CC BY
15у
12. O I., M O., A A.S., Hh C.H., et al. Evaluation of Aspirin and Clopidogrel resistance in patients with Acute Coronary Syndrome by using Adenosine Diposphate Test and Aspirin Test// Pak. J. Med. Sci. - 2013. -Vol. 29, № 1. - P. 97-102.
13. Salama M.M., Morad A.R., Saleh M.A., et al. Resistance to low-dose aspirin therapy among patients with acute coronary syndrome in relation to associated risk factors// J. Clin. Pharm. Ther. - 2012. - Vol. 37, № 6.
- P. 630-636.
14. Samos M., Fedor M., Kovar F., et al. The Impact of Type 2 Diabetes on the Efficacy of ADP Receptor Blockers in Patients with Acute ST Elevation Myocardial Infarction: A Pilot Prospective Study// J. Diabetes Res.
- 2016. - Vol. 2016. - Article ID 2909436.
15. De Servi S., Crimi G., Calabro P., et al. Relationship between diabetes, platelet reactivity, and the SYNTAX score to one-year clinical outcome in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention// EuroIntervention. - 2016. - Vol. 12, № 3. - P. 312-318.
16. Guha S., Sardar P., Guha P., et al. Dual antiplatelet drug resistance in patients with acute coronary syndrome// Indian Heart J. - 2009. - Vol. 61, № 1. - P. 68-73.
17. Aradi D., Storey R., Komocsi A. et al. Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35, № 4. - Р. 209-215.
18. Dobaczewski M., Golanski J., Kowalski T., et al. Can we use adenosine diphosphate (ADP) to study "aspirin resistance"? The Janus faces of ADP-triggered platelet aggregation// Pharmacol. Rep. - 2008. - Vol. 60, № 3. - P. 361-368.
Pilyugin D. A.
assistant of the department of oncology and pediatric oncology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Пилюгин Дмитрий Александрович ассистент кафедры онкологии и детской онкологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Дмитрий Александрович Пилюгин L Кафедра онкологии и детской онкологии Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
ROLE OF ANGIOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF HEMORRHAGES FROM THE MALIGNANT TUMORS OF THE DISTAL PART OF GASTROINTESTINAL TRACT РОЛЬ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Summary. The article describes the results of angiographic diagnostics and angiographic imaging features in patients with malignant neoplasms of distal colon complicated with hemorrhage who received treatment in SI "Zaycev V. T. Institute of General and Urgent Surgery of NAMS of Ukraine". Relevance of the problem is associated with lack of effectiveness and safety of conservative and surgical treatment of hemorrhages with tumoral genesis of such a location. Received data allows to modify diagnostic algorithm and treatment principles using endovascular access.
Key words: colorectal cancer, bleeding, hemorrhage, angiography, endovascular catheter haemostasis
Аннотация. В статье отражены результаты ангиографической диагностики и особенности ангиогра-фической картины у пациентов с наличием злокачественных новообразований дистального отдела толстой кишки, осложненных кровотечением, которые получали лечение в ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМН Украины». Проблематика вопроса заключается в недостаточной эффективности и безопасности консервативного и оперативного подходов к решению проблемы кровотечений опухолевого генеза указанной локализации. Полученные данные позволяют усовершенствовать алгоритм диагностического поиска и лечения с помощью эндоваскулярного доступа.
Ключевые слова: рак прямой кишки, кровотечение, ангиография, рентген-эндоваскулярный кате-терный гемостаз
Введение
Одной из основных причин кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются злокачественные опухоли прямой кишки и ректо-сигмоидного отдела толстой кишки [2, 5, 7, 8]. Такие кровотечения могут быть разделены на две основные группы: острые и хронические. Хронические кровотечения характеризуются наличием видимой или скрытой примеси крови в
стуле и развитием нарастающего анемического синдрома. Острые - манифестируют как эпизод массивного кровотечения из прямой кишки, приводящий к развитию клинически значимой гиповоле-мии и потенциально летальному исходу.
