CC BY
26
УДК 618.4-092
Л.В. САВИНА1- 2- 3, А.Г. ЯЩУК1, A.B. МАСЛЕННИКОВ1, A.M. САВИН1
1Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа 2Республиканский клинический перинатальный центр, г. Уфа 3Детская поликлиника № 6, г. Уфа
Роды с рубцом на матке через естественные родовые пути: клинический опыт
Контактная информация:
Савина Лиана Венеровна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, врач акушер-гинеколог родового отделения, главный врач
Адрес: 450080, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел.: +7-937-835-73-93, e-mail: savinaliana091286@mail.ru
В статье представлен клинический опыт консервативного родоразрешения 1124 женщин с рубцом на матке в Республиканском клиническом перинатальном центре г. Уфы Республики Башкортостан. Установлено, что возраст женщины менее 40 лет, определенные показания к предыдущему кесареву сечению и отсутствие при данной гестации показаний к предыдущему кесареву сечению, наличие вагинальных родов в анамнезе, развитие спонтанной родовой деятельности следует рассматривать как критерии, связанные с успехом «пробных» родов. Беременные женщины, имеющие данные критерии, могут быть родоразрешены через естественные родовые пути. Подобная тактика позволит избежать необоснованных кесаревых сечений и улучшить показатели материнской заболеваемости и смертности. Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, роды с рубцом на матке.
(Для цитирования: Савина Л.В., Ящук А.Г., Масленников А.В., Савин А.М. Роды с рубцом на матке через естественные родовые пути: клинический опыт. Практическая медицина. 2023. Т. 21, № 2, С. 63-67)
DOI: 10.32000/2072-1757-2023-2-63-67
L.V. SAVINA1-2- 3, А.й. YASHCHUK1, A.V. MASLENNIKOV1, A.M. SAVIN2
1Bashkir State Medical University, Ufa 2Republic Clinical Perinatal Center, Ufa Children's Polyclinic No. 6, Ufa
Natural childbirth with a scar on the uterus: clinical practice
Contact details:
Savina L.V. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, obstetrician-gynecologist, chief medical officer Address: 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000, tel.: +7-937-835-73-93, e-mail: savinaliana091286@mail.ru
The article presents the clinical experience of conservative delivery of 1124 women with a scar on the uterus at Republican Clinical Perinatal Center in Ufa. It was established that a woman's age less than 40 years, certain indications for the previous caesarean section and the absence of indications for the previous cesarean section at this gestation, the history of vaginal delivery, the development of spontaneous labor should be considered criteria associated with the success of «trial» births. Pregnant women who meet these criteria can be delivered through the natural birth canal. Such a tactic allows avoiding unnecessary caesarean sections and improving maternal morbidity and mortality.
Key words: caesarean section, uterine scar, childbirth with a scar on the uterus.
(For citation: Savina L.V., Yashchuk A.G., Maslennikov A.V., Savin A.M. Natural childbirth with a scar on the uterus: clinical practice. Practical medicine. 2023. T. 21, № 2, P. 63-67)
В настоящее время родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути представляет собой стратегическую задачу, направленную на снижение частоты кесарева сечения. В Российской Федерации данный характер показатель в 2020 г. достиг 30,3% [1], в Республике Башкортостан — 38,3%.
Роды с рубцом на матке являются одной из проблем в системе родовспоможения из-за отсутствия единого мнения ведения родов. Некоторые авторы склоняются к обязательному кесареву сечению, опасаясь разрыва матки, другие отдают предпочтение родам «pervias naturalis» при соблюдении определенных критериев. Дискутабельным вопросом остается готовность беременной и врача к проведению вагинальных родов. Это определяется отсутствием информатизации беременных еще на этапе женской консультации, страха перед родами, модой на «безопасность» кесарева сечения. В отношении врача актуальным остается повышение роли профессиональных медицинских сообществ в управлении качеством медицинской помощи наряду с уменьшением административного и судебного прессинга.
Цель исследования — определение критериев отбора женщин с рубцом на матке на вагинальные роды с целью увеличения числа родов через естественные родовые пути с положительным результатом.
Материал и методы
Проведен анализ течения родов у женщин с рубцом на матке в 2021 г. на базе Республиканского клинического перинатального центра, который является учреждением IIIA уровня оказания специализированной медицинской, в том числе высокотехнологической медицинской помощи. В центре концентрируется основной контингент беременных из группы высокого риска со всего региона. Включены все пациенты с одним кесаревым сечением, проведенным в нижнем маточном сегменте в анамнезе с гестационным возрастом более 24 недель с одноплодной беременностью. Источником информации явились обменные карты беременных, истории родов и развития новорожденных.
