CC BY
29
корм милдроната // Вятский медицинский вестник. 2019. 3(63). С. 39-43. [Okulova I.I., Gorelov E.N., Suntsova N.A., Valov S.L., Mutoshvili L.R., Bufetova A.M., Chasovskikh O.V., Teterina A.D., Sannikova N.R. Assessment of the histostructure of the liver in mice when added to the feed of mildronate. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2019; 3(63): 39-43. (In Russ.)]
29. Бобрик Ю.В., Богачева Н.В., Кутя С.А., Ле-левич С.В., Мороз Г.А. Медицина, фармакология, биотехнология: научные исследования, разработки и профессиональная практика. Нижний Новгород, 2019. C. 69. [Bobrik Yu.V., Bogacheva N.V., Kutya S.A., Lelevich S.V., Moroz G.A. Meditsina, farmakologiya, biotekhnologiya: nauchnye issledovaniya, razrabotki i professionalnaya praktika. Nizhnii Novgorod. 2019: 69. (In Russ.)]
30. Гуськова Т.А., Арзамасцев Е.В., Рудаков А.Г., Либерман С.С., Верстакова О. Л., Березовская И.В., Любимов Б. И. Методические указания по изучению общетоксического действия фармакологических средств // Ведомости фармакологического комитета. 1998. № 1. С. 27-32. [Guskova T.A., Arzamasczev E.V., Rudakov A.G., Liberman S.S., Verstakova O.L., Berezovskaya I.V, Lyubimov B.I. Metodicheskie ukazaniya po izucheniyu obshhetoksicheskogo dejstviya farmakologicheskikh sredstv. Vedomosti farmakologicheskogo komiteta. 1998; 1: 27-32. (In Russ.)]
31. Гуськова Т.А. Доклиническое токсикологическое изучение лекарственных средств как гарантия безопасности проведения их клинических исследований // Токсикологический вестник. 2010. № 5 (104). С. 2-5. [Guskova TA. Preclinical toxicological study of drugs as a guarantee of the safety of their clinical trials. Toksikologicheskii vestnik. 2010;5(104):2-5. (In Russ.)]
32. Трахтенберг И.М., Сова Р.Е., Шефтель В.О., Оникиенко Ф.А. Проблема нормы в токсикологии (современные представления и методические подходы, основные параметры и константы). М.: Медицина, 1991. 208 с. [Trakhtenberg I.M., Sova R.E., Sheftel V.O., Onikienko F.A. Problema normy v toksikologii
(sovremennye predstavleniya i metodicheskie podkhody, osnovnye parametry i konstanty). Moscow: Meditsina; 1991. 208 p. (In Russ.)]
33. Андреева С.Д., Мамедова С.М., Распутин П.Г. Ультраструктурные нарушения микро-циркуляторного русла поджелудочной железы при экспериментальном деструктивном панкреатите // Вятский медицинский вестник. 2019. 3(63). С. 18-22. [Andreeva S.D., Mamedova S.M., Rasputin P.G. Ultrastructural disorders of the microcirculatory bed of the pancreas in experimental destructive pancreatitis. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2019; 3(63):18-22. (In Russ.)]
34. Никитин В.Н. Атлас клеток крови сельскохозяйственных и лабораторных животных. Изд-во Сельскохозяйственная литература. 1949. 121 с. [Nikitin V.N. Atlas kletok krovi sel'skokhozyaistvennykh i laboratornykh zhivotnykh. Izd-vo: Sel'skokhozyaistvennaya literatura. 1949. 121 p. (In Russ.)]
35. Ноздрачев А.Д., Поляков Е.Л. Анатомия крысы. Изд-во Лань. 2001. 464 с. [Nozdrachev A.D., Polyakov E.L. Anatomiya krysy. Izd-vo Lan'. 2001. 464 р. (In Russ.)]
36. Ковальчук Л.В., Игнатьева Г.А., Ганковсквая Л.В. Иммунология. Практикум. Учебное пособие М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. 176 с. [Koval'chuk L. V., Ignat'eva G.A., Gankovskvaya L.V Immunologiya. Practicum. Textbook. Moscow: GEOTAR- Media; 2010. 176 p. (In Russ.)]
37. Product Name HISTOPAQUE 1083/ Sigma-Aldrich URl:https://www.sigmaaldrich. com/catalog/search?term = Histopaque®-1083&interface = Product%20 Name&N=0+&mode=mode%20matchpartialmax &lang=ru®ion=RU&focus=productN=0%20 220003048%20219853286%20219853229/(accessed 27.05.2020).
