, улучшило как понимание факторов, способствующих развитию аритмии, так и терапевтическую тактику при пароксизмах. Большинство больных с пароксизмами ФП, однако, не могут быть включены в подгруппы вагусного или адренерги-ческого профиля на основании клинических критериев, используемых Р. Coumel.
Повышенный парасимпатический и сниженный симпатический тонус оказывает отрицательный дромо-тропный эффект на атриовентрикулярное проведение, тогда как усиление симпатического и ослабление парасимпатического влияния дает противоположный эффект [14—17]. Влияние блуждающего нерва также усиливает отрицательный хронотропный эффект скрытого проведения в атриовентикулярном-узле [14]. Изменения вегетативного влияния могут определять различия желудочкового ответа при ФП у каждого больного, примером чего может служить замедление желудочкового ритма во время сна и его ускорение при физической нагрузке. Представляется обоснованным мнение исследователей о том, что способность АНС индуцировать ФП не находится в прямой зависимости от индивидуальной активности симпатической или парасимпатической нервной системы, а определяется результатом их комплексного взаимодействия, зависящим от тонуса каждого из отделов и последовательности изменений активности в них.
Как можно индуцировать фибрилляцию предсердий в экспериментальных и клинических исследованиях?
Вегетативная иннервация предсердий была тщательно изучена в экспериментальных исследованиях. Структурные и электрофизиологические изменения предсердий могут возникать как при продолжительном повышении предсердной частоты сокращений, так и при постоянной форме ФП. Это было показано в экспериментальных исследованиях с быстрой предсердной кардиостимуляцией. По-видимому, электрофизиологическое ремоделирование ассоциируется с нарушенной вегетативной регуляцией. Исследования на собаках показали, что повышенная предсердная частота сокращений при ФП приводит к гетерогенному повышению предсердной симпатической иннервации и удлинению и разрастанию нервных окончаний [18, 19]. В то же время было показано, что индуцирование симпатической гипериннервации приводит к появлению огромного количества очагов ФП [20]. После открытия роли ЛВ в развитии ФП было начато исследование автономных влияний на эти процессы. Хотя оба отдела АНС играют роль при ФП, холинергическая стимуляция, пожалуй, является более важной в спонтанном индуцировании ФП [2, 21]. Адренергические (симпатические) стимулы, по-видимому, являются модуляторами индуцирования и удержания ФП, вызванной холинергическими стимулами. В одном из экспериментальных исследований [21] при ингибировании холинергических влияний с помощью атропина мощная Р-адренергическая стимуляция не смогла индуцировать ФП. Этот факт приводит к выводу, что базовый холинергический тонус влияет на аритмогенный эффект катехоламинов. Так, при введении атропина частота возникновения предсердных экстрасистол уменьшается более чем вдвое. Известными электрофизиологическими влияниями ацетилхолина на миокард предсердий являются гиперполяризация и уко-
Т аблица 1. Клиническая характеристика ФП в зависимости от преобладания формы ВНС (P. Coumel, 1994)
Вагусная форма
Адренергическая форма
Преобладает у лиц мужского пола (приблизительно 80%)
Возраст в начале появления пароксизмов ФП составляет около 40—50 лет
Частое отсутствие видимых поражений сердца
ФП носит обычно пароксиз-мальный характер
Начало пароксизмов может быть в ночное время, в покое, после еды, после приема алкоголя
ФП обычно предшествует прогрессирующая синусовая брадикардия
Часто ФП сочетается с ТП
Встречается реже, чем вагусные
Пароксизмы развиваются в дневное время
Пароксизмы чаще развиваются после физических нагрузок и психоэмоциональных стрессовых ситуаций
Может сочетаться с тиреотоксикозом или кардиомио-патиями
Началу обычно предшествует синусовая тахикардия, причем ЧСС при этом составляет около 90 в минуту
Введение изопротеренола может вызвать развитие пароксизмов
рочение потенциала действия; это может служить объяснением некоторых аспектов аритмогенного эффекта парасимпатической стимуляции [22, 23]. В экспериментальных моделях нервную стимуляцию можно провести с помощью инъекции парасимпатомиметика (например, ацетилхолина) в жировые прослойки. Для стимуляции этих зон также могут использоваться эпикардиальные электроды. O. Sharifov и V. Fedorov [24] вводили изо-протеренол и ацетилхолин в артерию синусного узла и показали, что вероятность индукции ФП при введении двух препаратов больше, чем при изолированном введении ацетилхолина [24]. По аналогии E. Patterson и соавт. [25] показали, что инъекции ацетилхолина и норэпинеф-рина в ганглионарные жировые подушки, расположенные вблизи ЛВ, приводят к запуску триггерной активности из ЛВ in vitro.
