CC BY
812
УДК: 618.2-06:616.155.194:615.356:577.164.16
роль активного витамина в12 (холотранскобаламина) в формировании анемии беременных
© Г. О. Керкешко1, В. В. дорофейков1, Н. А. Патрухина2, Е. В. Мозговая1
1 ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург;
2 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России
■ В статье представлены современные данные о роли витамина В12, в частности его биологически активной формы холотранскобаламина, в развитии анемии беременных. Даны сведения о метаболизме витамина В12 и его связи с метаболизмом фолиевой кислоты и гомоцистеина. Описан новый автоматизированный иммунохемилюминес-центный метод определения активного витамина В12. Указаны референсные интервалы для холотранскобаламина и связанных с ним показателей, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики анемий у беременных.
■ Ключевые слова: беременность; анемия; витамин В12; гомоцистеин.
the role of active vitamin b12 (holotranscobalamin) in the development of anemia of pregnancy
© G. O. Kerkeshko1, V. V. Dorofeykov1, N. A. Patrukhina2, E. V. Mozgovaya1
1 D. O. Ott Research Institute for Obstetrics and Gynecology, Saint Petersburg, Russia;
2 Perinatal Center of V. A. Almazov Northwest Federal Medical Research Center of MH of Russia
■ Modern data on the role of vitamin B12, and its biologically active form holotranscobalamin in particular, in the development of anemia of pregnancy are presented. Information on the vitamin B12 metabolism and its coupling with the folic acid and homocysteine metabolism is supplied. The new automated immunochemiluminescent method for the active vitamin B12 determination is described. Reference intervals for the holotranscobalamin and related indices that can be used for the differential diagnosis of anemia of pregnancy are specified.
■ Key words: pregnancy; anemia; vitamin B12; homocysteine.
Анемия во время беременности согласно определению ВОЗ является состоянием, обусловленным снижением уровня гемоглобина, независимо от причины, ниже 110 г/л и ниже 100 г/л в послеродовом периоде [30, 31].
В настоящее время анемия является проблемой, которая представляет высокую значимость для общественного здоровья [11]. По данным ВОЗ, в мире анемией страдает 24,8 % населения, что составляет около 1600 миллионов человек. По данным МЗ РФ, за последние 10 лет в России частота анемии увеличилась в 6,3 раза [4]. Среди беременных анемии подвержены 56,4 миллиона женщин — 41,8 % в мире [16].
История изучения анемии во время беременности насчитывает не одно десятилетие. Несмотря на многолетнее изучение данной проблемы, до сих пор остается открытым вопрос о патогенезе анемического синдрома у беременных. По данным разных авторов, до 95 % анемий беременных являются железодефицитными, однако лишь 50 % всех анемий во время беременности поддаются коррекции с помощью препаратов железа [11, 15]. В последние годы в литературе
обсуждается форма анемии, связанная с хроническими заболеваниями, где важную роль играет белок острой фазы воспаления — гепсидин, который, взаимодействуя с ферропортином, блокирует транспорт ионов железа из клетки. Полагают, что анемия хронических болезней у беременных может быть связана с очагами хронической инфекции, заболеваниями аутоиммунного характера и курением [2, 12].
Помимо железодефицита, в патогенезе развития анемии у беременных может играть роль недостаточность фолиевой кислоты и/или витамина В12. Отечественным ученым В. В. Ефремовым еще в 1926 году была открыта мегалобластиче-ская анемия беременных, а наиболее частые факторы развития данного вида анемии были выявлены позже — фолиевая кислота выделена в 1941 году, витамин В12 — в 1948 году [7, 9, 29]. Мегалобластная анемия встречается у 3-4 из 100 беременных с анемией [13]. При этой форме анемии нарушается нормальное созревание клеток красного ряда, обусловленное дефицитом фолиевой кислоты или витамина В12. Фолиевая кислота требуется для реакций, имею-
щих место при синтезе нуклеопротеидов и метаболизме аминокислот, в то время как витамин В12 представляет собой кофермент, необходимый для метаболизма фолатов. Дефицит этих витаминов приводит к нарушению метаболизма нуклеиновых кислот, что влияет на эритропоэз. Установлено, что в период беременности и лактации потребность в фолатах и кобаламине увеличивается в несколько раз, а их содержание прогрессивно снижается [3, 14]. Растущий плод требует от матери большого расхода фолиевой кислоты. При нормальной беременности фолаты крови снижаются от уровня более 5 нг/мл до 3-5 нг/мл перед родами [13]. Частота возникновения дефицита фолатов значительно колеблется в различных популяциях, однако при отсутствии добавочного приема фолатов их дефицит имеет место у 2-4 % беременных (у 17-25 % женщин при многоплодной беременности).
У беременных, получающих нормальное питание, дефицита витамина В12 обычно не наблюдается. Однако вероятность его развития необходимо иметь в виду у женщин, соблюдающих строгую вегетарианскую диету, а также при нарушении абсорбции из кишечника: при заболеваниях желудка, подвздошной кишки или поджелудочной железы [13]. Обычно дефицит витамина В12 обусловлен нарушением синтеза внутреннего фактора Кастла или нарушением всасывания. Первое встречается, например, после операций на желудке или при аутоиммунном гастрите (пернициозная анемия) и редко бывает у женщин детородного возраста. Нарушение всасывания наблюдается при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и кишечных гельминтозах, а также после резекции желудка или подвздошной кишки. Сочетание беременности и мегалобластной анемии встречается преимущественно у женщин из местностей географического распространения гиперхромных анемий.
Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, редко бывает выраженной (гемоглобин в пределах 80-100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа [13]. Если исходить только из определения содержания гемоглобина, то ранний диагноз недостаточности фолатов и/или витамина В12 поставить трудно. снижение гемоглобина может быть поздним ее проявлением. Однако быстрое снижение уровня гемоглобина может явиться первым указанием на наличие дефицита фолатов и/или витамина В12. Чтобы поставить диагноз до развития полной клинической картины анемии необходимо адекватное изучение эритроцитарных показа-
телей и применение специальных диагностических тестов:
• выявление макроцитоза, связанного с мега-лобластическими изменениями. В настоящее время имеются рутинные методы демонстрации распределения эритроцитов по их размеру с помощью автоматических гематологических анализаторов;
• увеличение гиперсегментации нейтрофилов, поскольку нарушается не только эритропоэз, но и миелопоэз;
• гиперхромия по цветовому показателю, повышение содержания железа в крови, хотя дефициту фолатов может сопутствовать и недостаточность железа;
• снижение количества эритроцитов более выражено, чем снижение концентрации гемоглобина;
• уменьшение числа ретикулоцитов;
• снижение уровня фолатов в сыворотке и в эритроцитах при исследовании натощак;
• изучение эритроцитарного фолата у беременных дает более точную картину, поскольку в отличие от сывороточного фолата, снижающегося при нормальной беременности, эри-троцитарный фолат практически не снижается в течение нормальной беременности по сравнению с небеременными (160-640 нг/мл);
• концентрация витамина В12 в сыворотке ниже 50 пг/мл;
• при мегалобластной анемии, вызванной недостатком витамина В12, может наблюдаться также снижение количества лейкоцитов, прежде всего за счет нейтрофилов, и тромбо-цитопения.
Клиническая картина складывается из симптомов, присущих анемии, диспепсических расстройств, обусловленных атрофическими изменениями в слизистой оболочке языка, пищевода, желудка, кишечника и изменений нервной системы в виде онемения конечностей, ползания мурашек, нарушения глубокой чувствительности, спастического парапареза [13]. Сходство механизма действия и морфологических изменений красных и белых кровяных клеток при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12, а также тот факт, что при анемии, обусловленной дефицитом одного из витаминов, положительный эффект может быть достигнут при применении другого, не способны скрыть фундаментальных различий между двумя указанными процессами. Они заключаются в том, что дефицит витамина В12 вызывает прогрессирующую демиелинизацию, тогда как недостаток производных фолиевой кислоты не оказывает подобного действия. Поэтому неправильное лечение анемии, обусловленной дефицитом витамина В12,
препаратами фолиевой кислоты не останавливает прогрессирующего развития неврологических поражений.
Лечение мегалобластной анемии, вызванной недостатком витамина В12, состоит в парентеральном введении 100-200 мкг витамина В12 в сутки до нормализации состояния [13]. Дополнительное назначение витамина В12 при отсутствии клинических показаний нецелесообразно.
Витамин В12 (кобаламин) является уникальным соединением, которое не синтезируется в организме животных и растений, воспроизводить его способны лишь микроорганизмы [7, 9]. Источниками витамина являются кишечная микрофлора, а также продукты животного происхождения (дрожжи, молоко, мясо, печень, почки, рыба и яичный желток).
Норма потребления витамина В12 для взрослого человека составляет 2-3 мкг в сутки, при беременности увеличивается до 5-10 мкг [10, 14]. По некоторым данным, с недостаточным содержанием витамина В12 у беременных женщин связаны такие неблагоприятные исходы беременности, как развитие дефектов нервной трубки плода, задержка внутриутробного развития, привычное невынашивание и риск преждевременных родов [23].
В широком смысле к витаминам В12 относят группу биологически активных веществ, называемых кобаламинами. Структура кобаламина отличается от строения других витаминов наличием иона металла — кобальта. Кобаламины могут встречаться в различных формах — цианокоба-
ламин, метилкобаламин, аденозилкобаламин, ги-дроксикобаламин (рис. 1). В более узком смысле витамином В12 называют цианокобаламин, так как именно в этой форме в организм человека поступает основное количество витамина В12. Цианокобаламин в организме легко преобразуется в коферменты метилкобаламин и аденозилко-баламин, необходимые для важнейших метаболических превращений [9, 28].
Метаболизм витамина В12 начинается в верхней части желудочно-кишечного тракта (рис. 2), где кобаламин высвобождается из пищевых продуктов под действием желудочного сока и пепсина и затем связывается с гаптокоррином — гликопро-теидом, присутствующим в слюне и желудочном соке, единственным белком, способным связывать все аналоги витамина В12. В двенадцатиперстной кишке гаптокоррин расщепляется панкреатическими протеазами, после чего свободный кобаламин связывается с внутренним фактором Кастла — гликопротеином, вырабатываемым об-кладочными клетками желудка. В желудке витамин В12 не может связаться с внутренним фактором, так как эта связь возможна лишь в щелочной среде. Комплекс кобаламин — внутренний фактор очень стойкий, он совершенно не переваривается ферментами кишечника. В дистальном отделе подвздошной кишки этот комплекс связывается со специальным рецептором внутреннего фактора кубулином, расположенным во впадине микроворсинок энтероцитов. далее происходит интер-нализация комплекса витамин В12 — внутренний фактор — кубулин путем эндоцитоза, после чего
Рис. 1. Структура кобаламинов
Рис. 2. Метаболизм витамина В12 [20]. ГК — гаптокоррин, ТК — транскобаламин, ФК — внутренний фактор Кастла, ТГФ -тетрагидрофолат, мТГФ — метилтетрагидрофолат, КоА — коэнзим А, ММК-КоА — метилмалонил-коэнзим А
комплекс распадается, внутренний фактор разрушается, а кобаламин поступает в кровеносное русло [6, 9, 20].
