CC BY
161
Результаты и обсуждение
У всех детей достигнуты удовлетворительное стояние отломков и консолидация в возрастные сроки. Средний койко-день составил 10 дней после операции, что объясняется не столько медицинскими показаниями, сколько требованиями страховых компаний.
При использовании эластичностабильного остео-синтеза вертикализацию начинали на 4-6-е сутки, после стихания болевого синдрома дозированную осевую нагрузку - через 3-4 нед. Как правило, уже через 1-2 мес после операции дети ведут активный образ жизни, посещают детские учреждения, тогда как при консервативном лечении полное восстановление часто занимает до 3-6 мес.
Единственный отмеченный нами вид послеоперационных осложнений - перфорация кожи в области свободного конца фиксатора - у 3 (1,5%) пациентов был легко купирован укорочением фиксатора.
Удаление фиксаторов технически не вызывает сложности, выполняем его через 3-6 мес после металлосин-теза, в тот же день дети ходят с опорой на конечность, выписка из стационара в подавляющем большинстве случаев производится на следующий день.
Отдаленные результаты остеосинтеза гибкими стержнями изучили у 144 (80%) детей в сроки от 6 мес до 7 лет. У всех (100%) больных достигнуты хорошие результаты лечения: ходят без хромоты, жалоб не предъявляют, функция в смежных суставах полная. Для объективизации измерений мы использовали цифровую рентгенометрию - значительных из-
менений длины сегмента не наблюдали. У 5% детей отметили удлинение бедра на 1-2 см, что не сказалось на осанке, походке и, по нашему мнению, в будущем компенсируется.
Выводы
1. В подавляющем большинстве случаев переломы бедренной кости у детей младшего возраста являются нестабильными.
2. Эластичностабильный остеосинтез возможен при переломах бедренной кости в любом возрасте.
3. Методика позволяет сохранить репозицию отломков и достичь консолидации в возрастные сроки, без какой-либо внешней (дополнительной) иммобилизации.
4. Значительное облегчение раннего периода травматической болезни, периодов восстановительного лечения, ухода за больным и социальной адаптации, незначительное количество осложнений - все это позволяет рекомендовать применение эластичностабильного металлосинтеза для лечения переломов бедренной кости у детей младшей возрастной группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. BuechsenschuetzK. E., Meehlman C. T., Shaw F. J. et al. // J. Trauma.
- 2002. - Vol. 53. - P. 914-921.
2. Flyn J. M, Hresko T, Reynolds R. A. K, Blasier D. // J. Pediatr.
Orthop. - 2001. - Vol. 21. - P. 4-8.
3. Linhart W, RoposchA. // J. Trauma. - 1999. - P. 372-376.
Поступила 23.11.11
© Н. А. НАУМОЧКИНА, 2012 УДК 616.833.34-009.11-02:618.5
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ КЛЮМПКЕ. СУЩЕСТВУЕТ лИ ОН НА САмОм ДЕЛЕ?
ФГУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера Минздравсоцразвития России (дир. - д-р мед. наук, проф. А. Г. Баиндурашвили), Санкт-Петербург
Наталья Анатольевна Наумочкина, аспирант, nan79_spb@indox.ru
Паралич Эрба является самой распространенной родовой травмой с последующим тотальным повреждением плечевого сплетения. Распространение родового паралича Клюмпке не известно. В данной статье мы изучили распространение паралича Клюмп-ке в нашей группе из 110 пациентов с акушерским повреждением плечевого сплетения и определили, что коэффициент встречаемости этого типа паралича составляет 0,6% по данным, приводимым в англоязычной литературе за последние 10 лет. Ключевые слова: дети, плечевое сплетение, паралич Эрба, паралич Клюмпке, тотальный паралич
Erb's palsy is the commonest obstetric brachial plexus in jury followed by total plexus palsy. The prevalence of Klumpke's birth palsy in modern obstetric practice is currently unknown. We studied a series of 110 consecutive cases of this condition. Based on the publications in the English language literature for the past 10 years its prevalence is 0.6%.
