CC BY
11039 (246) - 2011
Антикризисное управление
УДК 338.24.021.8
РИСКИ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
О. В. ОБУХОВА,
кандидат политических наук, заведующая отделением экономики ресурсного обеспечения здравоохранения
E-mail: obuhova@mednet.ru, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
При внедрении новых механизмов финансирования системы здравоохранения субъектов Федерации следует особое внимание уделять анализу возможных рисков, а также поиску путей их минимизации. В статье рассматривается ряд аспектов перехода на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования и внедрения подушевого финансирования при оплате амбулаторной медицинской помощи.
Ключевые слова: реформа, здравоохранение, риск, финансирование, медицина, страхование.
В настоящее время одной из задач государства в области здравоохранения является преодоление фрагментарности системы финансирования путем перехода на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. В едином канале подразумевается консолидация государственных бюджетных средств субъектового и муниципального уровней, используемых для оплаты услуг по содержанию имущества медицинских учреждений (коммунальные платежи, содержание зданий, амортизация и обновление оборудования), и средств обязательного медицинского страхования, расходуемых на статьи по заработной плате, покуп-
ке медикаментов, инвентаря, питанию больного. Такое объединение средств позволяет перевести экономику государственной системы здравоохранения на страховые принципы.
Вместе с тем существуют риски финансовой нестабильности медицинского учреждения, обусловленные:
- переходом на полный тариф из средств обязательного медицинского страхования;
- дефицитом территориальных программ госгарантий;
- внедрением эффективных систем оплаты медицинской помощи.
Под полным тарифом подразумевается осуществление финансирования всех статей расходов, из которых формируется стоимость тарифа, за счет средств обязательного медицинского страхования. Переход на полный тариф из средств обязательного медицинского страхования повышает управляемость системы здравоохранения, позволяет соблюсти этапность и преемственность оказания медицинской помощи как между видами медицинской помощи (например скорая и стационар), так и видами лечения (первичная и дорогостоящая помощь), и создает благоприятные условия для осу-
32
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: жеб7>ЪЯ -и ЪРЛЖкЫ
ществления контроля за рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи через внедрение эффективных способов ее оплаты, подразумевающих изменение подходов к оценке результативности работы медицинских специалистов.
При всех положительных аспектах, связанных с переходом на одноканальную систему финансирования, следует учитывать, что проблемы с недофинансированием отрасли данным механизмом не решаются. То есть все проблемы дефицита бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования на реализацию территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) продолжают наблюдаться и при реализации принципа одноканального финансирования.
К сожалению, в большинстве субъектов Федерации продолжает отмечаться дефицитность территориальных программ государственных гарантий, за счет средств которых, согласно мнению государственных чиновников, должно быть обеспечено финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. Дефицит отмечается как в целом по территориальным программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, так и по территориальным программам обязательного медицинского страхования (ТПОМС). Основным фактором недосбора средств являются нерегулярные и низкие платежи бюджетной системы на неработающее население. Ситуацию усугубляет существующее соотношение работающего и неработающего населения. Так, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, за 2009 г. в целом по Российской Федерации на 2010 г. данное соотношение составляет 41,4 к 58,6 %. Максимальное расхождение (30 к 70 %) отмечено в Южном федеральном округе. Чуть лучше ситуация в Сибирском федеральном округе - соотношение работающего и неработающего населения составляет 40 к 60 %.
Для снижения дефицита на уровне субъекта Федерации могут быть предприняты следующие меры:
- законодательное закрепление на федеральном уровне размеров взносов на неработающее население;
- ужесточение контроля за собираемостью страховых взносов, осуществление территориальными фондами обязательного медицинского
страхования как администраторами налоговых доходов систематической работы по увеличению сбора страховых взносов);
- делегирование функции плательщика страховых платежей на неработающее население от муниципальных администраций администрациям субъектов;
- привлечение дополнительных источников. Исследования, проведенные специалистами
Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, показали, что в настоящее время в условиях дефицита ТПГГ во многих субъектах Федерации медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, выживают и эффективно внедряют новые способы оплаты медицинской помощи, именно благодаря двухканальной системе финансирования, при которой содержание самого учреждения отнесено к ответственности органов управления соответствующими бюджетами, а часть доходов, зависящая от объема оказанной медицинской помощи, подчинена правилам финансирования обязательного медицинского страхования. Такая система, с одной стороны, защищает учреждение от полного банкротства (при самом теоретически неблагоприятном раскладе продолжается финансирование содержания учреждений), а с другой стороны, при положительном раскладе - позволяет получить финансовую прибыль, большая часть которой уходит на заработную плату.
