CC BY
226
медицинскии
советрии 2014
К.Б. КОЛОНТАРЕВ, к.м.н., Д.Ю. ПУШКАРЬ, д.м.н., профессор, П.И. РАСНЕР, к.м.н., И.А. РЕВА, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра урологии
1/
РОБОТИЧЕСКИЙ УРЕТЕРОЦИСТОНЕОАНАСТОМОЗ ПРИ ТРАВМАХ МОЧЕТОЧНИКА
ОПЫТ ЧЕТЫРЕХ СЛУЧАЕВ
Сегодня уже имеется возможность выполнения различных роботических реконструктивно-пластических операций на мочеточниках и мочевом пузыре. Хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. Не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет снизить риск развития многих осложнений, время нахождения пациента в стационаре и дает несравненно лучший косметический эффект. 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование физиологического тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и структур, а также эргономичность роботической системы делают ее совершеннее традиционной лапароскопической и открытой методик.
Ключевые слова: уретероцистонеоатстомоз, робот da Vinci, травма мочеточника
ВВЕДЕНИЕ
Роботическая система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии. В некоторых странах удельный вес робот-ассистированных простатэктомий в 2013 г. достиг 80%. С увеличивающимся опытом использования роботической системы и совершенствованием мастерства хирургов расширяется список операций, осуществляемых с ее помощью. Одним из перспективных направлений применения робота da Vinci являются реконструктивно-пластические операции на мочеточниках и мочевом пузыре. Нарушение адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям зачастую вызвано травмой мочеточников различного генеза, в частности ятрогенной. В зависимости от типа, давности нанесения и локализации травмы мочеточника хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. При локализации повреждения мочеточника ниже места его пересечения с общими подвздошными сосудами, а также при протяженном повреждении тазового отдела мочеточника выполнить уретероуретеростомию технически сложно. В этих случаях показано выполнение уретероцистонеоанасто-моза по той или иной методике. Бурное развитие эндоскопической техники в конце XX в. сделало возможным выполнение уретероцистонеоанастомоза лапароскопическим доступом, позволяющим значительно снизить риск развития осложнений, ассоциированных с открытыми операциями, и отказаться от выполнения операции Боари в пользу менее
травматичного прямого уретероцистоанастомоза. Внедрение роботической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) укрепило позиции лапароскопии в урогинеко-логической, тазовой и реконструктивной хирургии. В настоящей статье мы приводим собственный опыт лечения пациенток с ятрогенной травмой мочеточников, которым было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистиро-ванной уретероцистонеостомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В нашу клинику обратились 4 пациентки с ятрогенными травмами верхних мочевых путей после различных оперативных вмешательств. Две пациентки предъявляли жалобы на постоянное выделение мочи из влагалища, возникшее в период от 2 сут. до 3 нед. после перенесенной экстирпации матки с придатками. Еще две пациентки предъявляли жало-
медицинскии
совет*«. 2014
Рисунок 2. Ретроградная уретеро-грамма Пациентки 1. Определяется культя мочеточника размерами около 5-6 см с затеком контрастного вещества в малый таз
Рисунок 3. Нефростомический дренаж слева и антеградная уре-терограмма, демонстрирующая обструкцию левого мочеточника
Я ..
бы на боли внизу живота, появившиеся в срок от 2 сут. до 4 нед. послеоперационного периода после лапароскопической резекции яичников, удаления очагов эндометриоза в одном случае и лапароскопической экстирпации матки с придатками во втором. Всем пациенткам выполнено обследование в объеме УЗИ, МСКТ брюшной полости и малого таза. Также при необходимости выполнялись внутривенная, антеградная и ретроградная урографии. По результатам обследования у двух пациенток диагностирован мочеточниково-влагалищный свищ (при этом у одной пациентки имелась уринома малого таза (рис. 1,2)), у двух пациенток - обструкция левого мочеточника (потребовавшая на первом этапе лечения выполнения чрескожной пункционной нефростомии (рис. 3)). Всем пациенткам было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистированной урете-роцистонеостомии.
