CC BY
25Риоцигуат - первый лекарственный препарат инновационного класса стимуляторов гуанилатциклазы для лечения больных легочной артериальной гипертензией
И.Е.Чазова, Т.В.Мартынюк
НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва
Резюме
Лекарственная терапия легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), включающая простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, позволяет улучшить возможности лечения и контролировать течение этого прогрессирующего необратимого заболевания. Вектор современных исследований направлен как на изучение потенциальных терапевтических мишеней, так и на разработку новых лекарственных препаратов, воздействующих на ранее установленные мишени. Нарушение продукции оксида азота играет важную роль в патогенезе ЛАГ, что обусловлено мощным вазодилатирующим действием, цитопротективным, антипролиферативным, противовоспалительным и антиагрегационным эффектами. Риоцигуат - первый представитель нового класса стимуляторов растворимой гуанилатциклазы - доказал эффективность во II фазе клинических исследований. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании III фазы PATENT-1 (Pulmonary Arterial Hypertension soluble Guanilatcyclase-Stimulator Trial) 443 больных с симптомами ЛАГ были рандомизированы для получения плацебо, риоцигуата в разовой дозе до 2,5 мг (с титрованием дозы в зависимости от переносимости до 2,5 мг 3 раза в день) или в дозе до 1,5 мг (с титрованием дозы в зависимости от переносимости до 1,5 мг 3 раза в день). В исследование включались больные, ранее не получавшие ЛАГ-специфическую терапию или уже принимавшие антагонисты рецепторов эндотелина или простаноиды (кроме парентеральных).
Первичной конечной точкой в исследовании PATENT-1 явилась динамика дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (Д6МХ) к 12-й неделе лечения. Вторичными конечными точками были динамика легочного сосудистого сопротивления,уровня мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP), функционального класса (Всемирная организация здравоохранения), изменение времени до развития клинического ухудшения, выраженности одышки (индекс по Боргу), показателей качества жизни, безопасности.
К 12-й неделе лечения риоцигуатом Д6МХ увеличилась в среднем на 30 м в группе больных, получавших максимальную разовую дозу 2,5 мг, и уменьшилась в среднем на 6 м в группе плацебо (разница между группами - 36 м, 95% доверительный интервал - 20-52 м; р<0,001). Риоцигуат улучшал Д6МХ как у пациентов, ранее не получавших ЛАГ-специфическую терапию (+38 м), так и у принимавших антагонисты рецепторов эндотелина или простаноиды (+36 м). В группах риоцигуата по сравнению с плацебо отмечалось уменьшение легочного сосудистого сопротивления и среднего давления в легочной артерии (р<0,0001), повышение сердечного индекса (р<0,0001), снижение уровня NT-proBNP (р<0,0001), функционального класса (р=0,003) и индекса по Боргу (р=0,002), увеличивалось время до развития клинического ухудшения (р=0,005). Терапия риоцигуатом характеризовалась хорошей переносимостью. Эффективность лечения сохранялась при длительном наблюдении в исследовании PATENT-2. В октябре 2013 г. риоцигуат (Adempas) одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (США) для лечения больных с целью улучшения переносимости физических нагрузок и предотвращения прогрессирования ЛАГ (идиопатической, наследуемой, ЛАГ вследствие системных заболеваний соединительной ткани), а также как средство для лечения неоперабельных пациентов с посттромбоэмболическойЛГ (ХТЭЛГ) или при наличии персистирующей/рекуррентной ХТЛГ после перенесенной эндартерэктомии с целью улучшения переносимости физических нагрузок и улучшения функционального класса по классификации ВОЗ.
Ключевые слова: легочная артериальная гипертензия, оксид азота, стимуляторы гуанилатциклазы,риоцигуат, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.
Riociguatas the first innovative guanylatecyclase stimulators class drugs for pulmonary arterial hypertension patients treatment
IE.Chazova, T.VMartynyuk Summary
Pulmonary arterial hypertension (PAH) drug therapy including prostanoids, endothelin receptor antagonists, type 5 phosphodiesterase inhibitors, can improve the possibilities for treatment and control of this progressive and irreversible disease. The modern research vector aims at exploring the potential therapeutic targets, as at developing new drugs that can affect the previously set target. NO synthase production disturbance plays an important role in PAHpathogenesis; this is determined by the powerful vasodylative action, as well as by anti-inflammatory, anti-proliferative, and antiaggregatory effects.
Riociguat is the first in a new class of soluble guanylatecyclase stimulators to have proved effective in phase II of clinical trials. In a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III of PATENT-1 (Pulmonary Arterial Hypertension soluble Guanilatcyclase-Stimulator Trial) study, 443 patients with PAH symptoms were randomized to receive placebo of riociguat in a single dose of 2,5 mg (with a dose titration based on tolerability to 2,5 mg three times a day) or a dose of 1,5 mg (with a dose titration according to portability to 1,5 mg three times a day). The study included patients not previously treated with PAH-specific therapy or those who have already taken endothelin receptor antagonists or prostanoids (except for parenteral ones).
