CC BY
115
УДК 618.1-006.06-089:615.8-7 ББК 55.6
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ХИРУРГИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Ю.А. КОВАЛЕНКО, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия А.Д. КАЗАНЦЕВ, ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва,
Россия
Аннотация
Статья освещает метод робот-ассистированной хирургии с использованием аппарата Da Vinci как наиболее целесообразный способ проведения оперативных вмешательств в онкогинекологии. Раскрыт принцип работы аппарата Da Vinci, обозначены задачи оперирующего врача при работе с роботом-хирургом. Проведена сравнительная характеристика данного метода с лапароскопическим на основе анализа статистических данных о результатах проведенных оперативных вмешательств. Раскрыты достоинства и недостатки метода робот-ассистированной хирургии, обуславливающие избирательность его использования в медицине. Обоснована целесообразность и перспективность использования данного метода в онкогинекологии
Ключевые слова: робот-ассистированная хирургия, аппарат Da Vinci, лапароскопия, онкогинекология, малоинвазивность.
Актуальность. В унисон постоянному научно-техническому прогрессу XXI века практическая медицина делает семимильные шаги в сторону модернизации и механизации лечебно-профилактических манипуляций. Еще в прошлом веке нововведения в хирургии и изобретения методик операций послужили основой тех операций, которые используются в современном мире. Чуть больше двадцати лет назад лапароскопические операции считались последним достижением медицины, а робот-ассистированная хирургия с использованием аппарата Da Vinci, основой для изобретения которого стало открытие в 1898 году дистанционного управления физиком Николой Теслой, казалась выдумкой ученых-мечтателей, то сейчас данный метод получил широкое распространение в оперативном лечении многих заболеваний и признается наименее инвазивным способом вмешательства среди доступных в наши дни. Преимущества метода очевидны: трехмерная система визуализации с эффектом реальной глубины получаемого изображения, возможность маневрирования в
труднодостижимых лапароскопическим
способом зонах, устранение эффекта естественного дрожания рук хирурга и многое другое. Минимально инвазивная робот-ассистированная хирургия является новой специальностью медицины, которая соединяет высококвалифицированную работу хирурга с самой современной технологией -
микромеханикой, трехмерной визуализацией и компьютерным управлением [1, 4].
Цель. Детально изучить преимущества и недостатки метода робот-ассистированной хирургии, а также обосновать актуальность и целесообразность применения данного метода в онкогинекологии.
Материалы и методы. Проведен анализ научных статей, отражающих статистику рецидивов и осложнений при применении метода робот-ассистированной хирургии по сравнению с лапароскопическими
манипуляциями.
Первое упоминание о роботохирургии приходится на 1985 г., когда доктор В. Квох произвел пункцию головного мозга, используя медицинский робот Puma 560. С помощью этого робота в l988 г. была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы. В середине 80-х годов XX века часть исследователей из NASA (National Aeronautics and Space Administration) заинтересовались возможностью развития
телекоммуникационной хирургии, что и послужило толчком к развитию хирургической робототехники. За счет телекоммуникаций была разработана концепция оказания экстренной хирургической помощи пострадавшим во время боевых действий с использованием роботизированной передвижной системы, созданной при финансировании армии США [б].
Начиная с l999 года, когда американская компания "Intuitive Surgical" представила новую
роботизированную систему "DaVinci", робот-ассистированные вмешательства стали постепенно входить в практику многих хирургических стационаров по всему миру. На сегодняшний день насчитывается около 4000 роботических установок в мире (рис. 1).
Рис. 1. Распределение хирургических установок Da Vinci в мире (Institute surgical, 2014)
Роботическая система состоит из трех основных частей: операционная консоль с четырьмя рабочими манипуляторами, приборная доска и управляющая панель для работы оператора [3].
Инструменты аппарата созданы по образцу человеческого запястья, но имеют больше степеней движения, чем у человеческой руки. Подобно человеческим сухожилиям тросы инструментов обеспечивают максимальную точность и реактивность, способствуя более быстрому и точному наложению швов и выполнению различных манипуляций на тканях (рис. 3).
