CC BY
14
Maтерiaли конференцм Травма
Proceedings of the Conference
Тези допов1дей, надюланих для участ у ВсеукраТнськш науково-практичнш конференцй'
з м1жнародною участю «CY4ACHi TEOPETMHHi ТА ПРАКТИЧН АСПЕКТИ TPABMATOAOril ТА OPTOnEAil» Донецьк — Yрзуф — 2014
Литвин Ю.П.1, Логвиненко В.В.1, Литвин В.В.2, Чабаненко 1.П.3 1ДЗ «Днпропетровська медична академя» 2КЗ «Мська клнчна лкарня № 16» ДОР» 3Дюгностичний центр комп'ютерноi томографа «ТОВ евро Сервс Украна», м. Днпропетровськ
Oсобливостi оперативного лкування застарших поперечно-поздовжшх розривiв ротацмно'Т манжети плеча
Несвоечасне звернення пацieнтiв з плечелопатковим больовим синдромом до ортопедав-травматолопв спри-чинюе виявлення велико! кiлькостi застартих розривiв ротацшно! манжети плеча (РМП). Значну часгину серед них сгановлягь комбшоват поперечно-поздовжш по-шкодження, як1 спричиняюгь найбiльшi груднощi при оперативному втручанн i насгупнiй реабштацй. Як свщ-чагь дан1 л1тератури, при значнш та масивнш ретракцй' сухожиль РМП не завжди вдаеться виконати мобшзацш сухожилюв, що була б достатньою для виконання типово! решсерцй. У зв'язку з цим необидно шукати нов1 пщходи до оперативного лкування цього виду пошкоджень.
Мета роботи. Удосконалення методики оперативного втручання при застар1лих поперечно-поздовжшх розривах РМП.
MaTepiam i методи. Проведено анал1з л1кування 115 хворих з анамнезом 1зольованого пошкодження РМП, як1 перебували на стацюнарному л1куванн1 у травмато-лопчному вщдтенн1 КЗ «МКЛ № 16» ДОР» 1з 2009 по 2013 р1к. Серед них 73 (63,5 %) чолов1ки та 42 (36,5 %) жшки. В1к хворих становив 20—74 роки. Вс1м пац1ентам проводили клшчне, рентгенолопчне та ультрасоногра-ф1чне дослщження, 28 пац1ентам — додатково магштно-резонансну томограф1ю. Хвор1 були проконсультоваш невропатологом для виключення невролопчно! патоло-гй'. Анал1з результат лкування проводили за шкалою UCLA, Constant-Murley Score. Пер1од спостереження становив вщ 5 м1сяц1в до 4 роив.
Результата та ix обговорення. Шд час оперативного втручання були виявлеш як частков1 розриви сухожилюв РМП, так i повш. Частков1 розриви (n = 18)
були поперечними за направленютю i визначалися в середнiй (п = 6) i нижнiй (п = 12) порщях сухожиль. Таю пошкодження або взагалi не супроводжувалися ретракщею сухожилкiв, або мали мiнiмальний дефект (менше 1 см — С0), що був заповнений сполучною тканиною. При оперативному лшуванш часткових по-перечних пошкоджень сухожилюв РМП об'ем оперативного втручання полягав у вщновленш нормотонусу РМП шляхом зближення пошкоджених кра1в манжети, тенолiзу, мобшзацй сухожилюв та 1х декомпресй в субакромiальному просторi.
Повнi розриви становили переважну бiльшiсть ви-падк1в (п = 97). Домiнуючим типом пошкодження були поперечш серпоподiбнi розриви на всю товщу РМП (п = 36) та комбшоваш поперечно-поздовжш розриви, що мали глибою U-подiбнi, L-подiбнi, Г-подiбнi, W-подiбнi дефекти (п = 51). Данi пошкодження супроводжувалися ретракщею сухожилк1в РМП: середньою — вщ 1 до 3 см — С1 (п = 16), значною — вiд 3 до 5 см — С2 (п = 31) та масивною — понад 5 см — С3 (п = 4). Опе-ративне втручання при таких пошкодженнях полягало в мобшзацй сухожилк1в РМП для протидй силi ретракцй, реконструктивному вщновленш 1х цiлiсностi шляхом ушивання наявних дефектiв та наступнiй решсерцй до юсткового ложа за допомогою анкерних фiксаторiв. Оск1льки при значнш та масивнш ретракцй виконання мобшзацй сухожилк1в, достатньо'1 для подальшо'1 решсерцй, викликало значнi труднощi, ми використовували модифiкований дворядний шов сухожилюв РМП, що полягав у мобшзацй сухожилюв до максимально мож-ливого рiвня, введенi на цьому рiвнi в головку/великий горбик плечово'1 истки анкерних фiксаторiв iз подаль-шою реiнсерцiею сухожилк1в до них. Другим етапом ви-конували пластику дефеклв РМП за допомогою лiгатур, яю залишилися вiд анкерiв першого ряду швiв, iз накла-денням надалi другорядних П-подiбних трансосальних швiв. Операцш зак1нчували декомпресiею сухожилкiв РМП, що включала в себе перешчення корако-акромь ально'1 зв'язки та частково'1 нижньо! остеотомй акромь ального вщростка. Шсля проведеного оперативного ль
кування значних та масивних пошкоджень РМП перiод реабштаци становив 6—8 тижнiв.
Висновки. Застосування модифiкованого двохряд-ного шва при застартих поперечно-поздовжнiх розри-вах РМП дозволяе усунути дефект при значнш та масив-нiй 11 ретракцй', забезпечуе надiйну фiксацiю сухожилтв та створюе умови для раннього вщновлення функцй' су-глоба, що скорочуе перюд шсляоперацшно! реабiлiтацií.
Анкин Н.Л., Шмагой В.Л.
НМАПО им. П.Л. Шупика, кафедра травматологии и ортопедии № 2, г. Киев
Особенности тактики лечения нарушений репаративного остеогенеза переломов костей голени
Актуальность темы. Регенерация кости представляет собой уникальную проблему для клиницистов и ученых. За последние десятилетия мы видим значительный прогресс по внедрению новых методик и типов металло-фиксаторов для остеосинтеза переломов костей голени, но процент осложнений сращения переломов остается стабильно высоким (Климовицкий В.Г., 2013).