The primary endpoint of the PATENT-1 study was the distance dynamics in the 6-minute walk test (D6MH) to 12th treatment week. Secondary endpoints were: the dynamics of pulmonary vascular resistance (PVR), the level of NT-proBNP, functional class (FC) (WHO), the change in the time to developing of clinical deterioration, dyspnea (Borg index), indicators of quality of life and safety. By the 12th riociguat treatment week D6MH hasincreased by an average of 30 m in the group treated with the maximum single dose of 2,5 mg, or has decreased by an average of 6m in the placebo group (difference between groups, 36 m, 95% confidence interval 20-52 m, p<0,001). Riociguat hasimproved D6MH in patients not previously treated with PAH-specific therapy (38 m), and in those taking endothelin receptor antagonists or prostanoids (36 m). In riociguat groups compared with placebo a decrease in PVR and DlAsr. (p<0,0001) was noted, as well as an increase in cardiac index (p<0,0001), a reduction in NT-proBNP (p<0,0001), FC (p=0,003) and in the Borg index (p=0,002), the time of development of clinical deterioration (p=0,005) has increased as well. Riociguat therapy was also characterized by good toleration. Efficacy of treatment was maintained during long-term observation of PATENT-2study.
In October 2013 riociguat (Adempas) was approved by the Food and Drug Administration (USA) for the treatment of patients in order to improve
exercise tolerance and to prevent progression of PAH (idiopathic, inherited, PAH due to systemic connective tissue diseases).
Key words: pulmonary arterial hypertension, nitric oxide, guanylatecyclase stimulators, riociguat, phosphodiesterase type 5 inhibitors.
Сведения об авторах
Чазова Ирина Евгеньевна - чл.-кор. РАМН, д-р мед. наук, проф., дир. НИИ кардиологии им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК
Мартынюк Тамила Витальевна - канд. мед. наук,рук. лаб. легочной гипертензии отд. артериальной гипертонии НИИ кардиологии
им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК
Интенсивные исследования в области легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), проведенные за последнюю четверть века, позволили улучшить возможности лечения и контролировать течение этого прогрессирующего необратимого заболевания с помощью простаноидов, антагонистов рецепторов эндо-телина (АРЭ), ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) - ЛАГ-специфической терапии.
В свете современных представлений ЛАГ рассматривается как клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной легочной гипертензии (ЛГ) при отсутствии иных причин повышения среднего давления в легочной артерии (ДЛАср), таких как заболевания легких, хроническая тромбоэмболия легочной артерии и другие, в том числе редкие, болезни [1]. Диагностическими критериями ЛАГ являются уровни ДЛАср>25 мм рт. ст. в покое и давления заклинивания в легочной артерии менее 15 мм рт. ст. Распространенность ЛАГ в Европе варьирует от 15 до 50 больных на 1 млн во взрослой популяции, при этом минимальный уровень распространенности идиопатической легочной гипертензии (ИЛГ) составляет 5,9 случая на 1 млн населения. Редкость патологии, маловыраженная клиническая симптоматика и сложности диагностики могут затруднять оценку истинной распространенности ЛАГ [2].
Патофизиологические характеристики ЛАГ включают дисфункцию эндотелия, пролиферацию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, вазоконстрикцию мелких легочных артерий и артериол, тромбоз in situ, что в совокупности приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и развитию дисфункции правого желудочка, которая является наиболее частой причиной фатальных исходов [1, 3]. Эволюция медикаментозной терапии ЛАГ связана с новыми патогенетическими представлениями. Если ранее развитие и прогрессирование заболевания связывали с нарушением сосудистого тонуса, то в последние годы стало очевидно, что основной характеристикой болезни является легочное сосудистое ремоделирование - комплексный процесс, включающий клеточную пролиферацию, гипертрофию, миграцию клеток, апоптоз, продукцию и деградацию межклеточного матрикса [1, 4].