Рис. 2. Процесс выполнения операции с использованием хирурга-робота Da Vinci
Рис. 3. Инструменты аппарата Da Vinci
Принцип работы аппарата Da Vinci заключается в следующем: хирург, руки которого расположены на специальных подлокотниках, с помощью джойстиков,
связанных с центральной консолью, управляет рабочей частью аппарата (инструментарием), а система преобразовывает большие по амплитуде движения в точные манипуляции на теле пациента. Ножные педали обеспечивают активацию процесса коагуляции (как монополярного, так и биполярного типа). Оператор при этом не вынужден стоять в неудобной позе за операционным столом, за счет чего повышается качество выполняемых манипуляций и снижается степень усталости хирурга (рис. 2).
Видеосистема аппарата da Vinci построена на базе двухлинзовых трехчиповых цифровых камер, что обеспечивает сохранение привычной оси "глаз-рука", а хирург "погружается" в трехмерную картинку, передаваемую из операционного поля [6].
Кроме того, при использовании данного метода существует возможность применения системы флуоресцентной визуализации: с помощью внутривенно введенного контраста, связывающегося с белками плазмы крови, за счет эффекта люминесценции определяются границы между здоровой и злокачественной тканью, что нередко позволяет избежать рецидивов и осложнений.
Высокую значимость такая технология приобрела в онкологии, где хирургический метод лечения в большинстве случаев является основным. Частота радикальных операций в данной области медицины предъявляет особые требования к хирургическим вмешательствам: необходимы минимальные риски
инфицирования раны, возникновения осложнений и необходимости переливания крови, что как раз и достигается использованием робота Da Vinci, обеспечивающего высокую точность и эргономический комфорт.
Среди онкологических специальностей особое распространение робот-ассистированная хирургия приобрела в онкогинекологии и онкоурологии, где принцип малоинвазивности и точности во все времена стоял во главе организации оперативных вмешательств.
Малоинвазивная хирургия в области гинекологии стала активно развиваться с конца XX века. Первые шаги на пути к совершенствованию онкогинекологических операций были сделаны в 1989 году в США, где Х. Рич произвел первую лапароскопическую гистерэктомию. Ввиду быстро развивавшегося прогресса в науке и технике уже через десять лет, в 1999 году был впервые опробована
роботизированная система Da Vinci, положившая начало новой эре в развитии онкогинекологии. Данным методом в настоящий момент осуществляются такие операции как радикальная гистерэктомия (операция, в ходе которой удаляется матка с шейкой, придатками, верхней третью влагалища, окружающей тазовой клетчаткой и лимфоузлами), радикальная трахелэктомия (операция, заключающаяся в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и околовлагалищной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних), обтураторных и крестцовых лимфатических узлов), тазовая и парааортальная лимфаденэктомия (операция по удалению пораженных лимфатических узлов), резекция эндометриоидных инфильтратов,
множественная миомэктомия (операция по удалению доброкачественных опухолей матки, состоящих из мышечной ткани), что обуславливает стремительное сокращение полостных операций в онкогинекологии [2, 5].
О преимуществах робот-ассистированной хирургии говорят многочисленные
исследования, демонстрирующие значительные статистические различия процентной доли осложнений и рецидивов между группами пациентов, оперированных данным методом и лапароскопически. Отмечены значительное снижение объема кровопотери (в среднем в 6-8 раз), уменьшение сроков пребывания пациентов в стационаре (в среднем на 2-3 дня). Также доказано, что применение робот-хирургов позволяет более точно распознать пораженные метастазами лимфатические узлы (в среднем на 20%). Из недостатков было отмечено увеличение продолжительности операции в среднем на 35-40 минут. Таким образом, достоинства данного метода явно превалируют над отрицательными моментами, что делает его более целесообразным при проведении онкогинекологических операций.
Однако, как и любая технология, робот-ассистированный метод хирургии имеет свои общие недостатки, из которых особо можно выделить следующие: высокая стоимость оборудования (около 2 млн. евро), продолжительность его настройки (необходима затрата дополнительного времени),
длительность и стоимость обучения. Кроме того, диаметр троакаров, являющихся частью
инструментов аппарата da Vinci, увеличены в размерах по сравнению с троакарами, используемыми при лапароскопических операциях, что обеспечивает большую травматизацию тканей. Еще один недостаток данного метода активно обсуждается среди абдоминальных и торакальных хирургов: при роботизированных операциях поле
деятельности строго ограничено первичной настройкой системы на определенную зону, что затрудняет "ревизию" органов плевральной и брюшной полостей. Также существенно затрудняет процесс работы отсутствие возможности пропальпировать ткани и органы, чего требуют некоторые оперативные манипуляции: многие хирурги отмечают необходимость выполнения 12-18 робот-ассистированых операций до появления чувства уверенности в своих действиях [3]. В дополнение ко всему требуется достаточно большое по площади помещение для размещения специально подготовленной операционной, а в аварийной ситуации могут возникнуть задержки в процессе перехода на " ручное" оперирование, поскольку может потребоваться большое количество времени для отстранения громоздких приборов [4].
