CC BY
30
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ТРУБКОЙ
Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Андрейцев И.Л., Аблицов А.Ю., Янкин П.Л., Папоян Г.М.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова, Москва
УДК: 616.329-006.6:616.13-007.61-089.87
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ТРУБКОЙ
Shevchenko Ju.L., Karpov O.Je., Vetshev P.S., Stojko Ju.M., Andrejcev I.L., Ablicov A.Ju., Jankin P.L., Papojan G.M.
Введение
История хирургии пищевода неразрывно связана с именами выдающихся отечественных учёных и первым в этом ряду необходимо отметить Василия Александровича Басова, который в 1842 г. на Московском обществе испытателей природы прочитал доклад под названием «замечания об искусственном пути в желудок животных». Его труды стали точкой отсчёта в истории современной хирургии пищевода. В.А. Басов не только детально описал технические приёмы выполнения этой операции, но и обосновал возможность её применения у человека в ситуации непроходимости пищевода: «Те же опыты указывают на возможность делать подобное искусственное отверстие у человека.. .при болезнях, причисляемых к неизлечимым по причине невозможности непосредственного доступа в желудок» (Басов В.А., 1843).
Тем не менее, хирургические вмешательства на грудном отделе пищевода ещё более 50 лет после разработки опе-
Рис. 1. Василий Александрович Басов - выдающийся русский хирург. Худ. В.К. Штем-бер. 1892 г. (Выставка портретов профессоров и преподавателей медицинского факультета Московского университета 1758-1930 годов. Москва)
Рис. 2. Экспериментальная желудочная фистула у собаки
рации гастростомии, оставались недостижимой мечтой из-за фатальных, для того времени, осложнений, связанных со вскрытием грудной клетки. Первые экспериментальные работы, связанные с поиском внеплеврального доступа к грудному отделу пищевода, были выполнены профессором Санкт-Петербургской медико-хирургической академии И.И. Насиловым. Однако операции, выполненные по методу Насилова, нередко сопровождались повреждением плевры с развитием пневмоторакса и тяжёлых инфекционных лёгочных осложнений, приводящих, как правило, к смерти пациентов в ближайшие часы после операции.
Отсутствие способов лечения хирургического пневмоторакса и высокая травматичность заднего внеплевраль-ного доступа заставляли практикующих хирургов искать более безопасные пути к грудному отделу пищевода. И только изобретение искусственной вентиляции лёгких хирургом Томского университета Василием Дмитриевичем Добромысло-вым позволило преодолеть эти сложности и послужило основой для выполнения операций на пищеводе в клинических условиях.
Если суженный участок пищевода нельзя удалить, то можно ли его каким-то образом обойти? И как восстановить целостность пищевода после его резекции? - следующий этап в развитии хирургии пищевода был связан с поиском ответов на эти вопросы. И к середине XX века были разработаны в эксперименте
Рис. 3. Внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода по И.И. Насилову (1888 г.): линия кожного разреза (а), пересечение рёбер (б) [4]
Рис. 5. Схематическое изображение вариантов создания искусственного пищевода из собственных тканей организма - кожи (а), тонкой кишки (б - внешний вид больного), толстой кишки (в) и желудка (г) [5]
Табл. 1. Миниинвазивные операции при раке пищевода [8]
Эндоскопические Лапароскопические Робот-ассистированные
Мукозэктомия Резекция пищевода в различном объёме с одномоментной эзофагопластикой
Лазерная деструкция
Стентирование
Рис. 4. Схематическое изображение расположения хирургических доступов при операции Добромыслова-Торека: линия торакотомии справа на уровне межреберий (а), законченный вид операции (б) [4]
и стали применяться в клинике различные способы создания искусственного пищевода из кожи, кишечника, желудка. Значительный вклад в их разработку и совершенствование также внесли выдающиеся отечественные хирурги, такие как Пётр Александрович Герцен, Сергей Сергеевич Юдин, Александр Николаевич Бакулев и многие другие.
Современный нам этап развития хирургии характеризуется использованием минимальноинвазивных методов лечения - эндоскопических, лапароскопических и робот-ассистированных. При этом, если эндоскопический и лапароскопический методы уже широко используются в клинической практике,
то применение робот-ассистированного вмешательства по поводу рака пищевода в России впервые было выполнено в Пироговском центре.