При лечении ложных суставов или костных дефектов в своей практике мы использовали комплексный подход к данной проблематике, описанный в 2006 году P.V. Giannoudis и модифицированный в 2012 г. Lutz Claes, основными компонентами которого являются: механическая стабильность, сохранение или улучшение кровообращения, создание оптимальных местных условий для остеогенеза.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с псевдоартрозами и переломами с замедленной консолидацией костей голени путем разработки лечебно-диагностического алгоритма с учетом степени механической стабильности, нарушений кровообращения, костных дефектов и нарушений клеточной и гуморальной активности в месте повреждения.
Материалы и методы. На протяжении 2011-2013 гг. на базе Киевской областной клинической больницы проведено лечение 92 пациентов с осложнениями консолидации переломов костей голени, развившихся после закрытых (n = 65) и открытых (n = 27) переломов, соответственно классификации АО: А1 — 6 (9,5 %), А2 — 14 (15,9 %), A3 — 12 (9,5 %), В1 — 6 (9,5 %), В2 — 12 (11,11 %), В3 — 15 (15,9 %), С1 — 8 (11,11 %), С2 — 11 (7,98 %), С3 — 8 (9,5 %). Первично проводился накостный остеосинтез у 44 пациентов, интрамедуллярный — у 8, внешний остеосинтез (АВФ) — у 33 пациентов. Важным предоперационным этапом считали установление причин развившегося осложнения. Для этого применяли комплексное общеклиническое и лабораторное обследование, рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ — допплерографию (n = 34) и ангиографию (n = 14). Основными элементами лечения считали реостеосинтез с гарантированной стабильностью и компрессией отломков, пластику зон дефекта кости, максимальное сохранение кровообращения отломков, а при
необходимости (6 пациентов) — восстановление нарушенного кровообращения с помощью ангиопластики.
Результаты и обсуждение. Проведена замена метода остеосинтеза на погружной накостный компрессионный у 26 пациентов, накостный блокированный — у 34, интрамедуллярный блокированный — у 28. При контрольном обследовании в период 3, 6 и 12 месяцев у 84 пациентов достигнут положительный результат сращения перелома. Ранние послеоперационные осложнения воспалительного характера мы наблюдали у 8 пациентов, всем проведена хирургическая санация очага воспаления, у 4 процесс купирован. У 4 пациентов (4,5 %) процесс перешел в хронический остеомиелит, лечение которого проводилось согласно больничным протоколам, у всех пациентов проведена замена метода фиксации на внешний. Во всех случаях процесс был купирован, сращения удалось добиться в течение 24 месяцев. У 8 пациентов проводили повторные оперативные вмешательства по поводу деформаций и замедленной консолидации, в данных случаях положительный результат также был достигнут к контролю до 24 месяцев.
Выводы. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с замедленной консолидацией и псевдоартрозами костей голени показывает положительные результаты при лечении данной патологии и результативность при обследовании и выборе методов оперативного лечения.
Анкин Н.Л., Петрик Т.М.
Киевская областная клиническая больница
Остеосинтез тазового кольца
Цель. Ознакомление специалистов с тактикой и методами лечения пострадавших со сложными нестабильными повреждениями таза, ошибками и осложнениями, возможностями улучшения результатов лечения этих травм.
Материалы и методы. В 2010-2013 гг. остеосинтез по поводу нестабильных повреждений таза выполнен у 87 пострадавших с повреждениями типа В (п = 58) и типа С (п = 29).
При лечении нестабильных повреждений таза считали обязательным выполнение нескольких правил: необходимо добиться анатомической репозиции перелома с помощью специальных устройств; фиксацию таза начинали с дорзального отдела — крестцово-под-вздошного сочленения; передний отдел фиксировали только в случаях необходимости или при определенных повреждениях (разрыв лонного сочленения).
Для остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения использовали в 6 случаях пахово-подвздошный доступ и в 81 — задний доступ. Для фиксации крестцо-во-подвздошного сустава из заднего доступа применяли спонгиозные винты. В 7 случаях при переломах типа С1 дополнительно применяли реконструктивные пластины. У 59 пострадавших проводился остеосинтез повреждений переднего отдела одной (п = 25) или двумя пластинами (п = 34). В 28 случаях при удовлетворительном сопоставлении переднего отдела и переломах в области
лонных костей фиксация спереди не производилась. При этом всегда оперировался разрыв лонного сочленения. Летальных исходов не было. Наблюдали 2 случая нагноения ран после открытого остеосинтеза из заднего доступа и 2 случая вторичного смещения переломов. Раны зажили после проведения хирургической обработки в течение 14—21 дня. Вторичное смещение устранено при проведении повторного вмешательства. Неудовлетворительная репозиция со смещением в крестцово-подвздошном сочленении более 1 см отмечена у 5 пациентов.
Результаты. Оценка результатов проводилась по системе функциональной оценки после переломов костей таза, описанной Matta. Хорошие и отличные результаты лечения зарегистрированы у 71 % (62 больных), удовлетворительные — у 26 % (23 больных), плохие — у 2 % (2 больных).
Выводы. При лечении нестабильных повреждений таза считаем необходимым добиться анатомической репозиции отломков и их стабильной фиксации. Первоначально обязательна стабилизация заднего отдела с использованием илео сакральных винтов и вторым этапом — переднего отдела одной или двумя пластинами.
УДК 616.727.3-089
Науменко Л.Ю., Носивец Д.С. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Доступ к локтевому суставу при эндопротезировании
Актуальность. Несмотря на современное развитие эндопротезирования локтевого сустава (ЛС), результаты оперативного лечения связаны с возникновением осложнений у 30—40 % пациентов. Одной из причин неудач многие авторы считают применение недостаточно рационального хирургического доступа и дефекты техники его выполнения.
Основной причиной осложнений при выполнении резекции дистального отдела плечевой кости (ДОПК) считается дислокация точек прикрепления мышц-разгибателей, сгибателей и ротаторов предплечья в области наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, что нарушает их анатомическое положение. Данное осложнение наиболее характерно при выполнении операций эндопротезирования ЛС, когда к структурным элементам эндопротеза по наружной и внутренней поверхности необходимо фиксировать большое количество мышц. Неанатомическая рефик-сация мышц приводит к нарушению величины межмышечных интервалов, изменению расстояния между точками прикрепления на проксимальном и дисталь-ном уровнях, что в послеоперационном периоде отражается в функциональной недостаточности верхней конечности. Таким образом, все вышеизложенное обусловливает актуальность данного вопроса и необходимость улучшения функциональных результатов после операции эндопротезирования ЛС.
