CC BY
103
■■■____________п______________±________ пн
Обзор литературы
Е.И. Алексеева, Р.В. Денисова, С.И. Валиева, Т.М. Бзарова, А.О. Лисицин
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Ритуксимаб в педиатрической ревматологии
Контактная информация:
Алексеева Екатерина Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая ревматологическим отделением Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-14-94 Статья поступила: 18.05.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
В статье представлен обзор литературы, посвященный роли В лимфоцитов в патогенезе ревматических заболеваний и применению химерных анти-CD20 моноклональных антител (ритуксимаба) для лечения системной красной волчанки, системных васкулитов, ювенильного дерматомиозита, ювенильного артрита у детей. Результаты исследований свидетельствуют о хорошей переносимости, эффективности и безопасности ритуксимаба в детской ревматологической практике.
Ключевые слова: дети, В лимфоциты, ритуксимаб, лечение, деплеция.
В развитии аутоиммунного процесса участвуют различные клетки иммунной системы. В лимфоциты играют центральную роль в патогенезе аутоиммунных болезней. Помимо синтеза аутоантител, В клетки участвуют в презентации антигенов и костимуляции Т лимфоцитов [1-4]. Таким образом, деплеция В клеток может остановить развитие аутоиммунного процесса. Препарат ритуксимаб представляет собой химерное анти^20 моноклональное антитело, содержащее человеческий ^1к компонент и вариабельный мышиный регион. Антиген CD20 экспрессируется на поверхности пре-, наивных и зрелых В лимфоцитов и клетках памяти и никогда — на плазматических и стволовых клетках [5-8]. Деплеция В клеток связана с механизмами антитело- и комплимент зависимой цитотоксичности и апоптозом. В лимфоциты являются не только предшественниками плазматических клеток, но также выполняют роль антигенпрезенти-
рующих, цитокинпродуцирующих и регуляторных клеток иммунной системы [9]. В настоящее время проводятся исследования эффективности и безопасности ритуксимаба при различных аутоиммунных заболеваниях. В педиатрической ревматологии ритуксимаб не разрешен, поэтому в мире не проводились контролируемые исследования, а опубликованы только отдельные случаи и небольшие ретроспективные исследования по применению ритуксимаба для лечения системной красной волчанки, ювенильного дерматомиозита, ювенильного артрита и системных васкулитов.
Системные васкулиты характеризуются воспалением, ишемией и некрозом сосудистой стенки [10]. Для лечения тяжелых форм системных васкулитов применяют комбинированную терапию глюкокортикоидами и циклофосфамидом, в некоторых случаях в сочетании с сеансами плазмафереза [11-13]. Однако лечение
Ye.I. Alekseyeva, R.V. Denisova, S.I. Valiyeva, T.M. Bzarova, A.O. Lisitsyn
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Rituximab in pediatric rheumatology
The article presents literature review on the role of B-lymphocytes in pathogenesis of rheumatologic diseases and on the administration of chimeric anti-CD20 monoclonal antibodies — rituximab — for treatment of systemic lupus erythematosus, systemic vasculitis, juvenile dermatomyositis, and juvenile arthritis in children. Results of studies showed that rituximab has good tolerability, efficacy and safety in children’s rheumatologic practice.
Key words: children, B-lymphocytes, rituximab, treatment, depletion.
■■■
иммунодепрессантами может быть токсичным и повышает риск развития инфекционных заболеваний и новообразований [14, 15]. Комбинированная терапия сопровождается побочными эффектами у 25% пациентов уже в течение первого года ее проведения [16]. Несмотря на агрессивное лечение, не всегда удается достичь и ремиссии заболеваний [17-19].
Особого внимания заслуживает мультицентровое ретроспективное европейское исследование, в котором проводилась оценка безопасности и эффективности биологических агентов при системных васкулитах [20]. В данное исследование было включено 25 детей,
10 из них лечились ритуксимабом: 4 ребенка с васкули-том Вегенера, 1 — с узелковым полиартериитом и 5 — с неклассифицированным васкулитом. Ритуксимаб вводился из расчета 750 мг/м2 поверхности тела (максимальная доза не превышала 1 грамм) дважды с интервалом в 14 дней (8 из 10 пациентов). Двое детей получали ритуксимаб еженедельно в течение 4 последовательных недель из расчета 375 мг/м2 поверхности тела. Восьми из 10 пациентов также проводились инфузии циклофосфамида; 6 — продолжили лечение иммунодепрессантами: микофенолата мофетилом
(n = 2), азатиоприном (n = 2), метотрексатом (n = 1), циклоспорином А (n = 1). Оценка эффективности проводилась по бирмингемской шкале активности васкулитов (Birmingham Vasculitis Activity Score — BVAS). У всех пациентов (n = 10), лечившихся ритуксимабом, через
23 (25; 75-й процентиль 6; 46) мес терапии зарегистрировано снижение оценки активности по шкале BVAS с 9 (3; 32) до 4 (3; 12) баллов (р = 0,028). Необходимо отметить, что медиана суточной дозы кортикостероидов уменьшилась с 1 (0,3; 2) мг/кг массы тела в сутки до 0,4 (0,18; 1) (р = 0,008). Деплеция В лимфоцитов наблюдалась у всех детей через 2 нед после первой инфузии ритуксимаба. Через 17 (8; 24) мес число В клеток нормализовалось. Важно отметить, что ни у кого не развилась гипогаммаглобулинемия. За период наблюдения серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. Во время инфузии ритуксибама один ребенок жаловался на головную боль, у одного — развился паронихий через 2 мес лечения, и один пациент умер от прогрессирующего интерстициального поражения легких и легочной гипертензии через 8 мес после начала анти-В-клеточной терапии. Таким образом, в данном исследовании удалось показать высокую эффективность ритуксимаба у детей с системными васкулитами. У взрослых пациентов лечение ритуксимабом индуцировало ремиссию у 50 из 54 больных системными васкулитами по данным 6 исследований [21-27]. Однако одно исследование показало низкую эффективность ритуксимаба в терапии ретроорбитальных гранулем у больных с васкулитом Вегенера [22].
