CC BY
21
Since 1999
The journal of scientific articles
Healtl?
millennium
Education
УДК 616.31-082:658.562 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-8-71-74
РИСК-МЕНЕДЖМЕНТ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ Сонис А.Г., Гильмияров Э.М., Додонов А.Г., Алексеев Д.Г., Грызунова Т.Е. ФГБОУВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация Аннотация. В рамках создания системы управления рисками при оказании медицинской помощи проведена оценка оформления первичной медицинской документации пациентов стоматологического профиля. Аудит первичной медицинской документации проводили в течение года с частотой 1 раз в неделю с оформлением развернутого акта проверки. Были выявлены следующие риск-факторы: ошибки в оформлении медицинской карты, несоответствие предоставленных услуг выставленным счетам, нарушения в хранении медицинских карт, кадровые риски, риски управления и организации медицинской деятельности. Выявленные риски, в свою очередь, потенциально способны привести к правовым, финансовым и медико-социальным негативным последствиям. С целью оптимизации работы экспертной и стоматологической служб Клиник СамГМУ и управления выявленными рисками были предприняты следующие шаги: разработаны документы по контролю оформления и ведения медицинских карт стоматологических больных, дополнена первичная медицинская документация готовыми образцами дневников и расширенной формой информированного добровольного согласия на стоматологическое вмешательство. Эффективность предложенных мер системы управления рисками изучали путем повторной оценки качества оформления первичной медицинской документации. Отмечали достоверное снижение числа ненадлежащим образом оформленных карт стоматологических больных. Ключевые слова: медицинская деятельность, риск, последствия, риск-менеджмент. RISK-MANAGEMENT IN DENTAL CARE PROVIDING IN THE MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL Sonis A. G., Gilmijarov E.M., Dodonov A. G., Alekseev D. G., Gryzunova T.E. Samara state medical university, Samara, Russian Federation Annotation. As part of the risk management system development in health care delivery, the registration of the primary medical documentation of dental profile patients was assessed. The primary medical documentation was audited during the year at a frequency of 1 time per week with detailed verification act execution. The following risk factors were identified: errors in the medical card registration, disparity of the services provided to the invoices, violations in the medical cards storage, personnel risks, risks of management and medical activities organization. The identified risks, in turn, are potentially capable of leading to legal, financial and medico-social negative consequences. In order to optimize the expert and dental services activity in SamSMU Clinics and identified risks management the following steps were taken: documents for the monitoring of registration and management of dental patient's medical cards have been developed, primary medical documentation was supplemented with the diaries samples and an expanded form of informed voluntary consent to dental interventions. The effectiveness of the proposed measures of the risk management system was studied by reassessing the quality of the initial medical documentation. Significant decrease in the number of inadequately issued cards of dental patients was revealed. Key words: medical care, risk; consequences, risk-management.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] ГОСТ Р ИСО 9001-2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 0.1 «Общие положения». - М.: Стандар-тинформ, 2016. [Электронный ресурс] - URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017). [2] «Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» от 14.11.2002 г. № 138-Ф3, статьи 88, 94. [Электронный ресурс] - URL: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 39570/ (дата обращения: 18.05.2017). [3] Ибрагимов Т.И. Запись и ведение медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии / Т.И. Ибрагимов, REFERENCES [1] GOST R ISO 9001-2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 0.1 «Obshchie polozheniya». - M.: Standartinform, 2016. [2] «Grazhdanskiy protsessual'nyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 14.11.2002 g. № 138-FZ, stat'i 88, 94. [3] Ibragimov T.I. Zapis' i vedenie meditsinskoy karty v klinike ortopedicheskoy stomatologii / T.I. Ibragimov, Bol'shakov G.V., Gozhaya L.D. i dr. Pod red. T.I. Ibragimova //uchebnoe posobie. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - 223 p. [4] «Ugolovnyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 13.06.1996 g. № 63-FZ, stat'i 43, 44. [51 Federal'nyy zakon ot 04.05.2011 g. № 99-FZ «O litsenziro-
—--—
Журна. i включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 71 ~
Большаков Г.В., Гожая Л.Д. и др. Под ред. Т.И. Ибрагимова //учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 223 с.