Имеется ли возможность идентифицировать ган-глионарные сплетения сердца?
Жировые прослойки в различных участках предсердия содержат ганглионарные сплетения (ГС). Эти сплетения связаны с внутрисердечной АНС [26]. Жировые прослойки могут быть идентифицированы при операции на открытом сердце как у человека, так и у экспериментальных животных. При эндокардиальном картировании можно идентифицировать локализацию ГС, используя для этого высокочастотную стимуляцию (20—50 Гц, 5—15 В, продолжительность 10 мс) [27]. Зоны, при стимуляции которых электрокардиографический интервал RR удлинялся более чем на 50%, идентифицировались как активные ГС. В 2000 г. P. Schauerte и соавт. [6], используя высокочастотную стимуляцию различных участков предсердий во время рефрактерного периода, показали, что ФП быстрее вызывается из области устьев ЛВ, особенно при введении атропина.
В настоящее время выполнены многочисленные работы по микро- и макроскопической анатомии АНС в предсердиях, в том числе и иннервация ЛВ [28]. C. Chiou и соавт. [29], C. Chiou и D. Lipes [30] определили, что эти нервные окончания сконцентрированы в жировых подушках и абляция в этих областях приводит к эффективной денервации значительных участков предсердий, но позволяет сохранить иннервацию желудочков. При анализе плотности нервных окончаний по продольной и окружным осям соединения ЛП и ЛВ не было выявлено доминирующего типа иннервации [31]. R. Smith, изучав-
ГС корня аорты
Аорта
Легочная артерия
Переднее нисходящее ГС
ГС в области тупого края
Верхнее левопредсердное ГС
Заднелатеральное левопредсердное ГС
Верхнее
правопредсердное ГС
Верхняя полая вена
ГС острого края справа
Заднее
правопредсердное ГС
Нижняя полая вена
Заднемедиальное левопредсердное ГС
Заднее нисходящее ГС
Рис. 1. Локализация ганглионарных сплетений (ГС) на поверхности предсердий и желудочков (вид сверху).
ший месторасположение внутрисердечных ганглиев у новорожденных, показал, что большая часть сердечных ганглиев находится в предсердиях, в частности вблизи устья верхней полой вены, восходящей аорты, легочного ствола и ЛВ. Лишь небольшое количество нейронов относится к желудочкам, причем они располагаются преимущественно у венечной борозды [32]. По данным W. Lin, 20% эктопических триггеров ФП располагаются вне ЛВ и расположены в задней стенке ЛП (38,3%), в устье верхней полой вены (37%), пограничного гребня (3,7%), связки Маршалла (8,2%), в устье коронарного синуса (1,4%) и межпредсердной перегородки (1,4%). В одном хирургическом исследовании были найдены ГС, расположенные вокруг связки Маршалла [21]. В 1997 г. J. Armour и соавт. [33] очень подробно описали расположение всех важных ГС в сердце человека. Авторы указали точное расположение пяти основных скоплений ГС в стенке ЛП (рис. 1, 2).
Имеется ли возможность абляции ганглионарных сплетений и полного излечения больных с фибрилляцией предсердий?
В середине 90-х годов ХХ века предполагалось, что вагусная денервация с помощью радиочастотной
Левый желудочек
Легочная артерия
О
Верхнее правопредсердное ГС
Заднемедиальное левопредсердное ГС
ГС в области тупого края
Правый желудочек
Рис. 2. Локализация ганглионарных сплетений (ГС) на поверхности предсердий и желудочков (вид сзади).