Ювенильный дерматомиозит — хроническое воспалительное заболевание кожи и скелетной мускулатуры [28]. В США заболевание встречается с частотой 2,5-4,1 случая на 1 млн детей [29] и является наиболее частым из числа воспалительных миопатий в детском возрасте. Лечение глюкокортикоидами позволило значительно уменьшить тяжесть течения ювенильного дерматомиозита [30]. Однако длительная терапия глюкокортикоидами
приводит к тяжелым осложнениям особенно в детском возрасте. В настоящее время не проведено рандомизированных контролируемых исследований эффективности и безопасности иммунодепрессантов для лечения ювенильного дерматомиозита. По данным ретроспективных исследований лечение метотрексатом и нормальным человеческим иммуноглобулином позволяет снизить дозу глюкокортикоидов и контролировать течение болезни [31]. Патогенез ювенильного дерматомиозита остается малоизученным. Установлено, что важную роль играет гуморальное звено иммунитета, что подтверждается наличием специфических аутоантител к мышечным волокнам у детей и взрослых с дерматомиозитом [32]. В настоящее время опубликованы случаи успешной терапии ритуксимабом взрослых пациентов с этим заболеванием [33-36]. Интерес представляет ретроспективное исследование эффективности и безопасности ритуксимаба у 4 детей с ювенильным дерматомиозитом в возрасте от 10 до 17 лет [37]. Продолжительность болезни до начала лечения ритуксимабом составила от 1,5 до 27 мес. Предшествующая терапия включала лечение преднизо-лоном (п = 4), метотрексатом (п = 4), нормальным человеческим иммуноглобулином (п = 2), гидроксихлорохином (п = 2), пульс-терапию метилпреднизолоном (п = 2). Все пациенты получили 4 инфузии ритуксимаба из расчета 375 мг/м2 поверхности тела еженедельно. Перед каждой инфузией препарата предварительно вводился гидрокортизон (0,7-2 мг/кг массы тела) или дексаметазон (0,25 мг/кг). У трех из четырех детей лечение ритуксимабом индуцировало ремиссию болезни, у одного ребенка процесс прогрессировал. У двоих пациентов через 12 мес развился рецидив заболевания, в связи с чем был проведен повторный курс лечения ритуксимабом. У одного ребенка через год ремиссии удалось полностью отменить все лекарственные препараты. Необходимо отметить, что только у одного больного были выявлены специфические аутоантитела к миоцитам. Данное исследование доказывает, что лечение ритуксимбом может быть перспективным для детей с тяжелым течением ювенильного дерматомиозита, рефрактерного к стандартной терапии, вне зависимости от наличия специфических аутоантител.
Другим заболеванием при котором исследуется эффективность ритуксимаба является системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся активацией В лимфоцитов и продукцией аутоантител. Аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия — наиболее частые гематологические манифестации СКВ и встречаются у 20-40% и у 5-10% пациентов, соответственно [38]. В таких случаях больные обычно получают терапию глюкокортикоидами и нормальным человеческим иммуноглобулином. Однако при развитии резистентности к терапии назначают препараты второй линии и/или проводят спленэктомию [39]. Ритуксимаб вызывает деплецию В лимфоцитов, что позволяет успешно лечить гуморально-клеточные аутоиммунные заболевания, которым является СКВ. Различные исследования показали высокую эффективность ритуксимаба при лечении СКВ у взрослых пациентов [40].
В литературе имеется небольшое число публикаций, посвященных применению ритуксимаба при СКВ у детей
от
5
О
о
■Н
О
CN
ш
Q.
са
О
о
2
о
о
Q.
С
О
са
55
Обзор литературы
01
о
Таблица. Клинические случаи терапии ритуксимабом детей с СКВ
Автор (год) Число пациентов (девочки/мальчики) Симптомы Предшествующая терапия Протокол лечения ритуксимабом Эффективность терапии ритуксимабом Нежелательные явления
Leandro M.J. (2005) [41] 4 (4/0) Сыпь, синдром Рейно, артрит, нефрит IV класса (п = 3), тромбоцитопения (п = 1) Преднизолон, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин 2 дозы 50-1000 мг, интервал 14 дней, 2 дозы циклофосфамида Купировались артралгия, сыпь, тромбоцитопения, уменьшилась протеинурия Не было
Nobili В. (2002) [42] 1 (1/0) Аутоиммунная гемолитическая анемия Преднизолон, иммуноглобулин человеческий нормальный, циклоспорин 2 дозы 375 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю Ремиссия Не было
Cate R. (2004) [43] 1 (1/0) Тромбоцитопения Преднизолон, азатиоприн, циклофосфамид, иммуноглобулин человеческий нормальный 4 дозы 375 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю Ремиссия Не было
Edelbauer М. (2005) [44] 1 (1/0) Активный нефрит и экстраренальные симптомы Преднизолон, циклофосфамид, микофенолата мофетил 375 мг/м2 поверхности тела ежемесячно, 6 доз, затем 3 дозы ежеквартально Ремиссия только экстраренальных симптомов Не было
Marks S.D. (2005) [45] 7 (4/3) Пневмонит (п = 2), нефрит, нейролюпус (п = 2), сыпь (п = 2), панцитопения (п = 1) Метилпреднизолон, циклофосфамид 2 дозы 700 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в 2 недели У всех улучшение, у одного пациента обострение через год Не было
Willems M. (2006) [46] 11 (11/0) Нефрит 1У/У классов (п = 8), панцитопения (п = 2), антитела к антипротромбину (п = 1) Преднизолон, азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил 2-12 инфузий в дозе 350-450 мг/м2 поверхности тела Ремиссия нефрита (75%) и панцитопении (100%) Лейкопения, тромбоцитопения, сепсис
Menon S. (2007) [47] 1 (1/0) Лихорадка, сыпь, артрит, нефрит IV класса Преднизолон, циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил 4 дозы 375 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю Купировались артрит, сыпь, лихорадка. Уменьшилась протеинурия Не было