Цель. Разработка доступа к ЛС при операциях эн-допротезирования, который позволит сохранить анатомическую целостность точек прикрепления мышц в области надмыщелков ДОПК.
Материал и методы. Общеизвестными являются хирургические доступы к ЛС по Heim-Pfeiffer и Molesworth-Campbell с остеотомией наружного и внутреннего надмыщелка плечевой кости, однако они применяются при повреждениях «передних» структур ДОПК, в частности при операциях остеосинтеза головчатого возвышения и блока плечевой кости. При операциях эндопротезирования ЛС возникает необходимость в широкой резекции ДОПК, что требует обширного выделения окружающих анатомических структур. Для облегчения поставленной задачи необходимо выполнение заднего срединного доступа с остеотомией локтевого отростка, которая позволяет широко выделить анатомические образования ДОПК, но возникает риск повреждения общих точек прикрепления мышц в области наружного и внутреннего над-мыщелков. В настоящее время данный вопрос решается наложением фиксирующих лигатур в этой области и дальнейшим препарированием надмыщелков. Однако использование лигатур, по данным ряда авторов, недостаточно эффективно вследствие сложности визуального контроля точек прикрепления при рефиксации. Для решения поставленной задачи нами предложен хирургический доступ к ЛС, позволяющий сохранить анатомические точки прикрепления мышц-сгибателей и разгибателей предплечья в области ДОПК.
Результаты и их обсуждение. Под общим обезболиванием при положении пациента на «здоровом» боку и фиксированной верхней конечности на приставном кронштейне после стандартной обработки операционного поля выполняется задний срединный разрез длиной около 20 см от дистальной трети плеча до проксимальной трети предплечья. Выполняется препарирование тканей до поверхностной фасции и мобилизация кожного лоскута. Перед выполнением остеотомии локтевого отростка обязательно проводится выделение и мобилизация локтевого нерва, который фиксируется на «держалках» для профилактики его повреждения. С нашей точки зрения для сохранения целостности анатомических структур в области наружного и внутреннего надмыщелков ДОПК целесообразно выполнение их остеотомии, что в дальнейшем позволит анатомично рефиксировать их к конструкции эндопротеза. Остеотомия выполняется острым тонким долотом или осциллирующей пилой на расстоянии 5—10 мм от верхушки надмыщелка.
При этом необходимо обратить внимание, что при использовании осциллирующей пилы формируется «дефект» костной ткани, приблизительно равный по величине толщине лезвия используемой пилы, который в послеоперационном периоде может привести к остеолизису вокруг компонентов эндопротеза и развитию его ранней нестабильности. Для профилактики перечисленных осложнений необходимо тщательное проведение предоперационного планирования с уче-
том способа выполнения остеотомии и типоразмера эндопротеза.
После выполнения остеотомии надмыщелков ДОПК общие точки прикрепления мышц остаются фиксированными на костном фрагменте и прошиваются лигатурами для более удобной их мобилизации. Затем выполняется подготовка ложа суставных поверхностей и костномозгового канала плечевого компонента и компонента предплечья эндопротеза. После установки эндопротеза выполняется рефиксация мышц в области наружного и внутреннего «надмыщелков» конструкции. При этом необходимо обратить внимание на ориентацию оси вращения ЛС, что осуществляется выполнением рентгенологических снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях. После интраоперационного контроля объема движений в ЛС и стабильности фиксации компонентов эндопротеза выполняется послойное ушивание операционной раны с максимальным восстановлением анатомической целостности поврежденных структур. При этом особое внимание должно уделяться восстановлению наружного коллатерального связочного комплекса, что способствует профилактике заднелатеральной ротационной нестабильности ЛС в послеоперационном периоде.
Выводы. Предложенный доступ к ЛС при операциях эндопротезирования является наиболее физиологичным в связи с возможностью сохранения анатомического расположения точек прикрепления мышц предплечья в области мыщелков ДОПК, что способствует восстановлению кинематики сустава и профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде.
Васильчишин Я.М., ВасюкС.В., ПроцюкВ.В.
Двохетапне рев1зшне ендопротезування культового суглоба ¡з застосуванням прес-форм для ¡нтраоперацшного виготовлення спейсерiв
Зростання ктькосп операцiй первинного ендопротезування кульшового та колiнного суглобiв у свт та в Украïнi неминуче призводить до збiльшення абсолютно!' илькосл ускладнень, зокрема перипротезно! шфекци' (ПП1). За даними сучасно! лггератури, il частота становить вщ 0,5 до 3,0 %. В абсолютних цифрах це сотнi i тисячi хворих.
Мета роботи. Шдвищення ефективностi двохетап-ного ревiзiйного ендопротезування (ДРЕ) кульшового суглоба шляхом розробки прес-форм для штраопера-цiйного виготовлення спейсерiв.
Нами вдосконалено технологiю ДРЕ кульшового суглоба з використанням штраоперацшного виготовлення армованих антибютикових спейсерiв за допо-могою розроблених металевих прес-форм семи типо-розмiрiв, що дозволяе додавати до цементу висоы дози антибiотикiв вiдповiдно до антибютикограми пацiента. При цьому вибiр антибютиюв та ix комбiнацiй значно ширший порiвняно з доступними у продажу готовими спейсерами.
У процеш виконання роботи нами обстежено 49 хворих, оперованих у Центрi травматологи та ортопе-ди м. Чернiвцi з 2009 по 2013 рш, яким було здшснено ДРЕ з приводу ПП1 кульшового суглоба. Середнiй вiк хворих становив 61,3 ± 12,9 року (вiд 22 до 81 роив).
За класифшащею Fitzgerald-Tsukayama обстеженi нами пащенти розподiлялися таким чином: I тип — 1, II — 44, III — 4, хворi IV типу не увшшли до нашого дослiдження.