абляции может снизить ин-дуцируемость ФП (опыты на собаках) [6, 34]; лишь на протяжении последних нескольких лет началось клиническое исследование этих предпосылок. Абляция в местах расположения ГС может прервать парасимпатическую стимуляцию и таким образом способствовать успеху абляции [34, 35]. В исследовании M. Platt и соавт. [36] показано, что у 22 (96%) из 23 пациентов с пер-систирующей ФП, у которых была произведена лишь абляция ГС (без изоляции ЛВ), невозможно было индуцировать ФП ни сразу после абляции, ни после 6 мес наблюдения. C. Pappone и соавт. [37] сообщили, что при линейной абляции устьев ЛВ у 100 пациентов (в серии из 297 последующих случаев) наблюдалось уменьшение частоты синусового ритма или же частоты сердечных сокращений при ФП. При продолжении процедуры абляции эти эффекты исчезали. При 12-месячном наблюдении было показано, что у 34,4% пациентов, у которых проявилась описанная вагусная реакция, в 99% случаев не отмечалось рецидивов ФП, а у остальных пациентов (без описанной вагусной реакции) лишь в 88% случаев отсутствовали рецидивы аритмии. В недавнем исследовании из 60 пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП у 33 (1-я группа) были проведены стандартная изоляция устьев ЛВ и абляция ГС в устьях, а у 27 (2-я группа) из этих пациентов выполнена лишь изоляция ЛВ. При недолговременном наблюдении 91% пациентов из 1-й группы не имели рецидивов ФП по сравнению с 71% пациентов из 2-й группы [38].
В 2005 г. коллектив Центра хирургической аритмо-логии НИИПК предложил принципиально новый метод инвазивного лечения ФП — анатомическую катетерную абляцию ГС ЛП [39], которая направлена на принципиально новую анатомическую мишень — периферический отдел АНС. Получены обнадеживающие результаты, свидетельствующие о благоприятной динамике аритмии в течение первых 5—6 мес после операции [40]. Позитивный антиаритмический эффект сохранялся более года [41].
Известно, что более 85% людей с рождения имеют строение легочных вен, электрические свойства и мышечная структура которых могут способствовать формированию триггерной активности и re-entery-циркуляции [42], но при этом только 3—5% людей имеют фибрилляцию предсердий, т. е. для формирования фибрилляции предсердий необходимы другие изменения и, как убедительно показывают экспериментальные работы, эти изменения происходят в результате изменений со стороны автономной нервной системы [38, 43]. В настоящий момент существуют убедительные доказательства участия автономной иннервации в процессе инициации и поддержания фибрилляции предсердий [25, 44, 45]. Это связано с изменени-
Верхнее правопредсердное ГС Верхняя полая вена
Заднее
правопредсердное ГС
Заднемедиальное левопредсердное ГС
Нижняя полая вена
Заднее нисходящее ГС
ями деятельности автономной нервной системы, т. е. с ее гиперактивностью и неконтролируемым выбросом избыточного количества нейротрансмиттеров. Известно, что нейротрансмиттеры уменьшают рефрактер-ность в предсердии [25].
Таким образом, наибольший уровень высвобождения нейротрансмиттеров может быть в близи автономных
ганглиев, сконцентрированных в ганглионарных сплетениях, сопряженных с поверхностью как предсердий, так и легочных вен. Исходя из этого, эти нейротрансмит-теры, особенно в локальной избыточной концентрации, могут вызвать быстрый эктопический запуск и таким образом быть пусковым механизмом возникновения фибрилляции предсердий [38].
Сведения об авторах:
Чернявский Александр Михайлович — д-р мед. наук, проф., рук. Центра хирургии аорты. Рахмонов Сардор Собирович — врач сердечно-сосудистый хирург; sardor5507@mail.ru Пак Инесса Алексеевна — канд. мед. наук, ст. кардиолог. Карева Юлия Евгеньевна — врач сердечно-сосудистый хирург.
ЛИТЕРАТУРА
1. Armour J. A. Cardiac neuronal hierarchy in health and disease. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2004; 287: 262—271.
2. Marron K., Wharton J., Sheppard M. N. et al. Distribution, morphology and neurochemistry of endocardial and epicardial nerve terminal arborizations in the human heart. Circulation 1995; 92: 2343—2351.
3. Randall W. C., Ardell J. L. Nervous control of the heart: anatomy and pathophysiology. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electro-physiology, from cell to bedside. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1990; 291—299.