Key words: children, brachial plexus Erb's palsy, Klumpke's palsy, total palsy
Акушерские повреждения плечевого сплетения классифицируются на верхний, или проксимальный, тип (включающий повреждения верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7), нижний, или дис-тальный (повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и ТЫ), и тотальный тип (повреждение всех корешков плечевого сплетения с5, с6, с7, с8,
совсем недавно был установлен четвертый тип родового паралича - промежуточный, при котором происходит доминирующее поражение корешка с7 с вовлечением С8 и ТЫ [28, 40, 44].
Наиболее распространен верхний тип родового повреждения плечевого сплетения - паралич Дюшенна-Эрба. У пациентов с этим типом повреждения страдает
в основном функция проксимального отдела руки. Для этого типа паралича характерно следующее положение верхней конечности: рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, предплечье разогнуто и пронировано, кисть согнута и отклонена в локтевую сторону. Рука принимает положение классического типа «официанта, просящего чаевые». Нижний тип родового повреждения плечевого сплетения - паралич Дежерин-Клюмпке - встречается крайне редко. Основным клиническим симптомом этого типа повреждения является характерное положение руки: предплечье пронировано, кисть при небольшом разгибании уплощена, положение пальцев напоминает «когтистую лапу». Функция плечевого сустава сохранена, ограничено разгибание предплечья, нет активных движений кисти и пальцев. как правило, на стороне повреждения плечевого сплетения определяется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При тотальном типе родового паралича поражаются все мышцы конечности, рука полностью обездвижена, висит, как плеть. Могут также присутствовать паралич диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва и синдром Горнера [1, 27, 29, 41].
Родовой паралич Эрба является самой распространенной родовой травмой, с последующим тотальным повреждением плечевого сплетения. Распространение паралича Клюмпке неизвестно. Так, Т. Е1^атта1 и соавт. [20], которые, судя по современным изданиям, обследовали самую большую группу пациентов с родовым повреждением плечевого сплетения, утверждают, что паралич Клюмпке, видимо, не существует. С другой стороны, авторы работ [7, 26, 32, 42, 45, 47] отметили, что на долю нижнего типа акушерского паралича (паралич Клюмпке) приходится от 2 до 3% всех родовых травм.
Цель данной статьи - определить распространение родового паралича Клюмпке в нашей группе из 110 пациентов с акушерским повреждением плечевого сплетения и частоту встречаемости этого типа паралича в англоязычной литературе за последние 10 лет (2001-2010).
Материалы и методы
Работа основана на анализе историй болезни 110 пациентов с родовым повреждением плечевого сплетения, лечившихся в клинике Научно-исследовательского института им. Г. И. Турнера с 2004 по 2010 г, с целью документально подтвердить тип паралича и способ родов. Был выполнен поиск англоязычной литературы в системе Med-Line и проанализированы статьи для определения частоты встречаемости паралича Клюмпке среди описанных случаев акушерского повреждения плечевого сплетения.
Результаты и обсуждение
В нашей группе из 110 пациентов паралич Клюмпке выявлен не был (табл. 1). Двое детей появились на свет путем кесарева сечения, остальные 108 пациентов родились через естественные родовые пути: 102 в родах при теменном предлежании, 6 - при ягодичном предлежании и ни одного при лицевом предлежании.
