CC BY
31
3120161 опухоли женской репродуктивной системы Том 12 / Vol. 12 tumors of female reproductive system
Результаты сравнения лучевой нагрузки на сердце и левую переднюю нисходящую коронарную артерию при разных вариантах облучения рака молочной железы
А.В. Бондаренко, Л.И. Корытова, Е.А. Маслюкова, О.В. Корытов, Е.М. Муравник
ФГБУ«Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России; Россия, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70
Контакты: Елизавета Александровна Маслюкова dr.maslyukova@mail.ru
Цель исследования — сравнить уровни лучевых нагрузок на органы риска при 3 вариантах облучения рака молочной железы. Материалы и методы. В исследование были включены дозиметрические планы лучевой терапии 20 больных раком молочной железы с левосторонней локализацией. Предлучевая подготовка включала 3 серии сканирования методом компьютерной томографии (КТ): в стандартной позиции пациентки на спине на свободном дыхании (ССД), в положении на спине с управляемой задержкой дыхания на высоте вдоха (СЗД) и в позиции на животе на свободном дыхании (ЖСД). Для 3 КТ-серий были выполнены дозиметрические расчеты 3Б-планов. Для каждого варианта облучения оценивали дозо-объемные параметры органов риска. В частности, определяли объем сердца, получающий более 25 Гр (V25 сердца), средние дозы (Dmean) на сердце и левую переднюю нисходящую коронарную артерию (left anterior descending artery, LAD).
Результаты. Оконтуренный объем сердца при всех исследуемых вариантах варьировал в пределах 477—1056 см3, средний объем составил 769 см3. Наилучшие показатели У25 сердца, Dmean на сердце и LAD при включении в объем облучения молочной железы и аксиллярных лимфатических узлов были получены при применении методики СЗД (4,25 %, 3,13 Гр, 1,3 Гр соответственно) по сравнению с методикой ССД(9,49 %, 4,96Гр, 1,95Гр соответственно) и ЖСД-позицией (12,8 %, 9,06Гр, 24,18Гр соответственно) (V25 сердца:p = 0,00153; Dmeati сердца: p = 0,000; Dmean LAD: p = 0,00088). Преимущества дозиметрических показателей ССД и СЗД оставались неизменными при добавлении в объем облучения над- и подключичных лимфатических узлов: для СЗД — У25 сердца 3,49 %, Dmean сердца 3,07 Гр, Dmean LAD 13,8 Гр; для ССД - 7,91 %, 4,99 Гр, 19,89 Гр соответственно (V2S сердца: p = 0,00205; Dmean сердца: p = 0,004; Dmean LAD: p = 0,03). Заключение. Облучение больных раком молочной железы в положении СЗД способствовало статистически значимому снижению дозиметрических показателей: V25 сердца, Dmean на сердце и LAD.
Ключевые слова: рак молочной железы, лучевая терапия, сердце, левая передняя нисходящая коронарная артерия, управляемая задержка дыхания
о
о £
DOI: 10.17 650/1994-4098-2016-12-3-10-16
The comparison of the radiation load to the heart and the left anterior descending coronary artery for various modes
of radiation treatment of the breast cancer patients
A.V. Bondarenko, L.I. Korytova, E.A. Maslyukova, O.V. Korytov, E.M. Muravnik
Russian Research Center of Radiology and Surgical Technologies, Ministry of Health of Russia; 70 Leningradskaya St., Pesochnyy Settlement, Saint Petersburg, 197758, Russia
Objective: the comparison of the radiation load to the organs at risk for three modes of radiation treatment of the breast cancer patients. Materials and methods. The research includes the dosimetric radiation treatment plans for the 20 breast cancer patients with the left-side localization. They all underwent a computed tomography (CT) scan in standard supine position in free-breathing (FB), supine position with active breathing control (ABC) device in deep inspiratory breath hold, and prone position in free-breathing (PP). Three-dimensional treatment plans were made for all 3 CTs. 2 The dose valuationsfor 3D-planning were carried outfor three CT-series. For each mode of radiation the doze-volume parameters of organs at risk were n estimated: heart volume exposed to more than 25 Gy (V25 heart), mean dose (Dmean) to the heart and left anterior descending coronary artery (LAD). ^ Results. For all cases the contoured heart volume varied from 477—1056 cm3, with medium volume 769 cm3. The best marks such as V25 heart, Dmean heart and Dmean LAD, were achieved with on supine position with ABC method (4.25 %, 3.13 Gy, 1.3 Gy, respectively) in comparison with FB (9.49 %, 4.96 Gy, 1.95 Gy, respectively) and PP (12.8 %, 9.06 Gy, 24.18 Gy, respectively) (V25 heart: p = 0.00153; Dmean heart: w p = 0,000; Dmean LAD: p = 0.00088), when both the breast and the axillary nodes were included in the volume. The advantage of the dosis metric indexes for FB and ABC did not change while axillary and supraclavicular nodes were added to the radiation volume ABC (V25 heart ^ 3.49 %, Dmean heart 3.07Gy, Dmean LAD 13.8Gy) in comparison with FB methods (V25heart 7.91 %, Dmean heart 4.99Gy, Dmean LAD 19.89Gy) ^ (V25heart:p = 0.00205; D^ heart:p = 0.004; Dmean LAD:p = 0.03).