С момента впервые проведенной более 40 лет назад интраоперационной ангиографии мезентери-ального бассейна А. Маргулисом, в развитых странах ангиография применяется для поиска и контроля источника кровотечения, особенно в случаях,
когда более консервативные методы не привели к успеху [1, 4, 6]. При продолжающемся кровотечении ангиография является наиболее чувствительным методом определения источника кровотечения [1, 4, 9]. Точность ангиографии основывается на нескольких параметрах:
- тип исследования: только селективная ангиография соответствующего сосуда позволяет идентифицировать источник кровотечения. Однако здесь необходимы не только технические способности рентгенолога и знание анатомических вариантов кровоснабжения, но и способность распознать анатомически нетипичные варианты строения сосудистой сети;
- тип кровотечения: зачастую только артериальное и капиллярное кровотечение может быть определено при проведении селективной ангиографии. В венозной фазе - наличие «затека» контрастного вещества по слизистой кишки будет является признаком внутриполостного кровотечения;
- время исследования: исходные данные поступают в ангиографический аппарат из динамически изменяющегося объекта. Вне зависимости от выраженности кровотечения, скорость его может варьировать в широких пределах, вплоть до временной самопроизвольной остановки кровотечения. В этом случае ангиографическая картина может быть лож-ноотрицательной и искажать получаемую информацию.
- применение технических модификаций: ин-термиттирующее кровотечение, затрудняющее визуализацию, может быть искусственно усилено с помощью провоцирующих методов: системной ге-паринизации, селективного введения вазодилатато-ров или тромболитиков [7, 9, 10].
Применение ангиографии рядом авторов рекомендуется в качестве первого шага в ургентной ситуации. Наиболее типичным признаком является наличие контрастных «затеков» по стенке кишки или брюшине в зависимости от направленности кровотечения (внутри просвета кишки или в мягкие ткани). Второй типичный признак - наличие гипер-васкулярного образования, накапливающего контрастное вещество. Чувствительность ангиографии при визуализации источника экстравазации колеблется в пределах 67-92% [1, 7, 9].
Если кровотечение хроническое или непостоянное, ангиография рекомендуется при неэффективности эндоскопии и/или рентгенологического исследования с барием как методов поиска его источника [1, 3, 4, 5, 9]. Неинформативность первой ангиограммы в сочетании с повторным кровотечением - показание для проведения повторного исследования, которое увеличивает чувствительность диагностики на 25% [2, 7]. В отличие от острого массивного кровотечения четко визуализируемая экстравазация контраста редко наблюдается у пациентов с хроническими кровопотерями. В этом случае наличие аномальной зоны неоваскуляри-зации будет свидетельствовать о том, что источником кровотечения является опухоль.
Целью данного исследования было изучение особенностей ангиографической диагностики у пациентов с наличием злокачественных опухолей дистального отдела толстой кишки, осложненных кровотечением. Улучшение диагностического алгоритма позволит повысить скорость получения данных и их информативность, что в свою очередь может улучшить результативность лечения данной группы пациентов.
Материалы и методы
В статье приведены результаты обследования 26 больных, которые были госпитализированы в ГУ «ИОНХ им. В. Т. Зайцева НАМНУ» по поводу острого кишечного кровотечения (ОКК) из злокачественной опухоли прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Мужчин - 12, женщин - 14, в возрасте от 36 до 85 лет (средний возраст составил 61,7±10,4 лет). Все больные поступили с клиникой ОКК II-III степени.
Непосредственные причины ОКК, с которыми больные поступили в стационар, были следующие: впервые выявленный рак прямой кишки - у 10 (38%) больных; локальный рецидив рака прямой кишки - у 3 (11%) больных; рак ректосигмоидного отдела толстой кишки - у 7 (27%) больных; рецидив рака ректосигмоидного отдела толстой кишки - у 3 (12%) больных; рецидив рака матки с прорастанием в прямую кишку - у 2 (8%) больных, рак простаты с прорастанием в прямую кишку - у 1 больного (4%). Ангиографические исследования и рентген-хирургические вмешательства выполнялись на аппаратах «Tridoros-Optimatic - 1000» фирмы Siemens (Германия) и «Integris-Allura 12 C» фирмы «Phillips» (Нидерланды). Для доступа к сосудистому бассейну опухоли использовался трансфеморальный доступ с последующим проведением внутриартери-альной эмболизации или химиоэмболизации источника кровотечения.
Результаты и обсуждение
Всем больным была проведена ангиография с целью визуализации источника кровотечения. Наличие того или иного специфического ангиографи-ческого признака обусловлено особенностью строения источника кровотечения как открытой гидродинамической системы, обладающей рядом параметров.