Основными терапевтическими мишенями при ЛАГ являются дефицит оксцца азота (NO) и простациклина, а также повышенная продукция эндотелина-1 [3]. В результате проведения более 30 рандомизированных клинических исследований в клиническую практику были внедрены простаноиды, АРЭ и ИФДЭ-5 [1, 3]. Илопрост (Вента-вис®, Байер, Германия) - стабильный аналог эндогенного простациклина - это первый доступный простаноид в ингаляционной форме, единственный одобренный Фармко-митетом РФ препарат этого класса для лечения среднетя-желой и тяжелой стадии ИЛГ, семейной ЛАГ, ЛАГ, обусловленной системными заболеваниями соединительной ткани, действием лекарственных средств или токсинов, а также ЛГ вследствие хронических тромбозов и/или эмболии легочной артерии при отсутствии возможности хирургического лечения. В нашей стране для лечения больных ЛАГ также рекомендованы: неселективный АРЭ бозентан при ИЛГ, ЛАГ на фоне системной склеродермии без выраженного фиброза легких и синдроме Эйзенменгера и селективный АРЭ амбризентан при ЛАГ II и III функционального класса (ФК; наибольший опыт получен у категории пациентов с ИЛГ и ЛАГ вследствие системных заболеваний соединительной ткани), а также единственный ИФДЭ-5 силденафила цитрат по показанию ЛГ.
Современная ЛАГ-специфическая терапия приводит к существенному улучшению функциональных возможностей пациентов, уменьшению выраженности клинических симптомов, замедлению темпов прогрессирования заболевания и улучшению выживаемости пациентов с разными формами ЛАГ [1, 3]. Так, в 1991 г. D.Alonzo показал, что в когорте 194 больных ИЛГ 1- и 3-годичная выживаемость составляет 68 и 48% соответственно [5]. Данные
метаанализа 2 3 рандомизированных клинических исследований, выполненных за период с 1990 до 2008 г. у 3199 больных, показали достоверное снижение смертности на 43% и частоты госпитализаций вследствие про-грессирования заболевания - на 61% в результате применения ЛАГ-специфической терапии в течение среднего периода 14,3 нед по сравнению с плацебо [6]. Спустя 20 лет M.Humbert и соавт. по данным французского регистра показали, что 1- и 3-годичная выживаемость у 190 больных ИЛГ составляет 83 и 58% соответственно [2]. Следовательно, внедрение ЛАГ-специфической терапии привело к очевидным позитивным изменениям, однако заболевание все же остается прогрессирующим, неизлечимым, сохраняется высокая летальность. Возможности медикаментозной и интервенционной терапии больных ЛАГ в стадии прогрессирования часто ограничены и сопровождаются выраженными побочными явлениями [1]. Поэтому продолжается поиск новых возможностей лечения, - с этой целью проводятся интенсивные работы в данной области. Вектор современных исследований направлен как на изучение потенциальных терапевтических мишеней, так и на разработку новых лекарственных препаратов, воздействующих на ранее установленные мишени.
Нарушение продукции NO играет важную роль в патогенезе ЛАГ [7]. Иммуногистохимические исследования показали снижение экспрессии эндотелиальной NO-син-тазы (eNOS) в клетках эндотелия больных ЛАГ [8]. Эндогенный NO образуется из L-аргинина при помощи каль-цийзависимой NO-синтазы. Под действием фермента NO-синтазы (NOS), представленной в организме тремя изоформами: NOS-1 - нейрональной или мозговой, NOS-2 - индуцируемой (i-NOS) или макрофагальной (mNOS), NOS-3 - eNOS, происходит окисление L-аргини-на до L-цитруллина, NO и воды. Благодаря постоянному присутствию в организме конституциональной NOS (cNOS), к которой относят NOS-1 и NOS-3, NO всегда можно обнаружить в клетках сосудистого эндотелия, тромбоцитах, мезангиальных клетках, а также центральной и периферической нервной системы. В условиях воспаления благодаря активации iNOS NO обнаруживается в макрофагах и нейтрофилах [3].
Образование NO определяется многочисленными факторами: экспрессией гена NO-синтазы, уровнем активности NO-синтазы и фосфодиэстеразы (ФДЭ), обеспечивающих регуляцию продукции циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ), постсинтетическим окислением NO. Таким образом, для лечения ЛАГ возможно использование субстрата для синтеза NO - L-аргинина, применение ингаляционного NO, ИФДЭ-5, генотерапии и т.д. [3].
NO при ингаляционном применении - это высокореактивное вещество с отличными диффузионными свойствами, коротким периодом полужизни, что делает его идеальной сигнальной молекулой, действующей ауто-кринно и паракринно. В системном кровотоке NO инак-тивируется путем связывания с оксигемоглобином и образования метгемоглобина и нитратов. NO регулирует вазодилатацию легочных сосудов, активируя гуанилат-циклазу в гладкомышечных клетках резистивных сосудов (артерии, артериолы), повышая уровень цГМФ, который запускает каскад реакций, в конечном счете приводящих к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Влияние NO на реологические свойства крови проявляются в его способности воздействовать на тромбоцитарное и плазменное звенья гемостаза. В условиях эксперимента NO подавляет адгезию, а также спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов, что сопровождается увеличением времени кровотечения. Происходит это в результате активации гуанилатциклазы тромбоцитов и увеличения содержания в них цГМФ.