[4] «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 г. № 63 - ФЗ, статьи 43, 44. [Электронный ресурс] - URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (дата обращения: 18.05.2017).
[5] Федеральный закон от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», статья 20. [Электронный ресурс] - URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/
_(дата обращения: 18.05.2017)._
vanii otdel'nykh vidov deyatel'nosti», stat'ya 20.
Вводная часть. Одним из основных направлений в работе лечебных учреждений является изучение рисков при оказании медицинской помощи. Под риском в медицине понимают вероятность возникновения негативных последствий в результате осуществления медицинской деятельности [3]. В практику работы активно внедряется «риск-менеджмент», который позволяет определить факторы, способные привести к отклонению от запланированных результатов медицинской деятельности, а также использовать предупреждающие средства управления для минимизации негативных последствий [1]. Риск-менеджмент в работе любого учреждения преследует целью повышение эффективности деятельности организации, экономию ее трудовых и материальных ресурсов, улучшение качества оказываемых услуг [3]. Традиционно, программа внедрения риск-менеджмента в клиническую деятельность проходит в два этапа: первый этап - изучение и анализ рисков; второй этап - исполнение, внедрение и оценка эффективности программы.
Целью нашего исследования явилась реализация программы по внедрению риск-менеджмента в деятельность Клиник СамГМУ и последующая оценка ее эффективности на примере работы стоматологической службы лечебного учреждения.
Характеристика методов исследования. Для выявления рисков при оказании стоматологической помощи в Клиниках СамГМУ мы провели оценку качества ведения медицинских карт стоматологического больного врачами-специалистами в период с января 2016 по январь 2017 года - всего 400 документов. На данном этапе мы выявляли риски оказания медицинской помощи и проводили их анализ. Проверку первичной медицинской документации проводили с частотой 1 раз в неделю. Изучали все медицинские карты, оформляемые врачами-стоматологами, ведущими прием пациентов на текущей неделе. Составляли акт проверки с доведением полученных данных под роспись до заведующего стоматологическим отделением, с последующим информированием врачей-специалистов.
На втором этапе исследования, после выявления рисков и их анализа, мы определяли оптимальные
варианты управления рисками путем создания системы мероприятий в рамках оптимизации работы экспертной и стоматологической служб Клиник СамГ-МУ. В период с февраля 2017 по апрель 2017 гг. года мы осуществляли внедрение предложенной системы в практику работы лечебного учреждения. В дальнейшем, в период с мая 2017 по май 2018 гг., мы повторно проводили оценку оформления аналогичного количества медицинских карт стоматологических больных (400 шт.) и анализировали эффективность предложенной системы управления рисками.
Результаты и их обсуждение. По итогам изучения 400 медицинских карт стоматологических больных нами были выявлены следующие риски оказания медицинской помощи: I. Ошибки в оформлении медицинской карты:
1. Отсутствуют стоматологические индексы в 250 картах (62,5%);
2. Не указан вид проведенной местной анестезии в 213 картах (53,25%);
3. Не заполнена учетная карта онкоосмотра в 176 картах (44%);
4. Не заполнено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в 154 картах (38,5%);
5. Недостаточно заполнен раздел объективного осмотра в 140 картах (35,5%);
6. Отсутствует информация по разделу аллергологи-ческого анамнеза в 116 картах (29%);
7. Имеются дефекты в описании проведенного лечения в 86 картах (21,5%);
8. Не указаны названия антисептиков, которыми производили обработку полости рта, в 54 картах (13,5%);
9. Диагноз сформулирован не в полном объеме (и не в соответствии с данными исследований) в 31 карте (7,75%);
10. Не заполнена информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях в 29 картах (7,25%);
11. Повторно оформлена первичная медицинская документация на пациента, который уже обращался в текущем году за стоматологической помощью - 21 карта (5,25%);
—--—
Журчи. I включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 72 ~
12. В рекомендациях пациенту указаны патентованные наименования препаратов в 20 картах (5%);
13. Отсутствуют рекомендации для пациента после проведенного осмотра и лечения в 20 картах (5%);
14. Не назначено медикаментозное лечение после стоматологических операций в 17 картах (4,25%);
15. Не указана дата следующего посещения пациента в 15 картах (3,75%);
16. Не заполнен отказ от медицинского вмешательства в соответствии с утвержденной формой в 13 картах (3,25%);
17. Отсутствуют подписи врача в дневниках в 13 картах (3,25%);
18. Отсутствуют описания рентгенограмм, контрольные рентгенологические исследования в 9 картах (2,25%).
