РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ БУККАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЁННОЙ РЕЦИДИВНОЙ СТРИКТУРЫ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ЛЕВОЙ ПОЧКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

1Б.Г. Гулиев, Д.М. Ильин, Ж.П. Авазханов РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ БУККАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЁННОЙ РЕЦИДИВНОЙ СТРИКТУРЫ

пиелоуретерального сегмента левой почки КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

УДК 616.13-002-089.844:004.5 https://doi.Org/W.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126

|Робот-ассистированная буккальная пластика протяжённой рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента левой почки

© Бахман Г. Гулиев1' 2, Дмитрий М. Ильин 2, Жалолиддин П. Авазханов1 2

1 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России

191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

2 Центр урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы

191014, Россия, г. Санкт-Петербург, пр-т Литейный, д. 56

Аннотация

Представлен клинический случай робот-ассистированной буккальной пластики протяжённой рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента слева. Пациент ранее перенёс лапароскопическую антевазальную пиелопластику слева и несколько ретроградных эндопиелотомий со стентированием мочеточника. Однако после этих вмешательств сохранялось расширение полостной системы левой почки, больной жаловался на тупые боли и рецидивы острого пиелонефрита. Трансперитонеальным роботическим доступом выделены верхняя треть мочеточника и пиелоуретеральный сегмент из рубцовых тканей, после рассечения суженного участка мочеточника протяжённость его составила около 3,0 см. В связи с этим произведена пластика графтом из слизистой щеки, мочеточник дренирован стентом. Послеоперационных осложнений не было, на третьи сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Стент извлечён через 4 недели. При контрольном ультразвуковом исследовании размеры полостной системы почки сравнительно уменьшилась, болей пациент не отмечает.

Ключевые слова: мочеточник; пиелоуретеральный сегмент; стриктура; пластика мочеточника; буккальная пластика; робот-ассистированная уретеропластика

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Информированное согласие. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных. Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Н Автор, ответственный за переписку: Бахман Гидаятович Гулиев; e-mail: gulievbg@mail.ru Поступила в редакцию: 30.07.2021. Принята к публикации: 12.10.2021. Опубликована: 26.12.2021.

Для цитирования: Гулиев Б. Г., Ильин Д. М., Авазханов Ж. П. Робот-ассистированная буккальная пластика протяжённой рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента левой почки. Вестник урологии. 2021;9(4):122-126. DOI: 10.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126.

IRobot-assisted pyeloplasty with buccal mucosa graft for the management of an extended recurrent ureteropelvic junction stricture

© Bakhman G. Guliev 1, 2, Dmitriy M. Ilyin 1, Zhaloliddin P. Avazkhanov 1, 2

1 Mechnikov North-Western State Medical University

191015, Russian Federation, St. Petersburg, 41 Kirochnaya St.

2 St. Petersburg Mariinsky Hospital — Urology Centre with Robot-assisted Surgery

191014, Russian Federation, St. Petersburg, 56 Liteiny Ave.

Abstract

A clinical case of robot-assisted pyeloplasty with buccal mucosa graft of an extended recurrent stricture of the left ureteropelvic junction is presented. The patient had previously undergone left-sided laparoscopic antevasal pyeloplasty and retrograde endopyelotomies with ureteral stenting. However, after these interventions, the dilatation of the left pelvicalyceal system persisted, the patient complained of lumbar pain and periodic exacerbations of chronic pyelonephritis. Transperitoneal robotic access isolated the ureteral upper third and the ureteropelvic junction from scar tissue, after dissecting the narrowed ureteral section, its length was about 3.0 cm. In this regard, plastic surgery was performed with a buccal mucosa graft, the ureter was drained with a stent. There were no postoperative complications, and on day 3 the patient was discharged. The

B.G. Guliev, D.M. Ilyin, Z.P. Avazkhanov ROBOT-ASSISTED PYELOPLASTY WITH BUCCAL MUCOSA GRAFT FOR THE MANAGEMENT OF AN EXTENDED RECURRENT

CLINICAL CASES ureteropelvic junction stricture

stent was removed 4 weeks after. During the control ultrasound examination, the renal pelvicalyceal system was relatively reduced, and the patient did not notice any pain.

