CC BY
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1561-6274. Нефрология. 2016. Том 20. №1.
Клинические исследования
© К.Ю.Новокшонов, Ю.В.Карелина, А.Ю.Земченков, Р.П.Герасимчук, Ю.Н.Федотов, Т.С.Придвижкина, Р.А.Черников, И.В.Слепцов, П.Н.Кислый, Н.И.Тимофеева, И.К.Чинчук, А.А.Успенская, А.А.Семенов, В.А.Макарьин, Е.А.Федоров, Ю.Н.Малюгов, А.Н.Бубнов, 2016 616.61-008.64-036.12-085.38-06:616.71(471.2)
К.Ю. Новокшонов1, Ю.В. Карелина1, А.Ю. Земченков3,4, Р.П. Герасимчук3, Ю.Н. Федотов1,3, Т.С. Придвижкина1, Р.А. Черников1, И.В. Слепцов1,2, П.Н. Кислый1, Н.И. Тимофеева1, И.К. Чинчук1, А.А. Успенская1, А.А. Семенов1,2, В.А. Макарьин1, Е.А. Федоров1, Ю.Н. Малюгов1, А.Н. Бубнов1,2,3
РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА НА МАРКЕРЫ МИНЕРАЛЬНЫХ И КОСТНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК СРЕДИ ДИАЛИЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА
1Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии Санкт-Петербургского многопрофильного центра; 2Санкт-Петербургский государственный университет; 3Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова; "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
K.Y. Novoksho^v1, Y.V. Karelina1, A.Y. Zemchenkov3,4, R.P. Gerasimchuk3, Y.N. Fedotov1,3, T.S. Pridvidjkina1, R.A. Chernikov1, I.V. Sleptsov1,2, P.N. Kisliy1, N.I. Timofeeva1, I.K. Chinchuk1, A.A. Uspenskaya1, A.A. Semenov1,2, V.A. Makaryin1, E.A. Fedotov1, Y.N. Maliugov1, A.N. Bubnov123
CHRONIC KIDNEY DISEASE MINERAL AND BONE DISORDER MARKERS IN SCREENING STUDY AMONG DIALYSIS PATIENTS IN NORTH-WEST FEDERAL REGION OF RUSSIA
1North-Western endocrinology and endocrine surgery center Saint-Petersburg multiple-discipline center; 2Saint-Petersburg State University; 3North-Western State medical university n.a. I.I.Mechnikov; "Pavlov First Saint-Petersburg State medical university, Russia
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ: оценка распространенности минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (МКН-ХБП) среди пациентов диализных центров Северо-Запада и выявление связей между параметрами МКН-ХБП и клинико-демографическими характеристиками пациентов. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: у 1594 пациентов в 19 диализных центрах Северо-Западного Федерального округа и Республики Бурятия в единой лаборатории определены основные параметры МКН [уровни общего кальция и фосфатов, паратгормона и 25(OH)D3 в крови], проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи портативным ультразвуковым сканером. РЕЗУЛЬТАТЫ: представлены оценки распространенности кальциемии, фосфатемии, уровней ПТГ и 25(OH)D3 по категориям K/DOQI, и Российских рекомендаций по МКН-ХБП; гиперкальциемия выявлялась в 6-20% случаев, гипокальциемия - в 38-42%; гиперфосфатемия выявлялась в 67% случаев по KDIGO и в 44% случаев по другим категоризациям; ПТГ выше 300 пг/мл обнаружена в 60% случаев, выше 600 пг/мл - в 29%; уровень ПТГ ниже 150 найден у 24% пациентов; в целевом диапазоне ПТГ пребывали 16% пациентов (по K/DOQI) или 47% (по KDIGO). Распределение по категориям существенно различалось по регионам, доля пациентов в верхнем диапазоне нарастала со сроком диализа и была выше при дефиците 25(OH)D3. УЗИ выявило одну, две, три или четыре увеличенных паращитовидных железы у 17, 7, 3 и 3% пациентов соответственно; по мере увеличения числа выявленных желез значимо рос средний уровень ПТГ. Значения уровней 25(OH)D3 в пределах нормы выявлено только у 9% пациентов, у которых уровень ПТГ был значимо ниже. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: распространенность гиперфосфатемии, гиперпаратиреоза и гипопаратиреоза, а также гипокальциемии и дефицита/недостаточности 25(OH)D3 высока и существенно различается среди пациентов разных регионов одного Федерального округа, что указывает на возможность улучшения общей структуры МКН-ХБП использованием доступных в настоящее время ресурсов.
Ключевые слова: диализ, МКН-ХБП, гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, витамин D, скрининг
Новокшонов К.Ю. 198103, Россия, Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д.154. Северо-Западный региональный эндокринологический центр, Санкт-Петербургский многопрофильный центр. Тел.: +7(921) 845-50-79, E-mail: foretex@yandex.ru
ABSTRACT
AIM: to assess the prevalence of chronic kidney disease mineral and bone disorder (CKD-MBD) markers among dialysis patients in North-West Region of Russia and to evaluate its links with clinical and demographical features of dialysis population. PATIENTS AND METHOD: In 1594 patients from 19 dialysis centers in North-West of Russia and Burjatia Republic we assessed serum total calcium, phosphate, parathyroid hormone and 25(OH)D3 levels in central laboratory; ultrasound neck examination was performed by portable scanner. RESULTS: the prevalence categories of calciemia, phosphatemia, PTH levels according to K/DOQI, KDIGO and Russian national ckd-mbd recommendations is presented; hypercalciemia revealed in 6-20% of patients, hypocalciemia - in 38-42%, hyperphosphatemia - in 67% (KDIGO) and 44% by K/DOQI; PTH above 300 pg/ml was found in 60% of cases, above 600 pg/ml - in 29%; PTH level below 150 pg/ml was seen in 24% of patients. We found PTH level in target range in 16% (K/DOQI) or 47% (KDIGO). The prevalence of categories markedly differed by regions; the share of patients in upper category increased with dialysis vintage and was higher in patients with vitamin D insufficiency/deficit. Ultrasound examination revealed one/two/ three/four enlarged parathyroid glands in 17%, 7%, 3% and 3%, accordingly; in parallel, PTH levels increased. 25(OH)D3 level in normal range was found only in 9% of patients. CONCLUSION: The prevalence of hyperphosphatemia, hyperparathyroidism, hypoparathyroidism as well as hypocalciemia and vitamin D insufficiency/deficit are high but rather different in the regions of one area, that presumes the improvement possibilities using the available resourses.
Key words: dialysis, ckd-mbd, hyperparathyroidism, hyperphosphatemia, hypocalciemia, hypercalciemia, vitamin D, screening.
ВВЕДЕНИЕ
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) остается одним из наиболее распространенных осложнений хронической болезни почек (ХБП). Изначально компенсаторное повышение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), направленное на активное удаление фосфатов, при длительном течении процесса в поздних стадиях ХБП может сопровождаться выраженными и необратимыми изменениями в паращитовидных железах с неконтролируемой секрецией. Следствием этого являются нарушения обмена веществ, затрагивающие многие системы и органы и, в первую очередь, костную ткань [1, 2]. При длительном течении гиперпаратиреоза, с одной стороны, нарушается архитектоника костной ткани, что приводит к уменьшению ее прочности и увеличению риска развития переломов, а с другой стороны - вследствие выраженного увеличения скорости обмена кости, значимо увеличивается фракция свободных ионов кальция и фосфатов, что может приводить к повышению их содержания в сыворотке крови и к прогрессированию внекостной, в том числе, и сосудистой кальцификации. Во многих работах была показана независимая ассоциативная связь лабораторных маркеров минерального и костного обмена [3,4], выраженности сосудистой кальцификации [5] и переломов в анамнезе [6] с клиническими («твердыми») исходами лечения.