Не менее важным свойством NO является его цитопро-тективное действие за счет увеличения активности анти-оксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, глута-
тионпероксидазы) и усиления экспрессии кодирующих их генов. В экспериментальных работах была показана способность NO снижать экспрессию ряда провоспали-тельных цитокинов и молекул межклеточной адгезии в клетках эндотелия и лейкоцитах. Предполагается, что одним из механизмов противовоспалительной активности NO является его способность влиять на экспрессию ряда генов путем подавления работы нуклеарного фактора NF-kB. Снижая противовоспалительную активность клеток эндотелия и лейкоцитов, NO замедляет процессы хемотаксиса и клеточной адгезии.
Для оптимизации эффекта ингаляционного NO предпринимаются попытки продлить короткий период его полужизни и изменить неизбирательную химическую реактивность путем создания более стабильной формы NO или донаторов NO, которые спонтанно высвобождали бы определенное количество NO при экспозиции в условиях физиологического уровня pH [9]. В эндогенных условиях NO образуется не только из субстрата L-аргинина, но и из нитритов (NO2-) по независимому от NOS механизму. Ранее считалось, что нитриты - это относительно стабильный, не обладающий биологической активностью конечный продукт метаболизма NO. Однако в результате экспериментальных работ выяснилось, что нитриты превращаются вновь в NO благодаря неферментному и регулируемому ферментному механизмам, особенно в условиях гипоксии. Исследование ферментов, обладающих способностью осуществлять трансформацию нитритов в биологически активный NO, т.е. нитритредуктазной активностью, позволит выявить новые механизмы образования NO и обозначить нитриты как своеобразный циркулирующий резерв эндогенного NO. Ежедневные ингаляции с помощью небулайзера нитритов (диэтилентриа-мин; DEA-NO) оказались эффективными при назначении экспериментальным животным с ЛАГ. В экспериментальной работе применение донатора NO глицерила тринит-рата ингаляционно приводило к снижению ДЛАср [9].
Вторичный мессенджер NO, цГМФ является важнейшим медиатором в условиях адекватной перфузии в хорошо вентилируемых зонах легких. При ЛАГ обнаруживается сниженный уровень цГМФ в легочных сосудах за счет снижения активации растворимой гуанилатцикла-зы - фермента, который способствует образованию цГМФ в ответ на NO и натрийуретические пептиды или повышенной деградации цГМФ, осуществляемой при помощи ФДЭ [9, 10]. ФДЭ - это семейство ферментов, регулирующих внутриклеточное содержание циклического аденозинмонофосфата и/или цГМФ путем их специфического расщепления. ФДЭ распределены в разных тканях и органах. В легких представлена преимущественно ФДЭ-5. В сосудах легких ФДЭ-5 вызывает селективную инактивацию цГМФ, предотвращая снижение содержания эндогенного NO. Механизм действия ИФДЭ-5 связан с нарушением деградации цГМФ вследствие ингибирова-ния ФДЭ-5. ИФДЭ-5 обладают вазодилатирующими свойствами, уменьшают пролиферацию гладкомышечных клеток, стимулируют апоптоз [1].
Создание ИФДЭ-5, безусловно, стало важнейшим достижением в терапии ЛАГ. К настоящему времени накоплено большое количество экспериментальных и клинических данных, указывающих на эффективность этого класса лекарственных препаратов, однако их влияние на динамику ДЛАср достаточно невелико (примерно -5 мм рт. ст.). У ряда больных в результате 12-месячного лечения ИФДЭ-5 не отмечалось существенного улучшения по
сравнению с группой плацебо. У больных ЛАГ на фоне терапии отмечается дозозависимое снижение системного артериального давления, что ограничивает возможности титрации дозы ИФДЭ-5. До настоящего времени не появилось убедительных данных о том, что новые препараты из класса ИФДЭ-5 имеют большую по сравнению с силденафилом эффективность. Следовательно, у больных, не достигших существенного эффекта при применении силденафила, маловероятно улучшение при замене на другой препарат этого класса. В то же время на зависимый от цГМФ сигнальный путь возможно воздействовать, используя другие мишени, что может значительно улучшить результаты лечения.
