CC BY
22
«Вестник хирургии» • 2015
ОПЫТ РАБОТЫ
© В. И. Помазкин, 2015
УДК 616.34-089.86:616.34-089.844-089.168
В. И. Помазкин
РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МОДИФИЦИРОВАННОМ СПОСОБЕ ФОРМИРОВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ДВУСТВОЛЬНЫХ КИШЕЧНЫХ СТОМ
ГБУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» (нач. — Р. В. Соловьев), г. Екатеринбург
Ключевые слова: двуствольная колостома, илеосто-ма, ликвидация стомы
Введение. Формирование петлевой двуствольной илеостомы или колостомы достаточно часто используется в колоректальной хирургии для временного отключения пассажа содержимого по толстой кишке. Эта операция находит применение не только при неотложных ситуациях, связанных с толстокишечной непроходимостью или нарушением целостности толстой кишки, но и в плановой колоректальной хирургии, что связано со значительным расширением показаний к сфин-ктеросохраняющим операциям на прямой кишке, в частности к ее низким передним резекциям или к формированию илеоанальных резервуаров при субтотальной колопроктэктомии [2, 6].
Хотя ликвидация петлевой кишечной стомы для восстановления пассажа по толстой кишке считается относительно несложной операцией, тем не менее, это вмешательство сопровождается достаточно нередкими осложнениями и даже летальными исходами [9, 10]. При ликвидации стомы основные технические трудности возникают на этапе выделения кишки из брюшной стенки, что связано с развитием плотных спаек и сращений во всех ее слоях. Этот этап восстановительной операции увеличивает время ее выполнения, нередко осложняется травмированием кишки (нарушением целостности), инфицированием операционной раны. В некоторых работах [3, 7] предложено использовать специальные антиадгезивные средства для уменьшения развития спаечного процесса вокруг стомированной кишки, облегчающие последующее выполнение операции ликвидации стомы. Большого распространения эти пред-
ложения пока не получили прежде всего из-за относительно высокой стоимости противоспаеч-ных средств. Более простым способом по нашему предположению являлась бы естественная брюшинная выстилка создаваемого канала брюшной стенки, через который проводится стомированная кишка.
Цель — сравнительная оценка результатов ликвидации временных двуствольных коло- и илеостом при модифицированном способе их формирования с фиксацией париетальной брюшины к апоневрозу наружной косой мышцы живота в месте проведения стомированной кишки через брюшную стенку.
Материал и методы. В проспективное нерандомизированное исследование включены 42 больных с необходимостью наложения временной двуствольной петлевой кишечной стомы, используемой в качестве защиты колоректальных анастомозов при низких передних резекциях прямой кишки. В основную группу вошли 18 пациентов с выполнением модифицированной методики операции. Мужчин в ней было 7, женщин — 11. Средний возраст больных составил (61,2±5,7) года. Илеостомия произведена у 6 пациентов, трансверзостомия — у 12. В контрольную группу были включены 24 больных с классической методикой формирования стомы. Средний возраст пациентов в этой группе составил (64,4±6,4) года. Мужчин в ней было 10, женщин — 14. Число илеостомий и трансверзостомий составило 7 и 17 соответственно.
При илеостомии местом формирования была правая подвздошная область, при трансверзостомии — эпигастральная область слева. У всех пациентов стому формировали по «трефинационной» методике с разделением слоев брюшной стенки сообразно диаметру стомированной кишки [1].
Отличием операции в основной группе являлась циркулярная фиксация краев рассеченной париетальной брюшины к апоневрозу наружной косой мышцы живота, отделяя, таким
Сведения об авторе:
Помазкин Вадим Игоревич (e-mail: yunker@yandex.ru), ГБУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», 620036, г. Екатеринбург, ул. Соболева, 25
Схема формирования двуствольной стомы при модифицированной (а) и классической методике операции (б)
образом, разведенные мышцы брюшной стенки от контакта со стомируемой кишкой (рисунок).
Обычно накладывали отдельные узловые швы по окружности создаваемого канала в брюшной стенке, используя Vicryl 2/0-3/0. У 4 пациентов с подвижной париетальной брюшиной накладывали непрерывный обвивной шов. Затем мобилизованную стомируемую кишку выводили на брюшную стенку. Стоме сразу придавали законченный вид. В обеих группах кишку за края фиксировали только к коже. При трансверзостомии стому формировали по типу плоской, илеостому накладывали по методу Turnbull.
Ранних стомальных осложнений в обеих группах не было. Среднее время от момента формирования стомы до ее ликвидации в основной группе составило (77,6±9,5) дня, в контрольной — (82,4±10,1) дня. Поздние осложнения к моменту восстановительной операции включали в себя формирование небольшой парастомальный грыжи у 2 (12,5%) больных в основной группе и у 5 (20,8%) в контрольной, а также пролапс стомированной кишки, отмеченный у 2 (12,5%) и 3 (12,5%) пациентов соответственно. Умеренный перистомальный дерматит к моменту восстановительной операции наблюдался у 3 (18,7%) больных в основной группе и у 4 (16,6%) в контрольной.