o Conclusion. Radiation treatment of the breast cancer patients in the position with ABC contributed to the statistically significant reduction S of the dosimetric parameters: V25 heart, Dmean heart and D4ean LAD.
^ Key words: breast cancer, radiotherapy, heart, left anterior descending coronary artery, active breathing control
опухоли женской репродуктивной системы^ |312016 tumors of female reproductive system Том 12 / Vol. 12
Введение
Органосохраняющие операции стали стандартным подходом при лечении рака молочной железы (РМЖ) [1]. Доказано, что адъювантная лучевая терапия (ЛТ) уменьшает частоту возникновения местных рецидивов и увеличивает показатели общей выживаемости [2]. При этом не исключено, что ЛТ РМЖ может стать причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний. Метаанализ показывает значительное преобладание смертности, не связанной с РМЖ, в группе пациенток, получавших адъювантную ЛТ, по сравнению с не получавшими ее. Основной причиной смерти были заболевания сердечно-сосудистой системы [2]. Однако необходимо отметить, что эти результаты основываются на данных использования 2Б-ЛТ. Современные технологии ^D-конформная ЛТ, IMRT, VMAT) снижают лучевую нагрузку на сердце и ипсилатеральное легкое, сохраняя адекватное покрытие объема мишени [3—6]. Несмотря на это, уровень доз на сердце и левую переднюю нисходящую коронарную артерию (left anterior descending artery, LAD) при проведении ЛТ в положении на спине остается высоким [7, 8]. S.C. Darby и соавт. доказали, что воздействие ионизирующего излучения на сердце значительно увеличивает риск развития ишемиче-ской болезни сердца впоследствии. Авторы сообщают, что каждый 1 Гр в средней дозе, попадающей на сердце, увеличивает риск поражения главных коронарных сосудов на 7,4 % [9]. Снижение лучевой нагрузки на органы риска имеет первостепенное значение в связи с увеличивающейся продолжительностью жизни больных РМЖ и, соответственно, увеличением вероятности развития поздних осложнений.
Изучение разных вариантов облучения и позиционирования пациентов в целях снижения дозы на органы риска и сравнения покрытия мишени показало, что проведение ЛТ с управляемой задержкой дыхания приводит к снижению лучевой нагрузки на сердце и легкие, так как на вдохе происходит пространствен -ное разобщение сердца и облучаемого объема мишени и снижение плотности легочной ткани [10].
Считается, что облучение в положении на животе также позволяет снизить лучевую нагрузку на сердце и легкое [11, 12]. Преимущества ЛТ в этой позиции по сравнению с положением на спине — уменьшение облучаемого объема легочной ткани у всех больных и уменьшение объема сердца, подвергающегося облучению, в большей мере у пациенток с большим объемом молочных желез (> 1000 см3) [11—13].
Цель настоящего исследования — проспективное сравнение 3 различных вариантов полного облучения молочной железы с включением или без включения надключичных и подключичных лимфатических узлов (ЛУ): стандартное положение на спине на свободном дыхании (ССД), положение на спине с управляемой
задержкой дыхания на высоте вдоха (СЗД) и положение на животе на свободном дыхании (ЖСД).