УДК 611:614.23:618 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10136
РОЛЬ АНАТОМИИ КАК ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ НАУКИ В ПОДГОТОВКЕ ХИРУРГОВ-ГИНЕКОЛОГОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
12Гайворонский И.В., 3Кира Е.Ф., 4Железнов Л.М., 12Ничипорук Г.И., 1Яковлева А.А., 1,2Горячева И.А., 'Сорокина А.А.
'ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 37а), e-mail: nichiporuki120@mail.ru 2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия (199106, г. Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., 8a)
3ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70)
4ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
Цель: раскрыть роль анатомии человек как фундаментальной науки в подготовке хирургов-гинекологов в современных условиях.
В статье отмечено, что хирургия женских половых органов за более чем двухвековую историю прошла
в своем становлении различные периоды. В настоящее время происходит активное внедрение щадящей, функциональной хирургии. Бурное развитие в последние 30-40 лет клинической (прикладной) анатомии обусловлено широким внедрением новых хирургических технологий, а также широкого спектра методов прижизненной визуализации (КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопии и эндовидеохирургии). Знание и свободная интерпретация информации по современной анатомии органов женского таза, получаемой с использованием этих методов, - одно из необходимых условий становления и успешной профессиональной деятельности врача акушера-гинеколога. При этом особую роль играют мастер-классы и тренинго-вые курсы с использованием трупного материала.
Вышеизложенное свидетельствует о возрастающей роли анатомии как фундаментальной науки в подготовке современного врача и ставит целый ряд современных задач, таких как углубленное изучение вопросов вариантной анатомии, аномалий развития органов, индивидуальных, возрастных, половых и типовых особенностей строения различных анатомических структур, предоставление современных сведений о микроскопической анатомии, моделирование структурно-функциональных отношений в норме и при различных патологических состояниях. Для выполнения этих задач требуется разработка новых способов бальзамирования, позволяющих проводить в реальных условиях кадавер-курсы по лапароскопической анатомии малого таза. Уникальные наработки по данным вопросам накоплены на кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Преподавание клинико-анатомических основ в различных образовательных циклах способствует подготовке высококвалифицированного врача-гинеколога - специалиста XXI века.
Ключевые слова: 3D-анатомия, анатомия человека, вариантная анатомия, гинекология, мастер-класс, тренин-говый курс, хирургия, эндовидеохирургия.
ROLE OF ANATOMY AS A FUNDAMENTAL SCIENCE IN THE TRAINING OF SURGEONS AND GYNAECOLOGISTS IN MODERN CONDITIONS
1,2Gaivoronsky I.V., 3Kira E.F., 4Zheleznov L.M., 12Nichiporuk G.I., 1Yakovleva A.A., 12Goryacheva I.A., 3Sorokina A.A.
Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia (194044, Saint-Petersburg, Ac. Lebedev St., 37A) e-mail: nichiporuki120@mail.ru
2Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia (199106, Saint-Petersburg, 21 line VO., 8a) 3National Medical Surgical Center named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia (105203, Moscow, Nizhnyaya Pervomayskaya St., 70)
4Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112)
Objective: to uncover the role of the human anatomy as a fundamental science in the training of surgeons and gynecologists in the modern world.
The article points out that surgery of female genital organs has developed for more than two centuries and passed several different periods. Currently, gentle, functional surgery is actively put into practice. The rapid development of clinical (applied) anatomy in the last 30-40 years is due to widespread introduction of new surgical techniques, as well as a wide range of methods of in vivo imaging (CT, MRI, ultrasound, endoscopy and endovideosurgery). Knowledge and free interpretation of information on modern anatomy of the female pelvis organs, obtained using these methods, are one of the necessary conditions for the development and successful career of an obstetrician-gynecologist. In this context workshops and training courses with the use of cadaveric material play a special role.
These facts suggest the increasing role of anatomy as a fundamental science in the training of a physician and, therefore, an in-depth study of variant anatomy and organ development abnormalities, individual, age, sexual and typical features of the structure of various anatomical formations, providing with up-to-date information about microscopic anatomy, modeling structural and functional relationships in normal and various pathological conditions. To accomplish these tasks, it is necessary to develop new embalming methods that allow for cadaver courses on laparoscopic anatomy of the small pelvis in live situations. Unique developments on these issues have been done at the Department of Normal Anatomy of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov. Teaching clinical and anatomical foundations in various training courses contributes to training a highly qualified gynecologist, a specialist of the 21st century.
Keywords: 3D anatomy, human anatomy, variant anatomy, gynecology, workshop session, training course, surgery, endovideosurgery.