Для применения цитопротективных свойств цГМФ, исключая потенциально негативные цГМФ-независимые эффекты N0, созданы прямые агонисты гуанилатциклазы. Растворимая гуанилатциклаза оказалась крайне привлекательной мишенью при ЛАГ, поскольку регуляция ее экспрессии и активации направлена на компенсацию сниженной биодоступности N0 [10]. Создано два разных класса агонистов гуанилатциклазы. Первый из них представлен стимуляторами гуанилатциклазы или гемзависимыми активаторами (BAY 41-2272, BAY 41-8543, BAY 63-2521, риоцигуат), которые стимулируют нативный комплекс Fe2+-гуанилатциклаза в синергизме с N0 [11]. Второй класс - это активаторы гуанилатциклазы или гемнезави-симые активаторы (BAY 58-2667, цинацигуат; HMR-1766, атацигуат). Они активируют Fe3+ или гем-свободную форму фермента, что обеспечивает дополнительный по отношению к N0 эффект [10, 12]. Каждый из указанных классов лекарственных препаратов продемонстрировал позитивные эффекты на экспериментальных моделях ЛАГ.
Риоцигуат - первый представитель нового класса лекарственных препаратов-стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (рГЦ). Он способствует повышению биосинтеза цГМФ посредством прямой стимуляции рГЦ подобно N0 и путем повышения чувствительности фермента в условиях низких концентраций эндогенного N0 [10, 12]. Наличие двойного действия за счет синергизма с эндогенным N0 и N0-независимой стимуляции гуани-латциклазы является залогом более выраженного эффекта риоцигуата по сравнению с ИФДЭ-5. Действие последних зависит непосредственно от исходной экспрессии N0, которая при ЛАГ значительно угнетена.
В пилотных экспериментальных работах на мышах было показано, что риоцигуат ослабляет вазоконстрик-цию легочных сосудов при вызванной гипоксией ЛГ, причем этот эффект является дозозависимым. Регресс ЛАГ показан на монокроталиновой модели у крыс [13].
Риоцигуат, мощный стимулятор рГЦ, обладает улучшенным фармакокинетическим профилем и позитивными эффектами на легочную гемодинамику и переносимость физических нагрузок у больных ЛАГ [11, 14, 15]. У пациентов с ЛАГ и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ; п=19) риоцигуат назначался для оценки его влияния на показатели гемодинамики при остром назначении. Препарат характеризовался быстрым наступлением эффекта, хорошим профилем безопасности и переносимости при назначении до 2,5 мг 3 раза в сутки, воздействовал благоприятно дозозависи-мо на все ключевые параметры (ДЛАср, давление в правом предсердии, сердечный выброс, ЛСС и давление заклинивания в легочной артерии). По выраженности вазо-дилатирующего эффекта риоцигуат не уступал N0 и не оказывал неблагоприятного действия на газообмен [11].
Таблица 1. Риоцигуат улучшает дистанцию в тесте 6МХ у больных ЛАГ и ХТЭЛГ
Группы больных Исходная Д6МХ (95% ДИ), м Прирост Д6МХ к 12-й неделе (95% ДИ), м
Все больные (п=72) -359,0 (300,0-420,0) Медиана +55 (20,0-107,0)***
Больные с ХТЭЛГ (п=41) 390,0 (330,0-441,0) ++55 (17,0-105,0)***
Больные с ЛАГ (п=31) 337,0 (215,0-406,0) +57,0 (-25,0-117,0)***
***р<0,0001
В многоцентровом открытом неконтролируемом исследовании II фазы риоцигуат назначался больным ЛАГ и ХТЭЛГ [14, 15]. Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы (Д6МХ) показана в табл. 1.
При назначении в течение 12 нед риоцигуат улучшал переносимость физических нагрузок, Д6МХ и гемодина-мические параметры [14]. Лечение характеризовалось хорошей переносимостью при назначении препарата в дозах максимально до 2,5 мг 3 раза в сутки.
Позитивные результаты II фазы клинических исследований с риоцигуатом явились предпосылкой для изучения препарата в III фазе исследований для оценки клинической эффективности при ЛАГ и ХТЭЛГ. Программа исследований при ЛАГ включала два исследования:
• PATENT-1 (Pulmonary Arterial Hypertension sGC-Stimula-tor Trial) - многоцентровое рандомизированное плаце-бо-контролируемое исследование III фазы с участием больных ЛАГ без предшествующей ЛАГ-специфической терапии или ранее принимавших АРЭ или простанои-ды, за исключением внутривенных форм.
• PATENT-2 - длительное открытое клиническое исследование для изучения безопасности продолжительной терапии риоцигуатом и стабильности эффекта.
В многоцентровом двойном слепом плацебо-контро-лируемом исследовании PATENT-1 принимали участие 124 центра в 30 странах Европы, Южной и Северной Америки, Азии и Австралии [16]. Первичной конечной точкой в исследовании PATENT-1 явилась Д6МХ, достигнутая к 12-й неделе лечения. Вторичными конечными точками были динамика к 12-й неделе ЛСС, ФК (Всемирная организация здравоохранения - ВОЗ), NT-proBNP, индекса одышки по Боргу, изменение качества жизни (Европейский опросник EuroQol и опросник the Living with Pulmonary Hypertension, адаптированный вариант Миннесот-ского опросника при сердечной недостаточности), время до развития клинического ухудшения и безопасность терапии. Пациенты, завершившие участие в исследовании PATENT-1, могли быть включены в долгосрочное исследование PATENT-2.
