CC BY
47
Y
Риниты у детей: классификация, диагностика и принципы лечения
Е.Ю. Радциг
Кафедра ЛОР-болезней РГМУ, Москва
Ринит - наиболее часто встречающаяся патология верхних дыхательных путей, лечением которой занимаются врачи-педиатры, семейные врачи, оториноларингологи и другие специалисты.
Основным фактором, предрасполагающим к развитию ринита, можно считать переохлаждение, которое способствует нарушению защитных механизмов организма и активации условно-патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта. Другим фактором является снижение резистентности организма вследствие перенесенных острых или хронических заболеваний.
Полость носа играет наиболее значимую роль в гомеостазе дыхательных путей. Согревая, увлажняя и фильтруя вдыхаемый воздух, она выполняет защитную функцию. Полость носа и бронхи анатомически взаимосвязаны, покрыты реснитчатым эпителием и оснащены арсеналом врожденных и приобретенных защитных механизмов. Поэтому состояния, вызывающие назальную обструкцию, могут быть пусковым фактором для развития патологии нижних дыхательных путей.
Ринит может быть первым симптомом острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), а также началом аллергической реакции слизистой полости носа [1-3]. В настоящее время выделяют следующие виды ринитов:
• аллергический,
• инфекционный,
• неаллергический, неинфекционный ринит
(NANIPER - Non-Allergic, Non-Infectious Persistent Rhinitis).
Согласно документу Всемирной организации здравоохранения ARIA (Allergis Rhinitis and its Impact on Asthma - аллергический ринит и его влияние на астму), выделяют сезонные и круглогодичные аллергические риниты, а также интер-миттирующее и персистирующее течение каждой из этих форм. Этот же документ определяет принципы ступенчатой терапии аллергических ринитов, базирующиеся на степени тяжести течения заболевания. На текущий момент основными
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА
Гомеопатические средства.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Противопростудное.
ПОКАЗАНИЯ
Простудные заболевания, сопровождающиеся поражением носоглотки (отек и/или раздражение слизистой носоглотки), в т. ч. сочетающиеся с заложенностью носа, чиханием, ознобом и астенией.
группами препаратов являются: средства для эли-минационной терапии, антигистаминные средства (системные и топические), топические стероиды.
Под неаллергическим, неинфекционным пер-систирующим ринитом (МА№РЕК) понимают гетерогенную группу назальных нарушений, включающую профессиональный ринит, медикаментозный ринит, гормональный ринит, ринит пожилых и идиопатический вазомоторный ринит.
Инфекционный ринит встречается примерно у половины взрослого населения. У детей, особенно раннего возраста, этот процент значительно выше. Может быть неспецифическим (начало респираторной инфекции) и специфическим, например вызванным возбудителями инфекционных заболеваний - дифтерии, кори, скарлатины, туберкулеза.
Следует помнить, что инфекционные риниты (особенно рецидивирующие) могут приводить в дальнейшем к развитию астмы и хронической об-структивной легочной патологии. Высокочувствительные методики выявляют вирусную этиологию у 80 % школьников с симптомами простуды и 50 % взрослых с астмой. Наиболее часто встречается риновирус [5].
Кроме этого, выделяют и острый травматический ринит [4], обусловленный травмой слизистой оболочки полости носа (инородные тела, прижигания, хирургические вмешательства, а также условия окружающей среды - пыль, дым, вдыхание химических веществ).
Классические симптомы ринита - назальная обструкция, ринорея, чихание. Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Исключение составляет острый травматический ринит, который может быть односторонним.
В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии [4]. Первая стадия - сухая стадия раздражения слизистой оболочки - продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется головная боль, гипоназальность, понижается обоняние, что обусловлено распространением воспалительного процесса на обонятельную область. В этой стадии больной отмечает ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделения отсутствуют, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.
Вторая стадия - стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит поваренную соль, аммиак, биологически активные вещества и оказывает раздражающее действие, особенно у детей, на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляю-
КОРИЗАЛИЯ (Laboratoires Boiron, Франция) Таблетки п.о.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Не выявлены. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Не выявлены. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Не описано.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
По одной таблетке каждый час в течение первого дня и каждые два часа в течение следующих 4-х дней. Курс лечения - 5 дней.
ЗВ
ж
т
щееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода, а иногда полностью его обтурирует, что ведет к нарушению носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.
Третья стадия - стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, оно становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние больного улучшается: уменьшается головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание. Риноскопически определяется уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.
Общая продолжительность острого ринита составляет 8-14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам. Острый ринит может прекратиться через 2-3 дня, если общий и местный иммунитет ребенка не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит может иметь затяжной характер - до 3-4 недель.
Острый ринит у детей грудного возраста имеет свои особенности. Он обычно протекает как ри-нофарингит; нередко воспалительный процесс распространяется на носоглотку (аденоидит), среднее ухо, гортань, трахею, бронхи, легкие. У ребенка нарушается акт сосания, что приводит к потере массы тела, нарушению сна, повышенной возбудимости. Особенно тяжело острый ринит протекает у недоношенных, ослабленных детей, с резко сниженной сопротивляемостью организма. Необходимо учитывать, что причинами острого ринита у детей грудного возраста могут быть гонорея и врожденный сифилис. Гонорейный ринит начинается обычно с рождения и сочетается с поражением глаз. Врожденный сифилитический ринит обычно проявляется на 3-4-й неделе жизни, сопровождается появлением сифилид на коже ягодиц и вокруг заднего прохода, увеличением печени и селезенки. При лечении острого ринита детям грудного возраста не рекомендуется назначать ментол или содержащие его препараты в связи с опасностью ларингоспазма.