Несмотря на очевидную важность коррекции ВГПТ, объективной информации о распространенности данной патологии в России по-прежнему недостаточно. Важным этапом в изучении эпидемиологии минеральных и костных нарушений в нашей стране явилось включение России в международный проект по изучению текущей клинической практики DOPPS. Первые предварительные
сообщения рабочих групп DOPPS говорят об очень высокой распространенности ВГПТ при ХБП в России [7], однако в полной форме эти данные пока не опубликованы. По данным регистра Российского диализного общества, уровень ПТГ более 300 пг/мл встречался в 2011 году более чем у 50%, а более 600 пг/мл - у 28% пациентов [8]. При этом информация об уровне ПТГ была представлена только от 30% диализных центров.
Увеличение доступности хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза, в частности, в Северо-Западном регионе России потребовала более полного выявления потенциально нуждающихся в паратиреоидэктомии пациентов с проявлениями далеко зашедшего гиперпаратиреоза. Данные исследований о распространенности изменений лабораторных маркеров МКН-ХБП могут иметь большое значение при планировании развития службы эндокринной хирургии. Нами был выполнен скрининг ВГПТ среди пациентов, получающих заместительную терапию диализом в 19 отделениях Северо-Западного региона России и Республики Бурятия.
Кроме лабораторных маркеров ВГПТ, во время данного скрининга использовался также высокоинформативный и широкодоступный вариант исследования паращитовидных желез - ультразвуковое исследование (УЗИ). Включая данный метод диагностики в планируемое обследование, мы руководствовались тем, что он может оказать дополнительную помощь в верификации пациентов с резистентным к терапии выраженным ВГПТ [9,10]. Известно, что расчетный объем железы [11] и данные об интенсивности в ней кровотока по результатам допплерографии [12] тесно взаимосвязаны с выраженностью пролиферативных изменений в околощитовидных железах, экспрес-
сией рецепторов [13] и могут быть использованы в качестве предикторов резистентности к проводимой терапии активными формами витамина D [14] и цинакалцетом [15].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 1594 пациента 19 отделений амбулаторного диализа СевероЗападного региона и Республики Бурятия. Возраст пациентов составил 52±14 лет, доля мужчин - 48%, длительность заместительной почечной терапии - 61±56 мес, доля пациентов на перитонеальном диализе (ПД) - 6,8%, доля пациентов с сахарным диабетом - 11,5%. Обследование проводилось в отделениях диализа, на базе которых пациенты получали лечение. Во время обследования пациентам выполняли УЗИ области шеи и забор крови с целью определения основных лабораторных показателей минерального и костного обмена. УЗИ проводилось портативным ультразвуковым сканером «BK Medical Mini Focus» 1402. Оценивали наличие измененных околощитовидных желез, их расположение, линейные размеры с определением расчетного объема по формуле эллипсоида. Забор образцов крови выполняли перед сеансом диализа. Определение лабораторных показателей проводили в единой для всех центров лаборатории Северо-Западного регионального эндокринологического центра. Определяли содержание в крови интактного ПТГ, общего кальция, неорганических фосфатов и 25(OH)D3.
Оценку результатов лабораторных исследований проводили в сравнении с целевыми диапазонами, установленными в наиболее часто используемых в клинической практике международных рекомендациях: The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, 2003)
100* 90 -80 -70 -
I 60 -
m
о
3" CO с
к g
C[
50 -40 -30 -20 -10 -0
20%
>2,37 ммоль/л
42%
2,10-2,37 ммоль/л
н6%
[16], Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO, 2009) [17] и в Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российского диализного общества (РДО, 2010) [18].
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием специализированных пакетов прикладных программ SPSS Statistics 17.0 (SPSS: An IBM Company, США), Microsoft Excel 2007 (Microsoft, США). Данные представлены при нормальном распределении в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (M±SD), при асимметричном - в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25% квартиль; 75 квартиль). Для сравнения величин с нормальным распределением использовали t-test Стьюдента. Для сравнения непрерывных величин с распределением отличным от нормального использовали тест Вилкоксона. Для сравнения категориальных переменных использовали х2-тест с коррекцией Бонферрони при множественных сравнениях или точный тест Фишера при наличии в таблицах ячеек с малым числом наблюдений (<5).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Кальциемия
Средний уровень кальциемии в обследуемой популяции составил 2,19±0,24 ммоль/л. Распределение пациентов по уровню кальция в соответствии с целевыми значениями KDOQI и KDIGO представлено на рис. 1. Доля пациентов в целевом диапазоне уровня кальция в сыворотке крови по K/DOQI (2,1-2,37 ммоль/л) составила 41%, ниже целевого - 38%, выше - 20%; по KDIGO (2,15-2,55 ммоль/л) 51% оказались в целевом диапазоне, 42% - ниже целевого диапазона, 7% - выше.
>2,55 ммоль/л
51%
2,15-2,55 ммоль/л
н 8%
>2,5 ммоль/л
50%
2,15-2,5 ммоль/л
<2 ,10 ммоль/л
<2,15 ммоль/л
<2,15 ммоль/л
K/DOQI
KDIGO
Россия
□ выше
□ целевой диапазон
■ ниже
Рис. 1. Распределение пациентов по уровню кальция по категориям в соответствии с рекомендациями K/DOQI, KDIGO и Национальными рекомендациями по МКН-ХБП.
3,00-
5 2,50 п
л
§
2 2
3
Ю О
1,50-
1,00-
"1-Г"
g S ^ 1—
и х
1= 5
"1-1-г
I I
о
"1-Г
s ю _
Э- с s S £ ° £ |
}
Рис. 2. Значения уровней сывороточного кальция по регионам. Горизонтальной линией отмечена медиана (Ме), верхняя и нижняя границы прямоугольника обозначают верхний - Q75 -(75% значений) и нижний - Q25 - (25% значений) квартили, отсекая диапазон, в котором находится половина значений анализируемой величины - интерквартильный размах - ИР; вертикальные линии отмечают границы диапазона значений от Q25-1,5xИРxk1 до Q75+1,5xИРxk2, за которым находятся только выскакивающие величины. Коэффициенты k зависят от симметричности распределения. Пунктирными линиями обозначен целевой диапазон по KDOQI, сплошной линией - по KDIGO.
Уровни кальциемии существенно различалось по регионам (рис. 2) (ANOVA F=7,79, р<0,001). Доля пациентов в целевом диапазоне KDIGO (2,152,55 ммоль/л) колебалась от 44 до 70%. Часть пациентов с кальциемией ниже 2,15 ммоль/л составляла от 20 до 53%, а выше 2,55 ммоль/л - 2-19%. Еще больший диапазон различий касался распределения по категориям KDOQI: в целевом диапазоне (2,10-2,37 ммоль/л) находились 30-48% пациентов, ниже целевого - 26-50%, а выше - 8-51% (рис. 3).
В результате при попарном сравнении почти все регионы достоверно отличались друг от друга по характеру распределения по категориям каль-циемии. В целом, по всем регионам распределение кальциемии значимо различалось (p<0,001) - как по KDIGO, так и по KDOQI. Наибольшая частота гипокальциемии отмечалась в северных регионах, и наименьшая - в расположенных южнее.
