CC BY
102
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Риккетсиозы (материал для подготовки лекции)
Галимзянов Х.М.
Бедлинская Н.Р.1, Ахминеева А.Х.2, Гусейнова А.Г.1
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, г. Астрахань, Российская Федерация
! Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 194044, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
1
За последние десятилетия проблема инфекционных болезней, сопровождающихся геморрагическим синдромом, в частности риккетсиозной этиологии, стала одной из приоритетных. Эти болезни относят к "emerging" (непредсказуемым), грозящим осложнением эпидемической ситуации. Появление новых рик-кетсиозов объясняют в том числе разнообразием и широким распространением видов клещей, переносчиков риккетсий и эволюцией возбудителя. В обзоре рассмотрены клинические проявления риккетсиозов и особенности гемокоагуляционных нарушений.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Галимзянов Х.М.; сбор и обработка материала - Ахминеева А.Х., Бедлинская Н.Р., Гусейнова А.Г.; написание текста, редактирование - Бедлинская Н.Р.
Для цитирования: Галимзянов Х.М., Бедлинская Н.Р., Ахминеева А.Х., Гусейнова А.Г. Риккетсиозы (материал для подготовки лекции) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. С. 130-136. DOI: https://doi.org/10.33029/ 2305-3496-2022-11-1-130-136
Статья поступила в редакцию 21.12.2021. Принята в печать 10.01.2022.
Ключевые слова:
риккетсиозы; экзантема; геморрагический синдром
Ricketsiosis (material for the preparation of the lecture)
Galimzyanov Kh.M.\1, 1 Astrakhan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Rus-
Bedlinskaya N.R.1, Akhmineeva A.Kh.2, Guseinova A.G.1
sian Federation, 414000, Astrakhan, Russian Federation 2 Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation, 194044, Saint Petersburg, Russian Federation
Over the past decades, the problem of infectious diseases accompanied by hemorrhagic syndrome, in particular rickettsial etiology, has become one of the priorities. These diseases are referred to as "emerging" (unpredictable), threatening to complicate the epidemic situation. The emergence of new rickettsioses is explained, among other things, by the diversity and wide distribution of tick species, vectors of rickettsia and the evolution of the pathogen. The review examines the clinical manifestations of rickettsioses and the features of hemocoagulation disorders.
Keywords:
rickettsioses; exanthema; hemorrhagic syndrome
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Research concept and design - Galimzyanov Kh.M.; collection and processing of material ■ linskaya N.R., Guseinova A.G.; writing the text, editing - Bedlinskaya N.R.
Akhmineeva A.Kh., Bed-
For citation: Galimzyanov Kh.M., Bedlinskaya N.R., Akhmineeva A.Kh., Guseinova A.G. Ricketsiosis (material for the preparation of the lecture). Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (1): 130-6. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-1-130-136 Received 21.12.2021. Accepted 10.01.2022.
Риккетсиозы имеют широкий ареал распространения, их возбудители передаются кровососущими членистоногими. Возможно появление новых видов и генетических вариантов риккетсий с высокой вирулентностью [1]. В настоящее время из рода Rickettsia известны как минимум 24 вида, из них не менее 18 патогенны для человека [2]. Развитие методов молекулярной диагностики облегчило идентификацию новых видов риккетсий. Изучение недавно обнаруженных риккетсий и вызываемых ими заболеваний изменило понимание клинических особенностей и эпидемиологии риккетсиозов, так как стало известно, что, помимо классической симптоматической триады [лихорадка, первичный аффект (ПА) после присасывания клеща и сыпь], каждый риккетсиоз имеет свои патогенетические и эпидемиологические особенности [2]. Актуальность заболеваний риккетсиозной этиологии остается в связи с тем, что они продолжают вызывать осложнения и летальный исход у взрослых и детей, несмотря на доступность недорогой и эффективной антибактериальной терапии [3].
Установлено, что в инфицированных клетках риккет-сии могут образовывать актиновые хвосты (пили), способствующие перемещению возбудителя в цитоплазме клетки хозяина. Для передвижения риккетсия использует реакцию полимеризации актина клетки-хозяина. Бактерия запускает процесс полимеризации актина на одном из своих концов, что приводит к образованию у нее полимерного хвоста, за счет которого происходит перемещение риккетсии. С помощью пилей и поверхностных белков-адгезинов риккетсии прикрепляются к клетке-мишени, с помощью фос-фолипазы разрыхляют внешнюю мембрану клетки. Через дефекты клеточной стенки риккетсии проникают внутрь клетки, где формируется фагосома. С помощью фосфоли-пазы риккетсии покидают фагосому и размножаются в цитоплазме клетки. В результате нескольких циклов деления (1 цикл продолжается 8-14 ч) в пораженной клетке образуется популяция возбудителя численностью до 1000 бактерий [4]. Переполненная риккетсиями вакуоль лопается, риккетсии выходят из клетки, попадают в лимфу, а затем в кровь и распространяются по всему организму, поражая новые клетки-мишени.
Некоторые риккетсии выходят из клетки путем почкования, другие перемещаются в соседние клетки с помощью актинового хвоста. После проникновения риккетсий в организм при присасывании членистоногого или путем заноса инфицированных фекалий в место присасывания или ранку возбудитель размножается в эпителиальных клетках с формированием ПА. Затем риккетсии распространяются лимфогенно, что сопровождается развитием лимфангоита и лимфаденита. Дальнейшее гематогенное распространение риккетсий приводит к поражению эндотелиальных клеток капилляров. Размножение риккетсий в эндотелии капилляров вызывает развитие эндоваскулитов с образованием периваскулярных инфильтратов [5]. Поражение может распространиться на всю толщу сосудистой стенки с развитием некроза и закупоркой сосудов (тромбоваскулиты). В некоторых случаях пораженные клетки содержат риккетсии в виде телец включений (например, клетки Музера). По мере дис-семинации возбудителя поражение сосудов принимает гене-
рализованный характер: на коже появляется пятнисто-папулезная сыпь, а в сосудах отмечается диссеминированный тромбоз. Поражение эндотелия активирует свертывающую систему крови с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) [6, 7].