Хирургия женских половых органов выделилась из общей хирургии в качестве отдельной специальной области уже сравнительно давно. За более чем двухвековой период оперативная гинекология претерпела периоды радости и отчаяния, взлетов и падений, надежд и разочарований. От несмелых, робких, а подчас и очень рискованных попыток первых овариотомий (А.Я. Крассовский) до самых сложных
в общехирургическом отношении расширенных пан-гистерэктомий (Е. Вертгейм) прослеживается долгий и нелегкий путь становления оперативной гинекологии. В начальном периоде развития оперативной гинекологии существовали в основном два доступа: вагинальный или промежностный и абдоминальный. Ведущими хирургами гинекологами проповедовались принципы, о которых A. Tandler в 1910 г. писал:
«Если выполнение операции означает совершение ряда логически продуманных действий, то знание анатомии является необходимой предпосылкой этих действий. Хирургическое вмешательство будет тем успешнее, чем более оно отвечает естественным и анатомическим отношениям» [1]. Речь идет о предпосылках возникновения щадящей, функциональной хирургии, а также о том, что подготовка будущего хирурга должна начинаться в анатомическом театре с изучения топографо-анатомических взаимоотношений здоровых и патологически измененных тканей и органов, образующихся в том числе и после оперативных вмешательств.
Чтобы оценить насколько важны знания анатомии и топографии для хирургов различных специальностей, достаточно вспомнить вклад нашего величайшего соотечественника Н.И. Пирогова, выдающегося анатома и клинического хирурга, автора замечательных сочинений и атласов, в становление топографической анатомии. С полным правом и основанием можно утверждать, что создание им «Ледяной анатомии» является величайшим научным и гражданским подвигом, равных которому не было в истории медицинской науки [2]. Предложенный Н.И. Пироговым метод распилов замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Один из выводов этого исследования в области гинекологии гласит: «Положение матки почти никогда не соответствует центральной оси таза. Тело матки никогда не направлено по перпендикуляру. Различное направление отверстия матки зависит скорее от случайных причин, чем от органического изменения ткани».
Совершенно очевидно, что методологические подходы к изучению нормальной и патологической анатомии, заложенные в трудах Н.И. Пирогова, на столетия опередили развитие медицинской науки. Только в конце ХХ века появилась возможность получать изображения человеческого тела в трех измерениях. Этому предшествовало сделанное более 100 лет назад открытие В.К. Рентгена, исключительная значимость которого позволила не только получать изображение патологических изменений без внедрения в организм, но и сделало это изображение документируемым, объективным. Изучая рисунки, выполненные Н.И. Пироговым, и сравнивая их с изображениями, получаемыми сегодня с помощью современных методов медицинской визуализации - компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ), мы убеждаемся в их абсолютной идентичности [2-4].
Клиническая (прикладная) анатомия - это совокупность прикладных направлений современной анатомии, изучающих строение и топографию органов и областей тела человека в норме и при патологии в интересах различных разделов клинической медицины. Ее бурное развитие в последние 30-40 лет обусловлено широким внедрением в клиническую практику новых диагностических методов прижизненной визуализации (КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопии и эндовидеохирургии), новых хирургических технологий [3, 5]. Получаемая этими методами информация совершенно объективна. Уверенное знание современной клинической анатомии женского таза и сопутствующих разделов - одно из необходимых условий успешной профессиональной деятельности врача - акушера-гинеколога.
Сложность, а следовательно, и опасность выполняемых хирургических операций требуют значительно более полных знаний о вариантной анатомии внутренних женских половых органов и максимально точных расчетов основных этапов хирургического вмешательства. Это чрезвычайно важно не только с точки зрения правильного выбора тактических решений, но и для обеспечения полноценной подготовки операций во всем их многообразии.
Миниинвазивная хирургия - бурно прогрессирующий раздел современной медицины. За последние 50 лет произошло чрезвычайно быстрое развитие оперативной гинекологии, которая наряду с общей хирургией претерпела трансформацию из традиционной лапаротомии и/или влагалищной хирургии в эндоскопическую хирургию [6, 7]. Она используется в двух вариантах: 1 - для выполнения различных диагностических манипуляций; 2 - для выполнения высокотехнологичных оперативных вмешательств. Развитие оперативной гинекологии неразрывно связано с совершенствованием не только хирургического мастерства, но и внедрением новых технологий, аппаратуры, медикаментов и многого другого, что определило прогресс медицины в целом.