4. Cannata D., Narbone N. B. Clinical observations on the role of the vegetative nervous systemin the pathogenesis of atrial fibrillation. Cardiologia 1958; 32: 329—345.
5. Amar D., Zhang H., Miodownik S., Kadish A. H. Competing au-tonomic mechanisms precede theonset of postoperative atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1262—1268.
6. Schauerte P., Scherlag B. J., Pitha J. et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2774—2780.
7. Gould P. A., Yii M., McLean C. et al. Evidence for increased atrial sympathetic innervation in persistent human atrial fibrillation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2006; 29: 821—829.
8. Bertaglia E., Zoppo F., Bonanno C. et al. Autonomic modulation of the sinus node following electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation: relation with early recurrence. Int. J. Cardiol. 2005; 102: 219—223.
9. Singh J. P., Larson M. G., Levy D., Evans J. C., Tsuji H., Benjamin E. J. Is baseline autonomic tone associated with new onset atrial fibrillation: Insights from the framingham heart study. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2004; 9: 215—220.
10. Coumel P. Paroxysmal atrial fibrillation: a disorder of autonomic tone. Eur. Heart J. 1994; 15: 9—16.
11. Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J. Car-diovasc. Electrophysiol. 1996; 7: 999—1007.
12. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulaition 2006; 114: 257—354.
13. Waldo A. L., Wit A. L. Mechanisms of cardiac arrhythmias and conduction disturbances. In: Schlant R. C., Fuster V. et al., eds. Hurst's the heart, arterial and veins. New York; San Francisco: McGraw-Hill; 1998; 26: 825—872.
14. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости: Руководство для врачей. СПб: Фолиант; 2004.
15. Lazar S., Dixit S., Marchlinski F. E., Callans D.J., Gerstenfeld E.P. Presence of left-to-right atrial fre quency gradient in paroxysmal but not persistent atrial fibrillation in humans. Circulation 2004; 110: 3181—3186.
16. Myerburg R. J., Kessler K. M., Castellanos A. Recognation, clinical assessment and management of arrhythmias and conduction disturbances. In: Alexander R. W., Schlant R. C., Fuster V.
eds. Hurst's, the heart, arterial and veins. New York; San Francisco: McGraw-Hill; 1998; 27: 873—941.
17. Zipes D. Specific arrhythmias. In: Braunwald E. Diagnosis and treatment Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders; 1988. 658—716.
18. Chang C. M., Wu T. J., Zhou S. et al. Nerve sprouting and sympathetic hyperinnervation in a canine model of atrial fibrillation produced by prolonged right atrial pacing. Circulation 2001; 103: 22—25.
19. Jayachandran J. V., Sih H. J., Winkle W. et al. Atrial fibrillation produced by prolonged rapid atrial pacing is associated with heterogeneous changes in atrial sympathetic innervation. Circulation 2000; 101: 1185—1191.
20. Swissa M., Zhou S., Paz O. et al. Canine model of paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal atrial tachycardia. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005; 289: 1851—1857.
21. Mehall J. R., Kohut R. M., Schneeberger E. W. et al. Intraoperative epicardialelectrophysiologic mapping and isolation of autonomic ganglionic plexi. Ann. Thorax Surg. 2007; 83: 538—541.
22. Scherlag В. J., Yamanashi W. S., Patel U. et al. Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1878—1886.
23. Scanavacca M. I., Kajita L. J., Vieira M. et al. Pulmonary vein stenosis complicating catheter ablation of focal atrial fibrillation. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000; 11: 677—681.
24. Sharifov O. F., Fedorov V. V., Beloshapko G. G. et al. Roles of ad-renergic and cholinergic stimulation in spontaneous atrial fibrillation in dogs. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 483—490.
25. Patterson E., Po S. S., Scherlag B. J., Lazzara R. Triggered firing in pulmonary veins initiated by in vitro autonomic nerve stimulation. Heart Rhythm 2005; 2: 624—631.
26. Hou Y., Scherlag B. J., Lin J. et al. Interactive atrial neural network: Determining the connections between ganglionated plexi. Heart Rhythm 2007; 4: 56—63.
27. Lemery R., Birnie D., Tang A. S. et al. Feasibility study of endocardial mapping of ganglionated plexuses during catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2006; 3: 387—396.