Keywords: ureter; ureteropelvic junction; stricture; ureteroplasty; buccal mucosa graft plasty; robotassisted ureteroplasty

Financing. The study was not sponsored. Conflict of interests. The authors declare that they have no conflicts of interest. Informed consent. The patient signed informed consent for the publication of his data.

Authors' contributions: All authors made an equivalent contribution to the preparation of the manuscript. H Corresponding author: Bakhman G. Guliev; e-mail: gulievbg@mail.ru Received: 07/30/2021. Accepted: 10/12/2021. Published: 12/26/2021.

For citation: Guliev B. G., Ilyin D. M., Avazkhanov Zh. P. Robot-assisted pyeloplasty with buccal mucosa graft for the management of an extended recurrent ureteropelvic junction stricture. Vestn. Urol. 2021;9(4):122-126. (In Russ.). DOI: 10.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126.

Введение

В настоящее время при протяжённых стриктурах мочеточника применяются различные реконструктивные вмешательства. При сужениях его тазового отдела выполняется уретероцистоанастамоз по Боари. При длинных стриктурах пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела мочеточника используются уретерокали-коанастамоз по Нейверту, илеопластика тубулярная или по Янг-Монти. За последние десятилетия в литературе стали появляться публикации о замещении протяжённой стриктуры мочеточника графтом из слизистой щеки. Данную операцию отечественные урологи в основном выполняли открытым доступом [1, 2]. В иностранной литературе встречаются публикации о результатах лапароскопической и роботической пластики мочеточника буккальным лоскутом [3, 4, 5, 6]. Мы имеем опыт лапароскопического замещении мочеточника слизистой щеки у 18 больных. В данной статье приводим наш

инициальный опыт подобной операции с использованием робота Да-Винчи.

Описание клинического случая

Больной Р., 28 лет, поступил в Центр урологии Мариинской больницы в плановом порядке с диагнозом протяжённая рецидивная стриктура пиелоуретерального сегмента слева, гидронефроз слева, хронический пиелонефрит, латентная фаза.

Из анамнеза известно, что в 2018 году пациенту была выполнена лапароскопическая антевазальная пластика ПУС слева. В послеоперационном периоде сохранялись тупые боли в пояснице слева, неоднократно получал стационарное лечение по поводу острого пиелонефрита слева. В течение двух лет трижды выполнялась ретероградная эндопиелотомия со стентированием. При повторной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости выявлено выраженное расширение полостной системы почки и рецидивная стриктура ПУС (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ забрюшинного пространства: рецидивная стриктура пиелоуретерального сегмента слева Figure 1. Retroperitoneal CT: recurrent stricture of the left-sided ureteropelvic junction

ISSN 2308-6424 | 123 UROVEST.RU

1Б.Г. Гулиев, Д.М. Ильин, Ж.П. Авазханов РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ БУККАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЁННОЙ РЕЦИДИВНОЙ СТРИКТУРЫ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ЛЕВОЙ ПОЧКИ

Рисунок 2. Положение больного на операционном столе и расположение троакаров Figure 2. The patient positioning and the placement of the robotic trocars

Учитывая неэффективность предшествующей пиелопластики и неоднократных эндопиело-томий, решено выполнить робот-ассистироаван-ную буккальную пластику ПУС слева. Операция выполнена под интубационным (эндотрахеаль-ным) наркозом. Положение больного и расположение троакаров показано на рисунке 2.