Тромбогеморрагический синдром (ТГС), или склонность к кожной геморрагии и кровоточивости слизистых оболочек, возникает вследствие изменений в одном или нескольких звеньях гемостаза [1]. Это может быть поражение сосудистой стенки, нарушение структуры, функции и количества тромбоцитов, нарушение коагуляционного гемостаза. Установлено, что риккетсии поражают эндотелий сосудов, что приводит к выработке тканевого фактора, который непосредственно активирует систему свертывания крови [8]. Одной из самых распространенных причин ТГС является инфекционная патология, зачастую риккетсиозной этиологии, которая нередко ассоциируется с активацией системы гемостаза и усилением тромбообразования [9]. Тромбоцитопения как проявление этого синдрома развивается при микозах, бактериозах, а также при инфекциях, вызванных риккетсиями. Примерно у 35% пациентов с сепсисом обнаруживают тромбоцитопению в результате угнетения мегакариоцитарного ростка [10-13].
Риккетсии могут оказывать прямое цитотоксическое действие на мегакариоциты, тромбоциты, связываются с рецепторами тромбоцитов, что приводит к тромбоци-топении. Существует и иммуноопосредованное развитие тромбоцитопении при инфекционных болезнях. Вторичная иммунная тромбоцитопения часто наблюдается при развитии инфекционного процесса, обусловленного вирусами Эпштейна-Барр, гепатитов, краснухи, цитомегаловирусом и ВИЧ, а также различными видами риккетсий [5]. Выявить причину тромбоцитопении, обусловленной инфекционным процессом, помогает комплексное обследование пациента с идентификацией возбудителя [14].
Данные научных исследований показывают, что первичные нарушения в системе гемостаза обусловлены не только снижением тромбоцитов и повышением их агрегационной активности, но и с увеличением первичных фаз свертывания крови и продолжительной активацией системы фибрино-лиза, продуктов деградации фибрина и наличием мономерных комплексов фибрина. Указанные нарушения сохраняются на протяжении всего инфекционного процесса [15].
С самого начала изучения риккетсиозов были заметны их различия в зависимости от географического положения. Например, Е.Н. Павловский указывал на существование на Дальнем Востоке России нескольких форм клещевых «сыпнотифозных лихорадок». В настоящее время доказано, что разные риккетсиозы отличаются и нарушением целостности эндотелия сосудов. C признаками ТГС протекают астраханская риккетсиозная лихорадка (АРЛ), ку-лихорадка, лихорадка Скалистых гор, лихорадка цуцуга-муши, клещевой сыпной тиф Северной Азии, марсельская лихорадка и др. [6]. Известно, что риккетсиозные инфекции являются частой причиной госпитализации в сельских районах эндемичных и энзоотичных тропических регионов, например Rickettsia australis (клещевой тиф в Квинсленде) и Rickettsia honei из группы сыпного тифа и пятнистой лихорадки (SFG) [16]. До сих пор признаются ранее не
описанные риккетсиозы, например в США с 2004 г. были определены 3 дополнительных возбудителя в качестве причин болезней человека: Rickettsia parkeri, агент, подобный Ehrlichia muris, и Rickettsia разновидностей 364D [17].
В странах с высокой миграционной активностью населения, но с низким уровнем экономических и социальных условий существует вероятность возникновения сыпного тифа [18]. Переносчиками возбудителя антропонозного риккетсиоза являются платяные (Pediculis humanus carporis), реже головные (Pediculis humanus capitis) вши [19]. Способность Rickettsia prowazekii к латентной персистенции в организме переболевшего эпидемическим сыпным тифом и развитию рецидива, известного как болезнь Брилла-Цинссера (болезнь Брилла, возвратный сыпной тиф), возникает вследствие активации его метаболических процессов, что способствует возникновению спорадических случаев и вспышек данного риккетсиоза [18].
Марсельская лихорадка, также известная как лихорадка клещевая, средиземноморская и др., - острая зоонозная рик-кетсиозная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, отличающаяся латентным течением на ранних сроках, ПА и распространенной пятнисто-папулезной сыпью. Случаи марсельской лихорадки регистрируют в странах Средиземноморья, на побережье Черного моря и в Индии [20].
Характерной особенностью марсельской лихорадки является так называемое черное пятно на месте внедрения возбудителя ПА, которое формируется после присасывания клеща и за 5-7 дней до появления признаков болезни. ПА наблюдается почти у всех больных. Через лимфатические пути риккетсии попадают в кровь и локализуются в эндотелии капилляров и венул. Гемодинамические нарушения схожи с изменениями при сыпном тифе, но количество гранулем меньше и некротические явления менее выражены [6, 21]. Важнейшее клиническое проявление марсельской лихорадки - экзантема, наблюдающаяся у всех больных. Сыпь появляется на 2-4-й день болезни: сначала на груди и животе, затем в течение 48 ч распространяется на шею, лицо, конечности, почти у всех больных элементы сыпи обнаруживаются на ладонях и подошвах. Известно, что экзантема обильная в 94% случаев бывает пятнисто-папулезной, но в 6% случаев отмечена экхимотическая форма. При средиземноморском риккетсиозе наблюдаются особые признаки нарушения в свертывающей системе крови: значительное повышение С-реактивного белка на фоне тромбоцитопении, увеличение факторов IX и VIII, фактора фон Виллебранда, фибриногена, D-димера, снижение фибронектина, комплекса тромбин-антитромбин-III, что свидетельствует о патологии сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза [21].