28. Randall W. C., Ardeil J. L., Wurster R. D. et al. Vagal postganglionic innervation of the canine sinoatrial node. J. Auton. Nerv. Syst. 1987; 20: 13—23.
29. Chiou C. W., Eble J. N., Zipes D. P. Efferent vagal innervation of the canine atria and sinus and atrioventricular nodes: the third fat pad. Circulation 1997; 95: 2573.
30. Chiou C. W., Zipes D. P. Selective vagal denervation of the atria eliminates heart rate variability and baroreflex sensitivity while preserving ventricular innervations. Circulation 1998; 98: 360—368.
31. Sharifov O. F., Zaitsev A. V., Beloshapko G. G. et al. Spatial distribution and frequency dependence of arrhythmogenic vagal effects in canine atria. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000; 11: 1029—1042.
32. Chen J., Wasmund S., Hamdan M. et al. Back to the future: The role of the autonomic nervous system in atrial fibrillation. Pace 2006; 29: 413—421.
33. Armour J. A., Murphy D. A., Yuan B. X. et al. Gross and microscopic anatomy of the human intrinsic cardiac nervous system. Anat. Rec. 1997; 247: 289—298.
34. Elvan A., Pride H. P., Eble J. N. et al. Radiofrequency catheter ablation of the atria reduces inducibility and duration of atrial fibrillation in dogs. Circulation 1995; 91: 2235—2244.
35. Razavi M., Zhang S., Delapasse S. et al. The effects of pulmonary vein isolation on the dominant frequency and organization of coronary sinus electrical activity during permanent atrial fibrillation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2006; 29: 1201—1208.
36. Platt M., Mandapati R., Scherlag B. J. et al. Limiting the number and extent of radiofrequency applications to terminate atrial fibrillation and subsequently prevent its inducibility [abstract]. Heart Rhythm 2004; 1: S11.
37. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004; 109: 327—334.
38. Smith R. B. Atrioventricular and semilunar valve innervation in ship, pigs and cattle. Cardiovasc. Res. 1971; 5: 113—117.
39. Покушалов Е. А., Туров А. Н., Шугаев П. Л. и др. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная абляция ганглионарных сплетений в левом предсердии. Вестн. аритмол. 2006; 45: 17—27.
40. Pokushalov E., Turov A., Artemenko S. et al. Catheter ablation of
lest atrial ganglionated plexi for atrial fibrillation. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2008; 16 (3): 194—201.
41. Pokushalov E., Shugaev P., Artemenko S. et al. Catheter ablation of left atrial ganglionate plexi: long-term results. Eur Heart J. 2008; 29: 902.
42. Tan A. Y., Li H., Wachsmann-Hogu S. et al. Autonomic innervation and segmental muscular disconnection at the human pulmonary vein-atrial junction: implications for catheter ablation of atrial-pulmonary vein junction. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 132—143.
43. Scherlag B. J., Nakagawa H., Jackman W. M. et al. Electrical stimulation to identify neural elements on the heart: their role in atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2005; 13: 37—42.
44. Nakagawa H., Scherlag B. J., Aoyama H. et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of atrial fibrillation in a canine model abstract. Heart Rhythm 2004; 1: 10.
45. Tang C. W., Scheinman M. M., Van Hare G. F. et al. Use of P-wave configuration during atrial tachycardia to predict site of origin. J. Am Coll. Cardiol. 1995; 26: 1315—1324.
