CC BY
4УДК 616.61-089.843
И.В.Нестеренко, П.Я.Филипцев, А.В.Ватазин, А.Г.Янковой, М.Г.Минина, Д.А.Макеев, А.Л.Валов
= = РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНЫХ ПОЧЕК, л л = ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ВОЗРАСТНЫХ МАРГИНАЛЬНЫХ ДОНОРОВ
Московский городской центр трансплантации почки ГКБ № 7
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
I.V.Nesterenko, P.Ya.Filiptsev, A.V.Vatazin, A.G.Yankovoy, M.G.Minina, D.A.Makeev, A.L.Valov = = RESULTS O F CADAVERIC KIDNEY TRANSPLANTATION " " = FROM AGED MARGINAL DONORS
Moscow City Centre of Kidney Transplantation, CCH № 7
Moscow Regional Scientific-Research Clinical Institute named after M.F.Vladimirskiy
Реферат. Проведен сравнительный анализ собственных результатов пересадок трупных почек, полученных от возрастных маргинальных доноров 55—75 лет. В основную группу были включены 678 пациентов, получивших трансплантаты от доноров моложе 55 лет (1-я группа). Группу сравнения составили 86 реципиентов, которым были пересажены почки от доноров 55—75 лет (2-я группа). Средний срок наблюдения составил (52± 19) мес. В обеих группах сравнивали следующие параметры: время консервации, частоту отсроченной функции трансплантата и острой реакции отторжения, степень гломерулосклероза (по результатам биопсии) и частоту первично нефункционирующих трансплантатов, а также 5-летнюю выживаемость реципиентов и трансплантатов. Выявлено, что, несмотря на несколько худшие результаты трансплантации почек от пожилых доноров, стратегия использования доноров старше 60 лет имеет большие перспективы. Она позволяет уменьшить количество больных в «листе ожидания». А стратегия максимального сокращения времени консервации, подбора по возрасту пары донора—реципиента позволит в дальнейшем улучшить результаты операций.
Ключевые слова: трансплантация почки, возрастной маргинальный донор, время холодовой ишемии, степень гломерулосклероза, отсроченная функция трансплантата, острая реакция отторжения, выживаемость реципиентов и трансплантатов.
Abstract. A comparative analysis of our own results of cadaveric kidney transplantation from aged marginal donors (55—75 years old) was made. The main group included 678 patients who received transplants from donors younger than 55 years old (the 1st group). The compared group consisted of 86 recipients who under went transplantation from donors of 55—75 years of age (2nd group). The average period of follow-up was 52± 19 months. In both groups the following parameters were compared: conservation time, rate of delayed graft function and acute graft rejection, rate of glomerulosclerosis (according to biopsy results) and the rate of primary non-functioning grafts and also 5-year survivability of recipients and grafts. It was revealed that in spite of some what worse results of kidney transplantation from old donors, the strategy of using donors older than 60 years of age has a considerable promise. It allows to lessen the number of patients in the «expectation list». And the strategy of maximal decrease of conservation time,matching the donor-recipient couple will allow to improve the operation results in the future.
Key words: kidney transplantation, aged marginal donors, cold ischemia time, glomerulosclerosis rate, delayed graft function, acute graft rejection, grafts and recipients survival.
О стрейшая нехватка донорских органов в
современном мире привела к значительной либерализации критериев отбора доноров почечных трансплантатов. Доноры, почки которых в недавнем прошлом считались непригодными для клинической трансплантации в силу возраста или наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, сейчас широко используются. Одним из основных направлений расширения донорского пула является использование доноров от 55 до 75 лет. Такие доноры называются «маргинальными». Известно, что у человека с возрастом происходит прогрессивное снижение количества функционирующих нефро-
нов [3]. Результаты операций трансплантации
почек от возрастных маргинальных доноров противоречивы. По данным одних авторов [1,
4, 8], нет существенной разницы в показателях выживаемости трансплантатов, взятых от доноров старше или моложе 55 лет. Другие [2, 5, 6, 9] утверждают, что почечные трансплантаты, полученные от доноров старше 55 лет, в 50 — 70% случаев имеют дефектную функцию,
В этой связи мы провели анализ собственных результатов пересадок трупных почек, полученных от возрастных доноров, с целью определения дальнейшей стратегии развития этого направления в клинической трансплантологии.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов операций по трансплантации трупных почек, полученных от доноров различных возрастных групп. Всего за 10 лет в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ № 7 было выполнено 764 пересадки трупных почек.