Восстановительные операции с ликвидацией стомы производили в плановом порядке, с предварительной подготовкой кишечника, под интубационным наркозом из небольшого локального лапаротомного доступа. Производились окаймляющие дугообразные разрезы перистомальной кожи с послойным разделением слоев брюшной стенки и полным высвобождением стомированной кишки. В контрольной группе при этом было 4 разделяемых слоя (подкожная клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота, мышечный слой и париетальная брюшина). В основной группе фактически было только 2 слоя (подкожно-жировой и слой слияния брюшины и апоневроза). Спайки стомированной кишки с другими органами брюшной полости и прилежащей париетальной брюшиной разделяли с мобилизацией кишки. Основная часть операции включала экономную резекцию стомированной части кишки с удалением рубцово-измененных тканей и наложение межкишечного анастомоза двухрядными ручными швами «конец в конец». Рану брюшной стенки послойно ушивали без оставления дренажа в брюшной полости.
При исследовании производили оценку результатов хронометрии с фиксацией времени, используемого для мобилизации кишки и полной продолжительности операции. Оценивали выраженность сращений между кишкой и каждым слоем брюшной стенки, фиксировали частоту интраоперационного травмирования стомированной кишки, а также послеоперационные осложнения в последующем.
Для оценки непрерывных переменных использовался парный ^критерий Стьюдента для связанных совокупностей. Для оценки дискретных переменных использовалось вычисление критерия %2. При этом значение р<0,05 считали статистически достоверным.
Результаты и обсуждение. При
интраоперационной оценке частоты сращений стомированной кишки с отдельными слоями брюшной стенки выявлено, что у всех пациентов обеих групп были сращения с подкожной жировой клетчаткой. В контрольной группе у 38 (90,4%) больных кишка была фиксирована к апоневрозу наружной косой мыттттты живота, в основной группе сращения к зоне фиксации брюшины и апоневроза отмечены у 15 (93,7%) пациентов. Значимые различия имелись в фиксации стомированной кишки к объединенному мышечному слою. Если в контрольной группе такие сращения имелись у 13 (54,2%) больных, то в основной — только у 2 (11,1%) (р<0,01). При оценке спаек с париетальной брюшиной в месте проведения кишки через брюшную стенку в контрольной группе наличие их отмечено у 34 (80,9%) пациентов. В основной группе спайки в месте контакта кишки с париетальной брюшиной, используемой для «выстилки» канала в брюшной стенке, отмечены у 9 (50%) пациентов, причем они носили вид рыхлых пленок, легко разделяемых тупым путем.
Оценка интраабдоминальных сращений не показала значительной разницы по группам и во многом, вероятно, определялась последствиями выполненного ранее основного оперативного вмешательства.
Общее время, используемое для ликвидации двуствольной стомы с восстановлением пассажа по кишечному тракту, составило в основной группе (52,3±8,7) мин, в контрольной значительно больше — (75,4±11,3) мин (р<0,01). Среднее время, необходимое для выделения кишки из брюшной стенки и ее мобилизации, было (19,4±3,8) и (34,7±6,9) мин соответственно (р<0,01).
Интраоперационная травма кишки в контрольной группе в виде участков десерозирования отмечена у 8 (33,3%) пациентов, сквозное повреждение стенки — у 2 (8,3%). В основной группе подобные повреждения наблюдались у меньшего числа больных: ранение серозной оболочки было у 2 (16,7%) пациентов, полное нарушение целостности стенки кишки — у 1 (5,5%) (р<0,01).
Том 1V4 • № 2
Восстановление операции при кишечных стомах
Летальных исходов после ликвидации двуствольных стом не было. Послеоперационные осложнения отмечали в обеих группах пациентов. Послеоперационная динамическая кишечная непроходимость возникла у 3 (16,6%) больных в основной группе и у 5 (20,8%) пациентов в контрольной группе. У всех больных проводили консервативную терапию с положительным эффектом. Повторные оперативные вмешательства не потребовались ни одному больному. Поверхностное ограниченное нагноение подкожной жировой клетчатки возникло у 1 (5,5%) больного основной группы и у 3 (12,5%) пациентов контрольной (р<0,05).
Использование протективной петлевой илео-или колостомы позволило значительно расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке за счет уменьшения риска возникновения тяжелых последствий несостоятельности колоректального анастомоза. При этом последующая ликвидация двуствольной стомы представляется относительно небольшой операцией, выполняемой традиционно из мини-доступа.
Однако, несмотря на относительно небольшой объем, это вмешательство несет в себе риск осложнений, достигающих 5-30%, иногда фатального характера [4, 9]. Улучшение результатов многие авторы видят в выборе оптимального способа восстановления целостности стомированной кишки [5]. На наш взгляд, одним из ключевых моментов, затрудняющих выполнение операции и влияющих негативно на ее результаты, являются трудности при выделении кишки из брюшной стенки и при ее мобилизации, и выраженном развитии сращений с окружающими тканями.