Наличием ТГС характеризуется и пятнистая лихорадка Скалистых гор - острый риккетсиоз, характеризующийся симптомами общей интоксикации и появлением обильной пятнисто-папулезной экзантемы. При данном типе риккетсиоза происходит поражение эндотелиальных клеток. Впоследствии они некротизируются, и в пораженных участках формируются эндотелиальные тромбы с лимфоцитарной инфильтрацией. Известно, что возбудитель этой патологии -Rickettsiа rickettsii - поражает как эндотелий сосудов, так и мезотелий и мышечные волокна. В связи с этим наибо-
лее выраженные изменения сосудов наблюдаются в головном мозге, миокарде, легких, надпочечниках и коже [20]. ТГС развивается при тяжелом течении этого заболевания. Он проявляется в виде носовых кровотечений, кровоподтеков на месте инъекций, рвоты «кофейной гущей», наличием геморрагической сыпи, а также кровоизлияний в кожу. С началом ТГС у 50-60% пациентов сыпь претерпевает геморрагическое превращение, вследствие чего на месте пятен и папул появляются петехии и более крупные кровоизлияния в кожу. Затем в зонах обширных кровоизлияний отмечается некротизация в виде гангрены отдельных участков кожи и слизистых оболочек [6, 22].
Возбудитель американской клещевой лихорадки Rickettsia parkeri был описан в 2004 г. Большинство случаев болезни характеризуется развитием некротической сыпи, возникающей через несколько дней после присасывания инфицированного клеща. На месте присасывания может образоваться ПА. Инфекция протекает легче, чем лихорадка Скалистых гор, и до сих пор нет данных о смертельных исходах [23].
Rickettsia massiliae вызывает заболевание, по течению и симптомам напоминающее марсельскую лихорадку [24].
Африканская клещевая лихорадка, называемая болезнью укуса африканского клеща, является вторым после малярии заболеванием, диагностированным у туристов, возвращающихся из поездки в страны Африки к югу от Сахары и по течению схожа с марсельской лихорадкой. Наличие ПА в месте присасывания клеща регистрируют от 50 до 100% случаев, довольно часто ПА бывает несколько. В целом заболевание не тяжелое, хотя были сообщения о кардиомиопа-тии, невропатии, целлюлите и хронической усталости [24].
Rickettsia japonica вызывает развитие японской пятнистой лихорадки, которая имеет характерные для других рик-кетсиозов симптомы и течение [25].
Rickettsia philipii впервые была описана у пациента в 2008 г., хотя бактерия известна с 1975 г., когда была выделена из Dermacentor occidentalis. Считается, что многие случаи этой болезни могли быть ошибочно диагностированы как лихорадка Скалистых гор [23].
Везикулезный риккетсиоз, вызываемый Rickettsia akari, характеризуется развитием папулезно-везикулезной сыпи, а в тяжелых случаях - интерстициальной пневмонии, менин-гоэнцефалита, острого повреждения почек, полиорганной недостаточности и летального исхода [26].
Сыпной тиф Северной Азии, вызываемый Rickettsiа sibiricа, отличается следующим. С места внедрения рик-кетсии продвигаются по лимфатическим путям, затем проникают в эндотелий сосудов, вызывая гемодинамические изменения, но менее выраженные, чем при сыпном тифе. При этом эндопериваскулит значительно выражен на коже, проявляется экзантемой на 3-5-й день болезни. Элементы сыпи локализуются на конечностях, затем на туловище, лице, шее и ягодицах. Сыпь, как правило, обильная, полиморфная, пятнисто-папулезная. Геморрагического превращения элементов сыпи не наблюдается [27]. При этом риккетсиозе развиваются эндопериваскулит и специфическая гранулема-тозная инфильтрация, похожая на гранулемы при эпидемическом сыпном тифе, но при этом не происходит некротизации сосудистой стенки. Известно, что риккетсии проявляют осо-
бую тропность к эндотелию кровеносных сосудов, вызывая прежде всего патологию гемоциркуляции и свертывающей системы, что и определяет проявления и исходы болезни. По последним данным, решающее значение в развитии нарушений гемостаза имеют тромбоцитарные показатели. Характерными изменениями гемостаза являются ускорение начальных фаз свертывания крови, длительная активация фибринолитической системы, тромбоцитопения и повышение агрегационной активности тромбоцитов [1, 11, 21].
Клинические симптомы болезни, вызываемой Rickettsia conorii subsp. israelensis, очень похожи на средиземноморский риккетсиоз [23].
Лихорадка цуцугамуши - зоонозное заболевание, имеющее природную очаговость. Резервуаром болезни являются мелкие грызуны, такие как крысы, полевки, землеройки, зайцы и насекомоядные, а краснотелковые клещи родов Neofroinbicula и Leptotrombidium - и резервуаром, и переносчиками. В России очаги инфекции обнаружены на территории Приморского края [6]. В патогенезе заболевания - массивная риккетсиемия из первичного очага и развитие риккетсиозной интоксикации. В разных органах и системах формируются очаговые васкулиты и периваскулиты, обусловливая тромбо-эмболические процессы с вовлечением центральной нервной системы, сердца, почек и легких. В этих органах выявляются дегенеративные изменения. Отличием от других риккетсио-зов является развитие полисерозита [28]. Риккетсиоз цуцугамуши известен выраженной аллергической и иммунологической перестройкой с модификацией элементов сыпи: от пятен - розеол к папулам, приподнимающимся над уровнем кожи. Геморрагическая трансформация сыпи происходит при осложненном течении этого заболевания [6].