Jansson A.F. (2007) [48] 2 (1/1) Лихорадка, сыпь, артрит, тромбоцитопения, нефрит IV класса (п = 1), МА {п = 1), псевдоопухоль головного мозга Азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил, преднизолон 1 курс — 3 дозы 375 мг/м2 поверхности тела 0, 7 и 90 день (п = 2), 2 и 3 курсы в той же дозе 0, 7 и 0, 14 день (п = 1) Ремиссия 2 года, затем обострение, ремиссия после 2 курса 11 мес, обострение и ремиссия после 3 курса (п = 1), ремиссия 18 мес (п = 1) Не было
Tzaribachev N. (2009) [49] 1 (0/1) Лихорадка, сыпь, нефрит, цереброваскулит Азатиоприн, циклофосфамид, метилпреднизолон 1 доза 375 мг/м2 поверхности тела Ремиссия экстраренальных симптомов Не было
Abdwani R. (2009) [50] 1 (1/0) Артрит, сыпь, лихорадка, гемолитическая анемия Азатиоприн, преднизолон, микофенолата мофетил, циклоспорин, иммуноглобулин человеческий нормальный, пульс терапия метилпреднизолоном 4 дозы 375 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю Ремиссия Не было
■■■
(табл.) [41-50]. Анализ серии клинических примеров детей с различными формами СКВ показал, что терапия ритуксимабом более эффективна у больных с кожными и суставными проявлениями болезни [41, 44, 45]. Клинический ответ, как правило, коррелировал с селективной деплецией В лимфоцитов в среднем через 4 нед после первой инфузии ритуксимаба [51]. Восстановление числа В клеток обычно наблюдалось через 6-9 мес от начала терапии, однако зависимость между числом В лимфоцитов и временем возникновения обострения заболевания не прослеживалась [41, 45, 51]. Инфузии ритуксимаба могут сопровождаться появлением лихорадки, сыпи, снижением артериального давления, что обусловлено повышением концентрации фактора некроза опухоли (ФНО) а и интерлейкина 6 из разрушенных В лимфоцитов [52]. Такие инфузионные реакции можно предотвратить введением небольших доз глюкокорти-коидов. Несмотря на то, что пациенты, лечившиеся рит-кусимабом, подвержены инфекционным заболеваниям, в большинстве представленных случаев не было зарегистрировано тяжелых вирусных, бактериальных или грибковых инфекций. Стоит отметить, что титр антител к вакцинальным штаммам не уменьшился [53].
Особого внимания заслуживает первое открытое исследование эффективности и безопасности ритуксимаба у детей с СКВ [45]. В исследование было включено 7 детей (4 девочки и 3 мальчика в возрасте от 7,7 до 16,1 лет) с СКВ, резистентной к стандартной иммуносупрессивной терапии. На момент начала исследования внутривенные инфузии метилпреднизолона в дозе 12-60 мг в сутки проводили троим больным, преднизолон в таблетках 15-40 мг в сутки получали 4, сеансы плазмафереза — 2, гидроксихлорохин — 4, азатиоприн — 2, микофенолата мофетил — 2 пациента. Ритуксимаб вводился внутривенно в дозе 750 мг/м2 поверхности тела (100-1000 мг на введение) дважды с интервалом в 14 дней. Пре-медикация проводилась внутривенным введением метилпреднизолона в дозе 100 мг перед каждой инфу-зией препарата. Всем пациентам также внутривенно вводился циклофосфамид в дозе 500-700 мг на введение на 2 и 16 день и преднизолон в таблетках в дозе 30, 20 и 10 мг на 2, 3 и 4 день после инфузии ритуксимаба, соответственно.
Оценка эффективности проводилась по стандартизированному индексу активности СКВ BILAG (British Isles Lupus Assessment Group). Анализ результатов исследования показал, что через 6 мес лечения индекс BILAG достоверно снизился с 22 (14; 37) до 6 (4; 11) баллов (р = 0,002). На фоне лечения ритуксимабом значительно улучшились почечные функции, что позволило отменить гемодиализ двум детям с волчаночным нефритом. Сывороточная концентрация креатинина у этих больных снизилась с 273 и 195 мкмоль/л до 66 и 61 мкмоль/л, соответственно. Необходимо отменить, что на фоне лечения у всех детей повысилась сывороточная концентрация С3 и С4 компонентов комплемента (р = 0,14, р = 0,3), гемоглобина — с 88 (54; 121) до 110 (92; 133) г/л (р = 0,02), число тромбоцитов увеличилось с 84 (20; 451) до 250 (129; 471)х109/л (р = 0,02), снизилась концентрация антител к двуспиральной ДНК (р = 0,1). В течение 12 мес от начала терапии ритуксимабом случаев
гипогаммаглобулинемии, требующих заместительной терапии нормальным человеческим иммуноглобулином выявлено не было. Деплеция В клеток у 5 детей через год лечения ритуксимабом сохранялась. У двух пациентов число клеток восстановилось, у одного из них позже было зафиксировано обострение болезни, что явилось показанием к проведению повторного курса лечения ритуксимабом. За время наблюдения случаев инфузион-ных реакций и инфекционных заболеваний зарегистрировано не было.
Особый интерес представляет ретроспективное исследование эффективности и безопасности ритуксимаба у 9 детей, больных СКВ с тромбоцитопенией и/или гемолитической анемией: 5 пациентов с тромбоцитопени-ей, 3 — с гемолитической анемией, 1 — с тромбоци-топенией и анемией [54]. Из них было 5 мальчиков, 4 девочки. Медиана возраста начала болезни составила 14 (8; 16) лет, медиана длительности болезни — 6 (2; 30) мес. До назначения ритуксимаба все пациенты лечились глюкокортикоидами, 5 детей получали также человеческий иммуноглобулин нормальный и гидро-ксихлорохин, 1 ребенок — азатиоприн и метотрексат. Медиана уровня гемоглобина составляла 78 (46; 110) г/л у 4 детей с гемолитической анемией, а медиана числа тромбоцитов — 32 (2; 75)х109/л — у 6 детей с тромбо-цитопенией. Ритуксимаб вводился внутривенно в дозе 375 мг/м2 поверхности тела еженедельно в течение 4 нед или 500 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом в 2 нед. Перед инфузией ритуксимаба проводилась премедикация ацетоминофеном, дифенгидрамином и гидрокортизоном. Полный ответ на терапию регистрировался при повышении числа тромбоцитов до и более 150х109/л, а уровня гемоглобина — до 120 г/л и более после инфузии ритуксимаба при сохранении этих показателей не менее 12 нед. Неполным ответ считали, если число тромбоцитов находилось в пределах 50-150х109/л, а уровень гемоглобина — в пределах 100-120 г/л в течение 12 нед после первой инфузии ритуксимаба.
