CC BY
55
Результаты исследований
Результаты реконструкции левого желудочка
и пластики митрального клапана у больных
■ »» »»
с постинфарктнои аневризмом левого желудочка
^ Н.А. Нураев
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва
Пациенты с постинфарктной аневризмой левого желудочка и ишемической митральной ре-гургитацией составляют одну из наиболее тяжелых групп. Оперативное лечение таких пациентов сопряжено с большим риском. В нашем центре разработано несколько методов пластики митрального клапана, выполняемой через вентрикулотомный доступ. В основу данного исследования легли результаты нашего центра.
Ключевые слова: митральный клапан, аневризма левого желудочка, ишемическая митральная регургитация.
Материал и методы
Мы проанализировали данные 73 пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПАЛЖ) и сопутствующей митральной недостаточностью 11—1У степени, обследованных и прооперированных в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН в период с 1998 по 2010 г.
В зависимости от вида выполненной коррекции митральной недостаточности при реконструктивных операциях на левом желудочке (ЛЖ) выделено три группы пациентов:
— 1-я группа (п = 15): геометрическая реконструкция ЛЖ в сочетании с реваскуля-ризацией миокарда и редукцией межпапиллярного пространства;
— 2-я группа (п = 33): геометрическая реконструкция ЛЖ в сочетании с реваскуля-ризацией и пластикой митрального клапана (МК) край в край по Альфиери;
— 3-я группа (п = 25): геометрическая реконструкция ЛЖ в сочетании с реваскуля-
Контактная информация: Нураев Наиль Алгено-вич, [email protected]
ризацией миокарда и пластикой МК на опорном кольце.
В группе обследованных пациентов было 64 мужчины (88,2%) в возрасте от 49 до 68 лет и 9 женщин (11,8%) в возрасте от 44 до 58 лет. Средний возраст составил 56 ± ±12 лет. Диагноз ПАЛЖ в сочетании с ишемической митральной регургитацией был установлен на основании клинической картины заболевания, анамнеза и данных клинико-инструментальных методов исследования.
Всем пациентам проводились общеклиническое обследование, электрокардиография с прекардиальным картированием, холтеровское мониторирование, эхокардио-графия (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ, коронаро-графия и вентрикулография.
Целью исследования явился анализ непосредственных результатов операций геометрической реконструкции ЛЖ, реваску-ляризации миокарда и коррекции митральной недостаточности.
Всем пациентам была выполнена операция — реваскуляризация миокарда с реконструкцией ЛЖ по методике Бокерия—Дора и устранение митральной регургитации в
Лечение аневризмы левого желудочка
условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором кустодиола. Реконструкция МК проводилась трансвентрикулярным доступом. В зависимости от механизма возникновения регургитации на МК использовались несколько способов пластики. В нашем случае — это редукция межпапиллярного пространства, аннулопластика по методу Альфиери, а также имплантация опорного кольца Карпантье в митральную позицию.
Результаты
Повторные вмешательства на МК потребовались 1 пациенту 2-й группы и 2 пациентам 3-й группы. Причиной вмешательства стало прорезывание швов со сбросом крови в левое предсердие.
Время искусственного кровообращения в сравниваемых группах достоверно не различалось: в 1-й группе оно составило 132 ± ± 64 мин, во 2-й — 157 ± 85 мин, в 3-й — 162 ± 93 мин. Время аноксической остановки сердца в 1-й группе составило 89 ± ± 30 мин, во 2-й — 103 ± 38 мин, в 3-й — 117 + 42 мин. Вспомогательная параллельная перфузия аппаратом искусственного кровообращения более 60 мин потребовалась 4 пациентам 2-й группы и 3 пациентам 3-й группы.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) в послеоперационном периоде потребовалась 4 пациентам 1-й группы, 6 пациентам 2-й группы и 5 пациентам 3-й группы. Длительная кардиотоническая поддержка и искусственная вентиляция более 5 сут потребовалась 3 пациентам 1-й группы, 3 пациентам 2-й группы и 3 пациентам 3-й группы.
Среднее количество реваскуляризи-рованных артерий в 1-й группе составило 2,4 ± 1,6, во 2-й - 2,5 ± 1,5, в 3-й - 2,3 ± 1,7.
