CC BY
4УДК: 616.61-002.2-008.853.9:612.015.3
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Надырханова Наталья Суратовна
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
акушерства и гинекологии
Проведен ретроспективный анализ n=65 беременных женщин с острой респираторной вирусной инфекцией и пневмонией за период с 2002 по 2017 годы по г. Ташкенту и Бухарской области.
Ключевые слова: беременность, материнская смертность, пневмония, острая респираторная вирусная инфекция.
O'TKIR RESPIRATOR VIRUSLIINFEKSIYA KUZATILGANHOMILADOR A YOLLARNING RETROSPEKTIV TAHLIL NATIJALARI
Toshkent shahri va Buxoro viloyatida 2002-2017 yillar davomida o'tkir respirator virusli infeksiya va pnevmoniya bilan kasallangan n=65 nafar homilador ayollar retrospektiv tahlil qilindi.
Kalit so 'zlar: homiladorlik, onalar o 'limi, pnevmoniya, o 'tkir respirator virusli iinfeksiya.
RESULTS OF RETROSPECTIVE ANALYSIS IN PREGNANT WOMEN WITH ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTION
A retrospective analysis of n=65 pregnant women with acute respiratory viral infection and pneumonia was carried out for the period from 2002 to 2017 in Tashkent and the Bukhara region.
Key words: pregnancy, maternal mortality, pneumonia, acute respiratory viral infection.
Актуальность. Инфекционные заболевания респираторных органов беременных представляют собой серьёзную медицинскую и социальную проблему. Актуальность данной проблемы обусловлена частотой развития пневмонии у беременных женщин, сложностью диагностики, негативным влиянием медикаментозных препаратов на состояние плода, отсутствием единой акушерской тактики. По некоторым данным заболеваемость пневмонией составляют 4-5% всех случаев госпитализации беременных по поводу экстрагенитальной патологии и является наиболее частой причиной материнской и перинатальной смертности» [1,2,3,]. Исследованиями установлено, что «...частота ошибок в диагностике пневмонии составляет 20%, а среди беременных 30%, диагноз пневмонии в первые 3 дня выставляется у 35% заболевших» [1,6].
Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у беременных, особенно пневмония, представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему для здоровья и жизни не только будущей матери, но и плода [3,7,9]. Частота встречаемости пневмонии составляет 1,5:1000 или 1:660 беременных. Пневмонии составляют 4-5% всех случаев госпитализации беременных по поводу экстрагенитальной патологии и являются наиболее частой причиной материнской смертности от экстрагенитальных инфекций [4,6,10].
Изменения в дыхательной системе во время беременности являются следствием как анатомических, так и функциональных гормональных и метаболических изменений. Полнокровие слизистых проявляется заложенностью носа и увеличением носовой
секреции. Адаптивные изменения являются следствием приспособления к увеличивающейся матке беременной женщины [5,6,11].
При поражении легких любой этиологии возникает угроза развития гипоксии плода. Ещё одним аспектом этой проблемы является безопасность в отношении влияния на плод антибактериальных препаратов, которые обязательно следует назначать при внебольничной пневмонии, в том числе и беременным женщинам [8,11].
Течение пневмонии у беременных часто более тяжелое, что связано в первую очередь, с анатомо-физиологическими изменениями в организме женщины во время беременности: уменьшением дыхательной поверхности легких, ограничением экскурсии легких за счет высокого стояния диафрагмы и другими особенностями. Цель исследования. Анализ причин материнской смертности у беременных с ОРВИ и пневмонией.
Материалы и методы исследования. Ретроспективному анализу были подвергнуты 65 историй умерших женщин с ОРВИ и пневмонией за период с 2002 по 2017 годы по г. Ташкенту и Бухарской области. Средний возраст умерших женщин составил 27,8±5,2 лет. Среди историй родов, подвергнутых ретроспективному анализу 31 было из Бухарской области и 34 из г. Ташкента.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась общепринятыми методами с использованием персонального компьютера, программ Microsoft Word 2016, Microsoft Excel.