На современном этапе развития медицины эн-довидеохирургия стала приоритетной по сравнению с традиционными технологиями оперативных вмешательств. В многочисленных превосходных отечественных и зарубежных руководствах описывается эндовидеохирургическая техника, инструментарий и оборудование, показания к операциям и их методика. При этом некоторые анатомические сведения, особенно интересующие хирургов-лапароскопистов, описаны недостаточно. В программах постдипломного профессионального обучения вопросам анато-мо-топографических отношений органов и тканевых структур брюшной полости, в частности, органов малого таза, уделяется мало внимания.
Современные хирургические приемы для достижения их максимальной эффективности и безопасности должны основываться на знании анатомии и возможных ее вариантов [8, 9]. Большими преимуществами лапароскопии является четкость визуализации и возможность увеличения изображения. Соответственно, достоинствам данного метода велика роль анатомических знаний. В настоящее время для правильной интерпретации анатомических ориентиров во время операции большое значение имеют такие условия, как места введения инструментов, расположение операционной бригады, положение пациента и ориентация видеокамеры.
Несомненно, новые приборы и инструменты, медицинские технологии, такие, как ультразвуковой скальпель, роботизированная эндовидеохирургия с трехмерным изображением, высокоинтенсивный ультразвук, делают современные методы более эффективными, безопасными и расширяют наши возможности. Но при этом сохраняется необходимость точного знания анатомии.
Особенность репродуктивной хирургии состоит в том, чтобы лечить гинекологические заболевания, используя процедуры и методики с наименьшим отрицательным воздействием на фертильность. Основная цель репродуктивной хирургии заключается в том, чтобы восстановить нормальную анатомию, когда это возможно. Чтобы оптимизировать результаты оперативных вмешательств и минимизировать
осложнения, от каждого хирурга-гинеколога требуется доскональное знание нормальной анатомии брюшной стенки и органов брюшной полости. В этой статье мы акцентируем внимание врачей на важность знаний хирургической анатомии передней брюшной стенки и таза, с особым пониманием лапароскопической анатомии.
Знание анатомического строения малого таза необходимо хирургам широкого профиля, урологам и акушерам-гинекологам. Стенки малого таза ограничены крестцом, тазовыми костями и связками. На их боковых поверхностях располагаются внутренние запирательные и грушевидные мышцы. Стенки покрыты внутрибрюшной фасцией и брюшиной. Выход из малого таза ограничен комплексом мягких тканей промежности, толщина которых индивидуально варьирует от 5 до 12 см. Промежность включает брюшину, предбрюшинную клетчатку, фасци-ально-мышечный комплекс, подкожную клетчатку и кожу. В мягких тканях промежности располагаются дистальная часть прямой кишки, влагалище, мочеиспускательный канал и наружные женские половые органы. В полости малого таза находятся мочевой пузырь, мочеточники, матка, придатки матки, ампула и надампулярная часть прямой кишки, крестцовое сплетение, ветви поясничного сплетения, клетчаточ-ные пространства, ветви внутренней подвздошной артерии, венозные сплетения органов малого таза, притоки внутренней подвздошной вены [3]. С лапароскопической точки зрения малый таз представляет собой как бы отклоненное кзади чашеобразное окончание нижней части брюшной полости. Наклон лобковых костей и крестцовый изгиб образуют угол между осью таза и длинной осью тела. Он равен 45° и открыт кзади. Для хорошей лапароскопической визуализации органов малого таза и тазового дна следует предварительно с помощью катетера Фолея опорожнить мочевой пузырь и отвести кверху от полости таза петли кишечника и большой сальник, придав пациенту положение Тренделенбурга. Перед расширенными операциями, такими, как тазовая и периаортальная лимфаденэктомия, рекомендуется предоперационная подготовка кишечника растворами электролитов [6]. Задний отдел видимого пространства малого таза занят прямой кишкой и дис-тальным отделом сигмовидной ободочной кишки, которая отклоняется влево кверху, перегибаясь через мыс крестца. Введенный катетер Фолея служит ориентиром задней стенки и верхушки распластанного мочевого пузыря, а остальные его участки практически неразличимы на фоне нижнего отдела передней брюшной стенки. Медиальные пупочные связки (об-литерированные пупочные артерии) проходят с обеих сторон над гребенчатыми (куперовыми) связками. Выступающие контуры наружных подвздошных сосудов обозначают верхние края полости малого таза. У женщин между прямой кишкой и мочевым пузырем располагается матка и ее придатки. Широкие связки матки делят пространство таза на передний и задний отделы. Яичники и дистальные отделы маточных труб при помощи воронко-тазовых связок прикрепляются к боковым стенкам таза. В этих связках проходят яичниковые сосуды и вегетативные нервы. Самым глубоким местом женского таза является прямокишечно-влагалищное углубление (Дугласово пространство), которое ограничено по бокам гребнями крестцово-маточных связок [3, 5].