После приема внутрь 10-20 мкг меченого ко-баламина он начинает появляться в крови через 3-4 часа, и уровень его достигает пика через 8-12 часов. У человека путем активного транспорта может единовременно всосаться не более 1,5 мкг витамина В12, или 6-9 мкг в сутки. Незначительная часть витамина В12 — около 1 % — может проникнуть в кровь без внутреннего фактора путем пассивной диффузии на протяжении всего кишечного тракта. Этот механизм срабатывает лишь после приема большой дозы витамина В12.
В плазме крови витамин В12 связывается с двумя белками — транскобаламином и гапто-коррином с образованием комплексов холотран-скобаламин и хологаптокоррин, соответственно. Гаптокоррин связывает большую часть витамина В12 — до 70-90 % и лишь в незначительном количестве присутствует в ненасыщенном состоянии. Полагают, что хологаптокоррин является биологически инертным, однако его функция еще до конца не выяснена [20, 25, 26, 33]. Холотранскобаламин несет в себе от 10 до 30 % витамина В12. Данный комплекс необходим для транспорта кобаламина в печень и другие ткани и является единственной формой витамина В12, которая усваивается клетками, именно по этой причине его называют активной формой витамина В12 [20, 25, 26].
Основным местом депонирования витамина В12 является печень. Поступая в кровь, он в виде белкового комплекса откладывается в печени, откуда мобилизуется в костный мозг для осуще ствле -
ния нормального эритропоэза. Однако кобаламин влияет на процессы кроветворения не непосредственно, а через фолиевую кислоту, переводя последнюю в активную форму — тетрагидрофолие-вую кислоту, которая и обеспечивает нормальный эритропоэз. Большое количество витамина В12 поглощается также селезенкой и почками, несколько меньше — мышцами. Метаболизм витамина происходит очень медленно. Следует отметить, что значительное количество витамина В12, связанного с гаптокоррином, с желчью попадает в кишечник. Под влиянием протеолитических ферментов гаптокоррин разрушается, витамин В12 освобождается и связывается с внутренним фактором Кастла, имеющимся в двенадцатиперстной кишке. В результате 65-75 % выделившегося с желчью витамина В12 повторно всасывается, т. е. ему свойственна энтерогепатическая циркуляция.
Общие запасы кобаламина в организме взрослого человека составляют около 2-5 мг. Запасы витамина В12 в печени настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита этого витамина после внезапного прекращения его всасывания. Потери витамина В12 с мочой и калом составляют 2-5 мкг в сутки. Так как из пищи всасывается не весь витамин В12, человек должен получать 3-7 мкг витамина В12 в сутки.
После проникновения в клетку транскобала-мин расщепляется и витамин В12 функционирует как коэнзим в двух ферментативных реакциях. 1. Изомеризация метилмалонил-коэнзима А (КоА) в сукцинил-КоА, которая требует участия витамина В12 в виде коферментной формы аденозилкобаламина. данная реакция игра-
ет важную роль в метаболизме холестерола и пропионовой кислоты, образующейся в реакциях окисления жирных кислот. При нарушениях в процессе превращения метилмалонила-КоА в сукцинил-КоА в организме накапливается избыток метилмалоно-вой кислоты, таким образом, ее повышение является чувствительным функциональным маркером низкого содержания кобаламина. Предполагают, что о дефиците витамина В12 возможно говорить при повышении уровня метилмалоновой кислоты в крови выше 271-280 нмоль/л [19, 20]. Однако в ряде исследований отмечалось спорадическое повышение содержания метилмалоновой кислоты во время беременности, не связанное со снижением содержания витамина В12 [23]. Недостатком определения данного показателя является низкая специфичность незначительно повышенных значений [25].
2. Метилирование гомоцистеина в метионин при участии метил-кобаламина (кофермент метионин-синтазы), которое сопровождается переносом метильной группы с метилтетра-гидрофолата на гомоцистеин с образованием тетрагидрофолата и метионина [6, 9, 20]. В этой реакции прослеживается тесная связь метаболизма витамина В12 с фолиевой кислотой и гомоцистеином.
Фолиевая кислота (витамин В9 или Вс) в организме человека также не синтезируется, а поступает с пищей, одним из ее источников является нормальная микрофлора кишечника [5, 21]. Суточная потребность взрослого человека в фолиевой кислоте составляет до 400 мкг в сутки. Во время беременности и кормления грудью рекомендуется употреблять 400-800 мкг фолатов в сутки [5, 10]. При дефиците фолатов снижается метилирование нуклеиновых кислот, в том числе и в плацентарной ткани, вследствие чего замедляется рост плаценты, что закономерно приводит к развитию плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Также увеличивается частота таких пороков развития плода, как дефекты развития нервной трубки и пороки сердца [3, 14, 21].