Были проанализированы следующие критерии: возраст беременной женщины, индекс массы тела (ИМТ), паритет, акушерско-гинекологический анамнез (интервал между беременностями, применение вспомогательных репродуктивных технологий, течение и исход предыдущих беременностей и родов, в том числе послеоперационный период), показания к проведению предыдущего кесарева сечения, послеродовые и послеоперационные осложнения, наличие или отсутствие экстрагенитальной патологии, течение и особенности данных родов с рубцом на матке, применение при данных родах утеротонических лекарственных препаратов, эпидуральной анальгезии, вакуум-экстракции плода. Известные факторы риска разрыва на матке, такие как интервал между беременностями менее 12 месяцев, предполагаемый вес плода более 3600 граммов, инфекционные осложнения после предыдущих родов, были особенно выделены во время сбора информации.
Результаты
Всего за период исследования было родоразре-шено 11 488 женщин, из которых в 5721 случаях проведено кесарево сечение, что составило 45,5%.
В анализ включены 1124 женщины, имевшие один рубец на матке, из них 210 беременным были проведены «пробные» вагинальные роды. Положительным результатом явились роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути, отрицательным считался любой исход родов, повлекший за собой материнскую и перинатальную заболеваемость и /или любой неудачный исход, связанный непосредственно с родоразрешением. Проведенный анализ показал, что из всего количества беременных женщин, которые вступили в естественные роды с рубцом на матке, в 86,8% был достигнут положительный результат, обусловленный отсутствием материнских и перинатальных осложнений при свершившихся родах per vias naturalis. В 26 случаях роды завершились путем проведения экстренного кесарева сечения, ввиду развития дистресса плода, слабости родовой деятельности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, признаков несостоятельности рубца на матке и отказа рожениц от родов через естественные родовые пути в 1 периоде родов. В 2 случаях, что составило 0,9%, произошел разрыв матки по рубцу: в одном случае разрыв матки по рубцу диагностирован в начале 3 периода родов, после выделения последа, в другом — в конце 1 периода родов, что потребовало экстренного хирургического вмешательства. В обоих случаях произведены органосохраняющие операции (экстренная лапаротомия, зашивание разреза, перевязка маточных сосудов), родильницы выписаны домой вместе с новорожденными на 5 сутки.
Анализ всех случаев определил основные показания для родоразрешения женщин с рубцом на матке путем кесарева сечения в плановом порядке.
Анализ родивших женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути показал, что средний их возраст составил 31,3 года, интергенетический интервал между родами более 5 лет — в 7,8%, 3-5 лет — в 41,5%, 2-3 года — в 38,4% и 1-2 года — в 12,3%. Срок гестации 24-30 недель на момент родоразрешения был в 12,3% случаях, 30-37 недель — 13,8%, 37-40 недель — 61,5%, 40,1 недели и более — в 12,4%. В 1,5% случаях беременности наступили путем применения вспомогательных репродуктивных технологий. В 32,3% случаях женщины имели в анамнезе до настоящей беременности внутриматочные вмешательства в виду самопроизвольных и медицинских абортов. Следует отметить, что в начале родовой деятельности проводилась оценка толщины нижнего маточного сегмента с помощью ультразвука, в 26,15% она составила менее 1,5 мм с отсутствием локальной болезненности при надавливании датчиком. В табл. 2 представлены подробные показания для проведения первого кесарева сечения, в табл. 3 перечислены основные экстрагенитальные патологии, имеющиеся в данной группе рожениц. Превалирующими осложнениями текущей гестации явились плацентарные нарушения с различными степенями нарушения в системе мать-плацента-плод, что составило 52,25%, преэкламп-сия средней степени тяжести — в 7,4% случаев. Угроза преждевременных родов (7,08%), маловодие (7,1%), гестационная анемия (5,35%), истмико-цер-викальная недостаточность (6,02%), гестационный сахарный диабет (1,6%), токсикоз 1 половины беременности (5,6%), антенатальная гибель плода (7,6%) также явились осложнениями данной гестации в группе женщин с рубцом на матке, родоразре-шенных через естественные родовые пути.