Диагноз острого ринита ставится на основании жалоб больного или его родителей, тщательно собранного эпидемиологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных симптомов, передней риноскопии. Иногда клинических наблюдений недостаточно для дифференциальной диагностики. В этих случаях прибегают к лабораторным методам исследования: общему анализу крови, изучению цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, вирусологическим тестам.
Несмотря на большие успехи в описании патофизиологических механизмов развития острого вирусного ринита, текущие достижения в лечении спорны, а эффекта приходится долго ждать. Ши-
КОРИЗАЛИЯ
Вылечит ринит эффективно и бережно!
^Лечение ринита любой этиологии
¿Отсутствие повреждающего воздействия на слизистую оболочку носа
КОРИЗАЛИЯ
буарон
Отсутствие системных побочных эффектов
высокое европейское качество
ЛАБОРАТОРИЯ
БУАРСЖ
115114, г. Москва, ул. Дербеневская, д.1 info@boiron.ru www.boiron.ru
п
т
Рис. 1. Динамика балльной оценки симптомов ринита
11 10.8
12
10
8
n
s с 6
га
ю
4
2
0
2.1 2.2
■ 0.8 0.7 0.7
3 8 14
Дни лечения
28
] Основная группа
Контрольная группа
рокая вариабельность серотипов вирусов человека делает невозможной вакцинацию. В настоящее время в терапии инфекционных ринитов широко используются деконгестанты (топические и системные), фитопрепараты, физические и рефлекторные методы воздействия [1-3].
При симптомах ринита на фоне нормальной температуры тела назначают домашний (не постельный) режим, обильное теплое питье, тепловые процедуры (горячие ножные ванны и теплые комрессы на тыльную поверхность кистей рук). Очень важно объяснить родителям или самому пациенту, что главное - правильно сморкаться, так, чтобы, во-первых, очищать полость носа, а во-вторых, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Для этого сморкаться надо без усилий и освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.
Относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата на 1 кг массы тела он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах. Во второй и третьей стадии заболевания успешно применяют средства, обладающие вяжущими и дезинфицирующими свойствами. Если симптомы не уменьшаются в течение 10 дней, определяется слизисто-гнойное отделяемое из носа, то следует предположить присоединение бактериальной инфекции, рекомендовать проведение рентгенологического исследования околоносовых пазух. Однако в первые часы заболевания установить этиологически значимый фактор достаточно сложно, а самочувствие пациента диктует необходимость начала симптоматической терапии.
Интересным с этой точки зрения является комплексный гомеопатический препарат Кориза-лия, производимый лабораторией Буарон (Франция). Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, для приема внутрь. Входящие в его состав компоненты, такие как Allium cepa, Sabadilla officinalis, Gelseminum sempervirens, Belladonna atropa, Kalium bichromicum, Pulsatilla vulgaris, позволяют с успехом применять его для терапии и инфекционного, и различных форм аллергического ринита.
В нашей клинике проведена оценка клинической эффективности препарата Коризалия у детей с различными формами острых ринитов (ал-
Рис. 2. Динамика риноскопической картины у детей основной группы
1ПП 1ПП
100 г
80
60
2
0)
40
20
0
3 8 14 28
Дни лечения
Нормальная слизистая
Отёк раковин Ц Отделяемое
лергическими и инфекционными). Препарат назначали в возрастной дозировке (согласно прилагаемой к препарату инструкции) по острой схеме (два дня) с последующим переходом на поддерживающую схему, внутрь, перед едой. Приема других лекарственных средств и проведения физиотерапевтических процедур не допускалось. Детям контрольной группы назначались сосудосуживающие препараты, физиотерапевтические процедуры (КуФ), но без приема препарата Коризалия. Динамику выраженности клинических симптомов (отек слизистой полости носа, затруднение дыхания, гипосмия, гиперемия слизистой, чихание, гиперемия конъюнктивы, болезненность в области проекции околоносовых пазух, слезотечение) оценивали в баллах (от 0 до 3 баллов).
На основании полученных данных (результаты клинического осмотра), а также опроса пациентов и их родителей было отмечено, что уже к третьему дню приема препарата Коризалия наступает существенное улучшение состояния детей. В контрольной группе подобная балльная оценка отмечалась на 5-е сутки. Детям с различными формами аллергических ринитов прием препарата пролонгировался до 14-28 дней. Динамика симптомов ринита и риноскопической картины представлены на рис. 1 и 2.
На основании полученных данных (результаты клинического осмотра), а также опроса пациентов и их родителей можно сделать следующие выводы:
• уже к 3-5-му дню приема препарата Коризалия наступает существенное улучшение состояния детей;
• пролонгированный прием препарата существенного влияния на изменение балльной оценки не оказывает;
• препарат хорошо переносится больными. Не отмечено ни одного случая развития побочных эффектов или непереносимости препарата. Обобщая вышеизложенное, можно утверждать,
что применение препарата как средства монотерапии в протоколах лечения детей с различными формами ринита способно обеспечить нормализацию носового дыхания и самочувствия пациентов.
Литература
1. Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. М.: Миклош. 268 с.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: пособие для врачей. М., 2002. 70 с.
3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: Гэотар-мед, 2001. 431 с.
4. Крюков А.И., Архангельская И.И. Острый ринит у детей // Консилиум медикум. 2001.
5. Hens G., Hellings P.W. // Rhinology. 2006. 44. 179-187.
Ж