В соответствии с рекомендациями Российского диализного общества, не менее 80% пациентов в диализном центре должны иметь уровень кальцие-мии в диапазоне 2,1-2,5 ммоль/л. В целом, 59,5% пациентов соответствовали целевому диапазону, по диализным центрам эта доля колебалась от 35,1% до 75,5% (х2-критерий, р<0,001), по регионам - от 43,3 до 73,1% (х2-критерий р<0,001). В то же время, доля пациентов без гиперкальциемии составила 91,7%, с колебаниями от 77,8 до 100%, лишь в одном небольшом центре составив только 45,5%. По регионам колебания доли пациентов в целевом диапазоне составили от 43,3 до 73,1% (х2-критерий, р<0,001).
Фосфатемия
Средний уровень фосфатемии составил 1,77±0,69 ммоль/л. Доля пациентов в целевом диапазоне фосфатемии по K/DOQI (1,13-1,78 ммоль/л) составила 45%, ниже целевого - 12%, выше - 44%; по KDIGO (0,81-1,45 ммоль/л) 31% оказались в целевом диапазоне, 2% - ниже целевого диапазона, 67% - выше (рис. 4).
Уровни фосфатемии различались по регионам в меньшей степени, чем уровни кальциемии (рис. 5); в дисперсионном анализе F =4,54; р<0,001.
Распределение пациентов по категориям KDIGO существенно не различалось по регионам (рис. 6); (Х2-критерий р=0,33). Доля пациентов в целевом диапазоне (0,81-1,45 ммоль/л) колебалась от 26 до 38%; число пациентов с фосфатемией ниже
о ~ с О ш О о о £ *
<0 Q.
§ Й ч *
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
t 5Ю5 О. >< dmLLI
55lZQ.eQ-Q.9o
g; о о >> ¡5 < Ёот
ш 2 2 5 1=
□>2,37 □2,10-2,37 ■<2,10
100 тга
-Ю50.><5тс[ш 51= 5 2 9- о. 9 е-О
>; О о m < >> о х m
ш
* б X
Рис. 3. Распределение пациентов по уровню кальция по категориям в соответствии с рекомендациями KDOQI (а) и KDIGO (б) по регионам.
б
а
m о ь х d) s zr я с
к с о
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
<1,13 ммоль/л
>2,37 ммоль/л
44%
44%
1,13-1,78
ммоль/л
I
>1,45 ммоль/л
67%
0,81-1,45 ммоль/л
31%
--12%Р
>1,78 ммоль/л
44°/с
0,81-1,78 ммоль/л
54%
<0,81 ммоль/л
т
2%
2%
1
K/DOQI
KDIGO
Россия
<0,81 ммоль/л
□ выше
□ целевой диапазон
■ ниже
Рис. 4. Распределение пациентов по уровню кальция по категориям в соответствии с рекомендациями KDOQI, KDIGO и Национальными рекомендациями по МКН-ХБП.
4,00i 3,50 3,00" 2,50"
3 2,00-
л
!с
t
о ■&
1,50"
1,00-
,50"
,00"
о о о
Q. <
О
с
s
3
к О.
Й1
а
ю с о
2 Q.
Q.
е
m
0
1
Рис. 5. Значения уровней фосфатов по регионам. Обозначения как на рис. 2.
0,81 ммоль/л составляло не более 3%, а выше 1,45 ммоль/л - 63-74%. Более благоприятным было распределение по категориям KDOQI: в целевом диапазоне (1,13-1,78 ммоль/л) находились 38-50% пациентов, ниже него - 6-16%, а выше - 35-55%. В целом при оценке по критериям KDOQI по всем регионам распределение расценено как неравномерное (х2-критерий, p=0,013) - в отличие от распределений по KDIGO.
В соответствии с рекомендациями Российского диализного общества не менее 50% пациентов в диализном центре должны иметь уровень фосфатов в диапазоне 0,81-1,78 ммоль/л. В целом, 54,8% пациентов соответствовали целевому диапазону. По диализным центрам эта доля колебалась от 25 до 69,7% (х2-критерий, р<0,001), по регионам доли пациентов в целевом диапазоне составили от 45,2 до 65,4% (х2-критерий, р=0,008). В 12 из 19 центров пациентов с фосфатемией ниже 0,81 ммоль/л не было, в остальных их доля была минимальной -от 2 до 5%.
go
ш О
0 О Ё* « 5
И
го
1 2 I 2
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
□>1,78 □ 1,13-1,78 ■<1,13
о. ю s s
Р С о. 5
S О >. о
0 2 ^
1
я а
I <
I
ш ш
8 И
о m с
°о
0 Q
1 * i S И
ГО CL
I Р as
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
I
!
~~I
I
I
□>1,45
□0,81-1,45
■<0,81
о. s ю
S 9: с
8 £ ° I
а ш Ш
S О
I о m .4 1=
Рис. 6. Распределение пациентов по категориям по уровню фосфора в соответствии с рекомендациями KDOQI (а) и KDIGO (б) по регионам.
б
а
400"
350-
3001
CD g
12501
s
го 2001 §150"
_нормальное
распределение
100
/I У
У 4
50-
тГтттп
UJ^fflSIO-'-'-i-'-i-'-iMM UIOUIOlnOONUOIOIOOCD-'M OOOOOOOIOOIOUIOUIOOI
ооооооооо
ПТГ, пг/мл
350-
300"
ш250-р
|200-го
150
3-100-
_нормальное
распределение
239 523 1143 ПТГ, пг/мл
Рис. 7. Распределение уровней ПТГ в линейной (а) и логарифмической (б) шкалах. На рисунке белыми прямоугольниками обозначены целевые диапазоны ПТГ по К/Р001 и КРЮО.
Паратиреоидный гормон
Медиана и интерквартильный размах для ПТГ составили 408 (160-655 пг/мл). Распределение уровней ПТГ во всей группе пациентов представлено на рис. 7. Логарифмирование уровней ПТГ существенно не приблизило распределение к нормальному.
Доля пациентов в целевом диапазоне ПТГ по K/DOQI (150-300 пг/мл) составила 16%, ниже целевого - 24%, выше - 61%; по KDIGO (130-585 пг/мл) 48% оказались в целевом диапазоне, 21% -ниже целевого диапазона, 30% - выше.
Высокие значения ПТГ чаще встречались при большей длительности ЗПТ: с наибольшей частотой - через 8 лет от начала лечения как по критериям K/DOQI, так и по критериям KDIGO (рис. 9).
Уровни ПТГ значимо различались по регионам (тесте Краскела-Уоллиса, р<0, 001) (табл. 1). Наименьшие уровни ПТГ отмечались в Калининградской и Псковской областях, в которых, в среднем, отмечались наиболее высокие уровни кальция (рис. 10).
В табл. 2 представлено наличие достоверных различий при попарном сравнении регионов.
Доля пациентов в целевом диапазоне (130-585 пг/мл) не различалась достоверно по регионам, колеблясь от 43 до 55%, тогда как доли пациентов с ПТГ ниже целевого диапазона (12-42%) и доли пациентов с ПТГ выше целевого диапазона (4-45%) существенно разнились, находясь в реципрокных отношениях.
Распределение пациентов по категориям K/DOQI
m
Р
х о s J
со с
к §
d
□ выше
□ целевой диапазон
■ ниже
K/DOQI
KDIGO
Россия
Рис. 8. Распределение пациентов по категориям по уровню ПТГ в соответствии с рекомендациями Кй001, КйЮО и Национальными рекомендациями по МКН-ХБП.