К новым риккетсиям, вызывающим клещевые риккетси-озы, относят R. conorii subsp. caspiensis, R. heilongjiagensis, R. helvetica, R. aeschlimannii, R. slovaca, R. raoultii. 3 новых, генетически тесно связанных риккетсий (R.sp.RpA4, R.sp.DnS14, R.sp.DnS28), впервые описанных Е.Б. Рыдкиной в Астраханской области (R.sp. RpA4) и в Республике Алтай (R.sp.DnS14, R.sp.DnS28), были выявлены в клещах рода Dermacentor в очагах клещевых риккетсиозов и на свободных ранее от этой инфекции территориях России и Казахстана [29]. Выяснено не только широкое распространение этих риккетсий в Европе, но и их вероятная роль в возникновении синдрома TIBOLA (tick-borne Lymphoadenopathy) -клещевого лимфаденита. 9 штаммов этих генотипов риккетсий, описанных к настоящему времени как новый вид риккетсий группы клещевых пятнистых лихорадок Rickettsia raoultii sp.nov. [7], депонировано во Всероссийском музее риккетсиальных культур [30].
Особую значимость на сегодняшний день представляет R. slovaca, появившийся на территории РФ относительно недавно и вызывающий развитие клещевого лимфаденита (синдрома TIBOLA) или DEBONEL (Dermаcentor - borne necrosis erythema and Lymphoadenopathy) - некроза и лим-фаденопатии, вызванной дермацентером. На территории РФ R. slovaca обнаружена в 4 субъектах (Воронежская, Ульяновская и Курганская области, Ставропольский край), однако диагностические препараты для верификации данного рик-кетсиоза в Российской Федерации не выпускают.
Заболеваемость синдромом TIBOLA в настоящее время в России не регистрируется, поскольку диагностические препараты для верификации данного риккетсиоза в Российской Федерации не выпускаются. При этом случаи синдрома TIBOLA регистрируются во многих Европейских странах. Клинические проявления обсуждаемого риккетсиоза -болезненная регионарная лимфаденопатия, недомогание, болезненный струп в месте присасывания клеща, окруженный эритемой, головная боль, субфебрильная лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, а в некоторых случаях отек лица [7].
В настоящее время продолжает формироваться природный очаг АРЛ, эндемичной для территории Нижнего Поволжья. Причина АРЛ была уточнена в 1990 г., когда из крови больных с высокой лихорадкой и вирусными экзантемами был выделен возбудитель [31-33]. В 2013 г. ее зарегистрировали как один из подвидов R. conorii caspia [11]. Резервуаром являются нескольких видов клещей рода Rhipicephalus, которые паразитируют на собаках, кошках, кроликах и ежах [32].
Клиническая симптоматика у большинства больных имеет схожее течение [34]. Особую значимость представляют случаи заболевания среднетяжелого и тяжелого течения, как правило, проявляющиеся ТГС. Развитие ТГС связано с разрушением эндотелиоцитов и нарушениями проницаемости капилляров сосудистого русла, что отчетливо отражается высыпаниями различной степени выраженности - пятен, петехий, папул. Самая частая локализация сыпи - в области внутренних поверхностей конечностей, боковых поверхностей туловища, на груди [22, 31].
В работах Х.М. Галимзянова было доказано, что у больных АРЛ фрагменты сыпи расположены симметрично и представлены специфичными элементами: папулами, розеолами, эритемой и геморрагическими пятнами - на всех участках кожи. Типичной локализацией были места с наиболее активной и развитой скелетной мускулатурой: область нижних конечностей, ягодиц. Появление вторичных геморрагических элементов на месте первичных (розеол или папул) указывало на нарушение целостности стенки сосудов и о важности гемокоагуляционных нарушений в системе свертывания крови [31]. Исследования показали, что у пациентов с АРЛ изменения кожных покровов вызваны развитием панваску-лита в сосудах именно капиллярного русла с набуханием эндотелия, а уже при геморрагическом варианте присоединяются десквамация и некроз.
Исследования Л.Н. Никулиной указывают на увеличение вязкости крови при появлении сыпи и на снижение общего объема капиллярного кровотока. Исходя из вышесказанного можно считать гемодинамические нарушения одним из основных патогенетических этапов развития инфекционного процесса при АРЛ [35].
Е.П. Лукин полагает, что от глубины повреждения и выраженности деструктивных и пролиферативных процессов в капиллярах и околососудистом пространстве, от скорости восстановления свертывающей системы крови зависит срок исчезновения сыпи и развития пигментации при рик-кетсиозах [10].
Зарубежные авторы установили, что тромбоциты локализуются в местах микробной инвазии, при этом они реа-
гируют на вторжение болезнетворных патогенов, а также взаимодействуют с ними [29, 30]. Также доказано, что тромбоциты способны накапливаться не только в участках воспалительной экссудации, но и в тканях и органах, участвующих в антиген-зависимых воспалительных реакциях [36]. Последующее изучение этого вопроса показало, что при вовлечении эффекторных клеток в воспаление тромбоциты включаются в защиту организма-хозяина [30, 36]. Поэтому кровяные пластинки во «внутрисосудистом иммунитете» являются ключевыми клеточными звеньями в процессе взаимодействия «патоген-хозяин» [37].
Как показывают исследования, предрасполагающим фактором риска развития инфекционных заболеваний является уменьшение количества тромбоцитов, в том числе их функциональной активности [38]. Замечено, что некоторые иммунодефицитные состояния предрасполагают к наслоению бактериальной инфекции [11]. Следствием этого служит не так давно выявленный идентифицированный вариант синдрома, а точнее дефицит адгезии лейкоцитов, обусловленный наследственным дефектом нарушений лейкоцитов и тромбоцитов [4]. Доказано, что риккетсии, которые заселяют эндотелиальные клетки, способны вызывать устойчивое снижение синтеза тромбомодулина, повышение более чем в 20 раз синтеза и секреции фактора, активирующего тромбоциты и простациклин, запаздывание высвобождения фактора фон Виллебранда [10].