Глубокие знания макро- и микроскопической анатомии органов и пристеночных мягкотканных структур малого таза позволяют выполнять высокотехнологичные оперативные вмешательства. В последние годы обсуждаются вопросы хирургической коррекции пола, внутриутробной хирургии плода и, наконец, - трансплантации женских половых органов, в частности матки. Следует отметить, что еще в 50-е годы прошлого столетия во многих развитых странах мира, в том числе и в России, широко использовали пересадку гетерогенных яичников с целью компенсации дефицита половых гормонов при овариоэктомиях и климактерических расстройствах. Однако это была свободная пересадка без сохранения сосудистых связей. Пересадку чаще производили в подкожную клетчатку, прямую мышцу живота, предбрюшинную клетчатку, т.е. в ткани, богатые кровеносными сосудами. Однако уже через 6-12 мес. после пересадки яичники склерозировались и/или наступало их фиброзное перерождение [10].
В настоящее время с целью сохранения фер-тильности при онкопатологии активно разрабатываются методики криоконсервации яичниковой ткани с последующей топической трансплантацией и применением программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [10]. Благодаря прицельным анатомо-топографическим экспериментальным исследованиям, изучению иммуно-гистохимии, а также появлению современных им-мунодепрессантов, трансплантация в гинекологии становится реальной.
У многих женщин репродуктивного периода матка отсутствует после ранее проведенных хирургических гистерэктомий либо вследствие врожденных аномалий, например синдрома Рокитанского - Кюст-нера - Майера - Хаузера. Несомненно, в таких случаях трансплантация матки могла бы облегчить страдания женщин, которые страстно желают ребенка. Для реализации нерешенных проблем репродукции в ряде стран, в том числе и в России, проводились (и проводятся сегодня) экспериментальные исследования по трансплантации матки [11].
В 2002 г. Fageeh Ж et а1. [12] сообщили о первом в современной истории случае пересадки матки, которая была выполнена в Саудовской Аравии 6 апреля 2000 г. 26-летней женщине, у которой шестью годами ранее выполнили гистерэктомию в связи с послеродовым кровотечением. Донором стала 46-летняя женщина с множественными яичниковыми кистами. У донора была удалена матка с сохранением тканей и сосудов. Матка донора была подшита в ортотопи-ческой позиции к куполу влагалища реципиента и дополнительно укреплена сшиванием крестцово-маточных связок. Маточные артерии и вены были расширены, использован сегмент большой подкожной вены, анастомоз осуществлен с наружными подвздошными артериями и венами соответственно. Однако на 99-е сутки после пересадки развился острый сосудистый тромбоз, что послужило основанием для удаления матки. Обе маточные трубы оставались жизнеспособными без признаков отторжения. Успешные результаты трансплантации матки с последующим применением методов ВРТ и рождением здоровых детей выполнены в Турции и Швеции [13, 14]. Очевидно, что без глубочайших знаний анатомии и топографических взаимоотношений внутренних половых органов эта задача не могла быть решена.
Подводя итог сказанному, можно констатировать тот факт, что немногим более чем за 100 лет репродуктивная хирургия проделала путь от простого удаления спаек до трансплантации матки. Все стремление человечества к совершенству, его помыслы в контексте сказанного выше давно осмыслены Платоном: «... Смертная природа старается стать по возможности бессмертной, вечной. А достичь этого она может только одним путем - деторождением, оставляя всякий раз новое вместо старого ...».
Возвращаясь к роли анатомии как фундаментальной науки в подготовке хирургов-гинекологов на современном этапе необходимо конкретизировать ее задачи. Таковыми являются:
- создание базы современных знаний о строении органов, систем органов и человеческого организма в целом, рассматриваемых с позиций развития, функциональных возможностей и регионально-топографических особенностей;
- углубленное изучение вопросов вариантной анатомии, аномалий развития органов, индивидуальных, возрастных, половых и типовых особенностей строения различных анатомических структур;
- представление современных сведений о микроскопической анатомии;
- моделирование структурно-функциональных отношений в норме и при различных патологических состояниях;
Тренинговый курс «Основы лапароскопии в гинекологии»
с практическим курсом мануальных навыков (на органокомплексах)
21-22 декабря 2018 г.
ПРОГРАММА
Место проведения: Кафедра нормальной анатомии BMA г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедем, 37
ök* м-э-ьидитя
ЕТН ICON
- разработка новых способов бальзамирования для проведения кадавер-курсов по лапароскопической анатомии малого таза [7, 15].