19. Имеются исправления, оформленные не в соответствии с действующими требованиями, в 3 медицинских картах (0,75%).
II. Несоответствие предоставленных услуг, по данным медицинских карт, выставляемым в них клинико-статистическим группам - КСГ (и далее - счетам) в 86 картах (21,5%).
III. Нарушение хранения медицинских карт стоматологических пациентов и отсутствие их доступности для всех врачей Клиник СамГМУ (дублирование медицинских карт на одного и того же пациента у разных врачей-стоматологов). Нами было выявлено 70 эпизодов карт-дубликатов (27,5%).
IV. Кадровые риски в оформлении медицинской документации, связанные с работой врачей с небольшим профессиональным опытом. Отмечено, что у молодых специалистов отсутствует тенденция к улучшению оформления медицинских карт, в отличие от врачей с большим опытом работы [3]. В течение года мы выявили отсутствие тенденции к улучшению оформления в 25 (6,25%) медицинских картах, которые вели молодые специалисты.
V. Риски управления и организации медицинской деятельности при оформлении медицинских карт. В 12 медицинских картах (3%) были выявлены ошибки оформления, которые были отнесены к действию «человеческого фактора» (отсутствие иных объективных причин для ошибки).
Приняв во внимание действующие нормативные документы Российской Федерации и проанализировав выявленные риски, мы пришли к выводу, что последние могут привести к следующим негативным последствиям:
1. Правовым (юридическим): обращения (жалобы, претензии) граждан; судебные иски; наказания, назначенные по приговору суда [4]; внеплановые экспертизы страховыми компаниями, территориальным фондом ОМС, а также проверки контролирующих органов; приостановление, прекращение действия
лицензии или аннулирование лицензии на медицинскую деятельность [5].
2. Финансовым (экономическим): судебные расходы, в виде государственной пошлины и издержек, связанные с рассмотрением судебного дела; штрафы, санкции, неустойки; возмещение убытков, ущерба и вреда; снижение внебюджетных доходов; появление дополнительных расходов; увеличение себестоимости услуг и потеря деловой репутации [2].
3. Медико-социальным: удлинение сроков лечения; прогрессирование имеющегося у пациента заболевания; возникновение нового заболевания; ухудшение здоровья пациента; отсутствие эффекта от лечения; развитие осложнений и побочных эффектов; удлинение сроков нетрудоспособности; инвалидизация; летальный исход; профессиональное заражение медицинских работников и несчастные случаи на производстве.
При этом риски и потенциальные негативные последствия могут переходить один в другой. Выявленные риски были связаны с оформлением и оборотом первичной медицинской документации. При создании системы управления рисками, мы предприняли следующие шаги в рамках оптимизации работы экспертной и стоматологической служб Клиник СамГМУ при оказании медицинской помощи. I. Разработали документы по контролю оформления и ведения карт стоматологических пациентов:
1. «Форма контроля оформления медицинской карты стоматологического больного», для проведения оценки правильности и полноты заполнения медицинских карт в стоматологии на всех уровнях внутреннего контроля.
2. «Инструкция и Порядок ведения и оформления медицинской карты стоматологического больного в Клиниках СамГМУ», которые содержат подробную информацию по наиболее часто возникающим вопросам оформления.