Важно отметить, что через 2 (1; 12) нед лечения полный ответ был зарегистрирован у всех 5 пациентов с тромбо-цитопенией. У 2-х детей обострение заболевания наблюдалось через 48 и 68 нед, соответственно. Благодаря повторному курсу лечения ритуксимабом удалось достичь ремиссии, которая сохранялась в течение 68 и 88 нед, соответственно. У троих больных ремиссия сохранялась через 32, 36 и 88 нед, соответственно.
У всех 4-х детей с гемолитической анемией полный клинический ответ был зарегистрирован через 4 (4-32) нед после первой инфузии ритуксимаба. Ремиссия болезни сохранялась через 24, 44, 84 и 100 нед наблюдения, соответственно. Доза кортикостероидов была постепенно снижена у всех детей. У троих больных преднизолон был отменен через 16, 20 и 28 нед от начала лечения ритуксимабом.
Через 2-4 нед после первой инфузии деплеция В лимфоцитов наблюдалась у всех пациентов. У 4-х больных число В клеток повысилось, у двоих из них позже (на 48 и 68 нед) развилось обострение болезни. У трех детей элиминация В клеток сохранялась 34 нед. У 6 детей наблюдалось снижение сывороточной концентрации ^ и у одного — ^М.
от
5
О
о
■Н
О
CN
ш
Q.
СО
О
о
2
о
о
Q.
С
О
со
57
■■■ l_L
J
а
>
н
га
а
v
а.
о
м
V0
о
Необходимо отметить, что за время наблюдения только у одного ребенка развилась инфузионная реакция во время второго курса лечения ритуксимабом, которая характеризовалась лихорадкой, появлением зудящей папулезной сыпи и снижением артериального давления. Все явления купировались после введения дифенги-драмина. Несмотря на деплецию В клеток и гипогамма-глобулинемию инфекционных заболеваний, требующих госпитализации или лечения антибактериальными, противогрибковыми или противовирусными препаратами, зарегистрировано не было. Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют высокую эффективность и безопасность ритуксимаба у пациентов, больных СКВ с тромбоцитопенией и гемолитической анемией, и возможность его применения при этих проявлениях заболевания.
Грозным осложнением СКВ является поражение почек. Лечение волчаночного нефрита включает глюкокортико-иды с циклофосфамидом, что с одной стороны не всегда эффективно, с другой может привести к малигнизации и развитию половой дисфункции, особенно у подростков [55]. В связи с этим немаловажный интерес представляет исследование эффективности и безопасности лечения ритуксимабом детей с волчаночным нефритом, резистентным к стандартной терапии [56]. В исследование было включено 18 детей (16 девочек и 2 мальчика). Средний возраст дебюта болезни составил 10,7 ± 2,5 года (25; 75-й процентили 7; 14), средняя длительность болезни — 3,1 ± 2,5 года (2 мес — 8 лет), средний возраст на момент исследования — 14,2 ± 3,3 года. По данным нефробиоп-сии, у 7 детей был диагностирован IV класс волчаночного нефрита, у 2 — III класс, у 4 — сочетание IV и V классов. Все пациенты получали невысокую дозу глюкокорти-коидов и гидроксихлорохин, 16 детей — циклофосфа-мид, 12 — микофенолата мофетил. Ритуксимаб вводился еженедельно 2 или 4 раза, в первый раз в дозе 188 мг/м2 поверхности тела, а затем — в дозе 375 мг/м2. Премедикация проводилась дифегидрамином, ацетоми-нофеном и гидрокортизоном в дозе 50-100 мг перед каждой инфузией препарата. Длительность наблюдения составила 3,0 ± 1,3 лет (0,5; 4,8). Клиническая эффективность терапии ритуксимабом оценивалась по индексу активности СКВ (SLEDAY-2K).
Результаты исследования показали, что на фоне терапии ритуксимабом индекс активности уменьшился у всех больных (р < 0,01). Также было отмечено статистически значимое снижение сывороточной концентрации антител к двуспиральной ДНК и повышение содержания С3 компонента комплемента. У трех пациентов, находившихся на гемодиализе, было зарегистрировано улучшение. Одному ребенку удалось провести трансплантацию почки, другому — прекратить вентиляцию легких, благодаря купированию пневмонита, кардита, у одного пациента — купировались явления хореи, резистентной к антиконвульсантам. У 14 из 15 пациентов, не получавших гемодиализ, было зарегистрировано улучшение функций почек. У 7 детей прекратилась протеинурия, у 7 — ее выраженность уменьшилась. Необходимо отметить, что на фоне лечения ритуксимабом у большинства больных удалось снизить дозу глюкокортикоидов с 79 ± 29 до 13 ± 2 мг/м2 поверхности тела (р < 0,001).
Нежелательные явления включали: стафилококковый эндокардит с вегетациями на митральном и аортальном клапанах у одной пациентки (умерла во время открытой операции на сердце). Нетяжелые инфузионные реакции, такие как ринорея, кожный зуд, плохое самочувствие, которые купировались после внутривенного введения гидрокортизона, наблюдались у 50% больных.
Высокая эффективность и безопасность ритуксимаба у девочек с СКВ (n = 11) была также показана в другом многоцентровом ретроспективном исследовании. Анти-В-клеточная терапия индуцировала ремиссию у 6 из 8 пациенток с волчаночным нефритом и у 2 — с аутоиммунной цитопенией после 2-12 инфузий препарата в дозе 350-450 мг/м2 поверхности тела. Высокий терапевтический эффект ритуксимаба позволил отменить глюкокортикоиды 5 детям и снизить их дозу 1 ребенку [46].