В связи с выраженными рубцовыми изменениями с техническими трудностями выделены ПУС над нижнеполярным сосудом слева и лоханка (рис. 3 А). Рубцовые изменения не позволили произвести пластику ПУС лоскутом из лоханки. После мобилизации лоханка вскрыта над ПУС, суженный мочеточник рассечён внизу до здоровой ткани. При измерении длины стриктуры мочеточниковым катетером её протяжённость составила около 3,0 см (рис. 3 В). Из слизистой левой щеки выкроен графт размером 3,0 х 1,0 см, который был очищен от подлежащей клетчатки и подготовлен к пластике. Антеградно установлен мочеточниковый стент 7 Sh (рис. 3 С). Далее буккальный графт фиксирован к нижнему углу раны мочеточника (викрил 4/0) и непрерывным швом пришит к латеральному краю раны мочеточника, а затем вторым швом — к медиальному краю (рис. 3 D — E). Зона операции окутана сальником, который фиксирован к буккальному графту (рис. 3 F).

Операция завершена установкой дренажа, отключением робота и удалением троакаров. Продолжительность операции составила 170 минут. Дренаж из раны удалён на вторые, а уретральный катетер — на третьи сутки, и пациент выписан на амбулаторное лечение. Стенд извлечён через 4 недели.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Обсуждение

За последние годы интерес к пластике мочеточника лоскутом из слизистой щеки постепенно увеличивается. Буккальный графт активно используется при реконструктивных вмешательствах на уретре. Результаты успешных экспериментальных работ, проведённых еще в начале 80-х годов [8], позволили в дальнейшем внедрить буккальную пластику мочеточника в клиническую практику.

Последние работы по этой теме посвящены результатам робот-ассистирован-ной буккальной уретеропластике [3, 4, 5, 6]. Наибольший опыт подобных операций имеют урологи из США, где роботическая урология широко развита. Так, Z. Lee et al. [5] в 2017 году сообщили о робот-асси-стированной буккальной уретеропластике у 12 пациентов с сужением верхней трети мочеточника, у 8 из которых они были рецидивными. Средняя длина суженной части мочеточника была 3 (2-5) см, период наблюдения — 13 месяцев, результаты операции у 10 (83,3%) больных были клинически и радиологически успешными. L. C. Zhao et al. [8] опубликовали результаты робот-ассистированной буккальной уретеропла-стики у 19 больных, оперированных в трех клиниках США. Стриктуры в 74% случаях были локализованы в верхней и в 26% — в средней трети, протяжённость составила около 4 (2-8) см. За средний период наблюдения в 26 месяцев общий процент успеха составил 90%.

В 2021 году опубликованы результаты мультицентрового исследования по роботи-ческой буккальной пластике мочеточника у 54 больных [9]. В работу включены пациенты с сужениями проксимального отдела мочеточника со средней протяжённостью 3 (2-8) см, средний срок наблюдения — 27,5 месяцев. У 52 больных зона буккаль-ной пластики была окутана сальником, а у двух — околопочечной клетчаткой. В послеоперационном периоде у 3 (5,6%) больных наблюдали осложнения >2 степени по Клавьену, потребовавшие повторных вмешательств. Эффективность операции в этой серии составила 87%.

Заключение

Робот-ассистированная буккальная пластика мочеточника является современным, малоинвазивным методом лечения больных

B.G. Guliev, D.M. Ilyin, Z.P. Avazkhanov ROBOT-ASSISTED PYELOPLASTY WITH BUCCAL MUCOSA GRAFT FOR THE MANAGEMENT OF AN EXTENDED RECURRENT CLINICAL CASES URETEROPELVIC JUNCTION STRICTURE

с протяженными рецидивными сужениями его проксимального отдела. Адекватное выделение суженного участка, оп1ау-замещение буккальным графтом и окуты-

вание зоны операции сальником являются основными этапами данной операции, от прецизионного выполнения которых зависит эффективность операции.