Фолиевая кислота всасывается в тонком кишечнике и восстанавливается в энтероцитах до тетрагидрофолиевой кислоты и 5-метил-тетрагидрофолиевой кислоты. В крови фо-лиевая кислота переносится в виде 5-метил-тетрагидрофолата, при поступлении ее в клетку происходит реакция реметилирования с участием фермента метионин-синтазы и витамина В12 (в форме метилкобаламина) для синтеза метио-нина (рис. 3). Также тетрагидрофолат принимает участие в синтезе пуриновых нуклеотидов и в метаболизме еще двух аминокислот — серина и глицина [5, 7, 9].
Рис. 3. Участие фолатов и витамина В12 в метаболизме гомоцистеина и других метаболических процессах. ТГФ — тетрагидрофолат; ДГФ — дигидрофолат; SAH — S-аденозилгомоцистеин; SAM — S-аденозилметионин; дУМФ — дезок-сиуридинмонофосфат; дТМФ — дезокситимидинмонофосфат; МТГФР — метилентетрагидрофолатредуктаза; ТС — тимидилатсинтаза
Гомоцистеин — не кодируемая серосодержащая аминокислота, которая образуется из незаменимой аминокислоты метионина [1, 8]. В плазме крови свободный гомоцистеин присутствует в небольших количествах, большая его часть связана с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином. В метаболизме гомоцистеина важную роль играют энзимы — метилтетрагидрофо-латредуктаза и цистатионин^-синтаза. Помимо названных ферментов, важную роль играют витамины В12, В6 и фолиевая кислота.
Возможны три пути метаболизма гомоцистеи-на: путь реметилирования с превращением в мети-онин, включение в цикл синтеза цистеина (превращение сначала в цистатионин, а затем в цистеин) и диффузия в неизмененном виде во внеклеточную среду, в результате чего развивается гипергомоци-стеинемия [1, 8, 25]. Подобное состояние может быть обусловлено генетическими дефектами ферментов метаболизма гомоцистеина либо приобретенными состояниями, связанными с недостатком поступления кофакторов ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина (витаминов В12, В6), а также фолиевой кислоты, которая является переносчиком метильных групп [1, 21, 25]. Накопление гомоцистеина имеет низкую специфичность для определения снижения кобаламина, поскольку его концентрация также увеличивается при дефиците фолиевой кислоты, витамина В6 и при генетических дефектах ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина [25].
Многие авторы указывают на большую клиническую значимость определения активной формы витамина В12 или холотранскобаламина, поскольку фракция кобаламина, связанная с транскоба-ламином, является наиболее доступной и будет снижаться в первую очередь [20, 23, 25, 26, 33]. Таким образом, холотранскобаламин можно назвать наиболее ранним и оптимальным маркером снижения витамина В12. Nexo E. et al. [25, 26] сообщают о том, что во время беременности гап-токоррин уменьшается, в связи с чем снижается концентрация общего витамина В12, при этом концентрация холотранскобаламина остается неизменной. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано, что после терапии кобаламином холотранскоба-ламин увеличивался, а общий витамин В12, напротив, снижался, что связывают со скоростью клиренса холотранскобаламина [26]. По этой причине холотранскобаламин более информативен для контроля витамин В12 статуса пациентов, в частности, после терапии.
В РФ существует единственный автоматизированный метод определения холотранскобаламина — с использованием иммунохемилюминесцентного
анализатора «Architect i1000» и наборов реактивов «Active-B12» (Holotranscobalamin) (Abbott, США) методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах. На первом этапе анализа смешиваются проба и парамагнитные микрочастицы, покрытые антителами к холотранскобаламину, при этом присутствующий в пробе холотранскобаламин связывается с микрочастицами. На втором этапе, после промывки, к микрочастицам добавляются антитела к холотранскобаламину, меченные хемилюминесцентным акридином. После второй промывки к реакционной смеси добавляются растворы пре-триггера и триггера, инициирующие хемилюминесцентную реакцию. Поскольку существует прямая взаимосвязь между количеством холотранскобаламина в пробе и детектируемой в относительных единицах хемилю-минесценцией, содержание холотранскобаламина высчитывается при помощи калибровочной кривой. Автоматизированный метод Architect Active-B12 хорошо коррелирует с предшествующим ему автоматизированным методом (иммуноферментный анализ на микрочастицах) того же производителя — «AxSYM Active-B12» [22]. Также показана достаточно высокая корреляция метода Architect Active-B12 с неавтоматизированными методами других производителей, в частности иммуно-ферментным методом Active-B12 («Axis-Shield Diagnostics», UK) [22].
По данным ВОЗ, уровень фолатов в сыворотке или плазме должен соответствовать 6-20 нг/мл или 13,5-45,3 нмоль/л, при этом показатели 3-5,9 нг/мл (6,8-13,4 нмоль/л) расцениваются как возможный дефицит, а уровень менее 3 нг/мл или менее 6,8 нмоль/л свидетельствует о дефиците фолатов [3]. Верхняя граница нормы содержания гомоцистеина в сыворотке у беременных во многих источниках варьирует от 8 до 14 мкмоль/л, нижняя граница, напротив, определяется четко на уровне 5 мкмоль/л и не имеет важного диагностического значения [8, 17]. Референсные показатели нормы общего витамина В12 для общей популяции колеблются в широких пределах — 156-672 пмоль/л [20], при этом ре-ференсные интервалы могут сильно варьировать в зависимости от приборного парка лаборатории и выбранной тест-системы. Многие исследователи предлагают установить «серую зону» для этого показателя, поскольку результаты, находящиеся в пределах нормы, но в «серой зоне», могут быть интерпретированы неверно, границы этой зоны варьируют от 75 до 300 пмоль/л [20, 23, 25]. референсные значения для активного витамина В12 различаются в разных странах, в РФ таких исследований не проводилось. Показатели нормы варьируют от 19 до 220 пмоль/л, одна-
Таблица 1
Референсные интервалы показателей, используемые в лаборатории биохимии НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта
Фолиевая кислота Общий витамин В12 Активный витамин В12 Гомоцистеин
Беременные женщины 7,7-42,7 нмоль/л 141-539 пмоль/л 35-150 пмоль/л 5-10 мкмоль/л
ко наиболее приемлемым является диапазон 40-200 пмоль/л [17, 25].