ХОД ОПЕРАЦИИ
Под комбинированной анестезией пациентка помещается в глубокое положение Тренделенбурга с ногами, разведенными до 50-60° и несколько согнутыми в коленях. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фоли 18 СЬ. Рабочая консоль робота размещена у ножного конца стола, между ног пациентки. Расположение роботических троакаров следующее: 12-мм порт для камеры помещен по срединной линии на 2 см выше пупка; два 8-мм порта располагаются симметрично, с двух сторон по средне-ключичной линии на уровне пупка; третий 8-мм порт помещается контра-латерально пораженному мочеточнику на 10 см латеральнее ипсилатераль-ного 8-мм порта. 12-мм порт для ассистента располагается на стороне операции между камерой и 8-мм роботи-ческим портом. При этом первым этапом выполняется адгезиолиз (рис. 4). После мобилизации сигмовидной кишки мочеточник выделяется в месте пересечения с общими подвздошными сосудами и берется на «держалку», зафиксированную в натянутом положении 4-й роботической «рукой» (рис. 5). Выполняется мобилизация мочеточника в дистальном направлении, вплоть до места повреждения. Мочеточник пересекается максимально близко к стриктуре (рис. 6). Сразу после пересечения мочеточника производится его спатуляция на 12-ти часах. При помощи бужа, проведенного через уретру, определяется зона мочевого пузыря, анатомически наиболее близко расположенная к проекции пересеченного мочеточника (рис. 7). При длине выделенной части мочеточника, достаточной для выполнения анастомоза «без натяжения», дополнительной мобилизации мочевого пузыря не требуется. Выполнена цистото-мия электрокоагуляцией (рис. 8). Перед началом формирования анасто-
Рисунок 7. Выполнена аппроксимация мочевого пузыря и моче-
=-
' *гШ Л
- > *
-
медицинскии
советрии 2014
Рисунок 9. Дренирование почки мочеточниковым стентом
■ С приобретением опыта использования роботической системы
расширяется и потенциальный список операций, выполняющихся с роботическим ассистированием
моза через мочеточник в почку проводится JJ-стент (рис. 9). Мочеточник подводится к цистотомическому отверстию, после чего Викрилом 4-0 с иглой У 17 мм выполняется непрерывный шов, соединяющий мочевой пузырь и мочеточник (рис. 10). Далее между серозной оболочкой мочевого пузыря и адвентицией мочеточника накладывается второй ряд швов Викрилом 4-0 (рис. 11). Для проверки герметичности швов мочевой пузырь наполняется 200 мл стерильного физиологического раствора. Завершающим этапом операции выполняется экстраперитонизация мочеточника и зоны анастомоза отдельными швами из Викрила 2-0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средняя продолжительность операции составила 135 мин. Средняя степень кровопотери - 30 мл. Не было отмечено каких-либо осложнений, связанных с анестезией или непосредственно с оперативным вмешательством. Время пребывания в стационаре после операции составило в среднем 4 сут. Всем пациенткам уретральный катетер удален по прошествии 2 нед. после операции, мочеточниковый стент - через 1 мес. Во всех случаях при контрольном обследовании через 6 мес. отмечен нормальный пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям слева, признаков стенозирования уретероцистоанастомоза не выявлено (рис. 12).