Застосування розроблено! нами технологи шграопе-рацiйного виготовлення спейсера i3 застосуванням прес-форм мае ряд переваг: дозволяе швидко виготовити шд час операцй спейсер потрiбного розмiру; головка спейсера мае щеально сферичну форму та гладеньку поверхню; завдяки армуючим спицям спейсер набувае достатньо! мехашчно! мiцностi, що дозволяе пащенту дотримувати-ся активного рухового режиму; виготовлення спейсера з використанням прес-форми виконуе операцшна медсестра, що економить операцшний час хирурга; до цементу додають висок! дози антибютиюв з урахуванням даних антибiотикограми конкретного пащента.
Проведений аналiз вiддалених результат двох-етапного ревiзiйного ендопротезування кульшового суглоба у 38 пащенпв показав, що застосування розроблено! технологи дозволило досягти ерадикаци ш-фекци та отримати добрi функцiональнi результати ль кування nnI у 89,5 % випадюв. Середня оцiнка у них становила 87,18 ± 6,44 бала за Harris Hip Score.
Таким чином, удосконалена нами методика ДРЕ кульшового та колшного суглобiв випдно вiдрiзняеть-ся вiд загальноприйнято! завдяки можливостi вибору дози та комбшаци антибiотикiв, простотi у виконанш та вiдсутностi необхiдностi постiйно мати набiр гото-вих спейсерiв ушх типорозмiрiв при невисок1й частотi таких операцш та обмежених термiнах збериання.
Ельский В.Н., Худолей С.А., Судиловская Ю.Л. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Центральное холиномодулирующее влияние на летальность и степень неврологического дефицита у крыс с черепно-мозговой травмой
Цель исследования. Изучение влияния холинер-гической системы на уровень летальности и оценка степени неврологического дефицита (НД) у крыс на ранних сроках экспериментальной закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ).
Материалы и методы. Исследования проведены на 96 белых крысах линии Вистар: 1-я группа — контрольная (n = 32) — животным моделировалась ЗЧМТ; 2-я группа — холиномиметик + ЗЧМТ (n = 32); 3-я группа — холиноблокатор + ЗЧМТ (n = 32). ЗЧМТ моделировали по стандартной методике, оценивали летальность, степень НД через 3, 24, 48 и 72 часа после ЗЧМТ по 100-балльной шкале.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе летальность составила 25 % на фоне стойко нарастающей
НД до 51,30 ± 2,98 балла, согласно шкале — уровень необратимых изменений. Во 2-й группе НД составил 16,80 ± ± 1,71 балла — летальность не наблюдалась. В 3-й группе летальность составила 12,5 %, степень НД — 41,40 ± 1,85 балла (тяжелые изменения). Данные изменения связаны с различным влиянием холинергической системы на лимбическую систему и ее взаимосвязи с различными зонами коры головного мозга на фоне травматического воздействия. Отмечалось перераспределение и выраженность изменений в различных неврологических сферах: сознание и поведение, периферические и вегетативные рефлексы, двигательные функции. Активация холинер-гической системы — отсутствие летальности в группе и незначительные показатели НД, исключительно за счет изменений в рефлекторной сфере.
Выводы. Полученные данные позволят четко определить нейронные взаимосвязи и степень их перераспределения на фоне различной реактивности центральной холинергической системы.
Хвисюк М.1., Ринденко В.Г., Завеля М.1., Хоменко М.А. Харквська медична академя пслядипломноÍ осв'пи
Вертебральш пошкодження при полправм1
Мета дослщження — проведения кшшчного аналь зу травм хребта при полiтравмi для виявлення питомо! ваги консервативних i х^рурпчних методик в об'eмi ль кувальних засобiв.
У дослщження уийшли спостереження над 103 по-страждалими з травмами хребта, у яких цей вид пошкодження розцшений як домшуюча травма (за ознакою максимально! величини бально! оцшки за схемою AIS).
Серед пащенпв було 69 (67,0 %) чоловшв та 34 (33,0 %) жшки, в тому чи^ дгги вiд 7 до 17 роыв — 10 (9,7 %) випадыв. Середнiй вiк становив 35,4 ± 15,1 року (вщ 7 до 74 рокiв).
Крiм травми хребта, у постраждалих дано! групи були виявленi множиннi ушкодження опорно-рухового апара-ту (в середньому 1,6 ± 0,9 скелетно! травми) та внутршнгх органiв (в середньому 2,37 ± 0,90 пошкоджених АФО). Найбтьш частою поеднаною травмою була ЧМТ.
За видом ушкодження хребта постраждалi розпода-лилися таким чином: компресшш переломи тiл хреб-щв виявлено у 56 (54,4 %) постраждалих, переломо-вивихи — у 35 (34,0 %), горизонтальш переломи — у 3 (2,9 %). В одному випадку (1,0 %) виявлено тдвивих атланта й у 8 (7,8 %) — вивих суглоба голови.
Ушкодження шийного вщдшу хребта дiагностовано у 32 (31,1 %), грудного вщдшу — у 19 (18,4 %), попере-кового вщдшу — у 52 (50,5 %) постраждалих.
Нестабшьш ушкодження в аналiзованiй групi постраждалих спостер^алися в 71 (68,9 %) випадку. Хреб-тово-спiнальну травму дiагностовано у 30 (29,1 %) постраждалих, у тому чи^ в 11 (10,7 %) — удар спинного мозку, у 8 (7,8 %) — повний перетин спинного мозку, у 5 (4,9 %) — його часткове пошкодження. Струс спинного мозку дiагностовано у 4 (3,9 %) постраждалих, у двох випадках (1,9 %) виявлено гематсмелш.
При первинному оглядi у 18 (17,5 %) постраждалих дiагностовано шок 2-го ступеня i у 20 (19,4 %) — шок 3-го ступеня. При оцшщ стану постраждалих за схемою Раре та Krettek (damage control) ix стан розцшено як ста-бшьний — у 59 (57,3 %), граничний — 20 (19,4 %), неста-бшьний — 12,6 % та критичний — у 11 (10,7 %) випадках.
Шсля повного обстеження i проведення штен-сивноi передоперацiйноi подготовки декомпресивно-стабiлiзуючi втручання було проведено у 23 (22,3 %) постраждалих. У шших 80 (77,6 %) проводилась консервативна терашя, включаючи реашмацшну. Померло 16 (15,5 %) постраждалих.