Таблица 1. Показания для родоразрешения женщин с рубцом на матке путем кесарева сечения в плановом порядке
Table 1. Indications for delivery of women with a scar on the uterus via planned cesarean section
№ Наименование показания Значение (%)
1. Отказ женщины от родов через естественные родовые пути 30,8
2. Истончение нижнего маточного сегмента по данным УЗ исследования (менее 1,0 мм) 27,5
3. Отказ от преиндукции родов по общим принятым акушерским показаниям 7,4
4. Неизвестная локализация рубца на матке 8,6
5. Преэлампсия, гепатоз 5,0
6. Показания смежных специалистов 5,4
7. Дистресс плода 3,4
8. Крупный плод 2,4
9. Тазовое предлежание 3,5
10. Копроральный разрез на матке 2,8
11. Центральное предлежание плаценты 1,7
12. Врастание плаценты 0,9
13 Многоплодная беременность 0,4
14 Заболевание шейки матки 0,2
Таблица 2. Показания для проведения первого кесарева сечения Table 2. Indications for the previous cesarean section
№ Наименование показания Значение (%)
1 Совокупность показаний (со стороны матери и плода) 24,61
2 Тазовое предлежание 23,07
3 Дистресс плода 20,1
4 Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии 18,4
5 Преэклампсия тяжелой степени 6,15
6 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 3,71
7 Клинический узкий таз 1,53
8 Переношенность, отсутствие эффекта от преиндукции 1,53
9 Лапаротомная миоэктомия 0,9
Таблица 3. Экстрагенитальная патология, диагностированная в группе женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути
Table 3. Extragenital pathology diagnosed in the group of women with a scar on the uterus who delivered via natural birth canal
№ Характер патологии Значение (%)
1. Заболевания глаз (миопия) 27
2. Заболевания щитовидной железы 21,6
3. Расстройство вегетативной нервной системы 20,2
4. Заболевания почек (пиелонефрит) 16,2
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь) 8,1
6. Болезни нервной системы (эпилепсия) 2,6
7. Бронхиальная астма 2,7
8. Антифосфолипидный синдром 1,6
До настоящих родов 17 женщин (8,01%) имели в анамнезе успешные вагинальные роды. В 100% случаях развилась спонтанная родовая деятельность. В 2,8% проводились преиндукции фепристоном. Учитывая развитие слабости родовой деятельности, в 6,15% потребовалось введение утеротонических средств (окситоцин). Предпочтительным методом обезболивания явилась эпидуральная анальгезия (21,5%). Основными осложнениями в родах явились: преждевременное и ранее излитие околоплодных вод, разрыв промежности, гипотоническое кровотечение развилось в 2,8% случаях. Основному числу женщин (94,3%) после родов с целью оценки состояния нижнего маточного сегмента проводилось ультразвуковое исследование матки, однако в 5,7% потребовалось проведение ручного обследования полости матки. Средняя кровопотеря в родах составила 426 мл. Вес новорожденных колебался от 650 до 4320 г, средний 1-минутный балл по шкале Апгар составил 7,08, а средний 5-минутный балл — 8,4.
Обсуждение
Учитывая полученные данные, можно сделать вывод, что роды с рубцом на матке через естественные родовые пути возможны и безопасны для многих женщин с одним предыдущим кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте при соблюдении ключевых критериев отбора на «пробные» вагинальные роды. Понимание влияния ключевых факторов на успех «пробных» вагинальных родов у женщин с рубцом на матке поможет клиницистам обеспечить научное обоснование принятого решения, что имеет важное значение для предотвращения повторного кесарева сечения. Nkwabong Е. et а1. в 2016 г. провели ретроспективное исследование за период 2012-2015 гг. течения и исходов родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Было выявлено, что вес плода более 3500 г снижает успех вагинальных родов [2], однако в наших исследованиях успешно завершились роды у женщины с весом новорожденного ребенка 4420 г.
В исследованиях Place K. et al. в 2019 г. провели ретроспективное когортное исследование 660 пациенток с кесаревым сечением в анамнезе по поводу слабости родовой деятельности, вступивших в пробные вагинальные роды в период с 2013 по 2015 гг. Было выявлено, что в данной группе женщин рост матери менее 160 см, сахарный диабет и вес плода более 4500 г являлись причиной проведения повторного кесарева сечения [3]. Женщины, имевшие вагинальные роды до (или после) первого кесарева сечения, также имели лучшие шансы (95,6 %) на успешный исход в наших наблюдениях, что было отмечено коллегами в Индии, Швеции [2, 4]. Предыдущее показание к кесареву сечению является также сильным предиктором успеха. Такие показания к первому кесареву сечению, как тазовое предлежание, дистресс плода в 1 первом периоде родов, совокупность показаний со стороны матери и плода, явились факторами, увеличивающими положительный результат per vias naturalis. Неудачная индукция родов, преэклампсия были факторами неудачной попытки «пробных» вагинальных родов. Хотя вышеперечисленные состояния могут отсутствовать при текущей гестации, показания к предыдущему кесареву сечению являются критериями идентификации кандидатов на «пробные» вагинальные роды при данной беременности. Возраст женщины более 35 лет также снижает вероятность успешных вагинальных родов, что было описано в исследованиях Eden et al. [5]. Результаты показывают, что интергенетический интервал и наличие внутриматочных вмешательств не являются ключевыми факторами, определяющих критерии отбора пациентов на естественные роды с рубцом на матке. По сравнению с индуцированными родами, развитие спонтанной родовой деятельности повышает вероятность успешных вагинальных родов, однако при незрелой шейке матки проведение преиндукции и индукции родов в указанной группе женщин не противопоказано. Индукция родов с помощью катетера Фолея, использование окситоцина могут являться фактором риска разрыва матки среди
рожениц, не имевших в анамнезе вагинальных родов [6, 7]. Ультразвуковые критерии измерения толщины в нижнем маточном сегменте не имели определенной корреляции с фактом успешного результата. Так, в 26,15% вагинальные роды произошли при толщине менее 1,0 мм, признаков несостоятельности рубца в родах в виде клинических признаков не было выявлено. По данным Клинических рекомендаций (2021), измерение толщины ми-ометрия в нижнем маточном сегменте до начала родовой деятельности не является принципиальным и при отсутствии других признаков несостоятельности рубца не измеряется [8]. Однако в течение беременности следует проводить ультразвуковое исследование нижнего маточного сегмента, акцентируя внимание на его качественном состоянии для прогнозирования разрыва матки в 3 триместре [9].
