CC BY
13
XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ПОСТЕРЫ
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ, ОНКОХИРУРГИЯ
Выживаемость после комбинированного лечения рака тела поджелудочной железы и хирургические особенности модифицированной операции Appleby. Опыт 21 операции без артериальных реконструкций
В. И. Егоров', Р. В. Петров1, Н. С. Старостина3, Т. В. Журен-кова2, М. В. Петухова4, Ю. А. Журина', М. В. Григорьевский' Место работы: 'ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗМ; 2Институт хирургии им. А. В. Вишневского; 3Московский клинический научный центр; 4Городская поликлиника № 5 ДЗМ, Москва, Россия e-mail: egorov'2333@gmail.com
Цель. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения рака тела поджелудочной железы (ПЖ), вовлекающего чревный ствол и (или) его ветви.
Введение. Дистальная резекция ПЖ с иссечением чревного ствола (ДРПЖЧС, модифицированная операция Appleby) используется при погранично-резектабельном раке тела ПЖ. Обсуждается вопрос об онкологической целесообразности и хирургической безопасности ДРПЖЧС. Считается, что существенная редукция артериального кровоснабжения печени при иссечении чревного ствола может приводить к абсцессам печени и/или некрозу желчного пузыря. Дискуссионным остается вопрос о необходимости восстановления кровотока через общую печеночную артерию после резекции чревного ствола.
Пациенты и методы. У 110 последовательных пациентов с раком тела-хвоста ПЖ (32), раком желудка с вовлечением ПЖ (30) и опухолями печени (45) при КТ до операции, а после ДРПЖЧС (17) и после оценивался тип артериальной архитектуры, диаметры общей и собственной печеночных, гастродуоденальной артерий, наличие и ширина панкреато-дуоденальных аркад.
Интраоперационно определялись диаметры магистральных артерий, скорость кровотока в печеночных артериях до и после пережатия общей, добавочной и замещающей печеночных артерий, а также наличие артериального кровотока в печени с помощью Допплеровского сканирования. Оценена выживаемость больных раком тела ПЖ после ДРПЖЧС.
Результаты. Медиана выживаемости больных раком тела ПЖ после ДРПЖЧС составила 24 месяца, актуальная 5-летняя выживаемость —15%, что сопоставимо с результатами пан-креатодуоденальных резекций по поводу рака ПЖ. Медиана выживаемости была значимо больше у пациентов, получивших неоадъювантную терапию. Не отмечено ишемических осложнений со стороны печени.Трижды возникала ишемиче-ская гастропатия, всегда излеченная консервативно. ПДА в 20% не выявлялись до операции, в т. ч. у 3-х, перенесших ДРПЖЧС. В 9 наблюдениях после пережатия ОПА, дЛПА и зЛПА не отмечалась пульсация печеночных артерий, но артериальный кровоток в паренхиме печени определялся во всех случаях.
После ДРПЖЧС 1. отмечено увеличение диаметров ГДА и зППА в 1,2—1,52. ПДА всегда определялись в виде магистралей, хотя не были видны в половине случаев до операции. Заключение. Модифицированная операция Appleby онкологически обоснована при раке тела ПЖ с вовлечением чревного ствола. При сохранении артериального кровотока в паренхиме печени при доплеровском ИОУЗИ, коррекция артериального кровоснабжения печени после иссечения ЧС.
Онкологическая адекватность экстренных
хирургических вмешательств
по поводу осложненного колоректального рака
С.Н. Щаева'
Место работы: 'ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ e-mail: shaeva30@mail.ru
Цель. Недостаточное количество исследованных лимфатических узлов и R1-резекции являются предикторами неблагоприятного прогноза при колоректальном раке. Целью данного исследования было определить онкологическую адекватность экстренных хирургических вмешательств по поводу осложненного колоректального рака (ОКРР). Материалы и методы. Исследование представляло когорт-ный ретроспективный анализ (с 2001 г) с проспективным заполнением базы данных с 2011 г. по 2014 г. больных с ОКРР перенесших экстренные хирургические вмешательства в стационарах г. Смоленска, включающее 1098 больных. В зависимости от специализации стационара выделены три группы: колопроктологический стационар (n=352), онкологический (n=69) и общехирургический (n=677). Оценивалось количество исследованных лимфатических узлов, характер выполненного резекционного вмешательства (R0/R1), сведения об адъювантном лечении.