Критериями включения в исследование PATENT были возраст больных от 18 до 80 лет, наличие ЛАГ (1 -я группа по классификации ВОЗ):
• идиопатической;
• семейной;
• ассоциированной:
а) с врожденными пороками сердца (при условии хирургической коррекции);
б) с системными заболеваниями соединительной ткани;
в) с портальной гипертензией при циррозе печени;
г) с приемом лекарственных препаратов и токсинов.
Исходный уровень Д6МХ должен был составлять
150-450 м, ЛСС>300 дин с см-5, ДЛАср>25 мм рт. ст. При этом пациенты или не получали ЛАГ-специфическую терапию, или постоянно, на протяжении не более 3 мес до начала исследования, принимали АРЭ или простаноиды перорально, ингаляционно или подкожно. Больные, включенные в исследование, могли продолжать предшествующую терапию оральными антикоагулянтами, диуретиками в стабильных дозах, а также оксигенотерапию.
Всего в исследование были включены 462 пациента с ЛАГ. Рандомизация больных осуществлялась в соответствии с дизайном, представленным на рис. 1.
443 больных с симптомами ЛАГ были рандомизирова-ны в соотношении 2:4:1 для получения плацебо, риоци-гуата в разовой дозе до 2,5 мг (с титрованием дозы в зависимости от переносимости до 2,5 мг 3 раза в день) или до 1,5 мг (с титрованием дозы в зависимости от переносимости до 1,5 мг 3 раза в день). Лечение риоцигуатом начиналось в дозе 1 мг 3 раза в сутки. Титрация дозы осуществлялась под контролем системного давления и появления признаков гипотонии от 0,5 до 2,5 мг 3 раза в сутки. Доза, достигнутая к 8-й неделе лечения, расценивалась как оптимальная для пациента и не увеличивалась на протяжении последующих 4 нед. В группе с максимальной разовой дозой 1,5 мг титрация начиналась с разовой дозы 1 мг и осуществлялась на протяжении 2 нед с увеличением до 1,5 мг. Эта группа исследовалась специально с целью оценки эффективности и переносимости низких доз риоцигуата. Визиты наблюдения проводились через 2, 4, 6 и 8 нед от начала лечения для осуществления титрации и через 12 нед - к моменту завершения титрации и достижения стабильной дозы риоцигуата. На каждом визите оценивался клинический статус больных, проводился забор крови для лабораторных тестов.
Рандомизация
Рис. 1. Дизайн исследования PATENT. Анализ первичной и вторичных конечных точек через 12 нед
PATENT-1
Титрация Основное лечение n ^
о и 8 нед
8 нед 4 нед "
Риоцигуат до 2,5 мг 3 раза в день
L_ _____ _ _ _ _ _ _____ _Длительная открытая фаза приема
~ — — — —---— — — — — — —--достигнутой постоянной дозы до 2,5 мг
I Плацебо
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-----------------
■ Риоцигуат до 1,5 мг 3 раза в день НИкмаМНММ^^Н ■ Исследуемая доза
:_—_—_-L.—_—_-::_—_—_-:_—_—_—_—_—_—_—
20-недельная слепая фаза I
L________________________'
Таблица 2. Характеристика пациентов в исследовании PATENT
Характеристики Риоцигуат Плацебо
Возраст, лет 51 51
Пол: женщины, % 80 78
ЛСС, динхсхсм-5 791 834
ДЛАср, мм рт. ст. 46,9 48,9
Д6МХ, м 361 368
I, II, III, IV ФК, % 2/43/55/<1 3/48/46/2*
*Данные ФК у 1 пациента отсутствовали.
Рис. 3. Достижение первичной конечной точки - увеличение пройденной дистанции в тесте 6МХ в исследовании PATENT-1.