Важнейшее значение в изучении патологических процессов в сосудистой системе и системе крови имеет при-родно-очаговая зоонозная инфекция - ку-лихорадка. Данный острый риккетсиоз с разнообразными механизмами передачи возбудителя характеризуется развитием распространенного ретикулоэндотелиоза. Его особенность - полиморфизм клинических проявлений, который не позволил выделить патогномоничные для коксиеллеза симптомы [39].
Известно, что возбудители группы клещевых пятнистых лихорадок способны на внутриклеточное паразитирование в эндотелии сосудистого русла и ретикулоэндотелиальной системы [35]. Интенсивность внутриклеточного размножения возбудителя способствует переполнению риккетсиями клеток-мишеней, что проявляется отечностью, увеличением в размерах этих клеток. В последующем клетка-мишень отторгается в просвет кровеносного сосуда или разрушается. Вовлечение в процесс новых участков клеток эндотелия сосудов сопровождается образованием очагов деструк-тивно-пролиферативных изменений периваскулярной ткани
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
с воспалительной инфильтрацией. Универсальный панваску-лит с деструктивно-тромботическими поражениями и бородавчатыми эндотелиальными разрастаниями, характерными только для эпидемического сыпного тифа, выявляли только в тяжелых случаях пятнистых клещевых риккетсиозов и хронического коксиеллеза [40].
Благодаря современным исследованиям стала известна патогенетическая роль риккетсий в системе нарушений гемостаза: внутриклеточные риккетсии способны усиливать продукцию защитных факторов - фактора активации тромбоцитов, фактора опухолей и простагландина Е2 [37]. В просвет окружающего пространства или сосудистого русла происходит высвобождение мощных внутриклеточных энзимных систем, включая пирогены, тромбомодулин, биогенные амины, фосфолипазу А2, активатор плазминогена и другие компоненты системы свертывания крови. Возникающий при этом процесс обусловлен нарушением и цитоар-хитектоники макрофагов крови, и функции эндотелиоцитов.
Заключение
Таким образом, результаты многочисленных исследований доказывают, что гемокоагуляционные нарушения в системе гемостаза являются пусковым механизмом в развитии инфекционного процесса и основным фактором тропизма риккетсий к эндотелию сосудов микроциркуляторного русла с их возможным воздействием на другие структуры данной важнейшей биологической системы. Установлено, что тромбогеморрагический синдром у больных риккетси-озами проявляется преимущественно в виде петехиальной экзантемы на фоне розеолезно-папулезных элементов сыпи [38]. Однако нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коа-гуляционного звена гемостаза при риккетсиозах остаются недостаточно изученными и носят фрагментарный характер. Выявление патогенетических закономерностей гомеостаза в зависимости от других звеньев, в частности тромбоцитар-ного звена, других форменных элементов крови как целостной биологической системы дает основание для дальнейшего изучения аспектов данной темы. Проблема состояния гемостаза при риккетсиозах остается актуальной темой для дальнейших исследований, так как существует необходимость поиска методов снижения агрессии возбудителей, увеличения резервной возможности организма пациентов и коррекции основных направлений патогенетической терапии.
Галимзянов Халил Мингалиевич (Khalil M. Galimzyanov) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0002-6263-8814
Бедлинская Надия Руслановна (Nadiya R. Bedlinskaya)* - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Российская Федерация Е-таН: nadiyabedLinskaya@maiL.ru https://orcid.org/0000-0001-7626-1918
* Автор для корреспонденции.
Ахминеева Азиза Халиловна (Aziza Kh. Akhmineeva) - доктор медицинских наук, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-maiL: aaziza@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-9768-4423
Гусейнова Айшат Гаджиевна (Aishat G. Guseinova) - ординатор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Российская Федерация E-maiL: agma@ astranet.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Тарасевич И.В. Астраханская пятнистая лихорадка. Москва : Медицина, 2002. 170 с.
2. Чеканова Т.А., Костарной А.В., Кондратьев А.В., Гинцбург А.Л. Способ серологической диагностики риккетсиозов группы клещевой пятнистой лихорадки, иммуноферментная диагностическая тест-система для его осуществления. Патент RU 2726484 C1, заявка 2019113159. Москва : ФГБУ «НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи», 2020.
3. Biggs H.M., Behravesh C.B., Bradley K.K., Dahlgren F.S. et al. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettseoses, Ehrlichioses, Anaplasmosis - United States. MNWR Recomm Rep. 2016. Vol. 65, N 2. P. 1-44. DOI: https://doi.org/10.15585/ mmwr.rr6502a1; PMID: 27172113.
4. Yeaman M.R. Platelets in defense against bacterial pathogens // Cell. Mol. Life Sci. 2010; 67 (4): 525-544. DOI: https://doi.org/10.1007/s00018-009-0210-4; PMID: 20013024.
5. Рудаков Н.В., Шпынов С.Н., Ястребов В.К. и др. Основные итоги разработки проблемы риккетсиозов, передающихся иксодовыми клещами, в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012. № 5. С. 29-33.
6. Нечаев В.В. Эпидемиология и профилактика важнейших риккетсиозов человека (часть 4) // Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 2008. Санкт-Петербург. С. 4-20.
7. Parola P., Roveri S., Rolin J. et al. Rickettsiа аnd R. raoultii in tick-borne Rick-ettsioses // Emerg. Infect. Dis. 2009. Vol. 15, N 7. P. 1105-1108. DOI: https://doi. org/10.3201/eid1507.081449; PMID: 19624931.