Госпитальная летальность оперированных больных в 1-й группе составила 13,3% (2 пациента), во 2-й — 15,2% (5 пациентов), в 3-й — 12% (3 пациента). Причинами смерти стали: острая сердечная недоста-
Таблица 1. Осложнения раннего послеоперационного периода, абс. (%)
Осложнение 1-я группа 2-я группа 3-я группа
АВ-блокада 0 4 (12) 5 (20)
ФЖ 1 (6,6) 2 (6) 2 (8)
ФП 7 (46) 5 (15,1) 5 (20)
ОНМК 0 1 (3) 0
Энцефалопатия 0 3 (9) 3 (12)
Кровотечения 0 0 0
ОСН, ВАБК 1 (6,6) 6 (18,1) 4 (16)
Длительная 1 (6,6) ИВЛ 9 (27,7) 7 (28)
Медиастинит 0 0 0
Перикардит, 4 (26,6) плеврит 5 (15,1) 4 (16)
Обозначения: АВ — атриовентрикулярная; ФЖ — фибрилляция желудочков; ФП — фибрилляция предсердий; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОСН — острая сердечная недостаточность; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
точность, нарушения ритма, отек мозга и полиорганная недостаточность.
Послеоперационные осложнения представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, у пациентов наблюдалось тяжелое течение раннего послеоперационного периода, что проявлялось развитием сердечной недостаточности, требовавшей ВАБК, фибрилляции предсердий и желудочков, нарушения мозгового кровообращения (у одного пациента). Часто послеоперационный период осложнялся развитием перикардита, плеврита и нарушениями со стороны центральной нервной системы (энцефалопатия, гипоксия).
Положительный клинический эффект операции отмечен у большинства прооперированных пациентов. Сравнительные данные по сердечной недостаточности (КУНА) до и после операции представлены в табл. 2. Класс сердечной недостаточности в 1-й группе снизился с 2,58 до 1,74, во 2-й — с 2,71 до 1,54, в 3-й — с 2,69 до 1,62. Распределение пациентов по функциональному классу стенокардии до и после
Результаты исследований
Таблица 2. Динамика сердечной недостаточности (функциональный класс по
Таблица 3. Динамика стенокардии (функциональный класс по классификации Канадской ассоциации кардиологов)
операции представлено в табл. 3. Класс стенокардии в 1-й группе снизился с 2,6 до 1,7, во 2-й — с 2,5 до 1,6, в 3-й — с 2,5 до 1,7.
На момент выписки пациентам выполнена контрольная ЭхоКГ для оценки степени митральной недостаточности и сократимости миокарда после операции ре-
Таблица 4. Динамика показателей ЭхоКГ
васкуляризации. Данные ЭхоКГ до и после операции представлены в табл. 4.
После хирургического лечения отмечено возрастание как общей, так и локальной сократимости. При сравнении данных выявлен прирост фракции выброса с 41,8 до 44,9% в 1-й группе, с 40,5 до 42,5% во 2-й группе и с 39,7 до 44,6% в 3-й группе. Уменьшение объема ЛЖ отмечено во всех группах: в 1-й группе конечно-диастоличес-кий объем уменьшился со 198,3 до 159,5 мл, во 2-й - с 218,1 до 158,8 мл, в 3-й - 209,6 до 159,8 мл.