Материалы и методы
В РНЦРХТ для анализа были отобраны дозиметрические планы ЛТ 20 больных РМЖ с левосторонней локализацией. Для каждого исследуемого случая были рассчитаны 8 дозиметрических планов на основе 3 серий компьютерно-томографических сканов без использования внутривенного контрастирования:
Рис. 1. Предлучевая подготовка, укладка пациентки: а — положение на спине, на свободном дыхании; б — положение на животе; в — положение на спине с управляемой задержкой дыхания на высоте вдоха
Том 12 / Vol. 12
опухоли женской репродуктивной системы tumors of female reproductive system
Оригинальные статьи
о S S
iz
»
V I
V \ \ i
CT
о
о £ £ re
Рис. 2. Дозиметрическое распределение при различных методиках: а — положение на спине, на свободном дыхании; б — положение на животе; в — положение на спине с управляемой задержкой дыхания на высоте вдоха
1) в положении лежа на спине с использованием индивидуально модифицированного breast-board на свободном дыхании, с включением или без включения в зону облучения над- и подключичных ЛУ (план 1/2; рис. 1а);
2) в положении лежа на животе с использованием ргопе-board с включением или без включения подмышечных ЛУ (план 3/4; рис. 1б);
3) в положении лежа на спине с использованием индивидуально модифицированного breast-board с задержкой дыхания, с включением или без включения в зону облучения над- и подключичных ЛУ (прибавка
на планируемый объем мишени (planning target volume, PTV) 1,0 см) (план 5/6; рис. 1в);
4) в положении лежа на спине с использованием индивидуально модифицированного breast-board с задержкой дыхания, с включением или без включения в зону облучения над- и подключичных ЛУ (прибавка на PTV 0,5 см) (план 7/8; рис. 1в).
Для активного управления задержкой дыхания на высоте вдоха применяли устройство АВС (Elekta, Швеция), конструктивно состоящее из персонального компьютера с установленным на нем специальным программным обеспечением, спирометра, дыхательной трубки (для дыхания пациента на протяжении всей процедуры ЛТ). Встроенный в дыхательную трубку клапан после прохождения через спирометр порогового объема воздуха (установленного индивидуально в ходе тренировки) прерывает дыхательный цикл на заданной величине.
Использовали среднее фракционирование. Доза за фракцию составляла 3 Гр, физическая суммарная очаговая доза (СОДфиз) на молочную железу — 42 Гр, СОДфиз в случае включения над- и подключичных ЛУ — 39 Гр. Планирование осуществляли стандартными противолежащими полями с добавлением 2—3 сегментов к каждому полю. Облучение проводили фотонами высоких энергий (рис. 2).
Данные компьютерной томографии передавались на станцию дозиметрического планирования (Xio, Elekta, Швеция). Сердце и LAD оконтуривали в соответствии с рекомендациями M. Feng и соавт., предложивших атлас по оконтуриванию сердца и коронарных артерий [14]. Все этапы предлучевой подготовки проводились одной и той же командой, включавшей врача-топометриста и радиотерапевта.
Дозо-объемные гистограммы были сгенерированы для всех оконтуренных структур во всех планах для каждой пациентки. Для LAD и сердца определяли среднюю (Dmean) и максимальную (Dmax) дозы облучения, а также долю от объемов (в %), получивших дозы > 8,33 Гр (V8 33), 12,5 Гр (V125), 16,67 Гр (V^^), 20,83 Гр (V20 83) и 25 Гр (V25), пересчитанных для режима среднего фракционирования при a/ß сердца, равном 3.
Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 12. Для сравнения дозо-объемных параметров использовали описательную статистику и дисперсионный анализ, направленный на поиск зависимостей в экспериментальных данных путем исследования значимости различий в средних значениях, позволяющий сравнивать средние значения 3 и более групп (ANOVA). Для всех тестов статистически значимым принимали уровеньp < 0,05.