Скорость кровотечения зависит от размера дефекта, обеспечивающего сообщение между сосудистой системой и внешней средой (просветом кишечника или мягкими тканями). Соответственно она будет прогнозируемо выше при наличии аррозии крупного внутристеночного или опухолевого сосуда и ниже при наличии диффузно кровоточащей опухоли с признаками распада.
Прямыми признаками, свидетельствующими о продолжающемся кровотечении, в артериальную фазу ангиографии чаще всего была экстравазация контрастного вещества - у 20 (77%) больных, в паренхиматозную фазу - интенсивное пропитывание контрастом стенки кишки - у 16 (61%) больных.
[Рисунок 1: экстравазация контрастного вещества]
Важным параметром, влияющим на интенсивность кровотечения, является уровень артериального давления. Тем не менее, наличие этого фактора может быть нивелировано в случае гиповаскулярной опухоли, что связано с низкой пропускной способностью собственных сосудов
новообразования. Гиперваскуляризация сосудистого рисунка была выявлена у 14 (53%) больных, симптом «лужиц» (скопление пятен контрастного вещества в деформированных сосудах опухоли) - у 11 (42%) больных, ускоренный венозный отток - у 6 (23%) больных.
[Рисунок 2: гиперваскуляризация сосудистого рисунка опухоли]
Сочетание кровотечения с толстокишечной непроходимостью может смазывать симптоматику за счет ретроградного заброса крови в толстую кишку, однако наличие дополнительных симптомов в абсолютном большинстве случаев позволяет достоверно определить его источник. При наличии внутри-брюшинного кровотечения типичной картиной будет сочетание наличия зоны аномального сосудистого роста и экстравазации контрастного вещества в мягких тканях в сочетании с клинической картиной острого кровотечения. Результативность ангиографии в определении источника кровотечения
находилась на уровне 90%, что соответствует данным доступных источников (67-92%) [1, 7, 9].
Следующим этапом было проведение эндовас-кулярного вмешательства, направленного на достижение остановки кровотечения. К критериям его эффективности на ангиограммах относились: прекращение экстравазации, снижение интенсивности пропитывания контрастом стенки кишки, определение «культи» сосуда и исчезновение на снимке сосудистой сети опухоли.
V
Л
i <7
Sv »i/
А
Л
[Рисунок 3: Рак прямой кишки, интенсивное кровотечение. А. Нижняя мезентерикограмма: экстрава-зация контраста из левой ветви верхней прямокишечной артерии. Б. Суперселективная эмболизация ПВА микрочастицами. Контрольная ангиограмма: данных за экстравазацию контраста нет]
Благодаря эндоваскулярному доступу стабильный гемостаз без проведения оперативного вмешательства был достигнут в 92% случаев. У одного больного не удалось достичь остановки кровотечения, еще у одного - был отмечен ранний рецидив. Оба случая неудачи были связаны с наличием крупных распадающихся новообразований. Типичное осложнение при эмболизации - постэмболи-зационный синдром, обусловленный острым гипо-ксическим поражением ткани, который проявляется сочетанием боли и гипертермической реакции. Стандартной терапией, направленной на коррекцию этого состояния, считается комбинация нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с антибиотиком цефалоспоринового ряда. При проведении эндоваскулярных вмешательств случаев тяжелых осложнений и летальных исходов отме-
Выводы
Использование ангиографии в диагностике кровотечений опухолевого генеза из нижних отделов ЖКТ позволяет существенно ускорить поиск источника кровотечения и определить его анатомо-топографические взаимодействия с окружающими структурами. Трансфеморальный доступ по методу Сельдингера является наиболее безопасным и простым путем для селективной катетеризации сосудов, питающих опухоль. Наличие специфических симптомов, характерных для опухоли, позволяет с помощью эндоваскулярного доступа достичь надежного гемостаза в 90% случаев без применения оперативного вмешательства и эндоскопического инструментария. Безопасность эндоваскулярных технологий позволяет активно внедрять этот метод в качестве стандартов диагностики и лечения.
чено не было.
Список литературы:
1. Авдосьев Ю. В. Ангиография и рентгенэндоваскулярная хирургия абдоминальных кровотечений: Монография / Ю. В. Авдосьев, В. В. Бойко. - Х. : Издатель Савчук О.О., 2011. - 648 с.
2. Авдосьев Ю. В. Эндоваскулярные технологии в диагностике и лечении больных с кровотечениями в нижние отделы желудочно-кишечного тракта / Ю. В. Авдосьев, И. В. Белозеров, В. П. Невзоров, И. Г. Познякова // Харшвська хiрургiчна школа. - 2008. - № 3. - С. 42-46.