Таблица1
Тип родового паралича и способ родов в группе из 110 пациентов, лечившихся в клинике НИДОИ им. Г. И. Турнера
Виды родов Паралич Эрба Тотальный паралич Паралич Клюмпке
Естественные вагинальные роды:
при теменном предлежании 82 20 0
при ягодичном предлежании 5 1 0
при лицевом предлежании 0 0 0
Роды путем кесарева сечения 2 0 0
Общее количество 89 21 0
Таблица2
Клинические случаи родового повреждения плечевого сплетения с неустановленным типом паралича
Авторы
Количество случаев родового повреждения плечевого сплетения
Alfonso I., 2008
Allende C. A., 2004
Colon A. J. и др., 2007
Doumouchtsis S. K., Arulkumaran S., 2009
Dridi M. и др., 2007
Dumont C. E. и др., 2001
El-Gammal T. A. и др., 2010
Kirkos J. M. и др., 2005
Waters P. M., 2006
Общее количество случаев
27 10 0
36
151 11 11 10 12 278
Поиск Med-Line показал, что ни в одной из рассмотренных статей, посвященных родовому повреждению плечевого сплетения, не была изучена частота встречаемости паралича Клюмпке [15, 16, 21, 33, 37].
Мы разделили клинические статьи, касающиеся родового повреждения плечевого сплетения на 4 группы.
Авторы 1-й группы не определяли тип паралича (табл. 2). Так, S. Doumouchtsis и S. Аги1китагап [17]
Таблица 3
Большое количество случаев (более 200) родового повреждения плечевого сплетения, в которых тип паралича подтвержден документально
Общее количество количество
Авторы Город (страна) случаев родового повреждения плечевого сплетения случаев паралича Клюмпке
Al-Qattan М. М., 2010 Эр-Рияд (Саудовская Аравия) 235 0
Gosk J., 2005 Вроцлав (Польша) 1,000 0
Mollberg M. и др., 2007 Гетеборг (Швеция) 250 0
Murji А., 2008 Торонто (Канада) 240 0
Soucacos P. N. и др., 2006 Афины (Греция) 265 16
Terzis J. K., Kokkalis Z. T., 2010 Норфолк (США) 516 0
Общее число случаев 2506 16
не описали ясно тип родового паралича в своих работах, поэтому исследованные ими случаи были включены в табл. 2.
Большое (более 200), среднее (30-200) и малое (менее 30) количество случаев, в которых тип паралича был подтвержден документально, представлены в табл. 3, 4 и 5 соответственно.
Документально подтверждены 4 случая паралича Клюмпке в группе со средним количеством случаев родового повреждения (табл. 4) и ни одного - в группе с малым количеством случаев такого повреждения (табл. 5).
Вместе с тем паралич Клюмпке был выявлен в 0,6% среди 3322 описанных случаев родового повреждения плечевого сплетения, представленных в англоязычной литературе за последние 10 лет (табл. 6).
Способ родов в описанных случаях паралича Клюмпке не был конкретно отмечен, но общий процент родов при ягодичном предлежании плода был выше, чем среди наших пациентов (табл. 7).
Аугуста Клюмпке родилась в 1859 г. в Сан-Франциско, но большая часть ее жизни прошла во Франции. Во время беседы Клюмпке с Вулпиан, деканом Медицинского факультета в Париже, она столкнулась с обычным сопротивлением женщинам, желающим стать врачами, однако продолжила свою борьбу и стала первой женщиной-интерном в больницах Парижа в 1882 г. Позднее она вышла замуж за французского невропатолога Жулеса Де-жерина, и вместе они работали над подготовкой нескольких неврологических работ. Научные статьи Клюмпке, посвященные травмам плечевого сплетения, получили награду Медицинской академии, и Клюмпке стала Президентом французского неврологического общества в 1914 г. Она умерла в Париже в 1927 г. [6, 42].
Усиленная тракция с ротацией головы плода до полного ее поворота в противоположную сторону при затылочном предлежании плода приводит к растяжению, разволокнению и даже разрыву верхнего ствола плечевого сплетения (паралич Эрба). Иная картина наблюдается при ягодичном предлежании. Ягодичное предле-жание плода часто сопровождается запрокидыванием одной или обеих ручек. На выходе из таза плод тянут за туловище вниз; запрокинутые плечи остаются неподвижными, «фиксированными». Тракция вызывает натяжение нижнего ствола плечевого сплетения, что приводит к отрыву корешков С8 и Th1 от спинного мозга [9, 16, 25, 35]. Поэтому, несмотря на то что способ родов в описанных случаях паралича Клюмпке за последнее время не был подтвержден документально, это могли быть роды и при ягодичном предлежании плода.