В другом ретроспективном исследовании проводилась оценка безопасности и эффективности ритуксимаба у 19 детей в возрасте от 6 до 16 лет с рефракторной к терапии СКВ [57]. У 15 из 19 больных был выявлен волчаночный нефрит II (n = 4), III (n = 2), IV (n = 9) классов. Ритуксимаб вводился дважды с интервалом в 14 дней в дозе 750 мг/м2 поверхности тела. Большинство больных также лечились циклофосфамидом. Важно отметить, что все пациенты дополнительно получали преднизолон по схеме: 30 мг в первый день, 20 мг — на второй день и 10 мг — на третий день после введения ритукси-маба. Срок наблюдения составил от 6 до 38 мес. Уже через месяц лечения ритуксимабом активность болезни по шкале BILAG снизилась с 14 (3;43) до 6 (1;19) баллов (р < 0,001) и сохранялась низкой на протяжении последующих 10-37 мес. Достоверное улучшение почечных функций было отмечено через 3 мес, повышение концентрации гемоглобина, С3 и С4 компонентов комплемента, числа тромбоцитов и снижение концентрации антинукле-арных антител, антител к двуспиральной ДНК — через
1 мес лечения ритуксимабом. Важно отметить, что серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. У пяти детей за время наблюдения отмечались эпизоды герпетической инфекции.
Таким образом, результаты, полученные в проведенных исследованиях, свидетельствуют о том, что ритуксимаб способен индуцировать ремиссию у детей с резистентным волчаночным нефритом и может быть очень перспективным препаратом для его лечения.
С 2006 г. ритуксимаб официально разрешен FDA для лечения больных ревматоидным артритом, резистентным к терапии блокаторами ФНО а [58]. Эффективность ритуксимаба оценивалась в многочисленных плаце-боконтролируемых исследованиях у взрослых больных. Контролируемых исследований эффективности и безопасности ритуксимаба у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) не проводилось. Существуют лишь отдельные сообщения об эффективности и безопасности этого препарата у детей с ювенильным артритом. В исследовании I. Foeldvari и соавт. эффективность и безопасность ритуксимаба оценивалась у 5 детей с полиартикулярным серонегативным (n = 3) и системным (n = 2) вариантами ЮИА [59]. У всех пациентов была неэффективна терапия одним (n = 2),
58
■■■
двумя (п = 1) или тремя (п = 2) блокаторами ФНО а. Средняя продолжительность болезни до начала терапии ритуксимабом составила 107 мес, средний возраст пациентов — 13,3 года, среднее значение СОЭ — 55 мм/ч, число суставов с экссудацией — 7,6; оценка врачом активности болезни по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 54 балла (мм), пациентом —
59 баллов, значение индекса функциональной недостаточности по опроснику СНАр — 2,1 балла. Ритуксимаб вводился в дозе 687 мг/м2 поверхности тела. Через 12 нед от начала терапии улучшение наблюдалось у 4 из 5 пациентов: среднее значение СОЭ снизилось до 33 мм/ч, число суставов с экссудацией — до 5,8, оценка врачом активности болезни по ВАШ — до 18 мм, пациентом — до 23 мм, среднее значение индекса функциональной недостаточности до 1,3 балла. Однако через 24 нед вновь отмечалось нарастание активности болезни. Нежелательные явления наблюдались у двоих больных: у одного — асептический некроз пяточной кости, у другого — миелодисплазия.
Самое продолжительное пятилетнее исследование эффективности и безопасности ритуксимба у детей с ювенильным артритом проводится в ревматологическом отделении Научного центра здоровья детей РАМН. В настоящий момент опубликованы данные анализа эффективности и безопасности ритуксимаба у 55 детей с ювенильным артритом, рефрактерным к терапии иммунодепрессантами, глюкокортикоидами и блокаторами ФНО а, из них у 46 — с системным артритом, у 9 — с полиартритом [60]. Ритуксимаб вводился внутривенно в дозе 375 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель. Перерыв между курсами лечения составил 24 нед. Основная цель терапии была в достижении ремиссии. Критерии ремиссии включали: отсутствие активного синовита, системных проявлений заболевания, нормальные показатели СОЭ и сывороточной концентрации С-реактивного белка (СРБ), отсутствие активности болезни по общей оценке врачом по ВАШ в течение 6 последовательных месяцев [61]. В соответствии с поставленной целью основанием для проведения повторных курсов лечения ритуксимабом явились: некупировавшиеся системные проявления, наличие суставов с активным артритом через
24 нед после курса лечения препаратом. У больных с уже достигнутой ремиссией показанием для повторного введения ритуксимаба являлись рецидив системных проявлений, нарастание активности суставного синдрома, повышение СОЭ, сывороточной концетрации СРБ. Один курс лечения ритуксимбом проведен 55 пациентам, 2 курса — 54, 3 курса — 42, 4 курса — 25 детям. В целом, анализ эффективности ритуксимаба у 55 больных показал, что через 24 нед лечения ремиссия заболевания была достигнута у 25%, а через 48 нед — у 52% пациентов. В течение 2 лет наблюдались 25 больных,
11 (44%) пациентов продолжали находиться в ремиссии, у 14 (56%) больных отмечалось повышение активности заболевания на 72 нед, что, как правило, проявлялось ограниченным суставным синдромом и незначительным повышением лабораторных показателей активности. Обострения тяжелых системных проявлений, полиартрита с выраженным нарушением функции не наблюда-
лось ни у одного больного. Всем детям с обострением заболевания был проведен 4 курс лечения ритуксима-бом. К 96 нед наблюдения ремиссия заболевания была зарегистрирована у 24 больных. За время наблюдения трансфузионные реакции наблюдались у 30% детей во время первого курса терапии, у 17% — второго, у 12% — третьего, у 9% больных — во время четвертого курса лечения. К отдаленным нежелательным явлениям относились развитие инфекции ЛОР-органов, обострение герпетической инфекции, инфекции кожных покровов, острая очаговая пневмония, развитие нейтропении и снижение сывороточной концентрации иммуноглобулинов. Эффект полной элиминации В клеток наблюдался через 1 нед после первого курса лечения препаратом и сохранялся через 24 нед у 91%, через 48 нед — у 75%, через 72 нед — у 80%, через 96 нед — у 79% пациентов. У остальных больных отмечалось повышение уровня В клеток, однако четких корреляций между нарастанием уровня В клеток крови и обострением заболевания выявлено не было.