Результаты
При сравнении Dmean сердца наилучшие (наименьшие) результаты достигнуты в группе СЗД,
в
опухоли женской репродуктивной системы tumors of female reproductive system
3 ' 20 16
Том 12 / Vol. 12
Current effect: F(7, 118) = 28,782; p = 0,0000
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0,95 confidence intervals
1100 1000 900 800 700 600 500
s /
a. OJ /
CD z /
s 400 300 200 100 0
1 1 5 6 7 8 № плана
Current effect: F(2, 44) = 32,587; p = 0,00000
Рис. 3. Сравнение Отеап на сердце в группах исследования
наихудшие — в позиции ЖСД (рис. 3, табл. 1). В случае, когда в зону облучения входили только молочная железа и аксиллярные ЛУ, наилучшие значения Бтеап сердца зафиксированы в положении СЗД, а наихудшие — в положении ЖСД (р = 0,000) (рис. 4, см. табл. 1). При включении в зону облучения над- и подключичных ЛУ (сравнивали методики ССД и СЗД), наименьшие значения Бтеап сердца были получены в положении СЗД (р = 0,004) (рис. 5, см. табл. 1). Облучение над- и подключичных ЛУ в положении на животе технически не представляется возможным.
Аналогичная закономерность наблюдалась при оценке У25 сердца. Наибольшие значения получены
Рис. 4. Сравнение Dmean на сердце без облучения над- и подключичных лимфатических узлов
в положении ЖСД, наименьшие — в положении СЗД вне зависимости от облучения над- и подключичных ЛУ. Различия были статистически значимы (рис. 6, 7, табл. 2).
Схожие результаты получены для Dmean LAD — достоверно более низкие дозы на LAD приходятся в положении СЗД по сравнению с ССД и ЖСД в случае, если не облучаются над- и подключичные ЛУ (p = 0,00088) (табл. 3, 4). При облучении над- и подключичных ЛУ также было отмечено преимущество методики СЗД над ССД (p = 0,03260) (табл. 3, 5).
Сравнение всех выбранных нами показателей продемонстрировало наличие следующих закономерностей:
Таблица 1. Сравнение D на сердце при различных вариантах облучения
Группа n Средняя доза, сГр Медиана дозы, сГр Минимальная доза, сГр Максимальная доза, сГр Std. Dev. St.
Все серии 160 464,0810 421,5000 82,0000 1395,7000 307,2316 27,37036
План 1 20 499,5188 480,0000 219,2000 806,2000 158,2998 39,57496
План 2 20 496,6250 476,9500 200,8000 821,7000 164,4488 41,11219
План 3 20 805,6467 778,2000 417,3000 1316,5000 272,9936 70,48665
План 4 20 906,3067 857,4000 511,3000 1395,7000 274,6529 70,91508
План 5 20 307,7375 256,5500 100,2000 759,6000 188,8379 47,20948
План 6 20 313,2750 270,4500 110,7000 701,3000 173,7606 43,44015
План 7 20 213,6625 153,0500 82,0000 532,3000 133,1039 33,27597
План 8 20 218,8625 167,0000 87,6000 486,9000 122,0552 30,51380
о
о £ £
<о
о S S
iz
Том 12 / Vol. 12
опухоли женской репродуктивной системы
tumors of female reproductive system Оригинал ъные статьи
Current effect: F(1, 30) = 9,6919; p = 0,00405
Рис. 5. Сравнение Отеап на сердце при включении в зону облучения нади подключичных лимфатических узлов
Таблица 2. Уровни У8 33, У125, У1667, У2083, ¥25 сердца при облучении в разных положениях тела
Рис. 6. Сравнение ¥25 сердца при включении в зону облучения нади подключичных лимфатических узлов
Группа V 8,33 V 12,5 V * 16,67 V * 20,83 V25
Все серии 13,25063 10,701470 9,2115870 7,808254 6,669151
План 1 12,67687 10,887500 9,7150000 8,773750 7,917063
План 2 17,08000 12,771880 11,491250 10,454370 9,495625
План 3 25,93067 21,606000 18,380000 15,098000 12,822670
План 4 27,63667 22,260670 18,912000 15,330000 12,698670
План 5 6,93500 5,557188 4,740625 4,082500 3,496250
План 6 9,32000 7,726250 6,591250 5,490000 4,256875
План 7 4,06375 3,110625 2,526250 2,083750 1,715000
План 8 4,05375 3,095625 2,515625 2,079375 1,712500
Рис. 7. Сравнение У25 сердца без облучения над- и подключичных лимфатических узлов
Таблица 3. Сравнение В на левую переднюю нисходящую коронарную артерию при различных вариантах облучения
о Группа n Средняя доза, сГр Медиана дозы, сГр Минимальная доза, сГр Максимальная доза, сГр Std. Dev. St.