б
а
Е
■ >300 пг/мл □ 150-300 пг/мл О <150 пг/мл
69 _ 144
-
29 53
10 24
ш
0
ЁО
а> СЭ | ^
ш 1
1 I
Ц 2
3 а)
3 я
о. *
с
и
со
о.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
277
133
166
63
114
47
71
23
■ >585 пг/мл
□ 130-585 пг/мл
□ <130 пг/мл
49
21
94
51
4 6 8 10 Срок лечения, лет
10+
4 6 8 10 Срок лечения, лет
10+
Рис. 9. Распределение уровней ПТГ по длительности заместительной почечной терапии в соответствии с категориями K/DOQI (а) и (б).
и КБЮО (рис. 11) также существенно различалось при анализе раздельно по регионам (тест Краске-ла-Уоллиса, р<0,001).
В соответствии с рекомендациями Российского диализного общества не менее 55% пациентов в диализном центре должны иметь уровень ПТГ в диапазоне 150-600 пг/мл. В целом, 47,4% пациентов соответствовали целевому диапазону; по диализным центрам эта доля колебалась от 35,5 до 63,3% (х2-критерий, р<0,001). По регионам доли пациентов в целевом диапазоне составили от 41,8 до 53,8% (х2-критерий, р<0,001). Доля пациентов
Таблица 1
Уровни ПТГ по регионам (медиана и интерквартильный размах)
Регион Число пациентов Медиана ^25-75)*
Архангельская обл. 241 441 (147-690)
Бурятия 222 539 (308-795)
Калининград 141 181 (80-370)
Республика Коми 122 223 (90-476)
Мурманская обл. 145 449 (188-720)
Новгород 52 285 (116-546)
Псков 62 256 (91-426)
Санкт-Петербург 609 462 (236-696)
Все 1594 408 (160-655)
* Q25-75% - интерквартильный размах (ИР).
с ПТГ выше 900 пг/мл составляла по регионам от 1,4 до 17,1% (х2-критерий, р<0,001).
Данные ультразвукового исследования
При сплошном скрининге увеличенные паращи-товидные железы выявляли у 30% пациентов. При этом у 17% пациентов была обнаружена одна железа, еще у 7, 3 и 3% пациентов были выявлены две, три или четыре железы соответственно. Средние значения ПТГ были прямо связаны с количеством выявленных при УЗИ паращитовидных желез и прогредиентно возрастали по мере увеличения их количества (табл. 2). Взаимосвязь числа желез и уровня ПТГ была достоверной (р<0,001). Значимые различия по уровню ПТГ отсутствовали только между группами с 3 и 4 выявленными увеличенными железами.
Распределение пациентов по категориям КБЮО существенно различалось при разном количестве выявленных УЗИ желез (рис. 12).
Как и уровень ПТГ, количество выявленных желез возрастало в зависимости от длительности лечения с максимальной частотой через 8 лет после начала заместительной почечной терапии. Такая же закономерность отмечалась в отношении выявления увеличенных паращитовидных желез с расчетным объемом более 0,5 см3, но в этом случае с максимумом через 10 лет (рис. 13).
б
а
Таблица 2
Различия в уровнях ПТГ между регионами при попарном сравнении
Регионы Калининград Псков Коми Новгород Архангельск Мурманск СПб Бурятия
(Кл) (П) (Км) (Н) (А) (М) (С) (Б)
<130 А,М,С,Б М,Б М,Б Б Кл Кл,П,Км Кл,П,Км,А
130-585
>585 Км-Б Кл,Б Кл,Б Кл Кл Кл,Км,Б Кл,Км,Н,С
Примечание. В ячейках представлены буквенные обозначения регионов, от которых данный регион достоверно отличается по уровням ПТГ (р<0,05).
"1-1—I-1—I—I-Г
Бурят | СПб | Новгор | Псков
Мурм Арх Коми Клнгрд
Рис 10. Уровни ПТГ по регионам. Обозначения как на рис. 2.
Уровень ПТГ в исследовании также был в значительной степени детерминирован общим расчетным объемом выявленных желез. При общем расчетном объеме выявленных желез менее 0,7 см3 уровень ПТГ чаще оказывался в пределах целевых значений по КЭЮО, в то время как выявление увеличенных паращитовидных желез всегда ассоциировалось со средним уровнем ПТГ выше целевых значений (рис. 14).
Витамин D: 25(OH)D3
По результатам исследования нормальные значения 25(ОН^3 в крови определялись у 9% пациентов. Уровни витамина D не различались у женщин и мужчин (42±50 V. 43±42 нг/мл, р>0,5), не зависели от длительности ЗПТ и имели слабую, но статистически достоверную обратную связь
Таблица 3
Распределение пациентов по количеству выявленных паращитовидных желез и ассоциированные с количеством выявленных желез уровни ПТГ
число пациентов доля пациентов, % накопленный % пациентов ПТГ* (M±SD)
0 1112 69,8 69,8 383±319
1 273 17,1 86,9 570±404
2 117 7,3 94,2 667±399
3 51 3,2 97,4 829±407
4 41 2,6 100 916±477
Всего 1594 100 464±375
* Из всех пар между собой не различались только группы с 3 и 4 выявленными железами, для остальных пар р<0,03.
с возрастом - близкую по характеру по разным регионам (табл. 4).
Более низкие значения 25(OH)D3 в крови ассоциировались с более высокими значениями ПТГ (табл. 5). При уровне витамина D ниже нормы распространенность ВГПТ по KDIGO составила 33%, при нормальных значениях - 21% (х2-критерий, p<0,01); при оценке ВГПТ по KDOQI соответствующие частоты составили 65 и 44% (х2-критерий, p<0,01). Распространённость ВГПТ при недостаточности и при дефиците D не различалась.
Уровни фосфатов при нормальной и сниженной концентрации витамина D не различались (p>0,2): 1,83±0,64 v. 1,76±0,57 ммоль/л соответственно. Распределение пациентов по категориям фосфатемии (по KDOQI или по KDIGO) не зависело от распределения по категориям содержания витамина
m
Р
х 0) s J
та
§ et
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
.....
□>300 □ 150-300 ■<150
Распределение пациентов по категориям KDOQI в регионах
Распределение пациентов по категориям KDIGO в регионах
Рис. 11. Распределение пациентов по категориям ПТГ в соответствии с критериями K/DOQI (а) и KDIGO (б) по регионам.
б
а
1— —г
0 12 3 4 число выявленных при УЗИ желез
Рис. 12. Распределение пациентов по категориям ПТГ в соответствии с критериями KDIGO в зависимости от числа выявленных на УЗИ желез.
Б в сыворотке крови. Уровень кальция при нормальной и сниженной концентрации витамина Б также значимо не различался: 2,22±0,28 V. 2,19±0,23 ммоль/л (р>0,2).
У пациентов на перитонеальном диализе (ПД) уровни витамина Б были существенно ниже, чем на ГД: 39±24 V. 26±19 нг/мл (р<0,001). При этом и уровень ПТГ у пациентов на ПД был выше: 586±439 V. 431±353 пг/мл. Различие между уровнями витамина Б у пациентов на ГД и ПД было схожим во всех регионах, где пациенты на ПД составляли существенную часть обследованных (табл. 6). При этом уровни ПТГ при ГД и ПД отличались только в Санкт-Петербурге (487±353 V. 674±467 пг/мл; р=0,002).