Результаты исследования и их обсуждение. Ежегодный анализ причин МС свидетельствует о том, что участились случаи коагулопатического кровотечения на фоне остро развывшейся печеночно-клеточной недостаточности (ПКН). Из общего числа умерших женщин в связи с развитием ПКН отмечалось предшествующее ОРВИ, осложнившееся пневмонией.
Ретроспективному анализу были подвергнуты 65 историй умерших женщин с ОРВИ и пневмонией за период с 2002 по 2017 годы по г. Ташкенту и Бухарской области. Средний возраст умерших женщин составил 27,8±5,2 лет. Среди историй родов, подвергнутых ретроспективному анализу 31 было из Бухарской области и 34 из г. Ташкента. Среди умерших первобеременных было 37 (56,9%), повторнобеременных 28 (43,1%). Результаты ретроспективного анализа соматического анамнеза отражены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты ретроспективного анализа соматического анализа умерших женщин с _ОРВИ и пневмонией, n=65_
Перенесенные заболевания Абсолютные значения Отно сительные значения, %
Детские инфекции 65 100,0
Частые ОРЗ 12 18,5
Заболевания желудочно-кишечного тракта 23 35,4
Железодефицитная анемия 39 60,0
Заболевания мочевыводящих путей 13 20,0
Диффузное увеличение щитовидной железы 18 27,7
Вирусный гепатит 2 3,1
Результаты проведенного анализа соматического фона свидетельствуют о том, что каждая женщина в детстве перенесла детские инфекции, отмечено частое ОРЗ 12 (18,5%) высокий процент железодефицитной анемии 39 (60,0%) и инфекций мочевыводящих путей 13 (20%).
Срок гестации колебался от 20 до 39 недель: в сроке 20-24 недели поступили 12 (18,5%), в сроке 25-29 недель26 (40%), в сроке 30-34 недель - 23(35,4%) женщин и в сроке 35-39 недель 6 (9,2%) обследованных. Состояние при поступлении в стационар было расценено средней тяжести у 43 (66,2%), как тяжелое у 22 (33,8%).
Длительность заболевания до поступления в стационар отражена в табл. 3.2. Результаты анализа свидетельствуют, что среди умерших до поступления в стационар отмечено ОРВИ в течение 3-5 дней с лихорадкой, ознобом, ломотой по всему телу, длительность заболевания более недели отмечена у 29 (44,6%) и более 10 дней в 18 (27,7%) случаев.
Появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек до поступления в стационар в течение 2-3 дней отмечено у 17 (26,2%), после поступления в стационар у 20 (30,8%) умерших.
Таблица 2
Длительность заболевания до поступления в стационар умерщих женщин с ОРВИ
и пневмонией, n=65
Продолжительность заболевания Абсолютные значения Относительные значения, %
От 3 до 6 суток 18 27,7
От 7 до 10 суток 29 44,6
Более 10 суток 18 27,7
Из общего числа умерших женщин 32 (49,2%) были первобеременными, 25 (38,5%) повторнобеременными и 8 (12,3%) многорожавшими. Среди умерших женщин 12 (18,5%) были в возрасте до 20 лет, 35 (53,8%) в 21-35 лет и 18 (27,7%) в 36-40 лет.
Анализ причин выявил отсутствие единой тактики и стратегии ведения беременных с пневмонией в родовспомогательных учреждениях.
Результаты анализа причин МС у женщин с пневмонией позволил нам сделать некоторые обобщения и выделить 6 основных проблем (табл.3).
Таблица 3
Выявленные основные причины материнской смерти у женщин с ОРВИ и
пневмонией
№ Проблемы
1 Запоздалая диагностика пневмонией у беременных
2 Полипрогмазия и нарушение принципов антибактериальной терапии
3 Целесообразность прерывания беременности и выбор метода оперативного родоразрешения
4 Низкий уровень приоритета на оральную гидратацию
5 Необоснованный объем и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии при пневмонии и при развитии ПКН.