о £ Все серии 160 1669,563 1852,400 212,000 3671,200 883,9735 78,75062
£ План 1 20 1989,331 2131,700 737,500 2826,700 626,1240 156,53100
<о План 2 20 1955,694 2076,250 735,300 2817,800 615,4277 153,85690
План 3 20 2309,400 2334,400 1170,000 3172,600 576,6749 148,89680
се План 4 20 2418,633 2394,200 1305,300 3244,600 595,7888 153,83200
s ^ План 5 20 1388,456 1306,750 314,200 3671,200 870,9292 217,73230
о с План 6 20 1380,856 1291,500 335,700 3655,700 855,0114 213,75290
о S План 7 20 988,875 743,400 212,000 3271,700 804,1131 201,02830
S IZ Ж План 8 20 1012,069 749,350 216,000 3359,400 817,1166 204,27920
опухоли женской репродуктивной системы tumors of female reproductive system
3 ' 20 16
Том 12 I Vol. 12
Таблица 4. Сравнение дозиметрических показателей при облучении в различных позициях без включения над- и подключичных лимфатических узлов
Показатель Позиция p
на спине на свободном дыхании на животе на свободном дыхании на спине с управляемой задержкой дыхания
Dmean СерД^ Гр 49б,б250 90б,30б7 313,2750 0,00000
Dmean леБ°й передней нисходящей коронарной артерии, Гр 1955,б94 2418,633 1380,856 0,00088
V25 сердца, % 9,495б25 12,822б7 4,25б875 0,00153
Таблица 5. Сравнение дозиметрических показателей при облучении в различных позициях при включении над- и подключичных лимфатических узлов
Показатель Позиция p
на спине на свободном дыхании на спине с управляемой задержкой дыхания
Dmean CePДцa, Гр 499,5188 307,7375 0,00405
Dmean левой передней нисходящей коронарной артерии, Гр 1989,331 1388,456 0,03260
V25 сердца, % 7,917063 3,496250 0,00205
1) при включении в зону облучения только молочной железы и аксиллярных ЛУ позиция СЗД является оптимальной с точки зрения снижения лучевой нагрузки на сердце и LAD;
2) методика ЖСД оказалась наихудшей по всем параметрам.
Все результаты были статистически значимыми (см. табл. 4).
Анализ значений Dmean LAD, Dmean сердца и V25 сердца при использовании методик ССД и СЗД с включением в зону облучения над- и подключичных ЛУ также выявил преимущество СЗД по всем показателям (см. табл. 5).
Обсуждение
Низкие дозы на органы риска и адекватное покрытие мишени — необходимые условия для снижения токсичности ЛТ у больных РМЖ, продолжительность жизни которых увеличивается благодаря новым комбинированным методам лечения.
В нашем исследовании установлены наименьшие дозы на сердце и LAD в положении лежа на спине с применением активного управления дыханием по сравнению с позициями на спине и на животе на свободном дыхании. Эти результаты сопоставимы с данными других исследований [11, 13, 15—22]. Как было продемонстрировано J.P. Chino и соавт., наибольшие дозы на сердце в положении на животе объясняются смещением сердца кпереди в среднем на 19 мм [23].
Это первое в России исследование, сравнивающее между собой дозиметрические показатели дозо-объем-ного распределения на органы риска 3 методик. В отличие от опубликованных работ иностранных авторов, мы также сравнили позиции ССД и СЗД в тех случаях, когда в зону облучения дополнительно включались над- и подключичные ЛУ.