ОБСУЖДЕНИЕ
Настоящее исследование представляет результаты впервые проведенного в масштабах федерального округа (ФО) Российской Федерации скрининга в большей части диализных центров округа для выявления пациентов с выраженным гиперпара-тиреозом - потенциальных кандидатов на хирургическое лечение. Скринингом охвачены 13 из 22 основных диализных центров Северо-Западного ФО (без СПб) и 5 самых крупных диализных центров СПб из 16, проводивших лечение 65% диализных пациентов; в скрининге участвовало 58% общего числа пациентов в Северо-Западном ФО (включая СПб). Данные регистра РДО охватывают все регионы России, но информация по параметрам минерального и костного обмена представлена только для 35% пациентов по уровням кальция и фосфатов и 28% - по уровню ПТГ. Кроме того, по федеральным округам возможность определять уровень паратгормона обеспечена у 71-89% пациентов (в целом, у 83%) [10]. Данные регистра РДО собраны на основе отчетов диализных центров, т.е. параметры МКН-ХБП определялись разными лабораториями. Отличительной особенностью данной работы является то, что все лабораторные данные получены в одной лаборатории. С учетом этих ограничений можно сопоставить полученные данные для СЗФО и в сравнении с другими ФО (табл. 7). При скрининге выявлена несколько меньшая частота гиперфосфатемии и несколько большая частота уровней ПТГ в диапазоне 300-600 пг/мл и меньшая частота ПТГ выше 1000 пг/мл, чем по данным регистра. По отношению к другим ФО в Северо-Западном ФО распространенность ВГПТ
4 6 8 10 10+ Срок лечения, лет
4 б з ю Срок лечения, лет
10+
Рис. 13. Распределение пациентов по общему количеству выявленных желез (а) и желез с расчетным объемом более 0,5 см3 (б) в зависимости от длительности заместительной терапии.
б
а
Таблица 4
Взаимосвязь уровней витамина D с возрастом
Рис 14. Связь между общим объемом паращитовидных желез по данным УЗИ и уровнем ПТГ.
несколько выше, при том, что по уровням кальция и фосфатов СЗФО расположен в середине диапазона наблюдавшихся значений по Федеральным округам. Отметим также, что в пределах СЗФО более северные районы характеризуются большими значениями ПТГ и меньшими значениями уровней витамина Б3, находящимися в реципрокных отношениях (см. табл. 5). Доля пациентов с целевыми значениями ПТГ существенно не различалась по регионам СЗФО, и снижение доли пациентов с повышенными значениями ПТГ сопровождалось увеличением доли с ПТГ ниже целевого диапазона. По предварительным данным исследования DOPPS в России медиана ПТГ составила 413 (ИР 203-745) пг/мл, в нашем исследовании - 408 (160-655 пг/ мл). Доля пациентов с ПТГ>600 пг/мл - 30% (в нашем исследовании - 30,4%). Доля пациентов с ПТГ более 600 пг/мл также оказалась более высокой в сравнении с данными DOPPS по странам мира (8-24%) и несколько выше встречаемости по регистру РДО в целом (28%). Исследование DOPPS в России охватывает 480 пациентов, случайно отобранных в 20 диализных центрах, которые, в свою очередь, были отобраны из 211 центров с числом пациентов более 25, представляющих 58% действующих центров и 91% пациентов в России [9].
В недавнем обзоре (2015 год) национальных
Регион Коэффициент корреляции Р Число пациентов
Архангельская обл. -0,045 0,484 240
Калининградская обл. -0,16 0,058 141
Мурманская обл. -0,181 0,029 144
Псковская обл. -0,217 0,32 23
Санкт-Петербург -0,109 0,008 584
Все -0,156 <0,001 1132
Таблица 5
Распространенность недостаточности и дефицита витамина D и соответствующие уровни ПТГ
Категории по уровню витамина Э (нг/мл) Число паци-ентов(доля) ПТГ, пг/мл; медиана (интерквар-тильный размах)
Дефицит Э (<25) 456 (33,7%) 476;240-711
Недостаточность Э (25^75) 779 (57,6%) 429; (180-679)
Норма (>75) 117 (8,7%) 246; (85-534)
Все 1352 408;(160-655)
отчетов/регистров 2010-2012 годов по частоте/ распространенности различных стадий ХБП и ВГПТ приведена доля пациентов с уровнями ПТГ>300 пг/мл: в Европе - 29,7%, в Италии - 46,8%, в России; в Индии - 27,9%, в Австралии и Новой Зеландии - 49,1%, в Северной Америке - 54%. Доля пациентов с уровнями ПТГ выше 1000 пг/ мл в Бразилии составляет 10,7%. При целевых значениях ПТГ в 60-180 пг/мл в соответствии с национальными рекомендациями в Японии доля пациентов с ПТГ выше 300 пг/мл составила в 2012 году 11,5%. Авторы не нашли общенациональных данных для большинства стран Азии и Латинской Америки [21].
Доля пациентов с выявляемыми на УЗИ увеличенными железами в неотобранной популяции в ряде публикаций [19, 20] примерно соответствовала нашей - 30% (см. табл. 3). В данном исследовании частота выявления увеличенных паращитовидных желез среди пациентов с ПТГ>300 пг/мл составила 40%, с ПТГ>600 пг/мл - 51%. Частота выявления паращитовидных желез с расчетным объемом более
Таблица 6
Различия в уровнях витамина 25(ОН^3 между группами ГД и ПД
Регион ГД ПД Достоверность различий меж-
(M±SD) Число пациентов D (M±SD) Число пациентов ду группами ГД и ПД
Архангельская обл. 42±24 226 25±12 14 p<0,01
Калининградская обл. 65±33 128 38±20 13 p<0,004
Санкт-Петербург 33±17 515 23±17 69 p<0,001
0,5 см3 среди пациентов с ПТГ>300 пг/мл составила 12%, с ПТГ>600 пг/мл - 17%. Вероятность необратимых изменений в железах такого объема составляет 80-90% [10, 21] и, соответственно, пациенты с высокой вероятностью в последующем будут нуждаться в инвазивном лечении [16, 17]. У 156 (34%) пациентов с уровнем ПТГ более 600 пг/ мл выявлялись одна и более околощитовидные железы, объем которых не превышал 0,5см3. Такие пациенты нуждаются в дальнейшем наблюдении и дообследовании для принятия решения о предпочтительном варианте терапии (медикаментозная терапия, местные инъекции в паращитовидные железы, хирургическая паратиреоидэктомия).
При проведении УЗИ среди 200 диализных пациентов в крупном региональном центре Е.В. Полухина и соавт. выявили увеличенные железы у 125 пациентов (62,5%), при этом в 81,6% из них уровень ПТГ составил более 300 пг/мл [22].
Хотя некоторые авторы высказывают сомнения в полезности предоперационного УЗИ или сцинти-графии с 99тТс-технетрилом [23], их аргументация строится на небольшой значимости исследований для хирургической тактики. В то же время, размер железы (хорошо коррелирующий с характером гиперплазии) и их количество с 90% чувствительностью и 73% специфичностью предсказывали успех терапевтических подходов [24] или неудачу [25], что может решающим образом повлиять на принятие решения о необходимости операции или возможности использовать малоинвазивные вмешательства [26].