За последние 20 лет во всех странах наблюдается рост количества такого типа родов как кесарево сечение [2, 4, 10, 11, 14, 23, 30]. Между тем врачи-акушеры чаще вынуждены принимать новорожденных при ягодичном предлежании через естественные родовые пути. Хотя на долю ягодичного предлежания приходится лишь около 3% всех родов [5, 8, 12, 17, 31, 38, 43], в 2009 г. 79% детей были рождены при таком предлежании путем кесарева сечения по сравнению с 15% в 2001 г. [3, 22, 24, 34, 39, 48]. Следовательно, в современной акушерской практике наблюдаются единичные случаи
Таблица 4
Среднее количество случаев (30-200) родового повреждения плечевого сплетения, в которых тип паралича подтвержден документально
Авторы Общее количество случаев родового паралича верхней конечности Количество случаев паралича Клюмпке
Allen R. H., Gurewitsch E., 2005 57 1
Aydin A. и др., 2005 36 0
Becker М. Н. и др., 2002 64 0
Chen L., 2006 61 0
Chuang D. C., 2008 64 3
Karabiber H. и др., 2004 39 0
Macko J., 2010 52 0
Roach Е. S., 2003 106 0
Towner D. R., 2007 48 0
Общее количество 527 4
Таблица 5
Малое количество случаев (менее 30) родового повреждения плечевого сплетения, в которых тип паралича подтвержден документально
Авторы Общее количество случаев родового паралича верхней конечности Количество случаев паралича Клюмпке
Antoniadis G. и др., 2006 22 0
Badr Y. и др., 2009 26 0
Bae D. S. и др., 2003 10 0
Curtis С. и др., 2002 23 0
Gao S. C. и др., 2006 19 0
Kawano К. и др., 2007 10 0
Kees S. и др., 2001 21 0
Kline D. G., Happel L., 2010 25 0
Kooten E. O. и др., 2008 23 0
Maillet М., Romana C., 2009 26 0
Ochiai H. и др., 2002 19 0
Ozkan Т. и др., 2004 16 0
Petrovice I. и др., 2004 21 0
Sibi E. и др., 2007 28 0
Общее количество 289 0
Таблица 6
Частота встречаемости паралича Клюмпке среди 3322 случаев родового повреждения плечевого сплетения, представленных в англоязычной литературе за последние 10 лет
Случаи родового повреждения в распределении по группам в зависимости от их количества Общее количество случаев родового паралича верхней конечности Количество случаев паралича Клюмпке
Большое количество 2506 16
Среднее количество 527 4
Малое количество 289 0
Общее количество 3322 20 (0,6%)
Авторы
Gilbert A., 2009 Nath R. K., Paizi M., 2007 Sherlock D. A., Hems T. I., 2004 Данные нашего исследования
16.
родов при ягодичном предлежании, так как врачи-акушеры не позволяют сильно запрокидывать ручки новорожденного, поскольку это приводит к редким случаям родового паралича Клюмпке. Тот факт, что 16 из 20 случаев паралича Клюмпке, описанных в англоязычной литературе за последние 10 лет, были зарегистрированы в одном центре, вызывает опасения относительно техники родов в этом учреждении при ягодичном предлежании плода (см. табл. 7).
Определенный способ диагностики изолированного повреждения С8/ Th1 - это хирургическое исследование. В связи с этим важно отметить, что в 20 описанных случаях паралича Клюмпке не была проведена ревизия плечевого сплетения, и многие из них были впервые диагностированы в позднем младенческом или раннем подростковом возрасте. вероятно, в некоторых из этих случаев можно предположить наличие изначально тотальных повреждений с последующим самопроизвольным восстановлением верхних корешков плечевого сплетения. Это было продемонстрировано в работе [36], в которой сообщается о 64 случаях (66 конечностей) акушерского повреждения плечевого сплетения. Было зарегистрировано 34 случая верхнего, 3 - нижнего и 29 - тотального паралича у новорожденных. В конце периода наблюдения (64 конечности) в 2 случаях паралич (у 1 новорожденного) фактически был излечен и распространение остальных случаев сместилось следующим образом: 42 случая верхнего, 6 - нижнего и 14 - тотального паралича.