В таблице 1 представлены референсные интервалы показателей, используемые авторами публикации для дифференциальной диагности-
ки анемий у беременных. В таблице 2 показаны интервалы значений содержания активного витамина В12 и связанных с ним показателей в крови беременных по данным нескольких международных исследований.
Фолиевая Общий Активный Метилмалоновая Использованные Год,
Ссылка кислота (нмоль/л) витамин В12 (пмоль/л) витамин В12 (пмоль/л) кислота (пмоль/л) каждого показателя страна исследования
200-600 [] 40-150 [] 80-280 []
230Л (60-620)» — 79л (35-260)» — 110Л (40^20)й —
18 н. б. 18 н. б. 18 н. б. Б — ИФА МЧ
[24] 170(50-360)— 32 н. б. 76(35-190)— 32 н. б. 140 (40-660) — 32 н. б. (Abbott, США) В — ИФА 2007, Дания
170 (60-680) — 79 (30-260) — 140(40-620)— (собственный
39 н. б. 39 н. б. 39 н. б. метод)
310 (110-670) — 93 (19^60) — 160(60-570)—
8 н. п. б. 8 н. п. б. 8 н. п. б.
293*(155-535)% — 63* (38-98)% — 120* (90-170)% —
д. б. д. б. д. б.
267 (144-449) 8 н. б. 47(31-74)— 8 н. б. 110(9-170)— 8 н. б. Б — МБ В — ИФА МЧ «AxSym» (Abbott, США) Г — ГХ-МС
[23] 230 (123-432) — 20 н. б. 198 (107-339) — 32 н. б. 224 (117-444) — роды 48 (34-78) — 20 н. б. 45(26-82)— 32 н. б. 40 (23-79) — роды 110 (80-150) — 20 н. б. 140 (90-200) — 32 н. б. 140(90-210)— роды 2007, Испания
А, Б — МБ
[18] 7* (7-8) и — 17-19 н. б. 282* (269-295) " — 17-19 н. б. 50* (47-54) и — 17-19 н. б. 100*(100-110)"— 17-19 н. б. В — иммуно- сорбция на магнитных частицах + МБ Г — ГХ-МС 2010, Норвегия
27# ± 12$ — 346л (111-738)» — 52л (14-123)» — А, Б — ХЛ ИФА
1 тр. 1 тр. 1 тр. «Immulite 2500»
[27] 19 ± 12 — 2 тр. 197 (111-738) — 2 тр. 52 (15-128) — 2 тр. - (Siemens, США) В — ИФА 2011, Нигерия
14 ± 5 — 164 (111-738) — 45 (13-128) — МЧ «AxSym»
3 тр. 3 тр. 3 тр. (Abbott, США)
[26] 36Л (32-38)°, — 16 н. б. 260л (202-345)°, — 16 н. б. 92л (72-118)°, — 16 н. б. - А, Б, В, — ИФА МЧ «AxSym» (Abbott, США) 2012, Канада
д. б. — до беременности; н. б. — недели беременности; н. п. б. — недели после беременности; тр. — триместр беременности. ИФА — иммуноферментный анализ; ХЛ ИФА — хемилюминесцентный иммуноферментный анализ; ИФА МЧ —
иммуноферментный анализ на микрочастицах; МБ — микробиологический метод; ГХ-МС — газовая хроматография с масс-
спектрометрией. л — медиана; * — геометрическое среднее; # — среднее арифметическое; [ ] — 95 % доверительный
интервал; {} — диапазон значений (минимум-максимум); $ — стандартное отклонение; % — перцентили Р10-Р90; □ —
интерквартильныи диапазон
Таблица 2
Интервалы значений уровня активного витамина В12 и связанных с ним лабораторных показателей в крови беременных
Метаболизм витамина В12, его активной формы холотранскобаламина, фолиевой кислоты и гомоцистеина неразрывно связаны. Такие показатели, как метилмалоновая кислота, гомоцистеин, общий уровень витамина В12 в крови, могут служить маркерами снижения содержания кобаламина. Однако наиболее ранним и точным показателем снижения содержания витамина В12 следует считать снижение в крови уровня активной формы витамина — холотранскобаламина. Необходим дифференцированный подход к диагностике анемии беременных, который, помимо определения уровня гемоглобина, сывороточного железа и ферритина будет включать определение содержания фолиевой кислоты, витамина В12, а также его активной формы — холотранскобаламина, как наиболее чувствительного маркера дефицита витамина В12.
Статья представлена М. С. Зайнулиной, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург
Литература
1. Аржанова О. Н., Алябьева Е. А., Шляхтенко Т. Н. Гиперго-моцистеинемия у женщин с привычным невынашиванием. Российский медицинский журнал. 2010; 18 (4): 168-70.
2. Бобров С. А. Лечение анемического синдрома, развившегося на фоне воспаления. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2010; (6): 12-13.