В двух небольших работах из Японии и Кореи выявление двух желез и более рассчетным объемом >500 мм3 (или более 10 мм в максимальном размере) в 5,7 (р=0,04) и 8,9 раза (р=0,02) повышали риск плохого ответа на цинакалцет [27, 28], а еще в одном исследовании [15] - существенно отодвигали его во времени (с 3 до 6 мес). Близкие операционные характеристики сочетания методов сцинтиграфии и УЗИ в выявлении подлежащих удалению узлов паращитовидной железы получены в исследовании С. Уи1рю и соавт. [29]. В исследовании Л.В. Егшатян и соавт. чувствительность УЗИ в выявлении гиперплазированных желез (по отношению к числу желез, найденных на операции) достигала 94,7% при 100% специфичности [30]. Для эктопически расположенных желез УЗИ и сцинтиграфия являются первым этапом диагностики, в необходимых случаях для повышения чувствительности дополняемым компьютерной томографией [31]. В целом, очевидно, что требуется продолжение эпидемиологических исследований с визуализацией гиперплазированных паращитовид-ных желез, чтобы понять, как она может изменить фармакологическую и хирургическую стратегию коррекции ВГПТ [32].
Доля пациентов в целевом диапазоне уровня кальция в сыворотке крови по K/DOQI составила 41%, ниже целевого - 38%, выше - 20%; по КЮЮО и Национальным рекомендациям 51% оказались в целевом диапазоне, 41% - ниже целевого диапазона, 7% - выше. Независимо от варианта оценки об-
Таблица7
Распределение пациентов по диапазонам параметров МКН-ХБП в сопоставлении с данными регистра пациентов на заместительной почечной терапии РДО
KDOQI Крайние значения
Кальциемия, ммоль/л <2,1 2,11-2,37 >2,38 <2,1 2,1-2,54 >2,54 >2,75
Диапазон по ФО, % 23,1-60,5 24,9-56,6 14-42 23,1-60,5 37,5-73,4 2-15,3 0-3,2
СЗ ФО, % 39,7 43,7 16,7 39,7 58,4 2 0,2
Скрининг, % 38,3 41,3 20,4 44,1* 49,9* 6 1,5
Фосфатемия, ммоль/л <1,13 1,13-1,78 >1,78 <0,81 0,81-1,45 >1,45 >2,26
Диапазон по ФО, % 7,4-23,7 14,5-49,6 38,3-73 6,5-48,8
СЗ ФО, % 7,5 33,8 58,7 12,5
Скрининг,% 11,6 44,7 43,7 2,1 30,6 67,3
Уровни ПТГ, пг/мл <150 150-300 >300 <150 150-600 >600 >1000 <50
Диапазон по ФО, % 22,8-30 15,1-33,1 38,3-66,2 22,8-30 32,7-58,6 18,8-45,6 6,8-26,1 6,2-11,6
СЗ ФО, % 24,7 20,7 54,6 24,7 45,8 29,5 13,4 7,4
Скрининг, % 23,5 15,7 60,7 21,2 48,4 30,4 8 7
Примечание. ФО - Федеральные округа РФ, СЗ ФО - Северо-Западный ФО; диапазон по ФО, СЗ ФО - данные регистра РДО; скрининг - данные настоящего исследования. * Граница гипокальциемии и нормокальциемии в регистре РДО и при скрининге не совпадали: 2,1 V. 2,15 ммоль/л.
ращает внимание высокая частота гипокальциемии, которая также отмечена в анализе регистра РДО. Для сравнения, по данным отчета DOPPS 2012 года [33], встречаемость гипокальциемии (ниже 2,1 ммоль/л) по уровню общего кальция составляла от 12 до 25% в различных странах мира. Гиперкаль-циемия, наоборот, встречалась реже, чем в других международных и национальных скринингах.
Частота выявления гиперфосфатемии (>1,78 ммоль/л) по данным отчета DOPPS 2012 колебалась от 19% в Бельгии до 44% в Германии. Контроль уровня фосфатов, по данным нашего исследования, был сопоставим с таковым в наиболее неблагоприятных в этом отношении странах и значимо не различался между регионами СЗФО. В свою очередь, частота гиперфосфатемии в СЗФО (43,7%) располагалась в нижней части диапазона частот по Федеральным округам (38,3-73%).
Нормальные значения 25(ОН^3 в крови определялись только у 9% пациентов, что согласуется с мировыми данными о высокой распространенности дефицита витамина D в популяции диализных пациентов. Выявленное более низкое содержания запасной формы витамина D у пациентов на пери-тонеальном диализе в сравнении с пациентами на гемодиализе согласуется с данными других исследований, как и выявленная очень высокая частота дефицита запасной формы витамина D в популяции диализных пациентов.
Ограничением настоящего исследования является его срезовый одномоментный характер и, соответственно, единственное измерение биохимических параметров. Преимуществом является сплошной характер скрининга в большинстве диализных центров всех регионов СЗФО и в одном регионе Сибирского ФО, повышающий репрезентативность результатов и возможность распространить выводы на более широкую популяцию пациентов. Лабораторное выявление ВГПТ дополнено УЗИ типичной области расположения паращитовидных желез.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный скрининг изменений основных лабораторных показателей МКН-ХБП в центрах диализа Северо-Западного ФО и Республики Бурятия показал очень высокий уровень встречаемости повышенных значений ПТГ с позиций рекомендаций как KDOQI, так и КЭЮО. Средние значения ПТГ значимо превышали таковые в странах мира по данным отчета DOPPS 2012 года. Отмечались существенные различия между средними значениями ПТГ в разных регионах, которые обратно
связаны со средними значениями уровней кальция в сыворотке крови. Более высокие средние уровни кальция и более низкие средние значения ПТГ отмечались в более южных областях СЗФO. Средний уровень ПТГ зависел от длительности заместительной терапии функции почек и был максимальным через 8 лет от начала заместительной терапии. В сравнении с данными клинической практики в других странах мира отмечалась в 1,5-3 раза более высокая частота встречаемости гипокальциемии, которая могла являться одной из причин более высоких значений ПТГ, и отражает дефицит поступления кальция (в том числе применения кальциевых фосфат-связывающих препаратов) и, возможно, недостаточное использование препаратов активной формы витамина D. Уровень 25(OH)D3 обратно зависел от возраста пациентов. Нормальные значения 25(OH)D3 были ассоциированы с более низким уровнем ПТГ в сравнении с его дефицитом и недостаточностью.