В основную группу были включены 678 пациентов, получивших трансплантаты от доноров моложе 55 лет (1-я группа). Группу сравнения составили 86 реципиентов, которым были пересажены почки от доноров 55—75 лет (2-я группа). Средний срок наблюдения составил (52± 19) мес.
Иммуносупрессивная терапия включала пред-низолон, циклоспорин А, мофетила микофелонат или азатиоприн. При анализе результатов трансплантации мы учитывали изменившуюся за 10 лет схему иммуносупрессии, что, безусловно, не могло не сказаться на отдаленной выживаемости трансплантатов.
В данном исследовании мы сравнили только некоторые клинические и морфологические параметры, которые позволили, на наш взгляд, сделать предварительное заключение о целесообразности трансплантации почек, полученных от доноров старше 55 лет. В обеих группах мы сравнили следующие параметры: время консервации, частоту остроченной функции трансплантата и острой реакции отторжения, степень гломеруло-склероза (по данным биопсии) и частоту первично нефункционирующих трансплантатов, а также 5-летнюю выживаемость реципиентов и трансплантатов.
Всем больным 2-й группы выполнялась интра-операционная биопсия с помощью биопсийного устройства High Speed Core Cut фирмы Gallini во время операции до пуска почки в кровоток и через 1 ч. Морфологическое исследование проводилось с целью определения степени гломеру-лосклероза (высчитывалось количество склерози-рованных клубочков из общего числа гломерул,
представленных в образце) и уровня ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата.
Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере с использованием стандартных программ Microsoft Excel и MATLAB 6,0. При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Фи-шера—Стьюдента и степень вероятности (р). Различия между показателями считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. В таблице представлены основные клинические данные пациентов 1-й и 2-й групп.
Средний возраст реципиентов 1-й группы составил (39 ± 15) года, 2-й —(65±1 0)года, р< 0, 01, а возраст доноров соответственно (37±14) и (58±7) года, р<0,01. При трансплантации почки от возрастного донора (2-я группа) мы всегда стремились подбирать реципиента, близкого по возрасту, порой в ущерб степени совместимости, — это часть нашей стратегии.
Средняя продолжительность сроков консервации во 2-й группе оказалась значительно ниже [(12±5) ч против (17±4) ч; р<0,03]. Это тоже является неотъемлемой частью нашей стратегии. При трансплантации почки от возрастного донора мы всегда стремимся минимизировать сроки консервации путем немедленного выполнения оперативного вмешательства, невзирая на время суток и степень загруженности медицинского персонала. Эта тактика объясняется тем, что почки возрастного донора в меньшей степени резистентны к холодовому ишемическому повреждению.
При подсчете количества склерозированных клубочков в общем числе нефронов, представленных в биопсийном материале, выявлено, что степень гломерулосклероза во 2-й группе выше, чем в 1-й (7±4 против 2± 1), р<0,05; это объясняется прогрессирующим с возрастом гломеру-лосклерозом.
Основные клинические данные пациентов обеих исследуемых групп
Исследованный параметр 1-я группа (л=678) 2-я группа (л=86)
Возраст донора, лет 39±15 65±10
Возраст реципиента, лет 37±14 58±7
Гломерулоскпероз по данным биопсии, % 2±1 7±4
Время консервации, ч 17±4 12±5
Острый некроз эпителия проксимальных канальцев, % 51 62
Первично нефункционирующий трансплантат, % 4 7
Острая реакция отторжения трансплантата, % 18 14
Выживаемость почечных трансплантатов, 5 лет, % 78 69
Выживаемость пациентов, 5 лет, % 87 71
Уровень сывороточного креатинина на момент окончания наблюдения, мкмоль/л 151±50 185±80
В послеоперационном периоде мы наблюдали больший процент отсроченной функции трансплантата во 2-й группе (62% против 51%), а также большую частоту первично нефункционирующего трансплантата (7% против 4%); р>0,05. А вот частота развития острой реакции отторжения трансплантата во 2-й группе была ниже, чем в 1-й (14% против 18%) (р<0,05), что объясняется большей иммунологической толерантностью возрастных реципиентов во 2-й группе.
5-летняя выживаемость трансплантатов во 2-й группе оказалась ниже, чем в 1-й (соответственно 69% и 78%) (р<0,05), так же как и 5-летняя выживаемость пациентов (соответственно 71% и 87%); р < 0,0 5.