На рисунке показано, что в условиях бюджетно-страховой системы финансирования медучреждения, даже в случае отсутствия финансирования из средств обязательного медицинского страхования, учреждение будет функционировать за счет бюджетной сметы. На рисунке также видно, что в условиях работы медицинского учреждения по полному, но финансово не обеспеченному тарифу, риск банкротства учреждения (в силу невыполнения обязательств по предоставлению медицинской помощи или предъявления штрафных санкций к медицинскому учреждению за некачественное выполнение своих обязательств) значительно возрастает.
Поэтому, по мнению автора, переход на полный тариф из средств обязательного медицинского страхования является значительным финансовым риском для всех медицинских учреждений субъектов Федерации, работающих в условиях критической
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: жеорпя -и ЪР^тжгсх*
33
40 35
30 25 20 15 10 5
I кв.
К/
IV кв.
| | Бюджет (смета)
IV кв.
Оценка риска банкротства при переходе из бюджетно-страховой системы на одноканальное финансирование из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) при дефиците ТПГГ, у. е.
дефицитности ТПГГ, размер которой достигает 30 % и выше.
Переход на преимущественно одноканальную систему финансирования должен сопровождаться наличием достаточных финансовых средств в системе здравоохранения субъекта Федерации. Фактические финансовые показатели по видам медицинской помощи должны быть хотя бы не ниже соответствующих федеральных значений, установленных федеральной программой государственных гарантий на соответствующий год. Так, по данным о результатах реализации ТПГГ за 2010 г., фактическая стоимость койко-дня в стационарных учреждениях была равна или выше федерального норматива только в 18 субъектах Федерации. По стоимости единицы амбулаторной медицинской помощи ситуация немного лучше - в 27 субъектах фактическая стоимость посещения была не ниже федерального норматива. Только в 14 субъектах фактическая стоимость вызова скорой медицинской помощи была не ниже федерального установленного значения, фактическая стоимость пациенто-дня в дневных стационарах ниже федерального установленного значения была отмечена в 71 субъекте Федерации.
Необходимость финансовой обеспеченности ТПГГ подтверждают и результаты проведенного анализа эффективности систем здравоохранения субъектов Федерации, основанного на результатах интегральной оценки доступности, качества и ресурсного обеспечения здравоохранения. Исследование также показало, что перевод территорий на финансирование преимущественно по системе обязательного медицинского страхования является
эффективным способом оптимизации имеющегося избыточного финансирования при его наличии. При дефицитном же бюджете ТПГГ, в том числе и в части обязательного медицинского страхования, данная мера способна приводить к снижению качества оказываемой помощи.
Сам по себе переход на одноканальную систему является не самоцелью проводимых реформ в здравоохранении. Система финансирования, действующая в страховых условиях, должна способствовать повышению мотивации труда медицинских работников, что должно внести ощутимый вклад в улучшение показателей здоровья населения. А усилению мотивации труда должно способствовать внедрение эффективных механизмов оплаты медицинской помощи. И здесь пристальное внимание должно быть уделено первичному звену, оказывающему почти 80 % всей медицинской помощи.
По мнению большинства отечественных и зарубежных специалистов - организаторов здравоохранения, наиболее эффективными способами оплаты первичной медико-санитарной помощи считаются:
- подушевой принцип финансирования с учетом выполненных объемов и показателей конечных результатов;
- фондодержание на основе подушевого принципа финансирования и показателей конечных результатов.
В зарубежных источниках подушевое финансирование сопряжено с понятием финансовых рисков поставщика медицинских услуг, которые рассматриваются как традиционные страховые риски, т. е. отвечающие всем требованиям, предъявляемым к
0
34
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: ЖВОРКЯ ъс ЪРАТЖКЫ
страховым рискам действующим законодательством в области страхования1.
Действительно, именно такой способ оплаты медицинской помощи как никакой другой отвечает всем принципам страховой деятельности. Так, в рамках подушевого финансирования рассчитывается (формируется) финансовый объем средств (страховой пул), состоящий из подушевых нормативов (страховых взносов) и зависящий от численности прикрепленного населения. Объем данных средств обеспечивает оказание соответствующих медицинских услуг при наступлении страхового случая2. Очевидно, что чем больше размер объема финансовых ресурсов, тем больше вероятность покрыть достаточно крупные риски, к коим относится оказание наиболее затратных видов медицинской помощи. Поэтому поставщики медицинской помощи, работающие по данному методу, заинтересованы в прикреплении максимально возможного количества застрахованных лиц, а также в осуществлении профилактической работы среди прикрепленного населения, так как известно, что экономически выгодно заболевание предупредить, чем его лечить. Да, и при выборе способа или методик лечения поставщики первичной медицинской помощи отдают предпочтение наименее затратным и более эффективным, нежели инновационным и более дорогим решениям. Это стимулирует медперсонал непрерывно обновлять свои знания о новейших разработках в области медицины.