6 Определение показаний к ИВЛ, режимы, длительность проведения ИВЛ
Далее мы сочли целесообразным проанализировать и оценить дифференцированно каждую проблему.
Проблема I. Запоздалая диагностика пневмонии у беременных. Диагноз пневмонии у беременных выставлялся в среднем через 3,4±1,2 дня после поступления в стационар. Данное обстоятельство обусловлено несколькими причинами:
- недоучет особенностей течения ОРВИ и пневмонии у беременных (63,5%);
- медицинские работники ориентированы на поиск классической картины крупозной пневмонии (59,5%);
- при наличии явных признаков интоксикации (недомогание, головная боль, снижение или отсутствие аппетита, плохой сон), указание в анамнезе на перенесенное ОРВИ (42,3%);
- жалобы на першение в горле, заложенность в носу, гиперемию зева выставляли такие диагнозы как тонзиллит (18,2%), фарингит (12,9%), бронхит (24,5%) или остаточные явления ОРВИ.
- при наличии ослабленного везикулярного или жесткого дыхания и отсутствия хрипов не была проведена рентген диагностика с целью исключения пневмонии (48,2%).
Проблема II. Полипрогмазия и нарушение принципов антибактериальной терапии.
Каждой беременной с пневмонией в среднем назначалось от 3 до 7 антибиотиков разных групп, без учета срока гестации и влияния на внутриутробный плод (92,7%). По мере прогрессирования пневмонии и нарастания интоксикации назначались антибиотики в среднем до 7 (25,4%) зачастую одной группы препаратов -(Цефтриаксон, Ротацеф, Азитромицин, Левомак, Сульфаперазон, Меркацин, Клофаран).
В реанимационном отделении назначались препараты, которые не являлись жизненно необходимыми, многие из которых представляли одну и ту же группу и эффективность которых не доказана аскорбиновая кислота, сульфокамфокаин, этамзилат, дицинон, контрикал, нош-па, промедол, окситоцин, дексаметазон, преднизолон, лазикс, метоклопромид, милдронат, лацеф, тремин, зовиракс, реосорбилакт, флюдар, тивортин (69,5%).
В условиях наличия очага воспаления (пневмония) хронического ДВС, назначенные лекарственные средства, стимулирующие свертывающую систему крови (этамзилат, контрикал, дицинон, тремин, СЗП) способствовали прогрессированию ДВС синдрома, ухудшению органной гемодинамики и развитию тромбоэмболических осложнений (32,7%).
Проблема III. Целесообразность прерывания беременности у женщин с пневмонией и метод оперативного родоразрешения. Наиболее актуальными являются вопросы о целесообразности прерывания беременности у женщин с пневмонией и выбора метода родоразрешения
Из общего числа проанализированных случаев МС у 47 (72,3%) была сделана операция кесарево сечение и у 18 (27,7%) были консервативные роды. У 16 (24,6%) имело место расширение объема операции до ампутации матки без придатков. У 11 (16,9%) была проведена экстирпация матки без придатков, а у 9 (13,8%) с последующей перевязкой магистральных сосудов.
Проблема ГУ.Анализ позволил выявить крайне низкий уровень приоритета на оральную гидратацию у беременных с пневмонией.
Уровень оральной гидратации не представлялось возможным определить из-за отсутствия данных в историях. Во всех случаях (100%, п=65) не была назначена это необходимая процедура.
Значение обильному питью и мониторингу придавалось только в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - 98,6%.
Проблема V. Объем и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии при пневмонии и при развитии ПКН.
Установлено, что имело место необоснованное вливание СЗП, которое в среднем составило 1675,0±12,4 мл (43,7%).
При проведении инфузионной терапии предпочтение отдавалось препаратам, разработанным на полимерной основе - Инфузол, Стабизол (84,2%).