К окончанию наблюдения уровень сывороточного креатинина во 2-й группе оказался выше, чем в 1-й (185±80 против 151 ±50); р>0,05.
В настоящее время во всем мире отмечается увеличение возраста доноров почечных трансплантатов. Причина смерти доноров может быть разнообразной: травма, геморрагический или ишемический инсульт, острый травматический и геморрагический шок и др. [9]. Значительно расширились и возрастные критерии отбора доноров. Общеизвестно, что с возрастом функция почек снижается вследствие прогрессирующего гломерулосклероза [3]. Кроме того, почки от возрастного донора больше повреждаются в процессе консервации. С учетом этого факта во многих трансплантологических центрах стремятся подбирать реципиентов, сходных по возрасту с донорами, порой в ущерб степени HLA-совместимости. Такая тактика легла в основу нашей программы трансплантации «Old for Old».
Частью нашей тактики при пересадке почек от возрастных доноров явилось значительное сокращение времени консервации путем незамедлительного выполнения операции, что, несомненно, сыграло свою роль в улучшении результатов операций по трансплантации. Например, во 2-й группе частота отсроченной функции трансплантатов незначительно отличается от аналогичных данных 1-й группы. Уровень сывороточного креатинина во 2-й группе оказался незначительно выше, чем в 1-й. Несмотря на то что во 2-й группе степень HLA-совместимости была ниже, чем в 1-й, острая реакция отторжения оказалась во 2-й группе ниже. Это еще раз подтверждает правильность избранной тактики подбора донора—реципиента «Old for Old». Обращает на себя внимание то, что количество смертей с функционирующим трансплантатом больше во 2-й группе, что объяснимо возрас-
том реципиентов. Эти показатели сходны с показателями смертности пациентов на диализе.
Это значит, что нецелесообразно выполнять пересадку почки от молодого донора пожилому реципиенту из-за возможной ранней смерти больного с функционирующим трансплантатом.
Анализируя данные нашего исследования, мы пришли к выводу, что, несмотря на несколько худшие результаты трансплантации почек от пожилых доноров, стратегия использования доноров старше 60 лет имеет большие перспективы. Она позволяет уменьшить количество больных в «листе ожидания», что очень актуально в наших условиях. А стратегия максимального сокращения времени консервации, подбора по возрасту доно-ра—реципиента и использования новых схем иммуносупрессии, исключающих ингибиторы кальци-неврина, позволит в дальнейшем улучшить результаты операций.
Литература
1. Berardinelli, L Long-Term reals of snge neaokdhey transplantations from extreme-age donors: Why Dual Abgaft? / LBerardineli, C.Beretta. M.Faiteri // Transpantation Proceedings.—2001.—Vol. 33— P3774—377B
2. Cho, Y. W. Successful graft outcome of non-heat beating donor kdneys in The United States: a multicenter revew / YW.Cho, JMCecka // Trans-pfenitalion.—20d0.—Vol. 69.-P404—405
3. Escofet, XTre presence of gomeruar sclerosis attme zero has a srnfcant mpact on function after cadaver rena transpantation / xEsf HOnan aFGfflhs // Transplantation.—2003—75—R344.
4. Haberal, M. Kicheytranspbntationfrom aged donors
/ M.Haberal, H.Gulay // Transplantation Procee-dings.—1991 .—Vol. 23, № 5.—P.2624—2625.
5. Hattori, R. Long-term outcome of kidney transplant using non-heart-beating donor: multicenter analysis of factors affecting graft survival / F.Hattori, Y.Ono, N.Yoshkimura // Clin. Transplant.—2003.—Vol. 17.— P.518.
6. Meier-Kriesche, H.-U. Decreased renal function is a strong risk factor for cardiovascular death after renal transplantation / H.-U.Meier-Kriesche, F.Baliga, B.Kaplan // Transplantation.—2003.—Vol. 75.— P.1291.
7. Persijn, G.G. Eurotransplant International Foundation Annual Report / G.G.Persijn, B.Cohen.—1999.—P.26.
8. Persson, N.H. Fenal transplantation from marginal donors: results and allocation strategies / N.H.Persson, M.Omnell, H.Persson // Transplantation Procee-dings.—2001 .—Vol. 34.—P. 3759—3761.
9. Vianello, A. Influence of donor on cadaver kidney graft function and survival: univariate and multivariate analysis / A.Vianello, S.Mastrosimone // Nephron.—1993.—
Vol. 65.—P.541.