Барыш А.Е.1, Козырев С.А.2 1ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украни» 2Харьковская областная клиническая травматологическая больница
Предварительные результаты применения гибридных динамических пластин в лечении травм шейного отдела позвоночника
Введение. При выполнении переднего межтелово-го спондилодеза (ПМС) у больных с травмами шейного отдела позвоночника широко используют церви-кальные пластины и вертикальные цилиндрические сетчатые имплантаты. В последнее время, по данным зарубежной литературы, все чаще в хирургии шейного отдела позвоночника применяют динамические цер-викальные пластины (ДП), так как они позволяют распределить нагрузку между пластиной, винтами и меж-теловой опорой более пропорционально. Среди ДП выделяют ротационные, трансляционные и гибридные пластины. Однако в отечественной и русскоязычной зарубежной литературе количество публикаций о ПМС с использованием ДП крайне ограничено.
Цель. Анализ предварительных результатов би-сегментарного переднего межтелового спондилодеза у больных с травмами шейного отдела позвоночника, выполненного с использованием гибридных трансля-ционно-ротационных динамических пластин.
Материал и методы. В клиническую группу вошли 3 больных, находившихся на лечении в Харьковской областной клинической травматологической больнице со свежими осложненными флексионно-дистрак-ционными травмами шейного отдела позвоночника, подтип 2 (2 пациента) и подтип 3 (1 больной) стадии по классификации Allen. Повреждения получены в результате ныряния в водоем. Возраст больных — от 26 до 33 лет. Период наблюдения составил 6 месяцев. Во всех случаях выполняли субтотальную корпэктомию, передний межтеловой спондилодез с применением гибридных динамических цервикальных пластин (патент Украины на полезную модель № 87425) и вертикальных цилиндрических сетчатых имплантатов, заполненных костными аутотрансплантатами. Все металлоконструкции были разработаны в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко
НАМН Украины». Оценку неврологического статуса проводили согласно шкале ASIA/IMSOP. Клинический результат оценивали по критериям Оёош. Положение имплантатов в динамике осуществляли по оригинальной методике, разработанной в институте. Костное сращение оценивали по критериям Bridwell в 3 и 6 месяцев после операции, выполняли рентгенографию и КТ-исследование.
Результаты. Финальная оценка неврологической симптоматики по шкале ASIA/IMSOP коррелировала с тяжестью полученной травмы. Через 6 месяцев с момента оперативного вмешательства сращение 1-й градации достигнуто у 2 больных, 2-й — у 1 больного. Во всех случаях отмечали клинически не значимое минимальное про-лабирование вертикального цилиндрического сетчатого имплантата. При изучении положения имплантатов в динамике определили, что динамизация фиксации в течение первого месяца с момента операции происходит преимущественно за счет трансляционного механизма динамизации, в дальнейшем — за счет ротационного.
Вытодыь Основываясь на данных наблюдения в течение 6 месяцев, мы пришли к выводу, что гибридные динамические пластины являются эффективными при выполнении бисегментарного ПМС у больных с травмами шейного отдела позвоночника, что подтверждается хорошими показателями сращения, стабильностью фиксации и целостностью комплекса фиксирующих конструкций.
Васильчишин Я.М., Васюк В.Л., Процюк В.В.
Використання кюткового банку для виконання кютковоТ пластики при ендопротезуванш суглоб1в та ¡нших ортопедичних операщях
Для заготовлення кюткового матерiалу (алокютки), його обробки i збериання юнують спещальт лаборато-ри — кiстковi банки.
Потреба в юстковому банку зростае. Причиною цього е поширенють операцiй первинного ендопротезування колiнного i кульшового суглобiв, що веде до необхiдностi застосування юстково! пластики пщ час ревiзiйного втру-чання у зростаючо! кiлькостi пащенлв. Юстковий банк функцiонуе в бтьшосл захщних кра!н вже понад 20 роив. Тепер ми вiримо, що настав час створити кютаога банки в Укра!ш, i рекомендуемо використання алгоритму, тотож-ного алгоритму кюткового банку Швецй. Цей алгоритм зарекомендував себе як гарант безпеки пащента.
Пщ час первинного ендопротезування кульшового суглоба головка кульшово! кустки знищуеться. За допо-могою кюткового банку з'являеться можливють збере-ження головки кульшово! истки протягом тривалого часу та подальшого !! використання як кгсткового матерiалу у вигляд стружки, пластин або структурних трансплантата залежно вщ дефекту, пщ час оперативного втручання.
Основним методом консерваци алокютки е замо-рожування при 1° —70° з подальшим зберианням при 1° —30° у люфшзованому виглядi в пластмасових брикетах.
Забiр бiологiчного матерiалу у пацiента проводиться ттьки пiсля усвiдомленого тдписання ним шфор-мовано! згоди про добровтьну донацiю кiсткового матерiалу. До бюлопчного матерiалу входять: зразки кровi для лабораторних обстежень та головка кульшово! кютки. Вiдповiдальними за дотримання алгоритму е працiвники кюткового банку, а також головний лшар установи, що постачае та отримуе кютковий матерiал.
Алгоритм дiй:
1. Отримання письмово! згоди пацiента на донащю ним головки кульшово! кютки.
2. Надання пащенту унiкального щентифшацшно-го номера.
3. Зiбрання анамнезу пацiента лшарем-ортопедом.
4. Фактори виключення пацiента лшарем-ортопе-дом: хронiчнi психiчнi розлади, шсулшозалежний диабет, ревматощний артрит, хрошчний гепатит, хронiчний нефрит, онкологiчне захворювання, наркотична залеж-нiсть, переливання кров^ довготривала стеро!дна тера-пiя, хротчна iнфекцiя, iншi хронiчнi захворювання.
5. Забiр кровi для лабораторного обстеження.
6. Фактори виключення пащента при позитивних тестах: на гепатит В, С, В1Л, сифшс, ЛТЛВ.
7. Передоперацшш тести: С-реактивний бток, ШОЕ. Група кровi та резус-фактор.
8. Забiр та очищення головки стегново! кустки в операцiйнiй iз дотриманням умов стерильностi.
9. Мазок на стерильнють iз головки стегново! кютки.
10. Упакування головки стегново! кютки у подвш-ний пластиковий стерильний контейнер.
11. Доставка контейнера з головкою стегново! кютки у кютковий банк.