3. ВОЗ. Оценка фолатного статуса у различных групп населения по концентрации фолата в сыворотке крови и красных кровяных клетках. Информационная система данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2012. Доступен по: http://www.who.int/iris/bitstream/10665/75584/4/WHO_NMH_ NHD_EPG_12.1_rus.pdf (дата обращения 18.09.2015).
4. Геворкян М. А., Кузнецова Е. М. Анемия беременных: патогенез и принципы терапии. Российский медицинский журнал. 2011; 19 (20): 1265-8.
5. Громова О. А. Применение фолиевой кислоты в аку-шерско-гинекологической практике. Методическое руководство для врачей. М.: РСЦ Института микроэлементов ЮНЕСКО; 2009.
6. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Механизмы развития болезней и синдромов. Книга 1-я. 2 изд. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2005.
7. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Патохимия (эндокринно-ме-таболические нарушения). 3 изд. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2007.
8. Мирошниченко И. И., Птицына С. Н., Кузнецова Н. Н., Калмыков Ю. М. Гомоцистеин — предиктор патологических изменений в организме человека. Российский медицинский журнал. 2009; 17 (4): 224-7.
9. Морозкина Т. С., Мойсеёнок А. Г. Витамины. Краткое руководство для врачей и студентов мед., фармац. и биол. специальностей. Мн.: ООО «Асар»; 2002.
10. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. Доступен по: http://www.1cp. ru/diet/m/mr_2_3_1_2432-08_normy_fiziol_potrebnostey.pdf (дата обращения 18.09.2015).
11. Петухов В. С. Анемия при беременности: современные аспекты проблемы. Охрана материнства и детства. 2009; 1 (13): 68-77.
12. Репина М. А., Бобров С. А. Анемический синдром у беременных: вопросы патогенеза, диагноза и лечения. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 59 (2): 3-11.
13. Хитров М. В., Охапкин M. Б., Ильяшенко И. Н. Анемия беременных. Изд. 2. Ярославль: ЯГМА; 2002.
14. Шапошник О. Д., Рыбалова Л. Ф. Анемия у беременных (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Челябинск; 2002.
15. Black R.E., Victora C. G., Walker S. P., Bhutta Z. A., Christian P., de Onis M., Ezzati M., Grantham-McGregor S., Katz J., Martorell R., Uauy R.; Maternal and Child Nutrition Study Group. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013; 382 (9890): 427-51.
16. Branca F., Mahy L., Thahira S. M. The lack of progress in reducing anaemia among women: the inconvenient truth. Bull. World Health Organ. 2014; 92 (4): 231.
17. Clarke R., Birks J., Nexo E., Ueland P. M., Schneede J., Scott J., Molloy A., Evans J. G. Low vitamin B-12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 86 (5): 1384-91.
18. Hay G., Clausen T., Whitelaw A., Trygg K., Johnston C., Henriksen T., Refsum H. Maternal folate and cobalamin status predicts vitamin status in newborns and 6-month-old infants. J. Nutr. 2010; 140 (3): 557-64.
19. Herrmann W., Obeid R. Causes and early diagnosis of vitamin B12 deficiency. Dtsch. Arztebl. Int. 2008; 105 (40): 680-5.
20. Hvas A.-M., Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. The hematology journal. 2006; 91 (11): 1506-12.
21. Kim J. M., Hong K., Lee J. H., Lee S., Chang N. Effect of fo-late deficiency on placental DNA methylation in hyperhomo-cysteinemic rats. J. Nutr. Biochem. 2009; 20 (3): 106-72.
22. Merrigan S. D., Owen W. E., Straseski J. A. Performance characteristics of the ARCHITECT Active-B12 (Holotranscobalamin) assay. Clin. Lab. 2015; 61 (3-4): 283-8.
23. Murphy M. M., Molloy A. M., Ueland P. M., Fernandez-Ballart J. D., Schneede J., Arija V., Scott J. M. Longitudinal study of the effect of pregnancy on maternal and fetal cobalamin status in healthy women and their offspring. J. Nutr. 2007; 137 (8): 1863-67.
24. Morkbak A. L., Hvas A. M., Milman N., Nexo E. Holotranscobala-min remains unchanged during pregnancy. Longitudinal changes of cobalamins and their binding proteins during pregnancy and postpartum. Haematologica. 2007; 92 (12): 1711-2.
25. Nexo E., Hoffmann-Lucke E. Holotranscobalamin. a marker of vitamin B12 status: analytical aspects and clinical utility. Am. J. Clin. Nutr. 2011; 94 (1): 359S-365S.
26. Nexo E., Hvas A.-M., Bleie 0., Refsum H., Fedosov S. N., Vollset S. E., Schneede J., Nordrehaug J. E., Ueland P. M., Nygard O. K. Holo-transcobalamin is an early marker of changes in cobalamin homeostasis. A randomized placebo-controlled study. Clin. Chem. 2002; 48 (10): 1768-71.
27. Vanderjagt D. J., Ujah I. A., Ikeh E. I., Bryant J., Pam V., Hil-gart A., Crossey M. J., Glew R. H. Assessment of the vitamin B12 status of pregnant women in Nigeria using plasma holotranscobalamin. ISRN Obstet. Gynecol. 2011; 2011:365894. Available at: http://www.hindawi.com/jour-nals/isrn/2011/365894/(accessed 18.09.2015).