Основой финансовой устойчивости поставщика медицинской помощи является размер страхового взноса или подушевого норматива, расчетом которого занимаются страховые компании. При этом следует учесть главное отличие - за рубежом подушевой норматив рассчитывается исходя из расчетной потребности в финансовых средствах, в нашей стране - исходя из утвержденного объема средств на амбулаторную помощь, выделяемых в рамках практически повсеместно дефицитной территориальной программы государственных гарантий. Именно здесь проявляется основное расхождение
1 Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
2 Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
с принципом подушевого финансирования, действующим в зарубежных странах, смысл которого в уменьшении издержек на здравоохранение.
Если говорить о внедрении подушевых принципов оплаты с вариантами фондодержания в условиях дефицита ТПГГ и, соответственно, низкого уровня тарифов, то следует заметить, что данная деятельность, скорее всего, не принесет ожидаемых результатов. В таких финансовых условиях предпочтительнее остановить выбор на подушевом финансировании с показателями конечных результатов деятельности медицинских специалистов или выбрать наименее рискованную форму фон-додержания (с включением в подушевой норматив минимального объема внешних и недорогостоящих услуг, например консультаций узких специалистов). Более эффективно это будет работать при постепенном переходе на финансирование по полному тарифу.
Для эффективной реализации плана перехода на одноканальное финансирование и при внедрении эффективных способов оплаты медицинской помощи необходимо просчитать возможные риски и пути их преодоления. Среди общих рисков решающее значение имеют:
- нежелание руководителей муниципальных образований передавать бюджетные средства своевременно и в полном объеме в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, снижение ответственности органов исполнительной власти по содержанию учреждений здравоохранения;
- банкротство медицинских учреждений, связанное с низкими тарифами на медицинские услуги, а также с недостаточностью финансовых ресурсов в связи с невыполнением объемов медицинской помощи;
- административно-правовые проблемы в связи с несовершенством или отсутствием методологической базы, регламентирующей механизм перехода системы здравоохранения субъекта Федерации на преимущественно одноканаль-ное финансирование;
- возможность сокращения мощностей государственных медицинских организаций здравоохранения в связи с передачей их медицинским организациям частной формы собственности. Преодолению рисков и минимизации возможных проблем реализации перехода на одноканаль-ное финансирование поможет ряд мер.
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: Ш5б7>ЪЯ те ЪР*?жг(Ъ4
35
Это, во-первых, изменение подходов к формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования, предполагающее:
- обеспечение бездефицитности ТПГГ и ТПОМС путем законодательного закрепления минимального финансового норматива взносов на неработающее население из бюджета субъекта Федерации и санкций при несвоевременном и неполном выполнении;
- обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи по видам и условиям представления.
Во-вторых, выработка детального плана перехода, содержащего:
- анализ, изучение опыта других регионов по преодолению возможных рисков;
- методику и порядок финансирования;
- формирование нормативно-правовой базы;
- схему информационного взаимодействия участников системы;
- алгоритм нейтрализации негативных последствий перехода;
Список литературы
- мониторинг и оценку выполнения этапов плана.
В-третьих, отработка схемы финансирования на пилотных территориях субъекта Федерации.
В-четвертых, внесение необходимых изменений и дополнений в нормативно-законодательную базу субъекта Федерации.
В-пятых, внедрение договоров о передаче средств из муниципальных районов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
В-шестых, проведение разъяснительной работы с руководящим составом учреждений здравоохранения о методике одноканального финансирования учреждений здравоохранения.
И, в-седьмых, осуществление тотальной персонификации услуг здравоохранения.
Обеспечение этих условий функционирования системы здравоохранения позволит значительно минимизировать возможные риски при переходе на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования и внедрении эффективных способов оплаты медицинской помощи.
1. ДугановМ. Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях: монография. М.: ИЭПП, 2007.
2. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326.
3. Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования: приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.
4. Шевский В. И., Шейман И.М. Системы фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации // Здравоохранение. 2008. № 4.
5. Юрин А. В. Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения // Ремедиум. 2009. № 8-9.
6. Cox T. Legal and Ethical Implications of Health Care Provider Insurance Risk Assumption. JONA' S Healthcare Law, Ethics, and Regulation, 12(4), 2010.
36
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: ШОРЪЯ те ЪРЛЖкЫ