II. Дополнили первичную медицинскую документацию:
1. Вкладышами с шаблонами, образцами дневников и т.д. в приложении к документу;
2. Новой расширенной формой «Информированного добровольного согласия на проведение стоматологического вмешательства», с указанием необходимости проведения определенных манипуляций, возможных осложнений в процессе лечения и после него, а также последствий при отказе пациента от медицинского вмешательства.
После внедрения вышеописанных мероприятий в клиническую практику и последующей работы врачей-стоматологов в условиях сложившейся системы управления рисками, мы провели повторный анализ медицинских карт стоматологических больных. Ди-
—--—
Журчи. I включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
намика по рискам оказания медицинской помощи была отмечена по всем показателям. I. Ошибки в оформлении медицинской карты:
1. Отсутствие индексов выявлено в 170 картах (42,5%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
2. Вид проведенной местной анестезии не указан в 98 картах (24,5%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
3. Не заполнена учетная карта онкоосмотра в 20 картах (5%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
4. Не заполнено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в 2 картах (0,5%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
5. Не в полном объеме заполнен раздел объективного осмотра в 120 картах (30%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05);
6. Отсутствует информация по разделу аллергологи-ческого анамнеза в 51 карте (12.75%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
7. Имеются дефекты в описании проведенного лечения в 72 картах (18%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05);
8. Не указаны названия антисептиков, которыми производится медикаментозная обработка полости рта в 35 картах (8,75%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
9. Диагноз сформулирован не в полном объеме и не в соответствии с данными исследований в 26 картах (7,75%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05);
10. Не заполнена информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях в 26 картах (6,5%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05);
11. Повторно оформлена первичная медицинская документация - 3 карты (0,75%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
12. В рекомендациях пациенту указаны патентованные наименования препаратов в 18 картах (4,5%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05);
13. Отсутствуют рекомендации для пациента после проведенного осмотра и лечения в 12 картах (4%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
14. Не назначено медикаментозное лечение после стоматологических операций в 8 картах (2%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
15. Не указана дата следующего посещения пациента в 9 картах (2,25%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05);
16. Не заполнен отказ от медицинского вмешательства в соответствии с утвержденной формой в 3 картах (0,75%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
17. Отсутствуют подписи врача в дневниках в 2 картах (0,5%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05);
18. Отсутствуют описания рентгенограмм, контрольные рентгенологические исследования в 7 картах (1,75%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05);
19. Имеются исправления, оформленные не в соответствии с действующими требованиями, в 2 медицинских картах (0,5%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05).
II. Несоответствие предоставленных услуг, по данным медицинских карт, выставляемым в них клинико-статистическим группам - КСГ (и далее - счетам) в 42 картах (10,5%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05).
III. Нарушения в хранении медицинских карт стоматологических пациентов и отсутствие их доступности для всех врачей Клиник СамГМУ - 27 карт (6,75%). Различие с исходным значением статистически значимо (р<0,05).
IV. Кадровые риски в оформлении медицинской документации, связанные с работой врачей с небольшим профессиональным опытом - 23 карты (5,75%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05).
V. Риски управления и организации медицинской деятельности при оформлении медицинских карт (человеческий фактор) - 10 медицинских карт (2,5%). Различие с исходным значением статистически не значимо (р>0,05).
Заключение. Проведенная работа позволила установить 23 риск-фактора в 5 группах риска при оказании стоматологической помощи. Выявленные риски способны привести к 23 последствиям, которые мы сгруппировали в 3 однородные группы. В рамках создания системы управления рисками в Клиниках СамГМУ в работу экспертной и стоматологической службы были внедрены документы по контролю оформления и ведения медицинских карт, дополнена первичная медицинская документация. Внедренная система управления рисками при оказании медицинской помощи, на примере работы стоматологической службы, способствовала достоверному снижению ошибок при оформлении медицинской документации по 13 из 23 риск-факторов.
—--—
Журчи. I включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