(п=254/126)
+36 V р<0,0001 (95% ДИ - 20-52 м)
Риоцигуат Плацебо
Таблица 3. Улучшение параметров легочной гемодинамики и снижение уровня NT-proBNP у больных на фоне терапии риоцигуатом
Параметры Риоцигуат Плацебо Плацебо-корригированное значение среднего квадратичного отклонения Риоцигуат по сравнению с плацебо, р
Исходно Среднее значение изменения по сравнению с исходным Исходно Среднее значение изменения по сравнеию с исходным
ЛСС, динхсхсм-5 791 -223 (-28%) 834 -9 (-1%) -226 <0,0001
ДЛАср, мм рт. ст. 47,1 -3,9 (-8%) 48,9 -0,5 (-1%) -3,8 <0,0002
Сердечный индекс, л/мин/м2 2,52 +0,54 (+21%) 2,49 -0,02 (-1%) +0,56 <0,0001
NT-proBNR нг/л 1027 -198 (-19%) 1228 +232 (+19%) -432 <0,0001
Таблица 4. Риоцигуат достоверно уменьшал частоту случаев клинического ухудшения у больных ЛАГ
Риоцигуат (п=254) Плацебо (п=126)
абс. % абс. %
Число пациентов с клиническим ухудшением* 3 1,2 8 6,3
Госпитализация вследствие ЛГ 1 0,4 4 3,2
Начало нового лечения ЛГ 1 0,4 5 4,0
Снижение дистанции теста 6МХ вследствие ЛГ 1 0,4 2 1,6
Персистенция ухудшения ФК вследствие ЛГ 0 1 0,8
Смерть 2 0,8 3 2,4
*р=0,0046
Для больных, исключенных из исследования по любой причине, проводились финальный визит для оценки эффективности лечения и дополнительный визит через 30 дней для оценки безопасности после приема последней дозы препарата исследования.
Рандомизированы были 443 больных ЛАГ, характеристики которых представлены в табл. 2.
В популяции больных основную долю составили пациенты с ИЛГ (61%), 25% пациентов имели ЛАГ вследствие системных заболеваний соединительной ткани, 8% - на фоне врожденных пороков сердца, на долю других форм ЛАГ приходилось 6%. 50% больных на момент включения в исследование не получали ЛАГ-специфическую терапию, 44% ранее принимали АРЭ, 6% - простаноиды, за исключением внутривенных форм.
В результате титрации дозы риоцигуата в группе с максимальной разовой дозой 2,5 мг у большинства больных (75%) удалось достигнуть максимальной дозировки 2,5 мг 3 раза в сутки (рис. 2). 15% продолжали прием риоцигуата
2 мг 3 раза в сутки, 6% - 1,5 мг, 3% - 1 мг, 2% - 0,5 мг 3 раза в сутки. Доза препарата была снижена у 31 (12%) пациента по сравнению с 11 (9%) больными в группе плацебо.
В группе риоцигуата с максимальной разовой дозой 1,5 мг 96% больных продолжали прием 1,5 мг 3 раза в сутки к 12-й неделе лечения. При анализе первичной конечной точки к 12-й неделе лечения риоцигуатом Д6МХ увеличилась в среднем на 30 м в группе больных, получавших максимальную разовую дозу 2,5 мг, и уменьшилась в среднем на 6 м в группе плацебо (разница между группами - 36 м, 95% доверительный интервал - ДИ 20-52 м; р<0,001); рис. 3.
Риоцигуат улучшал Д6МХ как у пациентов, ранее не получавших ЛАГ-специфическую терапию (+38 м), так и у принимавших АРЭ или простаноиды (+34 м). Причем у пациентов, принимавших АРЭ (п=113/54), разница между группами риоцигуата и плацебо составила 24 м. Присоединение риоцигуата к простаноидам (п=20/7) обеспечило прирост Д6МХ по сравнению с плацебо на 106 м.
В группах риоцигуата по сравнению с плацебо отмечалось уменьшение ЛСС и ДЛАср (р<0,0001), повышение сердечного индекса (р<0,0001), снижение уровня NT-proBNP (р<0,0001); табл. 3.
У больных, получавших риоцигуат, улучшались показатели ФК (р=0,003) и индекса по Боргу (р=0,002), качество жизни (р=0,002, оценка по опроснику LPH), увеличивалось время до развития клинического ухудшения (р=0,005); табл. 4.
Терапия риоцигуатом отличалась хорошей переносимостью. Наиболее частыми побочными эффектами рио-цигуата (2,5 мг) по сравнению с плацебо были головная боль (27% против 20%), диспепсия (19% против 8%), периферические отеки (17% против 11%), тошнота (16% против 13%), головокружение (16% против 12%), диарея (14% против 10%), назофарингиты (10% против 11%), одышка (6% против 11%), кашель (5% против 10%) и рвота (10% против 9%) [16].
В исследовании PATENT-1 терапия риоцигуатом не вызывала существенных лабораторных отклонений и удлинения ^Г-ингервала по данным электрокардиографии. По предварительным данным исследования PATENT-2, на протяжении периода наблюдения до 12 мес у больных сохранялось улучшение переносимости физической нагрузки.