12. Помщення контейнера з головкою стегново! кютки у морозильну камеру з температурою —70 °С (морозильна камера повинна бути приеднаною до джерела безперебшного живлення та оснащена темпе-ратурним датчиком).
13. Збериання контейнера з головкою стегново! кютки у морозильнш камерi при температурi —30 °С упродовж 5 роыв.
14. Зберiгання документаци по пащенту, якому на-даний ушкальний iдентифiкацiйний номер протягом усього юнування кюткового банку.
15. При використанш чи утилiзацi! кiсткового ма-терiалу, що був отриманий у юстковому банку, хирург зобов'язаний у письмовому вигляд доповiсти особi, вщ-повщальнш за обiг юсткового матерiалу банку кюток.
У Центрi травматологи та ортопеди м. Чернiвцi створено кютковий банк вщповщно до мiжнародно! нормативно! бази.
За перюд з 2010 по 2014 рк: було забрано бюлопч-ний матерiал (головку стегново! кiстки ) у 68 пащен-тiв, обстежено в лаборатори «Буюнтермед» згiдно з алгоритмом та визнано придатними до використання 56. Серед 12 непридатних 8 головок дали позитивний бактерюлопчний зашв.
Алотрансплантати з кюткового банку використано у 50 випадках:
1. Пiд час первинного ендопротезування кульшово-го суглоба у 3 хворих при дефектах ацетабулярно! за-падини.
2. Шд час ревiзiйного ендопротезування кульшо-вого суглоба у 34 хворих для пластики ацетабулярного компоненту кульшового суглоба як алотрансплантат.
3. Шд час ревiзiйного ендопротезування колшно-го суглоба для пластики феморального та тибiального компонентiв ендопротеза у 4 хворих.
4. Пластика дефекту стегново! истки при переломах дистального метаепiфiза стегново! кустки у 3 хворих.
5. Пластика дефекту великогомшково! истки при за-мщенш дефекту проксимального метаепiфiза у 4 хворих.
6. При артродезуванш колшного суглоба у 2 хворих iз метою замiщення дефектiв пiсля ускладнень ендо-протезування.
Таким чином, використання исткового банку дозволило широко застосовувати исткову пластику для потреб первинного та ревiзiйного ендопротезування суглобiв та шших оперативних втручань.
Анкн М.Л., Петрик Т.М., Голомовзий О.В. КЗКОР «Ки1вська обласна 1^мчна лкарня»
Виб1р засобу фксацм перелом1в дистального в1дд1лу променевоТ кютки у пащенлв похилого вку
Актуaльнiсть. Протягом останнiх десятирiч було запропоновано низку рiзноманiтних засобiв для фш-саци переломiв дистального вщдшу променево! кустки. Це i традицiйнi методики фiксацi! спицями та АЗФ, i новiтнi, з використанням долонного або тильного доступу iз застосуванням конструкцiй з кутовою стабшь-нiстю. Використання останнiх дозволило вщмовитися вiд iммобiлiзацi! суглоба та покращити функцiональнi результати лiкування. Але дискутабельним питанням залишаеться лiкування хворих похилого вшу, у яких актуальною е проблема остеопорозу, а отже, постае питання мщносл та надшносп фшсаци за умов низь-ко! якостi кiстково! тканини та порушеного кровопос-тачання.
Мета роботи. Покращення результапв лiкування переломiв дистального вщдшу променево! истки у людей похилого вшу iз застосуванням диференцiйованого тдходу до вибору засобу фiксацi!.
Матерiали та методи. Проведено аналiз лшування 52 хворих похилого вiку, яи перебували на стацюнар-ному лшуванш в ОТЦ iз 2010 по 2012 рш. У всiх хворих дiагностовано первинну травму, закритий перелом, вщсутшсть супутнiх ушкоджень. З них чоловшв було 18 (35 %), жшок — 34 (65 %). Середнш вш хворих — 65 ± 7 роив. У передоперацiйному перiодi всiх хворих було обстежено клМчно, !м проведено рентгеногра-фш, КТ- та УЗД-денситометрiю.
За класифшащею АО переломи типу А зареестроваш у 9 хворих, типу В — у 16 хворих, типу С — у 27 хворих.
При стабшьних переломах за класифшащею АО типу А2, В1, С1 у 24 хворих виконували перкутанну фшсацш спицями Кiршнера та гшсову iммобiлiзацiю,
коли Т-показник УЗД-остеоденситометри був вище -1,0, у 28 випадках при нестабшьних переломах та у випадку, коли Т-показник нижче -1,0, здшснювали вщкриту репозицiю уламив та остеосинтез блокуючою пластиною, з яких в 11 випадках застосовували артро-скотчний контроль.
Результати дослвдження. Функцюнальш результати оцiнювали за шкалою Green and O'Brien через 3,6 та 12 мюящв. Вiдмiннi результати отримано в 21 % випадив, 62 % добрих результатiв. У 1-й груш хворих отримано тай результати: вщмшно — 3, добре — 15, задовшьно — 5, незадовшьно — 1. У 2-й груш хворих отримано так! функцюнальш результати: вщмшно — 8, добре — 17, задовшьно — 3, незадовшьно — 0.
Висновки. Перкутанна фшсащя спицями Юрш-нера стабшьних переломiв дистального вщдшу променево! истки у людей похилого вшу при вщсутносп УЗД-остеоденситометричних ознак остеопорозу е ма-лошвазивним, швидким та легким способом фшсаци перелому i дае можливють отримати добрi функцюнальш результати. Застосування пластин iз кутовою стабшьшстю при нестабiльних переломах дистального вщдшу променево! истки у людей похилого вшу та УЗД-остеоденситометричних ознаках остеопени або остеопорозу забезпечуе мщну мехашчну фшса-цш перелому, ранню мобiлiзацiю суглоба з добрими функцюнальними результатами.
Смаль А.К., На^жко С.В.
КЗ «Льв'тський обласний госп'паль нвал^в вйни тарепре-сованих ¡м. Ю. Липи», в!дд!лення к'ютково-гнмно!юрургн
Пор1вняння ефективност метод1в л1кування хворих з ¡нфекц1йними ураженнями хребта, а саме: х1рург1чного та консервативного
Вступ. Iнфекцiйнi ураження хребта е тяжкою пато-логiею, що за вiдсутностi адекватного лiкування може призвести до тривало! втрати працездатноста та тяжко! iнвалiдностi хворого. Тому вибiр тактики лiкування таких хворих залишаеться важливою проблемою истко-во-гнiйноí хiрургií та вертебрологй.