В целом, результаты 2-летнего исследования показали, что ритуксимаб высоко эффективен у больных самыми тяжелыми вариантами ювенильного артрита, рефрактерными к лечению глюкокортикоидами, метотрексатом, циклоспорином, комбинированной иммуносупрес-сивной терапии, а также антиФНО-терапии. Препарат индуцировал ремиссию суставного синдрома и экстра-артикулярных проявлений без назначения перораль-ного преднизолона, что позволило избежать развития тяжелых, необратимых осложнений глюкокортикоидной терапии.
Известно, что ритуксимаб не зарегистрирован для лечения детей с аутоиммунными заболеваниями. Однако в литературе описывают случаи успешного применения препарата при этой патологии [62-65]. Интерес представляет исследование эффективности и безопасности ритуксимаба у 10 детей с аутоиммунными заболеваниями, рефрактерными к стандартной иммуносупрессивной терапии, которые включали полиартикулярный вариант ювенильного артрита (п = 1), системную красную волчанку (п = 2), ювенильный дерматомиозит (п = 1), васкулит (п = 1), синдром Эванса (п = 3), недифференцированное аутоммунное заболевание (п = 2) [63]. Средний возраст дебюта болезни составил 11 (5; 20) лет, средняя длительность болезни — 5,2 (0,6; 17,3) года, средний возраст на момент исследования — 16 (9; 25) лет. Ритуксимаб вводился в дозе 375 мг/м2 поверхности тела один раз в неделю в течение 4 последовательных недель. Больные продолжали получать иммунодепрессанты (п = 7) и глю-кокортикоиды (п = 8). Необходимо отметить, что перед инфузией ритуксимаба пациентам не проводилась пре-медикация глюкортикоидами, а только ацетоминофеном и дифенилгидрамином. Во время исследования наблюдались только нетяжелые инфузионные реакции, такие как снижение артериального давления, головная боль, боль в горле, тошнота, затруднение дыхания. Нежелательные явления купировались после уменьшения скорости инфу-зии ритуксимаба или после введения дифенилгидрамина и ацетаминофена.
Анализ результатов лечения показал, что у 9 из 10 пациентов было зарегистрировано улучшение клинических
от
5
О
о
■Н
О
ш
о.
со
о
о
2
О
о
о.
с
О
со
59
■■■
J
а
>
н
а
а
е
л
а.
о
м
V0
о
и лабораторных маркеров активности заболеваний. Один пациент с СКВ не ответил на терапию ритуксимабом и умер от сердечной недостаточности (в связи с недостаточностью аортального клапана). Эффект терапии ритуксимабом позволил снизить дозу глюкокортикоидов на 81% с 0,75 (0,37; 0,91) до 0,14 (0; 0,2) мг/кг массы тела в сутки и отменить преднизолон 4 детям.
У всех больных на фоне лечения ритуксимабом была выявлена деплеция В лимфоцитов. Восстановление числа В клеток наблюдалось через 7 (6; 12) мес у 7 больных, у двоих эффект деплеции сохранялся даже через
60 и 174 мес, соответственно.
За время наблюдения статистически значимого увеличения частоты инфекционных заболеваний зарегистрировано не было. До терапии ритуксимабом число инфекционных заболеваний составило 2,4 случая на пациента в год, после лечения — 2,8. У одного больного развился флебит, у 1 — стафилококковый сепсис, у 1 — пневмония и герпетический кератит. Все случаи инфекционных заболеваний купировались после назначения этиотроп-ной терапии.
Немаловажный интерес представляет также другое многоцентровое ретроспективное исследование эффективности и безопасности ритуксимаба у 64 детей с различными аутоиммунными заболеваниями [63]. Из них 19 детей было с СКВ, 15 — с системными васкулитами, 4 — с ювенильным идиопатическим артритом, 14 — с гематологическими заболеваниями и 12 — с другими аутоиммунными болезнями. Большинство детей получали ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 поверхности тела. При СКВ полная ремиссия была достигнута у 18% детей, частичная — у 65%, прогрессирование болезни — у 12%. У пациентов с системным васкулитом полная ремиссия регистровалась в 14% случаев, частичная — в 71%,
прогрессирование болезни — в 7%. Через 26 нед после первой инфузии ритуксимба дозу глюкокортикоидов удалось снизить у 38% детей, а отменить — у 41% пациентов. Длительная деплеция В клеток сохранялась у 6 больных.
Заключение
Анализ результатов проведенных клинических исследований эффективности и безопасности применения химерных анти-CD20 моноклональных антител — препарата ритуксимаб, свидетельствуют о его высокой эффективности, достаточной безопасности при лечении детей с системными васкулитами, ювенильным дерматомиозитом, системной красной волчанкой, ювенильным артритом. Препарат индуцирует развитие ремиссии ревматических заболеваний, резистентных к стандартной терапии. Анализ немногочисленных данных об эффективности и безопасности ритуксимаба у детей показывает, что препарат назначался самым тяжелым больным с различными аутоиммунными заболеваниями, резистентными к терапии глюкокортикоидами и цитостатика ми. У подавляющего большинства больных препарат был высоко эффективен, обеспечивал снижение клинических и лабораторных показателей активности болезни, способствовал восстановлению функции почек у больных с СКВ, давал возможность снижать дозу глюкокорти-коидов и/или отменять их, а также воздерживаться от их назначения. Спектр нежелательных явлений был разный, что требует тщательного мониторирования больных. Высокая эффективность, удовлетворительный профиль безопасности свидетельствуют о том, что необходимо продолжать исследования возможности применения ритуксимаба у детей с аутоиммунными заболеваниями, особенно у тех, у кого не эффективна стандартная терапия иммунодепрессантами и глюкокортикоидами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Noorchashm H., Noorchashm N., Kern J. et al. B-cells are required for the initiation of insulitis and sialitis in nonobese diabetic mice // Diabetes. — 1997; 46: 941-946.