ОБСУЖДЕНИЕ
Травма мочеточника - одно из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза. Несмотря на тот факт, что подобные травмы встречаются не так часто, как повреждение мочевого пузыря или прямой кишки, ранение мочеточника является гораздо более серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента. Это обусловлено высокой вероятностью формирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции [1]. Не существует методов медикаментозного лечения ятрогенной травмы мочеточника. В зависимости от типа, сроков и локализации травмы мочеточника хирургическое лечение варьирует от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной пластики мочеточника фрагментом мочевого пузыря [2]. С начала XXI в. операционная система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии [3]. Так, в 2009 г. из 180 тыс. роботических операций радикальная простатэктомия составила 50%. С приобретением опыта использования роботической системы расширяется и потенциальный список операций, выполняющихся с роботическим ассистированием. Так, уже в 2010 г. из 278 тыс. операций на долю простатэктомии пришлось только 35% операций. Данные мировой литературы, посвященной реконструктивно-пластическим операциям на верхних мочевых путях с использованием системы da Vinci, как правило, ограничиваются описаниями отдельных клинических случаев [4]. Доступные публикации сводятся к описаниям серий случаев реимплантации дистального отдела мочеточника в связи с различными состояниями. Так, Megan O. Schimpf с соавт. демонстрируют серию операций у 11 пациентов обоих полов различных возрастов, которым роботическая уретероцистонеостомия выполнялась как по поводу ятрогенного повреждения дистального отдела мочеточника, так и в связи со стриктурой мочеточника различного генеза, а также раком мочеточника [3]. Patil N.N. с коллегами приводят опыт лечения 12 пациентов, перенесших в различных медицинских центрах роботическую реимплантацию мочеточника [5]. Недавно опубликованное сообщение Musch M. описывает наиболее крупную серию операций 16 пациентам, которым проводились различные робот-ассистированные реконструктивные операции на дистальной трети мочеточника. Из них 6 операций были выполнены по методике Боари [6]. Во всех случаях результат операции был вполне удовлетворительным.
Рисунок 12. КТ при контрольном обследовании. Стрелкой отмечена зона уретероцистонеоанасто-моза (диаметр просвета 2,3 мм)
медицинский совет*«. 2014
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Робот-ассистированная лапароскопическая методика выполнения прямого уретероцистоанастомоза демонстрирует высокий уровень безопасности и воспроизводимости, а также хорошую эффективность данной операции у больных с нарушением проходимости мочеточника в дисталь-ной трети. Улучшенная 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и тканей, а также эргономичность роботи-ческой системы делают ее совершеннее традиционной
лапароскопической и открытой методик [7]. Необходимо отметить, что роботическая хирургия не лишена недостатков. К ним можно отнести отсутствие обратной связи, довольно длительный процесс установки консоли пациента, а также высокую стоимость обучения и внедрения робо-тической техники [8]. Тем не менее, не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, лапароскопическая операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет уменьшить риск развития осложнений и сократить послеоперационное время нахождения пациента в стационаре до нескольких суток, обеспечивая при этом прекрасный косметический эффект. «чл
ЛИТЕРАТУРА
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 1986.
Ureteral Injury During Gynecologic Surgery, Sandip P Vasavada, Raymond Rackley, Raymond Rackley. The Glickman Urological and Kidney Institute; Joint Appointment with Women's Institute, Cleveland Clinic. Megan O, Schimpf MD, Joseph R, Wagner MD. Robot-Assisted Laparoscopic Distal Ureteral Surgery JSLS, 2009, 13: 44-49.
Schimpf MO, Wagner JR. Robot-assisted laparoscopic Boari flap ureteral reimplantation. JEndourol., 2008, Dec, 22 (12): 2691-4. doi: 10.1089/end.2008.0l66.
Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR. Robotic-assistedlaparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch: a multiinstitutional, multinational evaluation. Urology, 2008, 72 (1): 47-50.
Musch M, Hohenhorst L, Pailliart A, Loewen H, Davoudi Y, Kroepfl D. Robot-assisted reconstructive surgery
of the distal ureter: single institution experience in 16 patients. BJUInt., 2013, Jan 10.
Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. Robotic reconstruction of the upper urinary tract. J Urol.,
2007.
Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. Laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient: Hand-sewn anastomosis versus roboticassisted anastomosis - Is there a difference? J Urol., 2007, 178: 1483-1486.
da 1finer Хирургия
3D изображение высокой четкости*Инструменты EndoWrist®*OTTTM4HaH эргономика