Кафедра нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова уже 10 лет занимается вопросами анатомической подготовки эндовидеохирургов, в т.ч. и в области гинекологии. Только в 2018 году было проведено 4 мастер-класса по 3D-анатомии малого таза и 4 кадавер-курса по лапароскопической гинекологии (рис. 1).
Тренинговый курс включает следующие этапы: I этап - анатомический практикум по избранной тематике, который включает чтение лекции по изучению анатомии малого таза и промежности на натуральных анатомических препаратах, знакомство с вариантной анатомией.
Естественно, для I этапа необходима современная учебно-материальная база. Ее основу составляют препараты, созданные по технологии полимерного бальзамирования. Эта технология основана на замещении в анатомических препаратах воды и липи-дов на полимеры, придании им естественной формы и высоких демонстрационных качеств. Огромное значение имеет технология полимерного бальзамирования для преподавания клинической анатомии, изучения вариантной анатомии, аномалий развития, патологически измененных органов, а также для разработки анатомических тренажеров.
Л 1
Щ
I'
Г Л1 SJC&
Рис. 1. Кадавер-курс по эндовидеохирургии для гинекологов
Для врачей-гинекологов созданы специальные наборы анатомических препаратов, включающие 20-30 экспонатов: сагиттальные, горизонтальные и фронтальные распилы таза, органы малого таза, клетчаточные пространства, сосуды, нервы таза, мышцы промежности, связки таза. Данные экспонаты позволяют продемонстрировать топографо-анато-мические отношения органов и сосудисто-нервных образований, их вариантную анатомию и различную гинекологическую патологию.
II этап тренинговых курсов проводят представители фирмы-изготовителя эндовидеооборудования. Мы работаем как с фирмой «Olympus», которая предоставляет современное 3-D или 4-К оборудование, и фирмой «Karl Storz». Во время лекции дается информация о самых современных технологиях моно- и биполярной коагуляции, инсуфляции и инструментах.
III этап - это демонстрация современных клинических возможностей эндовидеохирургии в гинекологии. Лекции читают специалисты-гинекологи.
IV этап - кадавер-курс, предусматривающий отработку мануальных навыков эндовидеохирурги-ческих вмешательств на анатомическом материале.
На этом этапе также отмечается важнейшая роль специалистов-анатомов, которая заключается прежде всего в подготовке анатомического материала. На кафедре разработаны и запатентованы оригинальные способы перфузии сосудистого русла, транскапиллярная инъекция сосудов, бальзамирование с надежным обеззараживанием, сохранением тургора, эластичности, цвета тканей и возможности их послойной диссекции. Следует отметить, что традиционные способы бальзамирования формалином здесь не годятся. В современных условиях широко применяется отработка мануальных навыков на симуляционном оборудовании. Она позволяет научиться работать с инструментами и монитором, но не способна заменить работу с натуральным анатомическим препаратом. Работа с натуральным анатомическим объектом создает реальную картинку операционного поля, позволяет найти анатомические ориентиры, оценить сосудисто-нервные отношения, определить траекторию продвижения эндоскопа, длину оси и углы операционного действия, научиться накладывать швы и выполнять конкретные оперативные вмешательства [3,7].
В заключение хотелось подчеркнуть, что проводимые тренинг-курсы по эндовидеохирургической анатомии востребованы и в учебном процессе на факультетах подготовки врачей. Знакомство студентов 1-2 курсов с технологиями эндовидеохирургии проводится в процессе проведения тренинг-курсов с врачами. Такие мини-занятия способствуют формированию повышенной мотивации к изучению определенных разделов анатомии, пониманию роли современных знаний о макро- и микроскопической, вариантной и регионально-топографической анатомии, а также к углублению знаний по эпонимной анатомии.
Таким образом, преподавание клинико-анато-мических основ в образовательных циклах акушерства и гинекологии является важным разделом учебного процесса по подготовке современного врача - акушера-гинеколога в системе последипломного непрерывного образования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Кира Е.Ф. Эволюция репродуктивной хирургии // Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С. 59-62. [Kira E.F. The evolution of reproductive surgery. Akusherstvo i ginekologiya. 2007; 5: 59-62. (In Russ.)]
2. Шевченко Ю.Л., Китаев В.М. «Ледяная анатомия» Н.И. Пирогова - прообраз современных лучевых изображений // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 9. С. 4-8. [Shevchenko Yu.L., Kitaev VM. «Ice Anatomy» N.I. Pirogova - the prototype of modern radiation images. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2010; 9: 4-8. (In Russ.)]
3. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., Гайво-ронский А.И. Анатомия человека. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2018. Т. 1. 720 с., Т. 2. 480 с. [Gaivoronsky I.V, Nichiporuk G.I., Gaivoronsky A.I. Anatomiya cheloveka.
Moscow: GEOTAR-Media; 2018. Vol. 1. 720 p., Vol. 2. 480 p. (In Russ.)]
4. Разин М.П., Скобелев В.А., Железнов Л.М., Смоленцев М.М., Смирнов А.В. Хирургия новорожденных. Учебное пособие. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 328 с.: ил. [Razin M.P., Skobelev V.A., Zheleznov L.M., Smolentsev M.M., Smirnov A.V Khirurgiya novorozhdennykh. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 328 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/5387-2-SH-2020-1-328.
5. Каган И.И. Клиническая анатомия женского таза: иллюстрированный авторский цикл лекций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 152 с. [Kagan I.I. Klinicheskaya anatomiya zhenskogo taza: illyustrirovannyi avtorskii tsikl lektsii. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. 152 p. (In Russ.)].
6. Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Пер. с англ. Под ред. А.Н. Лызикова, О.Д. Мядельца. М.: Медицинская литература, 1999. 384 с. [Vind G.Dzh. Prikladnaya laparoskopicheskaya anatomiya: bryushnaya polost' i malyi taz. Transl. from Engl. Lyzikov A.N., Myadel'ts O.D., editors. Moscow: Meditsinskaya literatura; 1999. 384 p. (In Russ.)]
7. Гайворонский И.В., Дубинин А.А., Ничипо-рук Г.И. Современные технологии обучения врачей эндоскопической анатомии в системе непрерывного медицинского образования // Морфология. 2019. T. 155. № 2. С. 71. [Gaivoronsky I.V., Dubinin A.A., Nichiporuk G.I. Modern technologies for training doctors in endoscopic anatomy in a system of continuing medical education. Morfologiya. 2019;155(2): 71. (In Russ.)]
8. Гайворонский И.В., Ниаури Д.А., Ничипорук
H.Г. и др. Типологические и индивидуальные особенности строения костного таза как предрасполагающий фактор развития пролапса гениталий // Морфология. 2019. T. 155. № 2. С. 71-72. [Gaivoronsky
I.V, Niauri D.A., Nichiporuk N.G. et al. Typological and individual structural features of the bone pelvis as a predisposing factor in the development of genital prolapse. Morfologiya. 2019; 155(2): 71-72. (In Russ.)]
9. Гайворонский И.В., Ничипорук Н.Г., Ничи-порук Г.И. Взаимосвязи формы полости малого таза, его морфометрических характеристик и компонентного состава тела женщин в норме и при пролапсе тазовых органов // Журнал анатомии и гистопатологии. 2019. T. 8. № 2. С. 30-37. [Gaivoronsky I.V, Nichiporuk N.G., Nichiporuk G.I. The relationship of the shape of the cavity of the small pelvis, its morphometric characteristics and component composition of the body of women is normal and with prolapse of the pelvic organs. Zhurnal anatomii i gistopatologii. 2019; 8(2): 30-37. (In Russ.)]
10. Burmeister L., Kovacs G.,Osianlis T.The first australian pregnancy in a patient who underwent ovarian tissue cryopreservation prior to treatment for breast cancer with subsequent auto transplantation and in vitro fertilization. Fertil. Steril. 2013; 100 (3). Suppl. 1:514-515.
11. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Демьянчук Р.В. Трансплантация в гинекологии // Журнал акушерства и женских болезней. 1998. № 3-4. С. 76-81. [Kira E.F., Bezhenar' V.F., Dem'yanchuk R.V. Gynecology transplantation. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 1998; 3-4:76-81. (In Russ.)]
12. Fageeh W., Raffa H., Jabbad H., Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int. J. Gynecol. Obstet. 2002; 76 (3): 245-251.
13. Brännström M., Johannesson L., Dahm-Kähler P. et al. First clinical uterus transplantation trial: a six-month report. Fertil. Steril. 2014; 101 (5): 1228-1236. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.02.024. Epub 2014 Feb 27.
14. ErmanA.M., Ozkan O., Aydinuraz B. et al. Clinical pregnancy after uterus transplantation. Fertil. Steril. 2013; 100 (5): 1358-1363. doi: 10.1016/j. fertnstert.2013.06.027. Epub 2013 Jul 3.