Результаты. Выполнено 888 резекционных вмешательств: одноэтапные операции — 364, многоэтапные с удалением опухоли на первом этапе — 337, многоэтапные с удалением опухоли на втором этапе —187; симптоматических операций было 210. В общехирургическом стационаре количество R1 резекций составило 22,3% (114/525), что значительно больше по сравнению со специализированными стационарами (p<0,0001): 8% в колопроктологии (25/311) и отсутствие R1 в 65 экстренных резекционных хирургических вмешательствах в онкологическом стационаре по поводу ОКРР. Количество исследуемых лимфатических узлов в общехирургическом стационаре составило: 0—3 л/узлов — 71,6% (376/525), 4—7 л/узлов — 24,2% (127/525), 8—11 л/узлов — 2,5% (13/525), что отличалось от специализированных стационаров (p<0,0001 и p<0,0001соответсвенно). Общее количество пациентов, получивших адъювантное лечение составило: 44,5% (301/667) перенесших хирургическое лечение в общехирургическом стационаре по поводу ОКРР, что отличалось от колопроктологического — 73,9% ((260/352), p<0,0001) и онкологического стационаров — 73,9% ((51/69), p=0,0001). 5-летние показатели ОВ и БРВ у больных с ОКРР, перенесших хирургическое вмешательство в общехирургическом стационаре, составили 19,4% и 16,2% соответственно, что отличалось от колопроктологического стационара — ОВ 35,5%, БРВ 33,2% (p<0,0001) и онкологического — ОВ 37,0%, БРВ 34,8% (p=0,00019). Заключение. Оперативные вмешательства, выполненные в специализированных стационарах по поводу ОКРР соответствовали критериям онкологической адекватности по сравнению с подобными операциями в общехирургических стационарах.
Робот-ассистированные операции
при колоректальном раке: кривая обучения
и непосредственные результаты
Р. А. Мурашко', Е. А. Ермаков', И. Б. Уваров' Место работы:'ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №'» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, Россия e-mail: uvarovivan@yandex.ru
Злокачественные опухоли
www.malignanttumours.org
Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017
Malignant Tumours
www.malignanttumours.org
XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ПОСТЕРЫ
ОНКОХИРУРГИЯ
Цель. Сравнительная оценка периоперационных пераметров и непосредственных результатов выполнения робот-асси-стированных (Р-А) и лапароскопических (ЛС) вмешательств при колоректальном раке (КРР).
Материалы и методы. Исследование носило ретроспективный, нерандомизированный характер. Провели анализ хирургического лечения 130 пациентов с КРР, которым выполнены Р-А (61 пациент, группа I) и ЛС (69 пациентов, группа II) вмешательства. Р-А операции выполнены в период с января 2015 по сентябрь 2016 года одной бригадой хирургов, обладающей опытом ЛС хирургии. ЛС операции выполнены в том же учреждении в период 2010—2015 гг. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, частоте сопутствующей патологии. Показанием к операции во всех случаях была морфологически верифицированная аденокарцинома ободочной и прямой кишки, I—III стадии. Первичные критерии оценки включали: длительность операции, кровопотерю, длительность пребывания в стационаре, осложнения, частоту конверсий. Для оценки онкологической адекватности использовали критерии, полученные при патогистологическом исследовании препарата: циркулярная граница резекции, дистальный клиренс, количество удаленных лимфоузлов. Статистическая обработка проведена с использованием программного пакета для статистического анализа STATISTICA 6.0. (компания StatSoft). При сравнении групп по количественным признакам использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп. Сравнение групп по качественным бинарным признакам проводилось с использованием критерия ^2. Уровень статистической значимости считался достоверным при p<0,05. Результаты. Характер операций в I группе: передняя резекция прямой кишки — 41 (из них низкая — 16);брюшно-анальная резекция прямой кишки — 1; резекция сигмовидной кишки — 12; левосторонняя гемиколэктомия — 1; правосторонняя гемиколэктомия — 6. В группе ЛС операций, так же как и в I группе, преобладали резекция сигмовидной кишки — 18 и ПРПК (в том числе НПРПК) — 29 операций. Кроме того, спектр ЛС операций включал также БПЭ (9), левостороннюю гемиколэктомию (3), правостороннюю