Клиническое наблюдение
Больной П., 56 лет, госпитализирован в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 16.12.2013 г. с жалобами на затруднение прохождения пищи, ощущение «комка» за грудиной при глотании твердой пищи, снижение массы тела в течение трёх месяцев болезни на 15 кг. При обследовании в поликлинике по месту жительства при проведении рентгенографии пищевода с бариевой взвесью и ЭГДС на расстоянии 26-30 см от резцов по правой стенке пищевода выявлена опухоль, выступающая в просвет до 2/3 его диаметра. Патологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено.
С целью уточнения локализации и местного распространения опухоли, исключения отдалённых метастазов, пациенту выполнена компьютерная томография. При исследовании органов грудной клетки от 13.12.2013 г. выявлена опухоль пищевода без чёткой границы опухоли с задней стенкой трахеи и левого главного бронха. Отдаленного распространения в грудной и брюшной полостях не выявлено.
Учитывая наличие подозрений на инвазию трахеи, в предоперационном периоде 16.12.2013 г. выполнена фибро-бронхоскопия, при которой эндоскопических признаков прорастания или компрессии опухолью пищевода трахеи и главных бронхов не обнаружено.
При проведении биопсии на догоспитальном этапе получено заключение «плоскоклеточный рак». На основании
Табл. 2. Преимущества видеоэндоскопических доступов [6, 7]
Лапароскопический метод Робот-ассистированный метод
Лучшая видимость плоскостей резекции Стереоизображение
• Возможность выполнять манипуляции в различных отделах брюшной полости Амплитуда работы инструментов больше, чем у человеческой руки, отсутствие тремора
• Минимизация кровопотери и операционной травмы Точность при манипуляциях в ограниченном пространстве
• Снижение частоты послеоперационных осложнений Проведение вмешательств, трудновыполнимых или невыполнимых другими способами
• Уменьшение объема лекарственной аналгезии + достоинства лапароскопической хирургии в отношении минимизации кровопотери, послеоперационных осложнений,
• Уменьшение длительности стационарного лечения
• Ранняя активизация и быстрая реабилитация пациентов послеоперационной аналгезии, длительности госпитализации и быстрой активизации пациентов
При сравнении отдаленных результатов (3-5 лет) с открытой методикой в крупных исследованиях значимых различий выявлено не было [Barcelona RCT, 1993-1998; COST, 1995-2001; CLASICC, 1997-2003; COLOR II, 2009]
Рис. 6. Рентгенограмма опухолевой деформации средней трети пищевода (исследование с бариевой взвесью)
Рис. 8. Фотографии рентгеновских компьютерных томограмм, на которых выявлен опухолевый стеноз пищевода с частичным сужением просвета трахеи
результатов проведённого обследования диагностирован плоскоклеточный рак средней трети пищевода, Т3№М0. Тактика дальнейшего лечения пациента обсуждена на консилиуме под руководством акад. Ю.Л. Шевченко: учитывая невозможность исключить инвазию опухоли в стенку трахеи, с целью увеличения точности манипуляций и снижения риска травмы трахеи в условиях работы в ограниченном пространстве заднего средостения, принято решение выполнить оперативное вмешательство с использованием роботизированной техники.
Обоснование выбора методов хирургического вмешательства
Операция при раке пищевода выполняется в несколько этапов и для каждого из их был выбран оптимальный, на наш взгляд, хирургический метод. В грудной клетке применение робота позволяет даже в ограниченном простран-
Рис. 7. Фотография опухоли при эндоскопическом исследовании
стве выполнять манипуляции с большой точностью, сводя к минимуму риск повреждения окружающих органов.
В брюшной же полости методом выбора является лапароскопический, поскольку обеспечивает наибольшую скорость работы при минимальной хирургической травме. Кроме того, необходимость выполнения хирургических манипуляций одновременно в нескольких анатомических отделах брюшной полости и отсутствие тактильных ощущений делают крайне невыгодным роботизированное выполнение этого этапа.
Несмотря на выполнение этапов операции миниинвазивными методами, как и в «открытой» хирургии одинаково сохраняется принцип онкологической радикальности хирургического вмешательства при раке пищевода: одномо-ментность, суб- или тотальная резекция пищевода с пересечением его на шее, выполнение лимфаденэктомии, пластика трансплантатом из большой кривизны
желудка, заднемедиастинальный/загру-динный путь проведения [1, 2, 3].