Мета. Оцшка ефективностi оперативного та консервативного методу л^вання хворих з шфекцшними ураженнями хребта.
Матер1али та методи. Проведено аналiз iсторiй хвороби пашенпв з iнфекцiйним ураженням хребта рiзноí' етiологií, як1 лiкувались у вщдшеннях кiстко-во-суглобового туберкульозу та истково-гншно! хi-рургй Львiвського обласного госшталю iнвалiдiв вi-йни та репресованих iм. Ю. Липи з 2003 по 2013 рш. Для аналiзу використовувалась комп'ютерна медична шформацшна система Ther Dep-5, завдяки якш ве-деться база даних пащенпв iз 2002 року. За цей перюд було пролiковано 395 хворих з уперше виявленим ш-фекцшним ураженням хребта, iз них: чоловтв — 234 (59,2 %), жшок — 161 (40,8 %). Вш хворих становив вщ 21 до 90 роив. 1з туберкульозним остеомiелiтом хребта були пролiкованi 194 хвор^ iз неспецифiчним спонди-
лiтом — 201. За локатзащею процесу: шийний вщдт хребта — 22 хворi, грудний — 166, поперековий — 207. З ускладненнями у виглядi паралiчiв та парезiв ниж-нiх кшщвок було 43 хворi. В усгх хворих за показання-ми проводилась антибактерiальна, протизапальна та симптоматична тератя, а також вiтамiнотерапiя, роз-вантаження хребта, ЛФК. Консервативне лшування проведено 325 хворим. 70 пацiентам, ^м терапевтич-ного лiкування, було проведено оперативне л^вання, з них: некректомiя (НЕ) шийних хребцiв iз переднього доступу — 2 пащенти, НЕ тт грудних хребцiв транс-торакальним доступом iз корпородезом — 11, НЕ тт грудних хребцiв трансторакальним доступом без кор-породезу — 14, НЕ пл грудних хребщв екстраплевраль-но через костотрансверзектомiю — 7, НЕ поперекових хребщв позаочеревинним доступом iз корпородезом — 5, НЕ поперекових хребщв позаочеревинним доступом без корпородезу — 12, абсцесотомiя та дренування па-равертебральних напливних абсцесiв — 19. Результати л^вання оцiнювали у вiддаленому перiодi за модифь кованою шкалою Macnab, даними рентгенолопчних обстежень, МРТ або КТ обстежень та результатами кшшко-лабораторних дослщжень.
Результати. Серед хворих з шфекцшним уражен-ням хребцiв, якi лшувались консервативно, добрi i дуже добрi результати лiкування спостерiгались у 197 хворих, що становило 60,6 %. У цих хворих вiдмiчали зникнення болi, нормалiзацiю показниюв кровi, вщ-новлення функци тазових органiв та нижшх кiнцiвок (при наявностi невролопчних ускладнень), iнволюцiю паравертебральних абсцесiв, формування ысткового чи фiброзного блоку хребщв. Задовтьш результати пiсля консервативного лшування були вiдмiченi у 116 хворих (35,7 %), у яких частково залишились невропа-тй нижнiх кшщвок у виглядi радикулоневриту, легкого парапарезу чи легко виражених болiв у спиш, незначне порушення ходи. Незадовтьний результат лiкування вiдмiчено у 12 (3,7 %) хворих, яю лшувались консервативно. Це в основному тяжы хворi з поширеними гншними процесами, тяжкою супутньою патологiею та ускладненнями у виглядi паралiчiв.
Серед оперованих хворих добрi результати лшуван-ня спостерiгались у 30 пащенпв, що становило 42,9 %. Задовтьш результати були вiдмiченi у 38 (54,3 %) пащенпв, незадовтьш — у 2 (2,9 %) пащенпв.
Висновки. Наш досвщ лшування хворих з шфек-цiйними ураженнями хребта показуе, що адекватна антибактерiальна тератя, вщповщний ортопедичний режим iз розвантаженням хребта та iнша консервативна тератя в комплексному застосуванн дае добрi результати лiкування у бтьшосп випадюв (60,6 %), на-вiть у хворих iз рiзноманiтними ускладненнями. Вибiр методу лiкування таких хворих на користь оперативного не завжди виправданий, особливо у раннш перюд лiкування (до 1 мюяця). Показання до оперативного л^вання цих хворих повиннi бути максимально об-Грунтованими, з урахуванням перспективи штра- та пiсляоперацiйних ускладнень, а також прогнозу якосп життя шсля виписки пацiента.
Ивченко Д.В., Ивченко А.В., Швец А.И., Антонова Т.С. ГУ «Луганский государственный медицинский университет», кафедра ортопедии, травматологии и ЛФК
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных сахарным диабетом
Резюме. Проведение оперативных вмешательств больным сахарным диабетом (СД) вызывает опасения ортопедов-травматологов из-за якобы частого развития гнойных осложнений. Однако при условии тщательного предоперационного планирования и подготовки пациента избежать таких осложнений представляется возможным. В статье проведен анализ результатов лечения 12 больных СД как первого, так и второго типа, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава цементными эндопротезами Zimmer. Полученные отдаленные результаты расценены как хорошие и удовлетворительные.
Цель работы. Проанализировать результаты лечения больных СД, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Оценить риск развития осложнений в данной группе больных.
Материалы и методы. За 2011-2012 гг. тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава проведено 12 пациентам, болеющим СД. Средний возраст составил 63 года (от 52 до 81 года). По поводу перелома шейки бедренной кости протезирование проводилось
9 пациентам, коксартроза 3-й стадии (по классификации Косинской) — 2, ложного сустава шейки бедренной кости — 1 пациенту. У всех больных диагностирован СД 2-го типа. Легкая степень тяжести заболевания была у 1, средняя — у 9, тяжелая — у 2 пациентов. Компенсированный СД — у 2, субкомпенсированный — у
10 пациентов. По давности заболевания СД: до 5 лет — 3 пациента, от 5 до 10 лет — 6, более 10 лет — 3. Максимальный уровень сахара у больных в день поступления был 15,6 ммоль/л, минимальный — 7,7 ммоль/л. Оперативное лечение проводилось после стабилизации показателей сахара крови в течение 3-5 дней.