гемиколэктомию (10). Частота первичного анастомоза и, соответственно, концевой колостомы различались между группами за счет более высокого количества концевых стом при БПЭ во II группе (6,7% vs 23,7%, p=0,048). Превентивную коло/илеостому формировали при НПРПК с одинаковой частотой в обеих группах. Длительность Р-А операций составила от 140,0 до 420,0 мин. (в среднем 241,5±78,8 мин.), статистически значимо не отличаясь от длительности ЛС вмешательств (120,0— 465,0 мин.; среднее — 243,3±72,9 мин.; p=0,314). Интрао-перационная кровопотеря в Р-А группе составила в среднем 109,0±29,4 мл (50,0—150,0 мл) в сравнении с 141,7±76,0 мл в ЛС группе (разница статистически значима, p=0,006). Конверсия на лапаротомию при Р-А вмешательствах произведена у 2 пациентов (2/61; 3,3%) в связи со спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза в результате предшествующего хирургического вмешательства. В ЛС группе конверсия на лапаротомию была в 3 случаях (3/69; 4,3%; p=0,189). Течение послеоперационного периода в группе
Р-А операций не имело существенных различий с группой ЛС вмешательств. Осложнения в I группе развились у 4 пациентов (6,5%): у 1 (1/61, 1,6%) пациента — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом, у 3 (3/61, 4,9%) — несостоятельность колоректального анастомоза. Во II группе отмечено 3 случая несостоятельности коло-ректального анастомоза (3/69, 4,3%). Летальность после Р-А операций составила 1,6% (1/61), после ЛС операций летальных исходов не было. Длительность послеоперационного нахождения пациентов в стационаре после Р-А операций составила от 10 до 21 дня, среднее значение не отличалось статистически значимо от показателя II группы (14,5±4,6 vs 16,1±3,7 дней;р=0,082). В послеоперационном периоде восстановление перистальтики отмечалось на 1—3 сутки (1,1± 0,19 сут.). Начало функционирования стомы или первый стул — на 2—4 сутки послеоперационного периода (среднее значение — 2,2±0,28 сут.). Эти показатели не имели статистически значимых различий с соответствующими показателями для группы ЛС операций. Оценку патоморфологических показателей удаленного препарата провели в подгруппах пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки (РПК) — Ы (п=41) — Р-А операции при РПК; На (п=40) — ЛС операции при РПК. При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов в обеих подгруппах в большинстве случаев диагностирована аденокарцинома с преобладанием умеренной степени дифференцировки. Размер опухоли в подгруппе Р-А операций составил от 1,0 до 8,0 см (среднее значение 4,2±2,7 см), статистически значимых различий с подгруппой ЛС не выявлено. Опухолевого роста в проксимальном и дистальном краях препарата не обнаружено ни в одном случае. Хирургический клиренс (расстояние от дистального края опухоли до дистальной линии резекции) в к подгруппе составил 3,6±1,5 см, во На — 2,3±1,2 см. Качество мезоректумэктомии в к подгруппе при ПРПК и НПРПК (суммарно п=41) в 39 случаях (95,1 %) оценено как отличное, без повреждения мезоректальной фасции, в 2 препаратах отмечены небольшие дефекты фасции. Исследование циркулярной границы резекции в Ы подгруппе подтвердило радикальность операции во всех случаях ^0-резекция в 100% случаев). В каждом удаленном препарате исследовалось в среднем 12,3±3,1 лимфатических узлов (12—22). Метастазы в лимфоузлы выявлены у 5 пациентов. Поражения апикального лимфоузла не отмечалось ни в одном случае. Патоморфологические показатели качества мезоректумэктомии и лимфодиссекции в подгруппе Р-А операций не имели статистических отличий от аналогичных показателей в подгруппе ЛС операций.
Заключение. Технические этапы Р-А операций при КРР идентичны соответствующим этапам ЛС операций. Р-А операции сопоставимы с ЛС по длительности, частоте конверсий, но характеризуются меньшей кровопотерей. Течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений после Р-А и ЛС вмешательств не имеют статистически значимых различий. Безопасность и онкологическая адекватность Р-А вмешательств при КРР сопоставима с ЛС операциями. Отдаленные результаты Р-А операций требуют своего дальнейшего изучения.
Злокачественные опухоли
www.malignanttumours.org
Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017
Malignant Tumours
www.malignanttumours.org