8. Snowden J., Ladd M., King K.C. Rickettsial Infection. 2021. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 28613765
9. Баркаган З.С., Момонт А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза // Москва : Ньюамед, 2008. 292 с.
10. Лукин Е.П., Воробьев А.А., Махлай А.А. Элементы патогенеза риккетсиозов в свете современных данных // Вестник Российской академии медицинских наук. 1999. № 12. С. 7-13.
11. Keijmel S.P., Delsing C.E., BleekerRovers C.P.The Qure study: Q fever fаtigue syndrome response to treаtment; а randomized plаcebo-controlled №а! // Infect. Dis. 2013. Vol. 13. P. 157. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-157
12. Бойко О.В., Ахминеева А.Х., Гудинская Н.И. и др. В.А. Биохимические и иммунологические маркеры в диагностике патологических состояний // Фундаментальные исследования. 2013. № 9-3. С. 327-329.
13. Крюков Е.В. Изменения перекисного окисления липидов и гемостаза у военнослужащих в процессе адаптации к военной службе // Военно-медицинский журнал. 2003. Т. 324. № 11. С. 72-73.
14. Сергеев О. С., Уксусова Л. И., Сапрыкин В. В. и др. Типовые патологические процессы. Воспаление. Лихорадка. Повреждение клетки: учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. Самара : Изд-во Самарского ГМУ, 2004. 68 с.
15. Еремеева М. Е., Шпынов С. Н., Токаревич Н. К. Современные подходы к лабораторной диагностике риккетсиозов // Инфекция и иммунитет. 2014. Т. 4, № 2. С. 113-134.
16. Stewart A. et al. The epidemiology and clinical features of rickettsial diseases in North Queensland, Australia: Implication for patients identification and management. PLOS Negl. Trop. Dis, 2019, 13.
17. Biggs H. et al. Diagnosis and management of tickborne Rickettsial diseases: rocky mountain spotted fever and other spotted fever group Rickettseoses, Ehrlichioses, Anaplasmosis - United States // MNWR Recomm. Rep. 2016. Vol. 65, RR-2. P. 1-44.
18. Чеканова Т.А., Шпынов С.Н., Тарасевич И.В. Авидность специфических IgG к Rickettsia prowazekii как дополнительный критерий серологической дифференциальной диагностики эпидемического сыпного тифа и его рецидивирующей формы - болезни Брилля-Цинссера // Журнал микробиологии. эпидемиологии и иммунобиологии. 2018. № 5. С. 73-80.
19. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Юшука, Ю.Я. Венгерова. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 1104 с. 20. Лысковцев М. М. Клещевой риккетсиоз. Клиника, лечение, диагностика и про-
филактика клещевого риккетсиоза. Москва : Гос. изд-во медицинской лит-ры, 1963. 276 с.
21. Periman S.J., Hunter M., Zchori-Fein S.E. The emerging diversity of Rickettsia Proceedings of the Royai Society B // Biological Sciences. 2006. Voi. 273, N 1598. P. 2097-2106.
22. Имамутдинова Н.Ф., Мартынова О.В., Бедлинская Н.Р. Клинико-лабора-торные особенности течения клещевых пятнистых лихорадок в экзантематозном периоде // Научно-методический электронный журнал «Концепт». 2016. Т. 11. С. 3026 -3030.
23. Piotrowski M., Rymaszewska A. Expansion of tick-borne Rickettsioses in the World // Microorganisms. 2020. Voi. 8, N 12. P. 1906. DOI: https://doi.org/10.3390/ microorganisms8121906. PMID: 33266186.
24. Paroia P., Paddock C.D., Socoiovschi C. et ai. Update on tick-borne Rickettsioses around the Worid: a geographic approach // Ciin. Microbioi. Rev. 2013. Voi. 26. P. 657702. DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00032-13
25. Miyashima Y., Iwamuro M., Shibat M. et ai. Prediction of disseminated intra-vascuiar coaguiation by iiver function tests in patients with Japanese spotted fever // Intern. Med. 2018. Voi. 57, N 2. P. 197-202. DOI: https://doi.org/10.2169/internai-medicine.8420-16; PMID: 29021432; PMCID: PMC5820036
26. Bianton L.S. The Rickettsioses: a practicai update // Infect. Dis. Ciin. North. Am. 2019. Voi. 33, N 1. P. 213-229. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.idc.2018.10.010; PMID: 30712763; PMCID: PMC6364315
27. Онухова М.П., Литвинова О.С., Янковская Я.Д., Соколова Л.В., Чернобров-кина Т.Я. Случай клещевого риккетсиоза с поражением легких // Архив внутренней медицины. 2016. № 4. С. 72-77.
28. Сомов Г.П. Клещевой риккетсиоз Северной Азии. Природно-очаговые болезни в Приморском крае. Владивосток. 1975. 83 c.
29. Fitzgeraid J.R., Foster T.J., Cox D. The interaction of bacterial pathogens with platelets // Nat. Rev. Microbioi. 2006. N 4. Р. 445-457.
30. Samoyienko I.E. et ai. Methods of isolation and cultivation of rickettsiae of «new genotypes» from nozoarea of the north asian tick typhus in Siberia. In: 4th int. conf. on Rickettsiae and Rickettsial diseases. Logrono (La Rioja), Spain. 2005. 85 p.
31. Галимзянов Х.М., Алтухов С.А., Меснянкин А.П. Изучение клинической эффективности интерферонов при лечении Астраханской лихорадки // Терапевтический архив. 1996. № 2. С. 48-51.
32. Галимзянов Х.М., Бедлинская Н.Р., Никешина Н.Н. Фактор сезонности и диагностика регионально значимых инфекционных заболеваний // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2021. № 1 (38). С. 5-11.