Поступила 19.04.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616-092:612.397
ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ И ОЧЕНЬ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
В. Н. Титов, И. А. Востров, С. И. Каба, В. А. Амелюшкина, Ю. К. Ширяева
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
Биологическая функция липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) является разной: филогенетически ранние ЛПНП переносят жирные кислоты (ЖК) — субстраты для наработки клетками энергии и синтеза АТФ; филогенетически поздние ЛПОНП переносят ЖК — предшественники построения клеточных мембран и синтеза биологически активных эйкозаноидов; ЛПНП клетки поглощают путем аполипопротеин В-100-эндоцитоза, а ЛПОНП через апоЕ/В-100-рецепторы. Функционально ЛПОНП состоят из пальмитиновых и олеиновых ЛПОНП, а ЛПНП — из линолевых и линоленовых ЛПНП. Вклад самих ЛПНП в формирование гиперлипопротеинемий, атеросклероза и атероматоза незначителен; патологию ЛПНП? формируют пальмитиновые и олеиновые ЛПОНП с гидратированной плотностью ЛПНП. Этиологической основой атеросклероза является блокада поглощения ЛПНП путем аполипопротеинВ-100-рецепторного эндоцитоза и дефицит в клетках эссенциальных полиненасыщенных (ЭС-поли-ЖК) ЖК. Патогенетической основой атеросклероза является избыточное содержание в межклеточной среде пальмитиновых ЛПОНП с плотностью ЛПНП, которые блокируют поглощение клетками линолевых ЛПНП со всеми переносимыми ими ЭС-поли-ЖК. Атеросклероз — синдром внутриклеточного дефицита ЭС-поли-ЖК, патология каждой из клеток in vivo и нарушение многих процессов регуляции. Атероматоз — клинически и прогностически наиболее значимый симптом атеросклероза; накопление безлиганд-ных ЛПОНП и ЛПНП в форме биологического «мусора» в интиме артерий эластического типа как локальном пуле интерстициальной ткани для внутрисосудистого пула межклеточной среды. Патогенетически сахарный диабет 2-го типа, если он развивается в пожилом возрасте, является симптомом атеросклероза, следствием дефицита в клетках ЭС-поли-ЖК и несостоятельной функции глюкозного транспортера 4. Резистентность к инсулину в разных инсулинзависимых клетках проявляется по-разному. Неалкогольная жировая болезнь печени, синтез гепатоцитами афизиологичных пальмитиновых триглицеридов и избыточное формирование в печени пальмитиновых ЛПОНП объединяет патогенез атеросклероза и стеатоза печени. Основа патогенеза — избыточное содержание в гепатоцитах пальмитиновой насыщенной ЖК и пальмитиновых ТГ.
Кл ючевые слова: жирные кислоты, липопротеины, пальмитиновая жирная кислота, атеросклероз и атероматоз
LOW AND VERY LOW DENSITY LIPOPROTEINS: PATHOGENETIC AND CLINICAL SIGNIFICANCE V.N. Titov, I.A. Vostrov, S.I. Kaba, V.A. Amelyushkina, Yu.K. Shiryaeva
Russian Cardiologie Research and Production Complex, Moscow
LDLP and VLDLP have different biological functions: phylogenetically older LDLP transfer FA that serve as substrates for intracellular production of energy and ATP while VLDLP transfer FA — precursors of cell membranes and eicosanoids. The cells absorb LDLP via apoB-100 endocytosis and VLDLP through apoE/B-100 receptors. VLDLP consist of palmitic and oleic VLDLP and LDLP of linoleic and linolenic LDLP. The contribution of LDLP to the development of HLP, atherosclerosis and atheromatosis is negligible. LDLP form palmitic and oleic VLDLP with hydrated LDLP density. Blockade of LDLP absorption by apoB endocytosis and deficit of poly-FA constitute the etiological basis of atherosclerosis. Its pathogenetic basis is the excess ofpalmitic VLDLP with LDPL density in the intercellular space that block absorption of linoleic LDLP with all transferred SC poly-FA. Atheromatosis is clinically and prognostically most significant symptom of atherosclerosis associated with accumulation of ligand-free VLDLP and LDLP in arterial intima of the elastic type as the local pool of interstitial tissue for intravascular pool of intercellular medium. Type 2 diabetes mellitus in aged patients is a symptom of atherosclerosis resulting from SC poly-FA deficit and GLUT4 incompetence. Insulin-dependent cells differ in the degree of insulin resistance. Non-alcoholic fatty liver disease, synthesis of aphysiological palmitic TG by hepatocytes and excessive formation ofpalmitic VLDLP in liver integrate pathogenesis of atherosclerosis and hepatic steatosis. The main pathogenetic factor is the excess of palmitic s-FA and palmitic TG.
Key words: fatty acids, lipoproteins, palmitic acid, atherosclerosis, atheromatosis
В полной мере мы пока не готовы признать, что атеросклероз, сахарный диабет 2-го типа, синдром резистентности к инсулину, метаболический синдром, ожи-
рение, неалкогольная жировая болезнь печени (стеатоз) и стеатогепатит являются нарушением одной биологической функции трофологии (функции питания) и в их