15. Гайворонский И.В., Дубинин А.А., Ничипо-рук Г.И. Горячева И.А. Первый в России кадавер-курс по 3D-анатомии малого таза / Всероссийская юбилейная научная конференция, посвященная 220-ле-
тию со дня основания кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии «Достижения морфологических наук на современном этапе». СПб.: ВМА, 2018. [Gaivoronsky I.V., Dubinin A.A., Nichiporuk G.I. Goryacheva I.A. Pervyi v Rossii kadaver-kurs po 3D-anatomii malogo taza. (Conference proceedigs) Vserossiiskaya yubileinaya nauchnaya konferentsiya, posvyashhennaya 220-letiyu so dnya osnovaniya kafedry normal'noi anatomii Voenno-meditsinskoi akademii «Dostizheniya morfologicheskikh nauk na sovremennom etape» St. Petersburg:VMA; 2018. (In Russ.)]
УДК 616. 619: 576 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10137
ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ТРИХИНЕЛЛЕЗА (ОБЗОР)
1,2Жданова О.Б., 1Руднева О.В., Написанова Л.А., Макарова Н.А., 1,2,3Окулова И.И.
'ФГБНУ «Всероссийский научно-исследовательский институт фундаментальной и прикладной паразитологии животных и растений им. К.И. Скрябина» - филиал НИИЦ ВИЭВ им. К.И. Скрябина и Ф.П. Коваленко, Москва, Россия (117218, г. Москва, ул. Б. Черемушкинская, 28), e-mail:oliabio@yandex.ru 2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112),
3ФБГНУ «Всероссийский научно-исследовательский институт охотничьего хозяйства и звероводства им. проф. Б.М. Житкова», Киров, Россия (610000, г. Киров, ул. Преображенская, 79)
В статье представлен обзор литературы и собственные исследования в области иммунопрофилактики трихинеллеза. Трихинеллез является одним из самых опасных гельминтозоонозов. Анализ различных методов диагностики в гельминтологии указывает на возрастающее внимание к борьбе c данным зоо-нозом в Европе и России. Задача данной работы заключалась в оценке основных технологий получения антигенов для диагностики и иммунопрофилактики гельминтозооноза. Также был проведен анализ современных антигенов, иммуностимуляторов и схем профилактики трихинеллеза. Противотрихинел-лезная вакцина обычно содержит антигенные компоненты, активные в отношении взрослых гельминтов и личинок, производится из дезактивированных форм Trichinella spiralis (T. spiralis), секреторных антигенов или одного из поверхностных белков. Они стимулируют иммунную систему организма распознавать патогенный агент (T. spiralis) как угрозу с последующей элиминацией. Вакцины, разработанные на основе комплекса иммунобиологических компонентов, могут быть наиболее перспективными и эффективными в системе профилактики. Иммунопрофилактические препараты совместно с санитарно-эпидемиологическими мероприятиями создадут условия для снижения частоты распространения трихинеллеза. Также сохраняется актуальной проблема разработки современных диагностических технологий.
Ключевые слова: гельминтозооноз, трихинеллез, антиген, иммуностимуляторы.
HISTORICAL BACKGROUND AND CHALLENGES OF TRICHINELLOSIS IMMUNOPROPHYLAXIS (REVIEW)
1,2Zhdanova O.B., 1Rudneva O.V., 1Napisanova L.A., 2Makarova N.A., 1,2,3Okulova I.I.
1All-Russian Scientific Research Institute of Parasitology of Animals and Plants Scientific Center - branch of VIEV named after Skryabin and Kovalenko, Moscow, Russia (117218, Moscow, Bolshaya Cheremushkinskaya St., 28), e-mail: oliabio@yandex.ru
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112)
3Kirov Research Institute of hunting and fur farming, Kirov, Russia (610000, Kirov, Preobrazhenskaya St., 79)
The article presents the results of literature analysis and the research in the field of Trichinellosis immunoprophylaxis. Trichinellosis is one of the most dangerous helminthozoonosis. Analysis of different methods of diagnostics in helminthology suggests increased attention to fighting with zoonotic diseases, including trichinellosis, in Europe and Russia. Our research is aimed at diagnosis and preventive immunization of helminthozoonosis. Also we have analyzed types of new antigens and possibility of using immunostimulators in trichinellosis prevention. A vaccine against trichinosis typically contains an agent that resolves a disease-causing helminth and its larvae and is often made from desactivated forms of the T. spiralis, its secretory antigens or one of its surface proteins. The agent stimulates the body's immune system to recognize the agent as threat, destroy it, and to further recognize and destroy any of the pathogenic agents associated with T.spiralis