33. Галимзянов Х.М., Углева С.В., Василькова В.В., Лунина И.О. Атлас переносчиков природно-очаговых трансмиссивных инфекций. Астрахань, 2015. 101 с.
34. Мирекина Е.В., Галимзянов Х.М., Бедлинская Н.Р. Роль дисбаланса окси-дантно-антиоксидантной системы в развитии гемокоагуляционных нарушений при некоторых инфекционных заболеваниях // Астраханский медицинский журнал. 2017. Т. 12, № 2. С. 15-22.
35. Никулина Л.Н. Ранняя диагностика кожных проявлений и сосудистых нарушений у больных Астраханской лихорадкой и их терапевтическая коррекция : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2009. 24 с.
36. Сахарук О.В. Особенности клиники и состояние гемостаза у больных клещевым риккетсиозом : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2005. 25 с.
37. Weyrich А5., Zimmerman GA Platelets: signaling ceils in the immune continuum // Trends Immunol. 2004. Т 25. Р. 489-495.
38. Бедлинская Н.Р., Галимзянов Х.М., Лазарева Е.Н., Горева О.Н., Бабаева М.А. Роль антигипоксантной терапии в коррекции гемокоагуляционных нарушений у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой // Астраханский медицинский журнал. 2016. № 11 (1). С. 72-80.
39. Карпенко С.Ф., Галимзянов Х.М., Аракельян Р.С. Лихорадка Ку в Астраханской области: современные реалии эпидемиологии и клиники // Пест-Менеджмент. 2017. № 3 (103). С. 5-10.
40. Нажева М.И. Роль тромбоцитарно-мегакриоцитарных нарушений гемостаза в патогенезе геморрагических расстройств при первичной миелопоэтической дис-плазии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004. 19 с.
REFERENCES
1. Tarasevich I.V. Astrakhan spotted fever. Moscow: Meditsina. 2002: 170 p. (in Russian)
2. Chekanova T.A., Kostarnoy A.V., Kondratyev A.V., Gintsburg A.L. Method for serological diagnosis of rickettsioses of the tick-borne spotted fever group, enzyme-
linked immunosorbent assay for its implementation. Patent RU 2726484 C1, application 2019113159. Moscow: National Research Center for Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2020. (in Russian)
3. Biggs H.M., Behravesh C.B., Bradley K.K., Dahlgren F.S., et al. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettseoses, Ehrlichioses, Anaplasmosis - United States. MNWR Recomm Rep. 2016; 65 (2): 1-44. DOI: https://doi.org/10.15585/mmwr. rr6502a1; PMID: 27172113.
4. Yeaman M.R. Platelets in defense against bacterial pathogens. Cell Mol Life Sci. 2010; 67: 525-44.
5. Rudakov N.V. , Shpynov S.N., Yastrebov V. K., et al. The main results of the development of the problem of rickettsioses transmitted by ixodid ticks in Russia. Jepi-demiologija i vakcinoprofilaktika [Epidemiology and Vaccine Prevention]. 2012; 5 (66). 29-33. (in Russian)
6. Nechaev V.V.. Epidemiology and prevention of the most important human rickettsioses (part 4). Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation. St. Petersburg; 2008: 4-20. (in Russian)
7. Parola P., Roveri S., Rolin J., et al. Rickettsia and R. raoultii in tick-borne Rickettsioses // Emerg. Infect. Dis. 2009; 15 (7): 1105-8. DOI: https://doi.org/10.3201/ eid1507.081449.
8. Snowden J, Ladd M, King KC. Rickettsial Infection. Treasure Island (FL): Stat-Pearls Publishing; 2021. PMID: 28613765
9. Barkagan Z.S., Momont A.P. Diagnostics and controlled therapy of hemostasis disorders // Moscow: M. N'juamed, 2008: 292 p. (in Russian)
10. Lukin E.P., Vorobiev A.A., Makhlai A.A. Elements of the pathogenesis of rickettsioses in the light of modern data. Vestnik Rossijskoj Akademii medicinskih nauk [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 1999; (12): 7-13. (in Russian)
11. Keijmel S.P., Delsing C.E., BleekerRovers C.P. The Qure study: Q fever fatigue syndrome response to treatment; a randomized placebo-controlled trial. Infect Dis. 2013; 13: 157 p. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-157
12. Boyko O.V., Akhmineeva A.Kh., Gudinskaya N.I., et al. V.A. Biochemical and im-munological markers in the diagnosis of pathological conditions. Fundamental'nye issle-dovanija [Fundamental Research]. 2013; 9 (3): 327-9. (in Russian)
13. Kryukov E.V. Changes in lipid peroxidation and hemostasis in military personnel in the process of adaptation to military service. Voenno-medicinskij zhurnal [Military Medical Journal]. 2003; 324 (11): 72-3. (in Russian)
14. Sergeev O.S., Uksusova L.I., Saprykin V.V., et al. Typical pathological processes. Inflammation. Fever. Cell Damage: A Study Guide for Medical Students. Samara: Izdatel'stvo Samarskogo GMU, 2004: 68 p. (in Russian)
15. Eremeeva M.E., Shpynov S.N., Tokarevich N.K. Modern approaches to laboratory diagnosis of rickettsioses. Infekcija i immunitet [Infection and Immunity]. 2014; 4 (2): 113-34. (in Russian)
16. Stewart A., et al. The epidemiology and clinical features of rickettsial diseases in North Queensland, Australia: Implication for patients identification and management. PLOS Negl Trop Dis, 2019: 13 p.
17. Biggs H., et al. Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: rocky mountain spotted fever and other spotted fever group Rickettseoses, Ehrlichioses, Anaplasmosis - United States. MNWR Recomm Rep. 2016; 65 (RR-2): 1-44.