У 55% пациентов с уровнем ПТГ более б00 пг/мл (17% от общей популяции) высокий уровень ПТГ сочетался с выявлением на УЗИ желез с расчетным объемом более 0,5 см3, и соответственно, с высокой вероятностью необратимых изменений в железе. Пациенты этой группы с большей вероятностью будут нуждаться в хирургическом лечении, чем другая часть пациентов с уровнем ПТГ более б00 пг/мл: у 31% пациентов (9% пациентов общей популяции) высокий уровень ПТГ сочетался с выявлением желез с расчетным объемом менее 0,5 см3 и, соответственно, риском аденоматозных изменений менее 50%, что повышает шансы на успех консервативной терапии. Пациенты данных групп должны быть тщательно дообследованы для решения вопроса о целесообразности инвазивных методов лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Смирнов AB, Румянцев АШ. Строение и функции костной ткани в норме и при патологии. Сообщение I. Нефрология 2014; 18(6): 9-25 [Smirnov AV, Rumyantsev ASh. Stroenie i funkcii kostnoj tkani v norme i pri patologii. Soobshhenie I. Nefrologija 2014; 18(6): 9-25]
2. Смирнов AB, Румянцев АШ. Строение и функции костной ткани в норме и при патологии. Сообщение II. Нефрология 2015; 19(1): 8-17 [Smirnov AV, Rumyantsev ASh. Stroenie i funkcii kostnoj tkani v norme i pri patologii. Soobshhenie II. Nefrologija 2014; 18(6): 8-17]
3. Danese MD, Belozeroff V, Smirnakis K et al. Consistent control of mineral and bone disorder in incident hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1423-1429
4. Block GA, Kilpatrick RD, Lowe KA et al. CKD-mineral and bone disorder and risk of death and cardiovascular hospitaliza-tion in patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(12):2132-40 doi: 10.2215/CJN.04260413
5. Bover J, Evenepoel P, Urefia-Torres P et al. Pro: Cardiovascular calcifications are clinically relevant. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(3): 345-51. doi: 10.1093/ndt/gfv020
6. Tentori F, McCullough KP, Kilpatrick RD et al. High rates of death and hospitalization following bone fracture among hemodialysis patients. Kidney Int 2014; 85(1): 166-173
7. Tomilina N, Bikbov B, Andrusev A, Zemchenkov A. The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS) in Russia: Study design and initial comparisons with the Russian RRT registry. [MP563. Nephrol Dial Transpl 2014; 29(Suppl 3): iii519. doi:10.1093/ndt/glu178
8. Бикбов БТ, Томилина НА. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология и диализ 2014; 16(1): 11-127 [Bikbov BT, Tomilina NA. Zamestitel'naia terapiia bol'ny'kh s khronicheskoi' pochechnoi' nedostatochnost'iu v Rossii'skoi' Federatcii v 1998-2011 gg. (Otchet po danny'm Rossii'skogo registra zamestitel'noi' pochechnoi' terapii. Chast' pervaia). Nefrologiia i dializ 2014; 16(1): 11-127]
9. Егшатян ЛВ, Артемова АМ, Паша ПС и др. Оценка возможностей дооперационной сцинтиграфии и ультразвуковой диагностики в визуализации околощитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Нефрология и диализ 2012; 14(3): 174-180 [Egshatian LV, Artemova AM, Pasha PS i soavt. Ocenka vozmozhnostei' dooperatcionnoi' stcintigrafii i ul'trazvukovoi' diagnostiki v vi-zualizatcii okoloshchitovidny'kh zhelez u patcientov s vtorichny'm giperparatireozom, poluchaiushchikh zamestitel'nuiu pochech-nuiu terapiiu programmny'm gemodializom. Nefrologiia i dializ 2012; 14(3): 174-180]
10. Matsuoka S, Tominaga Y, Sato T et al. Relationship between the dimension of parathyroid glands estimated by ul-trasonography and the hyperplastic pattern in patients with renal hyperparathyroidism. Ther Apher Dial 2008; 12(5): 391-5. doi: 10.1111/j.1744-9987.2008.00615.x
11. Tominaga Y, Katayama A, Sato T al. Re-operation is frequently required when parathyroid glands remain after initial parathyroidectomy for advanced secondary hyperparathyroidism in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (suppl 3): iii65-70
12. Onoda N, Kurihara S, Sakurai Y et al. Evaluation of blood supply to the parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism compared with histopathology. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (suppl 3): iii34-iii37
13. Yan J, Jingbo C, Wang D et al. A correlation between decreased parathyroid a-Klotho and fibroblast growth factor receptor 1 expression with pathological category and parathyroid gland volume in dialysis patients. Int Urol Nephrol 2015; 47(4): 701-6. doi: 10.1007/s11255-015-0917-0
14. Tominaga X Inaguma D, Matsuoka S et al. Is the volume of the parathyroid gland a predictor of Maxacalcitol response in advanced secondary hyperparathyroidism? Ther Apher Dial 2006; 10(2): 198-204
15. Hirai T, Nakashima A, Takasugi N, Yorioka N. Association of nodular hyperplasia with resistance to cinacalcet therapy for secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Ther Apher Dial 2010; 14(6): 577-82. doi: 10.1111/j.1744-9987.2010.00843.x
16. Uhlig K, Berns JS, Kestenbaum B et al. KDOQI US Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Am J Kidney Dis 2010; 55(5): 773-799
17. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney
Int Suppl 2009; (113): S1-S130
18. Ермоленко ВМ, Волгина ГВ, Добронравов ВА и др. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Нефрология и диализ 2011; 13(1):33-51 [Ermolenko VM, Volgina GV, Do-bronravov VA i dr. Natcional'ny'e rekomendatcii po mineral'ny'm i kostny'm narusheniiam pri khronicheskoi' bolezni pochek. Nefrologiia i dializ 2011; 13(1):33-51]
19. Hedgeman E, Lipworth L, Lowe K et al. International burden of chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature and available data. Int J Nephrol 2015;2015:184321. doi: 10.1155/2015/184321
20. Nakai K, Fujii H, Kono K et al. Parathyroid enlargement at dialysis initiation in patients with chronic kidney diseases. Ther Apher Dial 2013; 17(1): 24-9. doi: 10.1111/j.1744-9987.2012.01138.x
21. Tominaga X Tanaka X Sato K et al. Histopathology, pathophysiology, and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin Surg Oncol 1997; 13(2):78-86
22. Полухина ЕВ, Езерский ДВ. Использование чрескож-ного введения этанола под контролем ультразвука в лечении вторичного гиперпаратиреоза. Диагностическая и интервенционная радиология 2015; 9(1-1):11-19 [Poluhina EV, Ezerskii' DV. Ispol'zovanie chreskozhnogo vvedeniia e'tanola pod kontrolem ul'trazvuka v lechenii vtorichnogo giperparatireoza. Diagnostiches-kaia i interventcionnaia radiologiia 2015; 9(1-1):11-19]
23. Alkhalili E, Tasci X Aksoy E et al. The utility of neck ultrasound and sestamibi scans in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. World J Surg 2015; 39(3): 701-5. doi: 10.1007/s00268-014-2878-3
24. Vulpio C, Bossola M, Magalini SC et al. Parathyroid-gland ultrasonography in clinical and therapeutic evaluation of renal secondary hyperparathyroidism. Radiol Med 2013; 118(5): 707-22. doi: 10.1007/s11547-012-0882-x
25. Okada M, Tominaga X Izumi K et al. Tertiary hyperparathyroidism resistant to cinacalcet treatment. Ther Apher Dial 2011; 15 Suppl 1: 33-37
26. Герасимчук РП, Кондаков СБ, Земченков АЮ и др. Коррекция умеренного вторичного гиперпаратиреоза местными инъекциями препаратов витамина D в паращитовидные железы. Нефрология и диализ 2015; 17(1): 58-66 [Gerasimchuk RP, Kondakov SB, Zemchenkov AIU i soavt. Korrektciia umerennogo vtorichnogo giperparatireoza mestny'mi in''ektciiami preparatov vitamina D v parashchitovidny'e zhelezy'. Nefrologiia i dializ 2015; 17(1): 58-66]
27. Yamamoto M, Ogata H, Mizobuchi M et al. Number of enlarged parathyroid glands might be a predictor of cinacalcet response in advanced secondary hyperparathyroidism. Clin Exp Nephrol 2012; 16(2): 292-9. doi: 10.1007/s10157-011-0547-5
28. Hong YA, Cho YS, Kim SW et al. Diameter of Parathyroid Glands Measured by Computed Tomography as a Predictive Indicator for Response to Cinacalcet in Dialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism. Kidney Blood Press Res 2015; 40(3): 277-87. doi: 10.1159/000368503
29. Vulpio C, Bossola M, De Gaetano A et al. Usefulness of the combination of ultrasonography and 99mTc-sestamibi scintigraphy in the preoperative evaluation of uremic secondary hyperparathyroidism. Head Neck 2010; 32(9): 1226-35. doi: 10.1002/hed.21320
30. Егшатян ЛВ Артемова АМ Паша ПС и др. Оценка возможностей дооперационной сцинтиграфии и ультразвуковой диагностики в визуализации околощитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Нефрология и диализ 2012; 14(3): 174-180 [Egshatian LV, Artemova AM, Pasha PS, i soavt. Ocenka vozmozhnostei' dooperatcionnoi' stcintigrafii i ul'trazvukovoi' diagnostiki v vizual-izatcii okoloshchitovidny'kh zhelez u patcientov s vtorichny'm giperparatireozom, poluchaiushchikh zamestitel'nuiu pochechnuiu terapiiu programmny'm gemodializom Nefrologiia i dializ 2012;
14(3): 174-180]
31. Noussios G, Anagnostis P, Natsis K. Ectopic parathyroid glands and their anatomical, clinical and surgical implications. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012; 120(10): 604-610. doi: 10.1055/s-0032-1327628
32. Meola M, Petrucci I, Cupisti A. Ultrasound in clinical setting of secondary hyperparathyroidism. J Nephrol 2013; 26(5): 848-55. doi: 10.5301/jn.5000219
33. 2012 Annual Report of the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: Hemodialysis Data 1997-2011. Arbor Research Collaborative for Health, Ann Arbor, MI.