Можно заключить, что в современной акушерской практике изолированные повреждения корешков с8/ Th1 в результате родовых травм плечевого сплетения очень редки (0,6%) и могут быть связаны с родами при ягодичном предлежании через естественные родовые пути с сильным отведением рук.
ЛИТЕРАТУРА
1. AlfonsoI. // Pediatr. Neurol. - 2008. - Vol. 38, N 4. - P. 235-242.
2. Allen R. H., Gurewitsch E. D. // Obstet. and Gynecol. - 2005. - Vol. 105, N 5. - P. 1210-1212.
3. Allende C. A. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - Vol. 426. - P. 206211.
4. Al-Qattan M. M. // J. Hand Surg. Am. - 2009. - Vol. 55, N 6. - P. 224-228.
5. Antoniadis G., Richter H. P., Kretschmer T. // Child's Nerv. Syst. -2006. - Vol. 22, N 7. - P. 710-714.
6. Aydin A., Mersa B., Erer M. et al. // Acta Orthop. Tramatol. Turc. -2004. - Vol. 38, N 3. - P. 170-177.
7. Badr Y., O'Leary S., Kline D. G. // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 65, N 4. - P. 67-73.
8. Bae D. S., Waters P. M, Zurakowski D. // J. Bone Jt Surg. Am. - 2003.
- Vol. 85-A, N 9. - P. 1733-1738.
9. Bahm J, Gilbert A. // J. Hand Surg. Br. - 2002. - Vol. 27, N 1. - P. 20-23.
10. Becker M. H, Lassner F., Bahm J. // J. Bone Jt Surg. Br. - 2002. - Vol. 84, N 5. - P. 740-743.
Chen L. // Plast. Reconstr. Surg. - 2008. - Vol. 121, N 6. - P. 20462054.
ChuangD. C. // Hand Clin. - 2008. - Vol. 24, N 4. - P. 377-388.
Colon A. J., Vredeveld J. W., Blaauw B. // J. Clin. Neurophysiol. - 2007.
- Vol. 24, N 1. - P. 48-51.
Curtis C., Stephens D., Clarke H. M. // J. Hand Surg. Am. - 2002. - Vol. 27, N 3. - P. 470-478. 15. Daniel P. McNeely,James M. Drake // Pediatr. Neurosurg. - 2002. -Vol. 38. - P. 57-62.
Таблица 7
Количество родов при ягодичном предлежании плода в наших исследованиях по сравнению с данными о параличе Клюмпке
Количество описанных случаев родового паралича верхней конечности, абс.
Количество родов при ягодичном предлежании
плода в наших исследованиях, %
Количество случаев паралича Клюмпке
57 64 265 110
8,8 1 6,3 20,1 1,6
11
14
3 16 0
- 2009. - Vol. 37, N 2. - P.
2009.
P.
Deaver J. E., Cohen W. R. // J. Perinat. Med. 150-155.