Выводы
Основной причиной отказа от естественных родов с рубцом на матке является страх разрыва матки. Критерии отбора женщин из группы риска являются одной из важных задач, так как это позволит пациентам из группы низкого риска планировать вагинальные роды [10].
Результаты показывают, что возраст женщины менее 40 лет, показания к предыдущему кесареву сечению, такие как тазовое предлежание, дистресс-синдром плода в 1 периоде родов и отсутствие при данной гестации показаний к предыдущему кесареву сечению, наличие вагинальных родов в анамнезе, развитие спонтанной родовой деятельности, следует рассматривать как критерии, связанные с успехом «пробных» родов. В указанной группе женщин при отсутствии общепринятых показаний при последующей беременности к кесареву сечению возможно вести роды per vias naturales под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готовности операционной к немедленному
оперативному родоразрешению в случае развития каких-либо осложнений в родах.
Литература
1. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Барыкина О.П. и др. Расползание рубца на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. - 2022. - № 2. - С. 59-64.
2. Nkwabong E., Nelson Fomulu J.N, Lionel F. et al. Trial of Labor After Cesarean Section Among Women with Unique Lower Segment Scarred Uterus and Fetal Weight >3500 g: Prognostic Factors for a Safe Vaginal Delivery // J Obstet Gynaecol India. — 2016. — Vol. 66 (1). - P. 202-206. DOI: 10.1007/s13224-015-0835-1
3. Place K., Kruit H., Tekay A. et al. Success of trial of labor in women with a history of previous cesarean section for failed labor induction or labor dystocia: a retrospective cohort study // BMC Pregnancy Child birth. - 2019. - Vol. 19 (1). - P. 176. DOI: 10.1186/ s12884-019-2334-3
4. Valentin L. Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2013. -Vol. 27 (2). - P. 285-295. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2012.09.003
5. Eden K.B. New insights on vaginal birth after cesarean: can it be predicted? // Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 116 (4). - P. 967-981. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181f2de49
6. Hautakangas T.M., Uotila J.T., Huhtala H. et al. How does uterine contractile activity affect the success of trial of labour after caesarean section, and the risk of uterine rupture? An exploratory, blinded analysis of a cohort from a randomised controlled trial // BJOG. -2022. - Vol. 129 (6). - P. 976-984. DOI: 10.1111/1471-0528.17005
7. Zhang H., Liu H., Luo S. et al. Oxytocin use in trial of labor after cesarean and its relationship with risk of uterine rupture in women with one previous cesarean section: a meta-analysis of observational studies // BMC Pregnancy Childbirth. - 2021. - Vol. 21 (1). - P. 11. DOI: 10.1186/s12884-020-03440-7
8. Российское общество акушеров-гинекологов. Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации. - М., 2021.
9. Wang L.L., Chen J.Y., Yang H.X. et al. Correlation between uterine scar condition and uterine rupture for pregnancy women after previous cesarean section // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -2019. - Vol. 54 (6). - P. 375-380. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.06.004
10. Rozenberg P., Sénat M.V., Deruelle P. et al. Evaluation of the usefulness of ultrasound measurement of the lower uterine segment before delivery of women with a prior cesarean delivery: a randomized trial // Am J Obstet Gynecol. - 2022. - Vol. 226 (2). - P. 253.e1-253.e9. DOI: 10.1016/j.ajog.2021.08.005