Главное преимущество методики активного управления дыханием при проведении ЛТ в положении на спине — снижение дозы на сердце и LAD. С использованием этой методики возможно проведение ЛТ дополнительно на область регионарных ЛУ [24], что и подтвердилось в нашем исследовании. Недостатком методики проведения ЛТ с активным управлением дыханием является необходимость предварительного обучения и тренинга пациентов, которые должны быть в хорошей физической форме и способны реализовывать грудной, а не брюшной тип дыхания. Использование управления дыханием удлиняет время процедуры ЛТ из-за сокращения рабочего цикла [18, 25, 26]. При сравнении этих методик для принятия решения следует учитывать не только дозы на органы риска, но и техническую воспроизводимость.
По нашему мнению, дальнейшее снижение лучевой нагрузки на органы риска может быть достигнуто путем улучшения контроля за мишенью (за счет исключения смещения грудной стенки во время дыхательного цикла) и соответственно уменьшения прибавки на PTV.
Все лечебные методики имеют свои преимущества и недостатки. Мы рекомендуем в каждом конкретном случае принимать индивидуальное решение при подготовке плана ЛТ.
Выводы
Снижение дозы на органы риска может быть достигнуто путем реализации ЛТ в положении СЗД. Это наилучшая из исследуемых методик для снижения дозы на сердце и LAD.
Методика проведения ЛТ в положении на животе не оправдала наших ожиданий в отношении снижения лучевой нагрузки на сердце, а наоборот, имела наихудшие результаты по показателям дозо-объемного распределения на исследуемые органы риска.
о
о £ £
<о
о S S
iz
Том 12 / Vol. 12
опухоли женской репродуктивной системы
tumors of female reproductive system Оригинал ъные статьи
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
о
о £ £
<о
о S S
iz
1. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16):1233-41.
DOI: 10.1056/NEJMoa022152. PMID: 12393820.
2. Clarke M., Collins R., Darby S. et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;366(9503):2087-106.
DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67887-7. PMID: 16360786.
3. Taylor C.W., Povall J.M., McGale P. et al. Cardiac dose from tangential breast cancer radiotherapy in the year 2006. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72(2):501-7.
DOI: 10.1016/j.ijrobp.2007.12.058. PMID: 18374500.
4. Schubert L.K., Gondi V., Sengbusch E. et al. Dosimetric comparison of left-sided whole breast irradiation with 3DCRT, forward-planned IMRT, inverse-planned IMRT, helical tomotherapy, and topotherapy. Radiother Oncol 2011;100(2):241-6.
DOI: 10.1016/j.radonc.2011.01.004. PMID: 21316783.
5. Yin Y., Chen J., Sun T. et al. Dosimetric research on intensity-modulated arc radiotherapy planning for left breast cancer after breast-preservation surgery. Med Dosim 2012;37(3):287-92.
DOI: 10.1016/j.meddos.2011.11.001. PMID: 22284640.
6. Muren L.P., Maurstad G., Hafslund R. et al. Cardiac and pulmonary doses and complication probabilities in standard and conformal tangential irradiation in conservative management of breast cancer. Radiother Oncol 2002;62(2):173-83. PMID: 11937244.
7. Ares C., Khan S., Macartain A.M. et al. Postoperative proton radiotherapy for localized and locoregional breast cancer: potential for clinically relevant improvements? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):685-97.
DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.02.062. PMID: 19615828.
8. Hayden A.J., Rains M., Tiver K. Deep inspiration breath hold technique reduces heart dose from radiotherapy for left-sided breast cancer. J Med Imaging Radiat Oncol 2012;56(4):464-72.
DOI: 10.1111/j.1754-9485.2012.02405.x. PMID: 2288365.
9. Darby S.C., Ewertz M., McGale P. et al. Risk of ischemic heart disease in women after
radiotherapy for breast cancer. New Engl J Med 2013;368(11):987-98. DOI: 10.1056/NEJMoa1209825. PMID: 23484825.
10. Korreman S.S., Pederson A.N., Aarup L.R. et al. Reduction of cardiac and pulmonary complication probabilities after breathing adapted radiotherapy for breast cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65(5): 1375-80. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2006.03.046. PMID: 16750314.
11. Kirby A.M., Evans P.M., Donovan E.M. et al. Prone versus supine positioning
for whole and partial breast radiotherapy: a comparison of non-target tissue dosimetry. Radiother Oncol 2010;96(2):178-84. DOI: 10.1016/j.radonc.2010.05.014. PMID: 20561695.