3. Белозеров И. В. Хирургическая тактика и лечение осложненного колоректального рака / И. В. Белозеров // Харшвська хiрургiчна школа. - 2010. - № 5. - С. 6-11.
4. Гранов А.М. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии) / A. M. Гра-нов, М. И. Давыдов. - СПб. : Фолиант, 2007. - 344 с.
у
5. Ольшанский М. С. Эндоваскулярное лечение местно-распространенного рака прямой кишки с учетом особенностей ее кровоснабжения (обзор литературы и собственные наблюдения) / М. С. Ольшанский, Н. Н. Коротких, Е. Н. Пономарева, О. В. Казарезов // Онкологическая колопроктология. - 2013. - № 1(8). - С. 29-34.
6. Хитарьян А. Г. Эффективность неоадъювантной селективной эндоваскулярной химиотерапии и химиоэмболизации при лечении рака прямой кишки, осложненного ректальными кровотечениями / А. Г. Хитарьян [и др.] // Колопроктология. - 2014. - № 3. - С. 31-35.
7. Beck D. E. The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery, 2nd Edition. / D. E. Beck, S.D. Wexner, T.L. Hullet et al. - New York: Springer, 2014. - 1005 p.
8. Saliangas K. Treatment of complicated colorectal cancer. Evaluation of the outcome / K. Saliangas, A. Economon, N. Nikolond // Technique in coloproctol. - 2004. - Vol.8, Suppl.1. - P. 199-201.
9. Smith D. C. Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative bleeding studies with intra-arterial tPA, heparin, and tolazoline / D. C. Smith, G. E. Watkins, J. M. Ryan, T. P. Smith // J. Vasc. Intervent. Radiol. -2002. - Vol. 13, № 5. - P. 548-549.
10. Swain C. P. Gastrointestinal hemorrhage / C. P. Swain // Clinical gastroenterology. - 2000. - Vol. 14, № 3. - Р. 357-515.
Semernik O.E.
PhD, assistant of the department of children's diseases №2,
Rostov State Medical University Lebedenko A.A.
MD, head of the department of children's diseases №2, Rostov State Medical University Semernik I. V.
Candidate of Technical Sciences, Associate Researcher Department of antennas and radio transmitters,
South Federal University Dem 'yanenko A. V.
Candidate of Technical Sciences, assistant professor of antennas and radio transmitters,
South Federal University
Семерник Ольга Евгеньевна к.м.н., ассистент кафедры детских болезней №2, Ростовский государственный медицинский университет Лебеденко Александр Анатольевич д.м.н., заведующий кафедрой детских болезней №2, Ростовский государственный медицинский университет
Семерник Иван Владимирович к.т.н., младший научный сотрудник кафедры антенн и радиопередающих устройств,
Южный Федеральный Университет Демьяненко Александр Викторович к.т.н., доцент кафедры антенн и радиопередающих устройств,
Южный Федеральный Университет MORPHOMETRIC LAYER STRUCTURE FEATURES OF THE CHILDREN CHEST AT DIFFERENT AGES ACCORDING TO COMPUTER TOMOGRAPHY МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛОЙНОГО СТРОЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Summary: Morphometric characteristics of the chest structure in children in different age periods were studied using spiral computer and magnetic resonance tomography. The thorax sagittal sections were measured at the level of the lower angle of the scapula and the bifurcation of the trachea. The results of the measurements allow not only to individualize diagnostic and therapeutic measures taken into account the anatomical-physiological features of child's organism in different age periods, but also to simulate the structure of the thorax of the child, both in normal and pathological conditions.
Key words: chest, structure, children, computed tomography, diagnostics
Аннотация: C помощью спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии изучены морфометрические особенности строения грудной клетки у детей в различные возрастные периоды. Проведено измерение сагитальных срезов грудной клетки на уровне нижнего угла лопатки и бифуркации трахеи. Результаты полученных измерений позволяют не только индивидуализировать диагностические и лечебные мероприятия с учетом анатомо-физиологических особенностей организма ребенка в различные возрастные периоды, но и моделировать строение грудной клетки ребенка, как в норме, так и при развитии патологии.
Ключевые слова: грудная клетка, структура, дети, компьютерная томография, диагностика