Всем больным проведена денситометрия. Системный остеопороз 1-3-й степени диагностирован у всех пациентов данной группы.
Оперативное вмешательство проводилось на 3-и — 9-е сутки пребывания больного в отделении. Всем 12 пациентам проведено тотальное эндопротезирование одного тазобедренного сустава имплантатами Zimmer с цементной фиксацией элементов протеза.
Антибиотикопрофилактика проводилась по 24-часовому протоколу. В раннем послеоперационном периоде осуществляли контроль сахара крови фракцион-но. Больные активизированы в пределах постели уже в первые сутки с момента операции, со 2—4-х суток больные обучались ходьбе при помощи костылей с дозированной нагрузкой до 50 % массы тела на прооперированную конечность. Дренажи удаляли на 2-е — 3-и сутки с момента операции.
Результаты и обсуждение. Раны зажили первично у 10 пациентов, у 2 больных с длительностью заболевания
СД 11 и 18 лет имело место нагноение подкожной жировой клетчатки. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 18 дней. Контрольный осмотр пациентов проводился через 1, 3, 6, 12 месяцев с момента операции с обязательным проведением рентгенографии тазобедренного сустава. Хорошие отдаленные результаты наблюдали у 9 пациентов, удовлетворительные — у 3.
Выводы. Полученные отдаленные функциональные результаты свидетельствуют о возможности проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с цементной фиксацией элементов эндопротеза у больных СД с хорошим исходом. Это возможно при достижении стойкой стабилизации показателей сахара крови как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Риск развития осложнений повышается с увеличением длительности заболевания СД. Целесообразно проведение денситометрии независимо от возраста пациента, страдающего СД, особенно при заболевании свыше 10 лет.
Голка Г.Г., Гресько И.В.
Харьковский национальный медицинский университет Львовский национальный медицинский университет
Оперативное лечение туберкулезного спондилита
Введение. Туберкулезный спондилит (ТС) до настоящего времени занимает центральное положение в патологии костно-суставного туберкулеза (КСТ) как по удельному весу, так и по тяжести клинического течения.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных ТС.
Материалы и методы. Мы имеем опыт оперативного лечения 113 больных с впервые диагностированным активным ТС в возрасте от 16 до 75 лет, которые находились на лечении в отделении КСТ Областной туберкулезной больницы № 1 г. Харькова. Мужчин было 68 (60,2 %), женщин — 45 (39,8 %). У 10 (8,8 %) был поражен шейный отдел позвоночника, у 22 (19,5 %) — грудной, у 41 (36,3 %) — поясничный. Важно подчеркнуть, что у 25 (22,1 %) пациентов клинически определялись крупные натечные абсцессы, 12 больных (10,6 %) имели свищевые формы, причем у 7 из них (6,2 %) методом бакпосева отделяемого из свищей выделено МБТ. Еще у 20 пациентов (17,7 %) имели место сочетание специфических воспалительных процессов позвоночника и других органов и систем. Практически у всех больных специфическим деструктивным процессом было охвачено 2—3 позвонка. Для качественной оценки неврологических осложнений мы использовали шкалу Frankel/ Asia. При этом пациенты по степени неврологических осложнений были распределены следующим образом: тип А — 6, В — 16, С — 30, D — 50, E — 11.
Показанием к операции у данных больных было наличие выраженного деструктивного процесса в позвоночнике и осложнений заболевания — спинномозговых расстройств, больших натечных абсцессов, свищей, отсутствие положительной клинико-рентге-нологической динамики в первые два месяца интенсивной терапии.
Важно подчеркнуть, что оперативное вмешательство всегда являлось этапом комплексного лечения ТС. В до-операционном и послеоперационном периоде больные получали комплексную терапию, включающую и активную специфическую антибактериальную терапию.
Используемые и разработанные нами методики операций с учетом особенностей патологии и степени выраженности неврологического дефицита, были сгруппированы в четыре основных типа оперативных вмешательств.
1. Операции, сочетающие радикальную часть (абсцес сотомию, резекцию пораженных позвонков) с декомпрессией спинного мозга, и завершающие — расклинивающий спондилодез керамическими и другими имплантатами.
2. Операции декомпрессии спинного мозга у больных с ограниченными деструктивными процессами, имеющими выход в позвоночный канал, при сохранении опорной способности позвоночника (без костной пластики).
3. Малоинвазивные оперативные вмешательства.
4. Оперативные вмешательства, которые соединяют радикальную часть операции и стабилизацию позвоночных сегментов.
Первые три типа операций были выполнены у больных с различной степенью выраженности спинномозговых расстройств. Операции четвертого типа были проведены больным без значительно выраженных клинических проявлений поражения спинного мозга, но с наличием выраженных деструктивных изменений в позвонках, распространенных натечных абсцессов.
При выполнении оперативных вмешательств предпочтение отдавали передним доступам.
Операции 1-го типа выполнены у 65 больных (57,5 %), 2-го типа — у 28 (24,8 %), 3-го типа — 11 (9,7 %). Операции 4-го типа были проведены у 9 пациентов (8,0 %).
Результаты. У подавляющей части больных отмечен гладкий послеоперационный период. Послеоперационные осложнения имели место у 6 пациентов: ликворея — у 1, отторжения трансплантата — у 2, расхождение кожных швов — у 3.
В раннем послеоперационном периоде отмечен полный регресс неврологических осложнений у 12 пациентов (10,6 %). В целом регресс спинномозговых расстройств получен в 97 % случаев. Минимальные улучшения были отмечены у больных с длительно существующими глубокими спинномозговыми расстройствами.
Для клинической оценки результатов лечения использовали шкалу, предложенную Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. (2002), при этом отличные результаты получены у 72 (63,7 %), хорошие — у 25 (22,1 %), удовлетворительные — у 12 (10,6 %), неудовлетворительные — у 3 (2,7 %) больных.
Обсуждение и выводы. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что использование предлагаемых методик оперативного вмешательства осложненных форм ТС позволяет добиться высокой эффективности лечения.
Успех лечения больных ТС, особенно тяжелых и осложненных его форм, зависит от рационального выбора типа оперативного вмешательства, а также своевременной диагностики этих заболеваний. ■