17. Doumouchtsis S. K., Arulkumaran S. // Obstet. Gynecol. Surv. - Vol. 64, N 9. - P. 615-623.
18. DridiM, SafiH, Jelel C. et al. // Tunis Med. - 2007. - Vol. 85, N 8. 673-678.
19. Dumont C. E., Forin V., Asfazadourian H. et al. // J. Bone Jt Surg. Br. -2001. - Vol. 83, N 6. - P. 1210-1212.
20. El-Gammal T. A., El-Sayed A., Kotb M. M. et al. // Microsurgery. -2010. - Vol. 30, N 3. - P. 169-178.
21. Fortuin S, Winters H. A., Ritt M. J. // Tech. Hand Up. Extrem. Surg. -2008. - Vol. 12, N 3. - P. 195-199.
22. Gao S. C., Chen L., Meng W. et al. // Zhonghua Liu Xing Za Zhi. -2006. - Vol. 26, N 9. - P. 676-679.
23. GilbertA. // Neurochirurgie. - 2009. - Vol. 55, N 4-5. - P. 427-431.
24. Gosk J., Rutowski R. // Ginecol. Pol. - 2005. - Vol. 76, N 4. - P. 270276.
25. Karabiber H., Ozkan K. U., Garipardic M. et al. // Acta Paediatr. Taiwan. - 2004. - Vol. 45, N 5. - P. 301-303.
26. Kawano K., Nagano A., Ochiai N. et al. // J. Hand Surg. Eur. - 2007. -Vol. 32, N 4. - P. 421-426.
27. Kees S., Margalit V., Schiff E. et al. // J. Reprod. Med. - 2001. - Vol. 46, N 6. - P. 583-588.
28. Kirkos J. M., Kyrkos M. J., Kapetanos G. A. // J. Bone Jt Surg. Br. -
2005. - Vol. 87, N 2. - P. 231-235.
29. Kline D. G., Happel L. // J. Neurosurg. - 2010. - Vol. 112, N 3. - P. 693-695.
30. Kooten E. O., Ishaque M. A., Winters H. A. // Tech. Hand Up. Extrem. Surg. - 2008. - Vol. 121, N 12. - P. 34-37.
31. Macko J. // Geska Gynecol. - 2010. - Vol. 75, N 4. - P. 279-283.
32. MailletM., Romana C. // J. Child Orthop. - 2009. - Vol. 55, N 2. - P. 101-108.
33. Marcus J. K., Clarke H. M. // Clin. Plast. Surg. - 2003. - Vol. 30, N 2. - P. 289-306.
34. Mollberg M., Wennergren M., Bager B. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2007. - Vol. 86, N 2. - P. 198-204.
35. Murji A. // J. Reconstr. Microsurg. - 2008. - Vol. 24, N 4. - P. 203-209.
36. Nath R. K., PaiziM. // J. Bone Jt Surg. Br. - 2007. - Vol. 89, N 5. - P. 620-626.
37. O'Brien D. F., Park T. S., NoetzelM. J. et al. // Child's Nerv. Syst. -
2006. - Vol. 22, N 2. - P. 103-112.
38. Ochiai H., Ikeda T., Mishima K. et al. // J. Neurosci. Meth. - 2002. -Vol. 119, N 1. - P. 51-57.
39. Ozkan T., Aydin A., Onel D. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. - 2004. -Vol. 38, N 3. - P. 161-169.
Petrovice I., MarkoviceM., CiroviceD. et al. // Srp. Arh. Celok. Lek. -2004. - Vol. 132. - P. 58-61.
Roach E. S. // Arch. Neurol. - 2006. - Vol. 63, N 7. - P. 1034-1035. SherlockD. A., Hems T. I. // Scott. Med. J. - 2004. - Vol. 49, N 4. - P. 123-125.
Sibi E., Ski M., Synder M. // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - Vol. 9, N 6. - P. 569-576.
44. Soucacos P. N., Vekris M. D., Zoubos A. B. // Microsurgery. - 2006. -Vol. 26, N 4. - P. 343-351.
45. Terzis J. K., Kokkalis Z. T. // J. Pediatr. Orthop. - 2010. - Vol. 30< N 2. - P. 161-168.
46. Towner D. R. // Clin. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 50, N 3. - P. 563-581.
47. Ulgen B. O., BrumbleyH., YangL. et al. // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 63, N 2. - P. 359-366.
48. Waters P. M. // J. Pediatr. Orthop. - 2005. - Vol. 14, N 4. - P. 233-244.
Поступила 18.12.11
40
41
42
43