Проблема VI. Определение показаний к ИВЛ, режимы, длительность проведения.
Анализ показал, что для решения вопроса о повышении сатурации, больная зачастую «зависала» и неоднократная санация бронхиального дерева оказывалась безуспешной (19,4%). Зачастую отношение к ИВЛ было ни как к средству повышения кислорода в данный момент, а скорее всего, проводилось с целью последующего оперативного вмешательства (67,8%).
Выводы: Таким образом, результаты анализа 65 случаев МС от ОРВИ и пневмонии свидетельствует о высокой частоте оперативного родоразрешения, нарушения принципов антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии. Выявленные нами 6 проблем, решение которых позволит резко снизить МС в данных ситуациях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пересада О.А., Барсуков А.Н. Современные подходы к лечению гриппа и пневмонии у беременных / О. А. Пересада, А. Н. Барсуков // Медицинские новостию -2012. - № 2. - С. 19-26.
2. Acs, N. Maternal influenza during pregnancy and risk of congenital abnormalities in offspring / N. Acs, F. Banhidy, E. Puhory et al. // Birth. Defects Res. Clin. Mol. Teratol. -2005. - Vol. 73(12). - P. 989-996.
3. Agrawal, A. Neonatal Pertussis, an Under-Recognized Health Burden and Rationale for Maternal Immunization: A Systematic Review of South and South-East Asian Countries / A. Agrawal, S, Singh, S, Kolhapure et al. // Infect Dis Ther. - 2019. - Vol. 8(2). - P. 139-153. DOI: 10.1007/s40121-019-0245-2; PMID: 31054089; PMCID:PMC6522626.
4. Almansa, R. Immunopathogenesis of 2009 pandemic influenza / R. Almansa, J.F. Bermejo-Martin // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. - 2012. - Vol. 30, Suppl. 4. - P. 18-24. PMID: 23116788; PMCID: PMC7130369; DOI: 10.1016/S0213-005X(12)70100-3.
5. Arao, R. F. Influenza vaccination of pregnant women: attitudes and behaviors of Oregon physician prenatal care providers / R. F. Arao, K. D. Rosenberg, S. McWeeney et al. // Matern. Child. Health J. - 2015.- Vol. 19(4). - P. 783-789. DOI: 10.1007/s10995-014-1569-x; PMCID: PMC4813306; PMID: 25034358.
6. Araújo, A. A 32-Year-Old Woman with Relapsing Pneumonia / A. Araújo, M. Sousa, J. Pinto et al. // Eur. J. Case. Rep. Intern. Med. - 2018. - Vol. 5(8). - P. 854.
7. Beigi R. H. Prevention and management of influenza in pregnancy / R. H. Beigi // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 2014. - Vol. 41(4). - P. 535-46.
8. Binks, M. J. Impact of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccination in pregnancy against infant acute lower respiratory infections in the Northern Territory of Australia / M. J.Binks, S. A. Moberley, A. Balloch et al. // Pneumonia (Nathan). - 2018. -Vol. 10. - P. 13.
9. Black, S. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visit for respiratory illness in pregnant women and their infants / S. Black, H. Shinefield, E. France et al. // Am. J. Perinatol. - 2004. - Vol. 21. - P. 333-339.
10. Blondel, B. Failure of the vaccination campaign against A(H1N1) influenza in pregnant women in France: results from a national survey. / N. Mahjoub, N. Drewniak et al. // Vaccine. - 2012. - Vol. 30(38). - P. 5661-5665.
11. Chamberlain, A. T. Trends in reasons for non-receipt of influenza vaccination during pregnancy in Georgia, 2004-2011 / A. T. Chamberlain, R. L. Berkelman, K. A. Ault et al. // Vaccine. - 2016. - Vol. 34(13). - P. 1597-1603. DOI: 10.1016/j.vaccine.2016.01.058; PMID: 26854909.