Таким образом, риоцигуат доказал способность значительно улучшать переносимость физических нагрузок у больных ЛАГ. К 12-й неделе лечения риоцигуа-том улучшение Д6МХ составило 36 м по сравнению с группой плацебо. Эти результаты соответствуют наблюдаемым ранее в других клинических исследованиях [1]. Хотя появляются данные, что Д6МХ не может рассматриваться в качестве суррогата при оценке клинических событий, она все же остается наиболее часто применяемой в большинстве рандомизированных клинических исследований, является важнейшим независимым предиктором фатального исхода, коррелирует с динамикой показателей гемодинамики и функционального статуса, выживаемости больных [1, 3]. Риоцигуат оказывал достоверное влияние на целый ряд вторичных конечных точек: гемодинамические параметры, ФК и время до развития клинического ухудшения. Важно отметить, что достигнутое улучшение функциональных возможностей больных сохранялось при дальнейшем открытом наблюдении.
В исследовании PATENT-1 половина больных получали специфическую ЛАГ-терапию до включения в исследование. Причем эффективность терапии риоцигуатом не зависела от этого. В отличие от исследования PHIRST (Pulmonary arterial Hypertension and Response to Tadala-fil), в котором также допускалось предшествующее лечение АРЭ, добавление тадалафила не приводило к достоверному улучшению Д6МХ [1]. Присоединение риоцигуата в исследовании PATENT-1 способствовало улучшению толерантности к физическим нагрузкам как у больных без предшествующей ЛАГ-специфической терапии, так и у ранее получавших АРЭ или про-станоиды [16].
Важно отметить, что в октябре 2013 г. препарат риоцигу-ат (Adempas) был одобрен Администрацией по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) для лечения больных хронической тромбоэмболи-ческой ЛГ (резидуальная/персистирующая после
эндартерэкгомии и неоперабельные формы) с целью улучшения переносимости физических нагрузок и функционального класса по классификации ВОЗ. Внедрение в клиническую практику нового перспективного препарата из класса стимуляторов гуанилатциклазы риоцигуата открывает новые возможности лекарственной терапии у больных ЛАГ
Наряду с результатами исследования PATENT-1 были получены данные исследования CHEST-1 (the Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase- Stimulator Trial 1), свидетельствующие, что риоцигу-ат является первым лекарственным препаратом, доказавшим свою эффективность как при ЛАГ, так и при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии [17].
Литература
1. Galie N, Hoeper MM, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society, endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation. Eur Heart J2009; 30 (20): 2493-537.
2. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associatedpulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010; 122: 156-63.
3. Российские рекомендации «Диагностика и лечение легочной гипертензии». Кардиоваск. терапия и профилактика. 2007;
с. 503-22.
4. Rubin LJ. Therapy of pulmonary hypertension: the evolution from vasodilators to antiproliferative agents. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1308-95. D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.
6. Galie N, Manes A, Negro L et al. A meta-analysis of randomized controlled trials pulmonary arterial hypertension. Eur HeartJ2009; 30:394-403.
7. Crosswhite P, Sun Z. Nitric oxide, oxidative stress and inflammation in pulmonary arterial hypertension.J Hypertens 2010; 28:201-12.
8. Giaid A, Saleh D. Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995; 333:214-21.
9. Zuckerbraun BS, George P, Gladwin MT et al. Nitrite in pulmonary arterial hypertension: therapeutic avenues in the setting of dysregulated arginine/nitric oxide synthase signalling. Cardiovasc Res 2011; 89: 542-52.
10. Schermuly RT, Stasch JP, Pullamsetti SS et al. Expression and function of soluble guanylate cyclase in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2008; 32: 881-91.
11. Grimminger F, Weimann G, Frey R et al. First acute haemodynamic study of soluble guanylate cyclase stimulator riociguat in pulmonary hypertension. Eur RespirJ2009; 33: 785-92.
12. MittendorfJ, Weigand S, Alonso-Alija C et al. Discovery of riociguat (BAY63-2521): a potent, oral stimulator of soluble guanylate cyclase for the treatment of pulmonary hypertension. Chem Med Chem 2009; 4: 853-65.
13. Evgenov OV, Kohane DS, Bloch KD et al. Inhaled agonists of soluble guanylate cyclase induce selective pulmonary vasodilation. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1138-4514. Ghofrani HA, Voswinckel R, Gall H et al. Riociguatfor pulmonary hypertension. Future Cardiol 2010; 6:155-66.
15. Ghofrani HA, Hoeper MM, Halank M et al. Riociguatfor chronic thromboembolic pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension: a phase II study. Eur RespirJ 2010; 36: 792-9.
16. Ghofrani HA, Galie N, Grimminger F et al. Riociguat for the Treatment of ^pulmonary Arterial Hypertension. N EnglJ Med 2013; 369:330-40.
17. Ghofrani HA, D'Armini AM, Grimminger F et al. Riociguat for the Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. N EnglJ Med 2013; 369:319-29
- * -