2. Chan O. T., Hannum L. G., Haberman A. M. et al. A novel mouse with B cells but lacking serum antibody reveals an antibody-independent role for B cells in murine lupus // J. Exp. Med. — 1999; 189: 1639-1648.
3. Takemura S., Braun A., Crowson C. et al. Lymphoid neogenesis in rheumatoid synovitis // J. Immunol. — 2001; 167: 1072-1080.
4. O'Neill S. K., Shlomchik M. J., Glant T. T. et al. Antigenspecific B cells are required as APCs and autoantibody-producing cells for induction of severe autoimmune arthritis // J. Immunol. — 2005; 174: 3781-3788.
5. Wallace C. A., Sherry D. D. Preliminary report of higher dose methotrexate treatment in juvenile rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 1992; 19: 1604-1607.
6. Reiff A., Shaham B., Wood B. P. et al. High dose methotrexate in the treatment of refractory juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. — 1995; 13: 113-118.
7. Balint G., Gergely P Clinical immunotoxicity of antirheumatic drugs // Inflamm. Res. — 1996; 45: 91-95.
8. Flato B., Vinje O., Forre O. Toxicity of antirheumatic and antiinflammatory drugs in children // Clin. Rheumatol. — 1998; 17: 505-510.
9. Anolik J. H., Barnard J., Cappione A. et al. Rituximab improves peripheral B cell abnormalities in human systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. — 2004; 50: 3580-3590.
10. Brogan P. A., Dillon M. J. Vasculitis from the pediatric perspective // Curr. Rheumatol. Rep. — 2000; 2: 411-416.
11. Dillon M. J. Vasculitis treatment — new therapeutic approaches // Eur. J. Pediatr. — 2006; 165: 351-357.
12. Langford C. A. Small-vessel vasculitis: therapeutic management // Curr. Rheumatol. Rep. — 2007; 9: 328-335.
13. Wright E., Dillon M. J., Tullus K. Childhood vasculitis and plasma exchange // Eur. J. Pediatr. — 2007; 166: 145-151.
14. Brogan P A., Dillon M. J. The use of immunosuppressive and cytotoxic drugs in non-malignant disease // Arch. Dis. Child. — 2000; 83: 259-264.
15. Jayne D. How to induce remission in primary systemic vasculitis // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 2005; 19: 293-305.
16. Jayne D. Novel therapeutic approaches in vasculitis treatment // Pediatr. Nephrol. — 2004; 19: 50.
17. Pavone L., Grasselli C., Chierici E. et al. Outcome and prognostic factors during the course of primary small-vessel vasculitides // J. Rheumatol. — 2006; 33: 1299-306.
18. Langford C. A., Talar-Williams C., Barron K. S. et al. Use of a cyclophosphamideinduction methotrexate-maintenance regimen for the treatment of Wegener's granulomatosis: extended follow-up and rate of relapse // Am. J. Med. — 2003; 114: 463-469.
19. Haubitz M., Koch K. M., Brunkhorst R. Survival and vasculitis activity in patients with end-stage renal disease due to Wegener's granulomatosis // Nephrol. Dial. Transplant — 1998; 13: 1713-1718.
60
■■■ l_L
J
а
>
н
га
а
v
а.
о
м
V0
о
20. Eleftheriou D., Melo M., Marks S. et al. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of the young // Rheumatology. — 2009; 48: 978-986.
21. Eriksson P Nine patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-positive vasculitis successfully treated with rituximab // J. Intern. Med. — 2005; 257: 540-548.
22. Aries P M., Hellmich B., Voswinkel J. et al. Lack of efficacy of rituximab in Wegener's granulomatosis with refractory granulomatous manifestations // Ann. Rheum. Dis. — 2006; 6: 853-858.
23. Smith K. G., Jones R. B., Burns S. M. et al. Long-term comparison of rituximab treatment for refractory systemic lupus erythematosus and vasculitis: remission, relapse, and re-treatment // Arthritis Rheum. — 2006; 54: 2970-2982.
24. Stasi R., Stipa E., Del P. G. et al. Long-term observation of patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis treated with rituximab // Rheumatology (Oxford). — 2006; 45: 1432-1436.
25. Keogh K. A., Ytterberg S. R., Fervenza F. C. et al. Rituximab for refractory Wegener's granulomatosis: report of a prospective, open-label pilot trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2006; 173: 180-187.
26. Keogh K. A., Wylam M. E., Stone J. H. et al. Induction of remission by B lymphocyte depletion in eleven patients with refractory antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis // Arthritis Rheum. — 2005; 52: 262-268.
27. Omdal R., Wildhagen K., Hansen T. et al. Anti-CD20 therapy of treatment-resistant Wegener's granulomatosis: favourable but temporary response // Scand. J. Rheumatol. — 2005; 34: 229-232.
28. Pachman L. M. Juvenile dermatomyositis: immunogenetics, pathophysiology, and disease expression // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2002; 28: 579-602.
29. Mendez E. P, Lipton R., Ramsey-Goldman R. et al. For the NIAMS Juvenile DM Registry Physician Referral Group. US incidence of juvenile dermatomyositis, 1995-1998: results from the National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Registry // Arthritis Rheum. — 2003; 49: 300-305.
30. Huber A., Feldman B. M. Long-term outcomes in juvenile dermatomyositis: how did we get here and where are we going? // Curr. Rheumatol. Rep. — 2005; 7: 441-446.
31. Stringer E., Feldman B. M. Advances in the treatment of juvenile dermatomyositis // Curr. Opin. Rheumatol. — 2006; 18: 503-6.
32. Targoff I. N. Myositis specific autoantibodies // Curr. Rheumatol. Rep. — 2006; 8: 196-203.
33. Levine T. D. Rituximab in the treatment of dermatomyositis: an open-label pilot study // Arthritis Rheum. — 2005; 52: 601-607.
34. Chiappetta N., Steier J., Gruber B. Rituximab in the treatment of refractory dermatomyositis // J. Clin. Rheumatol. — 2005; 11: 264-266.
35. Noss E. H., Hausner-Sypek D. L., Weinblatt M. E. Rituximab as therapy for refractory polymyositis and dermatomyositis // J. Rheumatol. — 2006; 33: 1021-1026.