Сведения об авторах:
Новокшонов Константин Юрьевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154. Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра. Тел. +7(921)845-50-79, E-mail: foretex@yandex.ru. Konstantin Novokshonov MD, surgery
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone +7(812)676-25-13, E-mail: kayv@mail.ru.
Карелина Юлия
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154. Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра. Julia Karelina
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center
Земченков Александр Юрьевич
Россия, 191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 56, Городская Мариинская больница, заведующий отделением диализа, доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, доцент кафедры нефрологии и диализа Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.И.Павлова. Тел. +7(921)918-01-90, E-mail: kletk@inbox.ru Alexander Yu. Zemchenkov MD, PhD
Affiliations: Russia 191104, Saint-Petersburg, Liteiny pr. 56, Mariinsky City hospital head of dialysis unit; ; associate professor of Department of nephrology and dialysis Pavlov First St-Petersburg State Medical University Phone: +7(921)918-01-90, E-mail: kletk@inbox.ru
Герасимчук Роман Павлович
Россия, 191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 56, Городская Мариинская больница, отделение диализа; ассистент кафедры внутренних болезней и нефрологии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Тел.: +7(921)793-73-72, E-mail: romger@rambler.ru
Roman P. Gerasimchuk, MD, nephropogist
Russia, 191104, Saint-Petersburg Liteiny pr., 56,, Russia;
Mariinsky City hospital, dialysis unit; Northern-Western State
Mechnicov Medical University assistant professor of Department
of internal disease and nephrology
Phone +7(921)793-73-72, romger@rambler.ru
Проф. Федотов Юрий Николаевич
Россия, 198103, Россия, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки,
д.154, директор Северо-Западного регионального эндокринологического центра; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова. Тел. +7(812)676-25-13, E-mail: fedotovura@yandex.ru. Prof. Yurij Fedotov MD, PhD, DMedSci.
Affiliations: Russia, 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center; Northern-Western State Mechnicov Medical University Phone +7(812)6762513 E-mail: fedotovura@yandex.ru
Придвижкина Татьяна Сергеевна
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, кандидат медицинских наук. Тел. +7(812)676-25-13, E-mail: pts1971@ mail.ru.
Tatyana Pridvizhkina MD PhD
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone +7(812)676-25-13, E-mail: pts1971@mail.ru
Черников Роман Анатольевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, кандидат медицинских наук.
Тел.+7(812)676-25-13, E-mail: yaddd@yandex.ru. Roman Chernikov MD, PhD.
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone: +7(812)676-25-13, E-mail: yaddd@yandex.ru.
Проф. Слепцов Илья Валерьевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, доктор медицинских наук профессор, врач-хирург. Тел.+7(812)676-25-13, E-mail: newsurgery@yandex.ru. Prof. Ilya Slep^v MD, PhD, DMedSci.
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone:+7(812)676-25-13, E-mail: newsurgery@yandex.ru.
Кислый Павел Николаевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, зав. отделением амбулаторного диализа. Тел. +7(812)676-25-13, E-mail: pashapanda@mail.ru. Pavel Kislij MD
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154. Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center, head of hemodialysis unit Phone: +7(812)676-25-13, E-mail: pashapanda@mail.ru.
Тимофеева Наталья Игоревна
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, кандидат медицинских наук, врач- хирург. Тел. +7(812)676-25-13, E-mail:
natalytim@mail.ru. Natalia. Timofeeva MD, PhD,
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center, Phone: +7(812)676-25-13, E-mail: zuldjin@mail.ru
Чинчук Игорь Константинович
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, кандидат медицинских наук, врач-хирург Igor K. Chinchuk MD, PhD,
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center
Успенская Анна Алексеевна
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, врач-хирург. Тел.: +7(812)676-25-13, E-mail: uspenskaya_anna@mail.ru. Anna Uspenskaia MD
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154. Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center
Семенов Арсений Андреевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, кандидат медицинских наук, врач-хирург. Тел.: +7(812)676-25-13, E-mail: arseny@thyro.ru. Arseniy Semenov MD PhD
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone: +7(812)676-25-13, E-mail:arseny@thyro.ru.
Макарьин Виктор Алексеевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, кандидат медицинских наук, врач-хирург. Тел.: +7(812)676-25-13, E-mail: mvaviktor@mail.ru. Viktor Makarin MD PhD
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka
river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone: +7(812)676-25-13, E-mail: mvaviktor@mail.ru.
Федоров Елисей Александрович
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, кандидат медицинских наук, врач-хирург. Тел.: +7(812)676-25-13, E-mail: elick@yandex.ru. Fedorov Elisey MD PhD
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone: +7(812)676-25-13, E-mail: elick@yandex.ru.
Малюгов Юрий Николаевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, врач-хирург. Тел.: +7(812)676-25-13, E-mail: ymalyugov@mail.ru Yurij Malugov MD
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-Petersburg multidisciplinary center Phone: +7(812)676-25-13, E-mail: ymalyugov@mail.ru
Проф. Бубнов Александр Николаевич
Россия, 198103, Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154, Северо-Западный региональный эндокринологический центр Санкт-Петербургского многопрофильного центра, доктор медицинских наук профессор, руководитель центра, СевероЗападный государственный медицинский университета им. И.И. Мечникова.
Тел.: +7(812)676-25-13, E-mail: lnbnova@mail.ru
Prof. Aleksandr Bubnov MD, PhD, DMedSci.
Affiliations: Russia 198103, Saint-Petersburg, Emb. Fontanka
river, 154 . Northern-Western regional endocrine center of Saint-
Petersburg multidisciplinary center, Northern-Western State
Mechnicov Medical University Phone: +7(812)676-25-13, E-mail:
lnbnova@mail.ru
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 15.07.2015 г. Принята в печать: 07.12.2015 г.