Стандартная техника формирования стомы при последующей восстановительной операции при мобилизации стомированной кишки подразумевает фактически 5 слоев рассечения брюшной стенки — кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз, объединенный мышечный слой и брюшина. Если рассечение первых трех слоев выполняется без каких-либо технических трудностей, несмотря даже на относительно выраженный характер их связей со стенкой кишки, то степень выраженности сращений кишки с глубокими слоями брюшной стенки может оказывать значительное влияние на результаты операции, особенно в условиях стесненного пространства мини-доступа.
Использование современных антиадгезивных материалов в виде пленок или гелей безусловно имеет перспективы для дальнейшего развития при планируемой повторной восстановительной
операции. В некоторых работах доказана высокая их эффективность, особенно тогда, когда использование антиспаечного барьера применяется на ограниченной площади [3, 8]. На наш взгляд, более простым является возможность использования естественного антиадгезивного барьера в виде собственной неповрежденной париетальной брюшины, отгораживающей кишку от глубоких слоев брюшной стенки.
Следует отметить принципиальные отличия данного способа от фиксации париетальной брюшины к коже и последующей фиксации к этим швам стомируемой кишки [1]. Такая техника формирования стомы приводит часто к втяжению перистомальной кожи, деформации стомы, перистомальному дерматиту, а также к уменьшению контакта стомированной кишки с брюшной стенкой с повышением риска возникновения как ранних, так и поздних стомальных осложнений. При используемом нами способе фиксации брюшины только к апоневрозу сохраняется ровная площадка перистомальной кожи, не затрудняющая использование современных кало-приемников. Структурная прочность брюшной стенки значительно не нарушается, о чем свидетельствуют относительно небольшое число таких осложнений, как парастомальная грыжа и пролапс стомированной кишки, возникших к моменту восстановительной операции, сопоставимое по частоте со стандартным методом формирования стомы. Относительно небольшой объем выборки в нашем исследовании, безусловно, требует его продолжения с накоплением большего количества результатов и, возможно, рандомизации для окончательных выводов.
Выводы. Фиксация париетальной брюшины к апоневрозу наружной косой мышцы живота при формировании временной двуствольной кишечной стомы позволяет значительно уменьшить сращение стомированной кишки с глубокими слоями брюшной стенки, что облегчает ее мобилизацию при восстановительной операции, сокращая ее время, уменьшая частоту интраоперационных осложнений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Воробьев Г. И., Царьков П. В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный Град, 2002, 160 с.
2. Bax T., McNevin M. The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis // Am. J. Surg. 2007. Vol. 193. P. 585-588.
3. Cohen Z., Senagore A., Dayton M. et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a novel, glycerol/sodium hyaluronate/ carboxymethylcellulose-based bioresorbable membrane // Dis. Colon Rectum. 2005. Vol. 48. P. 1130-1139.
4. Kaidar-Person O., Person B., Wexner S. Complications of construction and closure of temporary loop ileostomy // J. Am. Coll. Surg. 2005. Vol. 201. P. 759-773.
5. Kraemer M., Seow-Choen F., Ho Y., Eu K. A comparison of sutured and stapled closure of diverting loop ileostomies // Tech. Coloproctol. 2000. Vol. 4. P. 89-92.
6. Rullier E., Le Toux N., Laurent C. et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery // World. J. Surg. 2001. Vol. 25. P. 274-278.
7. Tang C., Seow-Choen F., Fook-Chong S., Eu K-W. Bioresorbable adhesion barrier facilitates early closure of the defunctioning ileostomy after rectal excision // Dis. Colon Rectum. 2003. Vol. 46. P. 1200-1207.
8. Tjandra J., Chan M. A sprayable hydrogel adhesion barrier facilitates closure of defunctioning loop ileostomy // Dis. Colon Rectum. 2008. Vol. 51. P. 956-960.
9. Williams L., Sagar P., Finan P. et al. The outcome of loop ileostomy closure: a prospective study // Colorectal Dis. 2008. Vol. 10. P. 460-464.
10. Wong K., Remzi F., Gorgun E. et al. Loop ileostomy closure after restorative proctocolectomy: outcome in 1,504 patients // Dis. Colon Rectum. 2005. Vol. 48. P. 243-250.
Поступила в редакцию 17.11.2014 г.
V. I. Pomazkin
RESULTS OF RESTORATIVE OPERATIONS USING MODIFIED METHOD OF FORMATION OF TEMPORARY LOOP INTESTINAL STOMAS
Sverdlovsk regional clinical psychoneurological hospital for war veterans, Yekaterinburg
The article estimated the results of excision of temporary loop colo- and ileostomas using method of their formation with fixation of parietal peritoneum to aponeurosis of abdominal external oblique muscle in 18 patients. The authors concluded that the formation of temporary loop stoma with fixation of parietal peritoneum to aponeurosis had many advantages and could improve the results of the restorative operation.
Key words: loop colostoma, loop ileostoma, excision of stoma