Рисунок 3. Этапы выполнения робот-ассистированной буккальной пластики пиелоуретерального сегмента слева: А — выделение стриктуры пиелоуретерального сегмента; В — измерение длины стриктуры мочеточниковым катетером (около 3.0 см); С — антеградная установка стента; D — фиксация буккального графта к латеральному краю мочеточника; E — аугментирование суженного участка мочеточника буккальным графтом; F — окутывание зоны операции сальником

Figure 3. Stages of robotic-assisted buccal plasty of the left-sided ureteropelvic junction: A — isolation of the ureteropelvic junction stricture; B — a length measurement of the stricture with a ureteral catheter (about 3.0 cm); C — an antegrade stent placement; D — a buccal graft fixation to the lateral ureteral edge; E — augmentation of the ureteral narrowed part with a buccal graft; F — wrapping the operation area with an omentum

ISSN 2308-6424 | 125 UROVEST.RU

1Б.Г. Гулиев, Д.М. Ильин, Ж.П. Авазханов РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ БУККАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЁННОЙ РЕЦИДИВНОЙ СТРИКТУРЫ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ЛЕВОЙ ПОЧКИ

ЛИТЕРАТУРА

1 Трапезникова М. Ф., Базаев В. В., Шибаев А. Н., Лукьян-чиков А. Г., Виноградов А. В. Заместительная пластика протяженных стриктур мочеточника аутотранспланта-том буккальной слизистой. Урология. 2014;(2):16—19. eLIBRARY ID: 21710626.

2 Волков А. А., Зубань О. Н., Будник Н. В., Саенко Г. И. Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций мочеточника с использованием графта слизистой ротовой полости — собственный опыт. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;(3):124-131. DOI: 10.29188/2222-8543-2020-12-3-124-131.

3 Li B, Xu Y, Hai B, Liu B, Xiang Y, Hua X, Hou T. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9-month follow-up. Int Urol Nephrol. 2016;48(8):1275-1279. DOI: 10.1007/s11255-016-1289-9.

4 Arora S, Campbell L, Tourojman M, Pucheril D, Jones LR, Rogers C. Robotic Buccal Mucosal Graft Ureteroplasty for Complex Ureteral Stricture. Urology. 2017;110:257-258. DOI: 10.1016/j.urology.2017.06.037.

5 Lee Z, Waldorf BT, Cho EY, Liu JC, Metro MJ, Eun DD. Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the Management of Complex Ureteral Strictures. J Urol. 2017;198(6):1430-1435. DOI: 10.1016/j.juro.2017.06.097.

6 Гулиев Б. Г., Комяков Б. К., Авазханов Ж. П. Лапароскопическая буккальная пластика проксимального отдела мочеточника. Урология. 2021 ;(3):13-19. DOI: 10.18565/urology.2021.3.13-19

7 Somerville JJ, Naude JH. Segmental ureteric replacement: an animal study using a free non-pedicled graft. Urol Res. 1984;12(2):115-9. DOI: 10.1007/BF00257176.

8 Zhao LC, Weinberg AC, Lee Z, Ferretti MJ, Koo HP, Metro MJ, Eun DD, Stifelman MD. Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi-institutional Experience. Eur Urol. 2018;73(3):419-426. DOI: 10.1016/j. eururo.2017.11.015.

9 Lee Z, Lee M, Koster H, Lee R, Cheng N, Jun M, Slawin J, Zhao LC, Stifelman MD, Eun DD; Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery (CORRUS). A Multi-Institutional Experience With Robotic Ureteroplasty With Buccal Mucosa Graft: An Updated Analysis of Intermediate-Term Outcomes. Urology. 2021;147:306-310. DOI: 10.1016/j.urol-ogy.2020.08.003.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бахман Гидаятович Гулиев — доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры урологии Северо-Западного ГМУ имени Мечникова; руководитель Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы г. Санкт-Петербург, Россия https://orcid.org/0000-0002-2359-6973 e-mail: gulievbg@mail.ru

Дмитрий Михайлович Ильин — врач-уролог Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариин-ской больницы г. Санкт-Петербург, Россия https://orcid.org/0000-0002-0098-835X e-mail: melker@mail.ru

Жалолиддин Пайзилидинович Авазханов — врач-уролог Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы; аспирант кафедры урологии Северо-Западного ГМУ имени Мечникова г. Санкт-Петербург, Россия https://orcid.org/0000-0003-3824-2681 e-mail: profeccor-can@mail.ru

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

REFERENCES

1 Trapeznikova M. F., Bazaev V. V., Shibaev A. N., Luky-anchikov A. G., Vinogradov A. V. Replacement plastic reconstruction of extended ureteral stricture using buccal mucosa autograft. Urologiia. 2014;(2):16-19. (In Russ.). eLIBRARY ID: 21710626.