28. Watanabe F. Vitamin B12 sources and bioavailability. Exp. Biol. Med. (Maywood). 2007; 232 (10): 1266-74.
29. Wickramasinghe S. N. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev. 2006; 20 (6): 299-318.
30. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva: World Health Organization; 2011.
31. DeMaeyer E. M. Preventing and controlling anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers. Geneva: World Health Organization; 1989.
32. Wu B. T., Dyer R. A., King D. J., Richardson K. J., Inn-is S. M. Early second trimester maternal plasma choline and betaine are related to measures of early cognitive development in term infants. PLoS One. 2012; 7 (8): e43448. Available at: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal. pone.0043448 (accessed 18.09.2015).
33. Wuerges J., Garau G., Geremia S., Fedosov S. N., Peter-sen T. E., Randaccio L. Structural basis for mammalian vitamin B12 transport by transcobalamin. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006; 103 (12): 4386-91.
References
1. Arzhanova O. N., Alyab'eva E. A., Shlyakhtenko T. N. Giper-gomotsisteinemiya u zhenshchin s privychnym nevynashi-vaniem. [Hyperhomocysteinemia in women with recurrent miscarriage] Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2010; 18 (4): 168-70. (in Russian).
2. Bobrov S. A. Lechenie anemicheskogo sindroma, razvivshego-sya na fone vospaleniya. [Anemia of inflammation treatment] Byulleten' Federal'nogo Tsentra serdtsa, krovi i endokri-nologii im. V. A. Almazova. 2010; (6): 12-13. (in Russian).
3. VOZ. Otsenka folatnogo statusa u razlichnykh grupp nasele-niya po kontsentratsii folata v syvorotke krovi i krasnykh krovyanykh kletkakh. Informatsionnaya sistema dannykh o soderzhanii vitaminov i mineralov v produktakh pitaniya. [Serum and red blood cell folate concentrations for assessing folate status in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System] Zheneva: Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya; 2012. Available at: http://www.who.int/iris/ bitstream/10665/75584/4/WHO_NMH_NHD_EPG_12.1_rus. pdf (accessed 18.09.2015). (in Russian).
4. Gevorkyan M. A., Kuznetsova E. M. Anemiya beremennykh: patogenez i printsipy terapii. Rossiyskiy meditsinskiy zhur-
nal. [Anemia of pregnancy: pathogenesis and treatment approaches] 2011; 19 (20): 1265-8. (in Russian).
5. Gromova O. A. Primenenie folievoy kisloty v akushersko-ginekologicheskoy praktike. [Folic acid using in obstetrical and gynecologic practice] Metodicheskoe rukovodstvo dlya vrachey. M.: RSTs Instituta mikroelementov YuNESKO; 2009. (in Russian).
6. Zaychik A.Sh., Churilov L. P. Mekhanizmy razvitiya bolezney i sindromov. [Mechanisms of deceases and syndromes development] Kniga 1-ya. Uchebnik dlya studentov meditsin-skikh vuzov. Izd. 2. SPb.: ELBI-SPb.; 2005. (in Russian).
7. Zaychik A.Sh., Churilov L. P. Patokhimiya (endokrinno-metaboli-cheskie narusheniya). [Pathological biochemistry (endocrine and metabolic abnormalities] Uchebnik dlya studentov meditsin-skikh vuzov. Izd. 3. — SPb.: ELBI-SPb.; 2007. (in Russian).
8. Miroshnichenko I. I., Ptitsyna S. N., Kuznetsova N. N., Kalmyk-ov Yu. M. Gomotsistein — prediktor patologicheskikh izme-neniy v organizme cheloveka. [Homocysteine as a human organism pathological changes predictor] Rossiyskiy med-itsinskiy zhurnal. 2009; 17 (4): 224-7. (in Russian).
9. Morozkina T. S., Moyseenok A. G. Vitaminy. [Vitamins] Krat-koe rukovodstvo dlya vrachey i studentov med., farmats. i biol. spetsial'nostey. Mn.: OOO «Asar»; 2002. (in Russian).
10. Normy fiziologicheskikh potrebnostey v energii i pish-chevykh veshchestvakh dlya razlichnykh grupp naseleniya Rossiyskoy Federatsii. Metodicheskie rekomendatsii MR 2.3.1.2432-08. [The norms of physiological needs for energy and nutrients for different groups of the Russian Federation population] (in Russian).
11. Petukhov V. S. Anemiya pri beremennosti: sovremennye as-pekty problemy. [Anemia of pregnancy: the modern aspects of the problem] Okhrana materinstva i detstva. 2009; 1 (13): 68-77. (in Russian).
12. Repina M. A., Bobrov S. A. Anemicheskiy sindrom u beremennykh: voprosy patogeneza, diagnoza i lecheniya. [Anemia syndrome in pregnancy: pathogenesis, diagnosis and treatment aspects] Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2010; 59 (2): 3-11. (in Russian).
13. Khitrov M. V., Okhapkin M. B., Il'yashenko I. N. Anemiya beremennykh. [Anemia of pregnancy] Izd. 2. Yaroslavl': YaGMA; 2002. (in Russian).
14. Shaposhnik O. D., Rybalova L. F. Anemiya u beremennykh (etiologiya, patogenez, klinika, diagnostika, lechenie). [Anemia of pregnancy (etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnostics, treatment] Chelyabinsk; 2002. (in Russian).
15. Black R. E., Victora C. G., Walker S. P., Bhutta Z. A., Christian P., de Onis M., Ezzati M., Grantham-McGregor S., Katz J., Martorell R., Uauy R.; Maternal and Child Nutrition Study Group. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013; 382 (9890): 427-51.