Результаты исследования. Применение метода робот-ассистированной хирургии в сравнении с лапароскопическими операциями позволяет: снизить объем кровопотери на 6-8 раз, уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре на 2-3 дня, распознать на 20% больше пораженных лимфатических узлов. При этом время операции увеличивается в среднем на 30-40 минут. Основные достоинства метода робот-ассистированной хирургии:
малоинваливность, точность, удобность позы хирурга, минимальный риск инфицированности. При анализе недостатков метода были выделены: высокая стоимость оборудования, длительность обучения и настройки системы, отсутствие возможности пальпации и ограниченная зона визуализации.
Выводы. Метод робот-ассистированной хирургии является качественно новым шагом в медицине, науке и технике, и соответственно имеет свои индивидуальные достоинства и недостатки. Преимущества очевидны: минимальный риск инфицирования, точность распознавания пораженных участков, сокращение срока госпитализации и многое другое, сыгравшее важную роль при распространении данного метода во многих
онкологических специальностях. Недостатки метода (высокая стоимость, длительное время обучения и так далее) в большей степени ограничивают его использование ввиду финансовых затруднений и отсутствия необходимой квалификации специалистов. Однако в таких специальностях, как
онкогинекология и онкоурология робот-ассистированная хирургия стала настоящей "находкой" и пользуется большой популярностью в лучших онкологических клиниках мира ввиду доказанной при многочисленных исследованиях
эффективности.
Список литературы
1. Боровикова О.С. Н.В. Склифосовский - новатор в оперативной хирургии и асептике / О.С. Боровикова, А.В. Чукичев, Т.В. Васильева и др. // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - т. 2. - №2 (13). - с. 13-16
2. Давыдов М.И. Лекции по онкогинекологии /М.И. Давыдов, В.В. Кузнецов, В.М. Нечушкина. -М.: "МЕДпресс-информ ", 2009. - с. 12.
3. Зырянов А.В. Робот-ассистированные операции в урологии с использованием системы "Da Vinci" //А.В. Зырянов, О.В. Журавлев, К.Н. Истокский и др. // Урология. Нефрология. - 2008. - №14 (54). - с. 10-12
4. Краснопольский В.И. Робот-ассистированная хирургия в онкогинекологии / В.И. Краснопольский, А.А. Попов, Т.Н. Мананникова и др. // Онкогинекология. - 2014. - №3. - с. 23
5. Пешиков О.В. Развитие хирургии и лечение ран: учебное пособие / О.В. Пешиков, А.Ю. Маркина - Челябинск: изд-во: ЮУГМУ, 2016. - 79 с.
6. Попов А.А. Роботохирургия в гинекологии // А.А. Попов, К.В. Атрошенко, Б.А. Слободянюк и др. // Кубанский медицинский вестник. - 2016. - №1. - с. 156
ROBOT-ASSISTED SURGERY IN ONCOGYNECOLOGY*
I.A. KOVALENKO, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia A.D. KAZANTSEV, FSBEI HE I.M. Sechenov First MSMUMOH Russia, Moscow, Russia
Abstract
This article contains information about robot-assisted surgery using Da Vinci machine as the most expedient method of operating in oncogynecology. The operating principle of Da Vinci machine is disclosed and the role of surgeon is described. Method of robot-assisted surgery is compared to laparoscopic one on the base of statistic data of results of provided operations. All advantages and disadvantages of robot-assisted surgery are mentioned. It is proved that the use of this method in oncogynecology is very promising and expedient
Keywords: robot-assisted surgery, Da Vinci Machine, laparoscopy, oncogynecology, minimal invasive.
* Научный руководитель: кл. орд. Мисюкевич Н.Д.