18. Chekanova T.A., Shpynov S.N., Tarasevich I.V. Avidity of specific IgG to Rickettsia prowazekii as an additional criterion for serological differential diagnosis of epidemic typhus and its recurrent form - Brill-Zinsser disease. Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunobiologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobi-ology]. 2018; (5): 73-80. (in Russian)
19. Yushchuk N.D., Vengerova Yu. Ya., eds. Infectious diseases: national guide. 3rd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media, 2021: 1104 p. (in Russian)
20. Lyskovtsev M.M. Tick-borne rickettsiosis. Clinic, treatment, diagnosis and prevention of tick-borne rickettsiosis. Moscow: Gos. izd-vo medicinskoj lit-ry, 1963: 276 p. (in Russian)
21. Perlman S.J., Hunter M., Zchori-Fein S.E. The emerging diversity of Rickettsia. Proceedings of the Royal Society B [Biological Sciences]. 2006; 273 (1598). 2097-106.
22. Imamutdlnova N.F., Martynova O.V., Bedllnskaja N.R. Clinical and laboratory features of the course of tick-borne spotted fevers in the vantematous period. Nauchno-metodicheskij jelektronnyj zhurnal - Koncept [Concept]. 2016; (11): 302630. (in Russian)
23. Piotrowski M., Rymaszewska A. Expansion of tick-borne Rickettsioses in the World. Microorganisms. 2020: 8 (12): 1906. DOI: DOI: https://doi.org/10.3390/mi-croorganisms8121906. PMID: 33266186.
24. Parola P., Paddock C.D., Socolovschi C., et al. Update on Tick-Borne Rickettsioses around the World: A Geographic Approach. Clin Microbiol Rev. 2013: 26: 657-702. DOI: DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00032-13
25. Miyashima Y., Iwamuro M., Shibat M.. et al. Prediction of disseminated intravascular coagulation by liver function tests in patients with Japanese spotted fever. Intern Med. 2018; 57 (2): 197-202. DOI: DOI: https://doi.org/10.2169/internalmedicine. 8420-16; PMID: 29021432.
26. Blanton L.S. The Rickettsioses: a practical update. Infect Dis Clin North Am. 2019; 33 (1): 213-29. DOI: DOI: https://doi.org/10.1016Zi.idc.2018.10.010; PMID: 30712763.
27. Onukhova M.P., Litvinova O.S., Yankovskaya Ya.D. et al. A case of tick-borne rickettsiosis with lung involvement. Arhiv vnutrennej mediciny [Archive of Internal Medicine]. 2016; (4): 72-7. (in Russian)
28. Somov G.P. Tick-borne rickettsiosis of North Asia. Vladivostok, 1975; 83 p. (in Russian)
29. Fitzgerald J.R., Foster T.J., Cox D. The interaction of bacterial pathogens with platelets. Nat Rev Microbiol. 2006; (4): 445-57.
30. Samoylenko I.E., et al. Methods of isolation and cultivation of rickettsiae of «new genotypes» from nozoarea of the north asian tick typhus in Siberia. In: 4th int. conf. on Rickettsiae and Rickettsial Diseases. Logrono (La Rioja), Spain. 2005: 185 p.
31. Galimzjanov Kh. M., Altuhov S. A., Mesnjankin A. P. Study of the clinical efficacy of interferons in the treatment of Astrakhan fever. Terapevticheskij arhiv [Therapeutic archive]. 1996; (2): 48-51. (in Russian)
32. Galimzjanov Kh.M., Bedlinskaja N.R., Nikeshina N.N. Seasonality factor and diagnostics of regional significant infectious diseases. Vestnik Dagestanskoj gosudarst-vennoj medicinskoj akademii [Bulletin of the Dagestan State Medical Academy]. 2021; 1 (38): 5-11. (in Russian)
33. Galimzjanov Kh.M., Ugleva S.V., Vasil'kova V.V., Lunina I.O. Atlas of vectors of natural focal transmissible infections. Astrakhan; 2015. 101 p. (in Russian)
34. Mirekina E.V., Galimzyanov Kh. M., Bedlinskaya N.R. The role of an imbalance of the oxidative-antioxidant system in the development of hemocoagulation disorders in some infectious diseases. Astrahanskij medicinskij zhurnal [Astrakhan Medical Journal]. 2017; 12 (2): 15-22. (in Russian)
35. Nikulina L.N. Early diagnosis of skin manifestations and vascular disorders in patients with Astrakhan fever and their therapeutic correction: Autoabstract of Diss. Moscow, 2009: 24 p. (in Russian)
36. Sakharuk O.V. Clinical features and hemostasis in patients with tick-borne rickettsiosis: Autoabstract of Diss. Moscow, 2005: 25 p. (in Russian)
37. Weyrich A.S., Zimmerman G.A. Platelets: signaling cells in the immune continuum. Trends Immunol. 2004; (25): 489-95.
38. Bedlinskaya N.R., Galimzyanov H.M., Lazareva E.N., Goreva O.N., Baba-eva M.A. The role of antihypoxant therapy in the correction of hemocoagulation disorders in patients with Astrakhan rickettsial fever. Astrahanskij medicinskij zhurnal [Astrakhan Medical Journal]. 2016; 11(1): 72-80. (in Russian)
39. Karpenko S.F., Galimzyanov Kh.M., Arakelian R.S. Q fever in the Astrakhan region: modern realities of epidemiology and clinic. Pest-menedzhment [Pest Management]. 2017; 3 (103): 5-10. (in Russian)
40. Nazheva M.I. The role of platelet-megacryocytic disorders of hemostasis in the pathogenesis of hemorrhagic disorders in primary myelopoietic dysplasia: Autoabstract of Diss. Rostov-on-Don; 2004: 19 p. (in Russian)