16. Branca F., Mahy L., Thahira S. M. The lack of progress in reducing anaemia among women: the inconvenient truth. Bull. World Health Organ. 2014; 92 (4): 231.
17. Clarke R., Birks J., Nexo E., Ueland P. M., Schneede J., Scott J., Molloy A., Evans J. G. Low vitamin B-12 status and
risk of cognitive decline in older adults. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 86 (5): 1384-91.
18. Hay G., Clausen T., Whitelaw A., Trygg K., Johnston C., Henriksen T., Refsum H. Maternal folate and cobalamin status predicts vitamin status in newborns and 6-month-old infants. J. Nutr. 2010; 140 (3): 557-64.
19. Herrmann W., Obeid R. Causes and early diagnosis of vitamin B12 deficiency. Dtsch. Arztebl. Int. 2008; 105 (40): 680-5.
20. Hvas A.-M., Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. The hematology journal. 2006; 91 (11): 1506-12.
21. Kim J. M., Hong K., Lee J. H., Lee S., Chang N. Effect of folate deficiency on placental DNA methylation in hyperhomo-cysteinemic rats. J. Nutr. Biochem. 2009; 20 (3): 106-72.
22. Merrigan S. D., Owen W. E., Straseski J. A. Performance characteristics of the ARCHITECT Active-B12 (Holotranscobala-min) assay. Clin. Lab. 2015; 61 (3-4): 283-8.
23. Murphy M. M., Molloy A. M., Ueland P. M., Fernandez-Bal-lart J. D., Schneede J., Arija V., Scott J. M. Longitudinal study of the effect of pregnancy on maternal and fetal cobalamin status in healthy women and their offspring. J. Nutr. 2007; 137 (8): 1863-67.
24. Morkbak A. L., Hvas A. M., Milman N., Nexo E. Holotranscobala-min remains unchanged during pregnancy. Longitudinal changes of cobalamins and their binding proteins during pregnancy and postpartum. Haematologica. 2007; 92 (12): 1711-2.
25. Nexo E., Hoffmann-Lucke E. Holotranscobalamin. a marker of vitamin B12 status: analytical aspects and clinical utility. Am. J. Clin. Nutr. 2011; 94 (1): 359S-365S.
26. Nexo E., Hvas A.-M., Bleie 0., Refsum H., Fedosov S. N., Vollset S. E., Schneede J., Nordrehaug J. E., Ueland P. M.,
Nygard O. K. Holo-transcobalamin is an early marker of changes in cobalamin homeostasis. A randomized placebo-controlled study. Clin. Chem. 2002; 48 (10): 1768-71.
27. Vanderjagt D. J., Ujah I. A., Ikeh E. I., Bryant J., Pam V., Hil-gart A., Crossey M. J., Glew R. H. Assessment of the vitamin B12 status of pregnant women in Nigeria using plasma holotranscobalamin. ISRN Obstet. Gynecol. 2011; 2011:365894. Available at: http://www.hindawi.com/journals/ isrn/2011/365894/(accessed 18.09.2015).
28. Watanabe F. Vitamin B12 sources and bioavailability. Exp. Biol. Med. (Maywood). 2007; 232 (10): 1266-74.
29. Wickramasinghe S. N. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev. 2006; 20 (6): 299-318.
30. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva: World Health Organization; 2011.
31. DeMaeyer E. M. Preventing and controlling anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers. Geneva: World Health Organization; 1989.
32. Wu B. T., Dyer R. A., King D. J., Richardson K. J., Inn-is S. M. Early second trimester maternal plasma choline and betaine are related to measures of early cognitive development in term infants. PLoS One. 2012; 7 (8): e43448. Available at: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal. pone.0043448 (accessed 18.09.2015).
33. Wuerges J., Garau G., Geremia S., Fedosov S. N., Peter-sen T. E., Randaccio L. Structural basis for mammalian vitamin B12 transport by transcobalamin. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006; 103 (12): 4386-91.
■ Адреса авторов для переписки-
Керкешко Глеб Олегович — к. б. н., ст. научный сотрудник лаборатории биохимии с клинико-диагностическим отделением. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: gkerkeshko@yandex.ru.
Дорофейков Владимир Владимирович — д. м. н., доцент, зав. лабораторией биохимии с клинико-диагностическим отделением. ФГБНУ «НИИ АГиР им. д. О. Отта». 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: vdorofeykov@ya.ru.
Патрухина Наталия Александровна — врач акушер-гинеколог. Перинатальный центр ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: patrukhina@mail.ru.
Мозговая Елена Витальевна — д. м. н., профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории, руководитель III дородового отделения. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: elmozg@mail.ru.
Kerkeshko Gleb Olegovich — PhD, senior research scientist. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: gkerkeshko@yandex.ru.
Dorofeykov Vladimir Vladimirovich — MD, PhD, head of department of biochemistry. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: vdorofeykov@ya.ru.
Patrukhina Nataliya Aleksandrovna — MD, obstetrician-gynecologist. Perinatal Center of V. A. Almazov Northwest Federal Medical Research Center of MH of Russia. 197341, St. Petersburg, Akkuratova St., 2, Russia. E-mail: patrukhina@mail.ru.
MozgovayaElena Vital'evna — MD, PhD, professor, obstetrician-gynecologist of highest category, head of III prenatal department. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: elmozg@mail.ru.