2 Volkov A. A., Zuban O. N., Budnik N. V., Saenko G. I. Surgical treatment of extended strictures and ureteral obliterations using oral mucosa graft. Our own experience. Experimental and clinical urology. 2020;(3):124-131. DOI: 10.29188/2222-8543-2020-12-3-124-131.

3 Li B, Xu Y, Hai B, Liu B, Xiang Y, Hua X, Hou T. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureter-al stricture: initial experience and 9-month follow-up. Int Urol Nephrol. 2016;48(8):1275-1279. DOI: 10.1007/s11255-016-1289-9.

4 Arora S, Campbell L, Tourojman M, Pucheril D, Jones LR, Rogers C. Robotic Buccal Mucosal Graft Ureteroplasty for Complex Ureteral Stricture. Urology. 2017;110:257-258. DOI: 10.1016/j.urology.2017.06.037.

5 Lee Z, Waldorf BT, Cho EY, Liu JC, Metro MJ, Eun DD. Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the Management of Complex Ureteral Strictures. J Urol. 2017;198(6):1430-1435. DOI: 10.1016/j.juro.2017.06.097.

6 Guliev B. G., Komyakov B. K., Avazkhanov J. P. Laparoscop-ic substitution of the proximal ureter using buccal mucosa. Urologiia. 2021;(3):13-19. (In Russ.). DOI: 10.18565/urol-ogy.2021.3.13-19

7 Somerville JJ, Naude JH. Segmental ureteric replacement: an animal study using a free non-pedicled graft. Urol Res. 1984;12 (2):115-9. DOI: 10.1007/BF00257176.

8 Zhao LC, Weinberg AC, Lee Z, Ferretti MJ, Koo HP, Metro MJ, Eun DD, Stifelman MD. Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi-institutional Experience. Eur Urol. 2018;73(3):419-426. DOI: 10.1016/j. eururo.2017.11.015.

9 Lee Z, Lee M, Koster H, Lee R, Cheng N, Jun M, Slawin J, Zhao LC, Stifelman MD, Eun DD; Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery (CORRUS). A Multi-Institutional Experience With Robotic Ureteroplasty With Buccal Mucosa Graft: An Updated Analysis of Intermediate-Term Outcomes. Urology. 2021;147:306-310. DOI: 10.1016/j.urol-ogy.2020.08.003.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS

Bakhman G. Guliev — M. D., Dr. Sc. (Med), Full Prof.; Prof., Dept. of Urology, Mechnikov North-Western State Medical University; Head, Urology Centre with Robot-assisted Surgery, St. Petersburg Mariinsky Hospital St. Petersburg, Russian Federation https://orcid.org/0000-0002-2359-6973 e-mail: gulievbg@mail.ru

Dmitriy M. Ilyin — M. D.; Urologist, Urology Centre with Robot-assisted Surgery, St. Petersburg Mariinsky Hospital St. Petersburg, Russian Federation https://orcid.org/0000-0002-0098-835X e-mail: melker@mail.ru

Zhaloliddin P. Avazkhanov — M. D.; Urologist, Urology Centre with Robot-assisted Surgery, St. Petersburg Mariin-sky Hospital; Post-grad. student, Dept. of Urology, Mech-nikov North-Western State Medical University St. Petersburg, Russian Federation https://orcid.org/0000-0003-3824-2681 e-mail: profeccor-can@mail.ru