12. Lymberis S.C., deWyngaert J.K., Parhar P. et al. Prospective assessment of optimal individual position (prone versus supine)
for breast radiotherapy: volumetric and dosi-metric correlations in 100 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84(4):902-9. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2012.01.040. PMID: 22494590.
13. Buijsen J., Jager J.J., Bovendeerd J. et al. Prone breast irradiation for pendulous breasts. Radiother Oncol 2007;82(3):337-40. PMID: 16978722.
14. Feng M., Moran J.M., Koelling T. et al. Development and validation of a heart atlas
to study cardiac exposure to radiation following treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79(1):10-8. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.10.058. PMID: 20421148.
15. Formenti S.C., DeWyngaert J.K., Jozsef G., Goldberg J.D. Prone vs supine positioning
for breast cancer radiotherapy. JAMA 2012;308(9):861-3. DOI: 10.1001/2012.jama.10759. PMID: 22948692.
16. Griem K.L., Fetherston P., Kuznetsova M. et al. Three-dimensional photon dosimetry:
a comparison of treatment of the intact breast in the supine and prone position. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57(3):891-9. PMID: 14529796.
17. Kirby A.M., Evans P.M., Helyer S.J. et al. A randomised trial of supine versus prone breast radiotherapy (SuPr study): comparing set-up errors and respiratory motion. Radiother Oncol 2011;100(2):221-6.
DOI: 10.1016/j.radonc.2010.11.005. PMID: 21159397.
18. Korreman S.S., Pedersen A.N., Nottrup T.J. et al. Breathing adapted radiotherapy for breast cancer: comparison of free breathing gating
with the breath-hold technique. Radiother Oncol 2005;76(3):311-8. DOI: 10.1016/j.radonc.2005.07.009. PMID: 16153728.
19. Mason N., Macfarlane D., Guidi R. et al. A prone technique for treatment of the breast, supraclavicular and axillary nodes. J Med Imaging Radiat Oncol 2012;56(3):362-7. DOI: 10.1111/j.1754-9485.2012.02389.x. PMID: 22697337.
20. Pedersen A.N., Korreman S., Nystrom H., Specht L. Breathing adapted radiotherapy
of breast cancer: reduction of cardiac and pulmonary doses using voluntary inspiration breath-hold. Radiother Oncol 2004;72(1):53-60. DOI: 10.1016/j.radonc.2004.03.012. PMID: 15236874.
21. Stegman L.D., Beal K.P., Hunt M.A. et al. Long-term clinical outcomes of whole-breast irradiation delivered in the prone position.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(1):73-81. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2006.11.054. PMID: 17337131.
22. Verhoeven K., Sweldens C., Petillion S.
et al. Breathing adapted radiation therapy in comparison with prone position to reduce the doses to the heart, left anterior descending coronary artery, and contralateral breast in whole breast radiation therapy. Pract Radiat Oncol 2014;4(2): 123-9. DOI: 10.1016/j.prro.2013.07.005. PMID: 24890353.
23. Chino J.P., Marks L.B. Prone positioning causes the heart to be displaced anteriorly within the thorax: implications for breast cancer treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(3):916-20.
DOI: 10.1016/j.ijrobp.2007.11.001. PMID: 18262103.
24. Remouchamps V.M., Vicini FA., Sharpe M.B. et al. Significant reductions in heart and lung doses using deep inspiration breath hold with active breathing control and intensity-modulated radiation therapy for patients treated with locoregional breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(2):392-406. PMID: 12527053.
25. Latty D., Stuart K.E., Wang W., Ahern V. Review of deep inspiration breath-hold techniques for the treatment of breast cancer.
J Med Radiat Sci 2015;62(1):74-81. DOI: 10.1002/jmrs.96. PMID: 26229670.
26. Vikstrom J., Hjelstuen M.H., Mjaaland I., Dybvik K.I. Cardiac and pulmonary dose reduction for tangentially irradiated breast cancer, utilizing deep inspiration breath-hold with audio-visual guidance, without compromising target coverage. Acta Oncol 2011;50(1):42-50. DOI: 10.3109/0284186X.2010.512923. PMID: 20843181.