Наконец 3-й, «шейный» этап предпочтительно выполнить открытым способом, поскольку здесь наиболее важна надёжность пищеводно-желудочного анастомоза.
Описание хирургической техники
Операция от 18.12.2013 г.: робот-ас-систированная лапароскопическая экстирпация пищевода из трех доступов с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой. Дренирование грудной и брюшной полостей.
Первым этапом выполнена торакоскопия, при ревизии: в средней трети пищевода определяется бугристая опухоль, размерами 3,0 х 4,0 см, при инструментальной пальпации плотной консистенции, неподвижная. Вскрыта медиасти-нальная плевра вдоль пищевода. Мобилизована и пересечена дуга V. azygos.
С техническими сложностями, обусловленными периопухолевым воспалительным процессом с вовлечением трахеи и левого главного бронха, выполнена робот-ассистированная мобилизация грудного отдела пищевода с опухолью единым блоком с медиастинальной плеврой, периэзофагеальной клетчаткой и лимфатическими узлами (параэзофаге-альными, парабронхиальными, бифуркационными, паратрахеальными).
Расположение опухоли пищевода рядом с крупными сосудами и трахеей усложняет и без того непростое хирургическое вмешательство, и использование робота на этом этапе даёт преимущество в точности работы хирурга с минимальной травмой прилежащих органов, что особенно важно в условиях ограниченного пространства.
В брюшной же полости методом выбора является лапароскопический, поскольку обеспечивает наибольшую скорость работы при минимальной хирургической травме. В ходе второго этапа, после рассечения пищеводно-диафрагмальной связки (мембрана Лаймера-Бертелли) по краю пищеводного отверстия диафрагмы, выделен абдоминальный отдел пищевода. Лапароскопически выполнена мобилизация желудка с сохранением его кровоснабжения из правой желудочно-сальниковой артерии. Удалена клетчатка с лимфатическими узлами по ходу всех крупных сосудов - левых желудочных, селезёночной артерии, чревного ствола, общей печёночной артерии, аорты на протяжении от поджелудочной железы до диафрагмы, воротной вены и общего желчного протока.
Рис. 9. Выделение (а) и пересечение (б) дуги непарной вены
После чего экстракорпорально с помощью сшивающих аппаратов сформирована изоперистальтическая желудочная трубка шириной около 3,0 см из большой кривизны. Жизнеспособность трансплантата непосредственно зависит от его кровоснабжения, поэтому на этапе формирования желудочной трубки большое внимание уделено макроскопической оценке её кровоснабжения. Жизнеспособность трансплантата признана хорошей.
Выполнен доступ на шее косым разрезом кпереди и параллельно левой грудино-ключично-сосцевидной мышце от уровня перстневидного хрящя трахеи до яремной вырезки грудины. Мобилизован шейный отдел пищевода, при этом идентифицирован на протяжении левый возвратный гортанный нерв. Шейный отдел пищевода пересечён. Выполнено удаление пищевода с опухолью через брюшную полость, проксимальный отдел желудочной трубки выведен в рану на шее. Сформирован однорядный эзофа-гогастроанастомоз. Желудочная трубка дополнительно фиксирована к верхней апертуре грудной клетки.
Внешний вид больного, период восстановления после операции, выписка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При рентгенологическом контроле на 7-е сутки затёков контрастного вещества в области шейного анастомоза и сформированного желудочного трансплантата не выявлено, эвакуация контраста не нарушена. В удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции пациент выписан из клиники.
Результат гистологического исследования: умеренно- и низкодифферен-цированный неороговевающий плоскоклеточный рак средней трети пищевода pT3N0M0R0, IIB ст.
Заключение
Таким образом, сочетание трёх ми-ниинвазивных хирургических доступов
Рис. 11. Пересечение желудочно-ободочной связки. Лапароскопический этап
Рис. 13. Вид сформированного желудочного трансплантата перед проведением его на шею: проксимальный (а) и дистальный (б) участки желудочной трубки
Рис. 10. Вскрытие медиастинальной плевры кпереди от пищевода. Внутригрудной робот-ассистированный этап
Рис. 12. Формирование трансплантата из большой кривизны желудка с помощью сшивающего аппарата
Рис. 14. Рентгенография желудочного трансплантата с водорастворимым контрастом