36. Dinh H. V., McCormack C., Hall S. et al. Rituximab for the treatment of the skin manifestations of dermatomyositis: a report of 3 cases // J. Am. Acad. Dermatol. — 2007; 56: 148-153.
37. Cooper M. A., Willingham D. L., Brown D. E. Rituximab for the Treatment of Juvenile Dermatomyositis // Arthritis & Rheumatism. — 2007; 56 (9): 3107-3111.
38. Schmugge M., Revel-Vilk S., Hiraki L. et al. Thrombocytopenia and thromboembolism in pediatric systemic lupus erythematosus // J. Pediatr. — 2003; 143 (5): 666-669.
39. Arnal C., Piette J. C., Le'one J. et al. Treatment of severe immune thrombocytopenia associated with systemic lupus erythematosus: 59 cases // J. Rheumatol. — 2002; 29 (1): 75-83.
40. Ng K. P, Cambridge G., Leandro M. J. et al. B cell depletion therapy in systemic lupus erythematosus: long-term follow-up and predictors of response // Ann. Rheum. Dis. — 2007; 66 (9): 1259-1262.
41. Leandro M. J., Cambridge G., Edwards J. C. et al. B cell depletion in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus: A longitudinal analysis of 24 patients // Rheumatology (Oxford). — 2005; 44: 1542-1545.
42. Nobili B. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for lifethreatening autoimmune hemolytic anemia in a patient with systemic lupus erythematosus // Br. J. Hematol. — 2002; 116: 465-467.
43. Cate R., Smiers F. J., Bredius R. G. et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for refractory autoimmune thrombocytopenia in a girl with systemic lupus erythematosus // Rheumatology (Oxford). — 2004; 43: 244.
44. Edelbauer M., Jungraithmayr T., Zimmerhackl L. B. Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus refractory to conventional immunosuppression: case report // Pediatr. Nephrol. — 2005; 20: 811-813.
45. Marks S. D., Patey S., Brogan P. A. et al. B lymphocyte depletion therapy in children with refractory systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. — 2005; 52: 3168-3174.
46. Willems M., Haddad E., Niaudet P et al. French Pediatric-Onset SLE Study Group. Rituximab therapy for childhood-onset systemic lupus erythematosus // J. Pediatr. — 2006; 148: 623-627.
47. Menon S., Hari P., Bagga A. Beneficial effects of rituximab therapy for systemic lupus erythematosus // Indian J. Pediatrics. — 2007; 74: 79-82.
48. Jansson A. F., Wintergerst U., Renner E. D. et al. Rituximab-induced long-term remission in two children with SLE // Eur. J. Pediatr. — 2007; 166: 177-181.
49. Tzaribachev N., Koetter I., Kuemmerle-Deschner J. Rituximab for the treatment of refractory pediatric autoimmune diseases: a case series // Cases Journal. — 2009; 2: 6609 (URL: http:// www.casesjournal. com/casesjournal/article/view/6609).
50. Abdwani R., Mani R. Anti-CD20 monoclonal antibody in acute life threatening haemolytic anaemia complicating childhood onset SLE // Lupus. — 2009; 18: 460-464.
51. Salama A. D., Pusey C. D. Drug insight: rituxumab in renal disease and transplantation // Nature Clin. Prac. Nephrol. — 2006; 2: 221-230.
52. Kunzmann V., Ruediger T., Hallek M. et al. Tumor cell agglutination and not solely cytokine release as mechanism of adverse reactions during anti-CD20 monoclonal antibody (IDEC-C2B8, rituximab) treatment // Blood. — 2001; 98: 1991-1992.
53. Pescovitz M. D. Rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody: History and mechanism of action // Am. J. Transpl. — 2006; 6: 859-866.
54. Kumar S., Benseler M., Kirby-Allen M. B-cell depletion for autoimmune thrombocytopenia and autoimmune hemolytic anemia in pediatric systemic lupus erythematosus // Pediatrics. — 2009; 123: 159-163.
55. Opastirakul S., Chartapisak W. Infection in children with lupus nephritis receiving pulse and oral cyclophosphamide therapy // Pediatr. Nephrol. — 2005; 20: 1750-1755.
56. Nwobi O., Abitbol L., Chandar J. et al. Rituximab therapy for juvenile-onset systemic lupus erythematosus // Pediatr. Nephrol. — 2008; 23: 413-419.
57. Podolskaya A., Stadermann M., Pilkington C. B cell depletion therapy for 19 patients with refractory systemic lupus erythematosus // Arch. Dis. Child. — 2008; 93: 401-406.
58. Smolen J.S., Keystone E. C., Emery P et al. Consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2007; 66: 143-150.
59. Foeldvari I., Bica B., Dedeoglu F. Efficacy of rituximab in rf factor negative juvenile idiopathic arthritis [FRI0450] // Ann. Rheum. Dis. — 2009; 68 (3): 502.
60. Алексеева Е. И., Валиева С. И., Бзарова Т. М. и др. Эффективность и безопасность повторных курсов лечения ритуксима-бом тяжелого рефрактерного ювенильного артрита // Вопросы современной педиатрии. — 2009; 8 (5): 19-30.
61. Wallace C. A., Ruperto N., Giannini E. Preliminary criteria for clinical remission for select categories of juvenile idiopathic arthritis // J. Rheumatol. — 2004; 31 (11): 2290-2294.
62. Jansson A. F., Sengler C., Kummerle-Deschner J. B-cell depletion for autoinflammatory diseases in pediatric patients a retrospective study // Ann. Rheum. Dis. — 2009; 68 (3): 300.
63. El-hallak M., Bryce A. Binstadt, Alan M. Clinical effects and safety of rituximab for treatment of refractory pediatric autoimmune diseases // J. Pediatr. — 2007; 150: 376-382.
64. Binstadt B., Caldas A., Stuart E. Rituximab therapy for multi system autoimmune diseases in pediatric patients // J. Pediatr. — 2003; 143: 598-604.
65. Polido-Pereira J., Ferreira D., Rodrigues A. et al. Rituximab use in pediatric autoimmune diseases: four case reports // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2009; 1173: 712-720.
62