По сравнению с дооперационными значениями наблюдалось уменьшение размеров левого и правого предсердий, а также ЛЖ. Степень митральной недостаточности в 1-й группе уменьшилась с 2,3 до 1,5, во 2-й — с 2,6 до 1,4, в 3-й — с 2,7 до 1,5. Расчетное систолическое давление в легочной артерии снизилось. Диаметр фиброзного кольца МК по сравнению с исходными значениями в 1-й группе уменьшился с 30,9 до
Период 1-я группа 2-я группа 3-я группа
До операции 2,58 ± 0,42 2,71 ± 0,29 2,69 ± 0,31
После 1,74 ± 0,26 1,54 ± 0,46 1,62 ± 0,38
операции
Период 1-я группа 2-я группа 3-я группа
До операции 2,6 ± 1,4 2,5 ± 1,5 2,5 ± 1,5
После 1,7 ± 0,3 1,6 ± 0,4 1,7 ± 0,3
операции
Группа Период ФВ, % КДО, мл КСО, мл
1-я До операции 41,7 ± 8,9 198,3 ± 95,2 120,9 ± 40,4
После операции 44,8 ± 5,2 159,4 ± 36,6 93,7 ± 24,8
2-я До операции 40,4 ± 9,2 218,1 ± 99,7 132,2 ± 38,3
После операции 42,4 ± 6,9 158,7 ± 48,4 91,9 ± 39,1
3-я До операции 39,6 ± 9,7 209,5 ± 87,3 127,9 ± 42,5
После операции 44,6 ± 5,6 159,7 ± 56,7 89,7 ± 65,0
Обозначения: ФВ — фракция выброса; КДО — конечно-диастолический объем; КСО конечно-систолический
объем.
Таблица 5. Динамика митральной недостаточности
Степень Давление
Группа Период митральной ФК МК, мм ЛП, мм в ЛА,
недостаточности мм рт. ст.
1-я До операции 2,3 ± 0,3 30,9 ± 3,4 47,5 ± 5,3 33,6 ± 9,7
После операции 1,5 ± 0,4 29,5 ± 4,5 43,2 ± 5,4 32,7 ± 3,2
2-я До операции 2,6 ± 0,4 35,9 ± 4,3 45,6 ± 4,6 36,8 ± 13,6
После операции 1,4 ± 0,6 30,7 ± 2,2 42,8 ± 3,1 32,8 ± 7,5
3-я До операции 2,7 ± 0,6 38,9 ± 8,4 48,8 ± 6,1 34,7 ± 12,6
После операции 1,5 ± 0,5 28,0 41,8 ± 7,6 32,4 ± 10,6
Обозначения: ФК — фиброзное кольцо; ЛП — левое предсердие; ЛА — легочная артерия.
Лечение аневризмы левого желудочка
29,5 мм, во 2-й — с 35,9 до 30,8 мм, в 3-й — с 38,9 до 28,0 мм. Динамика степени митральной недостаточности после операции представлена в табл. 5.
После реваскуляризации миокарда была выявлена динамика основных линейных показателей, характеризующих геометрию ЛЖ. Размер длинной оси ЛЖ уменьшился и составил в среднем 8,7 ± 0,02 см. Уменьшение размеров коротких осей ЛЖ отмечалось в меньшей степени. Так, короткая ось на уровне митрального клапана составила 4,6 ± 0,2 см (исходно 5,2 ± 0,01 см), на уровне папиллярных мышц — 5,6 ± 1,0 см (исходно 6,2 ± 0,5 см), на уровне верхушки — 3,5 ± 0,6 см (исходно 4,3 ± 0,6 см). Соответственно, индекс сферичности на ба-зальном уровне уменьшился и составил 0,52 (исходно 0,54), на среднем уровне — 0,64 (исходно 0,65), на уровне верхушки — 0,40 (исходно 0,44). Таким образом, достоверное изменение коэффициента сферичности было выявлено только на уровне верхушки.
Обсуждение
При анализе результатов проведенного исследования выявлено, что пациенты с ПАЛЖ и сопутствующим поражением МК относятся к тяжелой категории и характеризуются тяжелыми проявлениями коронарной и сердечной недостаточности. Основными механизмами, участвующими в развитии митральной недостаточности, являются изменение геометрии ЛЖ вследствие ишемического ремоделирования и нарушение функции сосочковых мышц. Кроме того, наличие сопутствующей митральной недостаточности у пациентов с ПАЛЖ небла-
гоприятно влияет на течение послеоперационного периода, что проявляется высокой летальностью и частым развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Существующие хирургические методы пластики МК, выполненные трансвентри-кулярным доступом, при митральной недостаточности обеспечивают эффективную коррекцию порока одномоментно с реконструкцией ЛЖ и реваскуляризацией миокарда. В случаях отсутствия значительной дилатации кольца МК оптимальным способом коррекции может быть вальвулопласти-ка край в край. При расширенном фиброзном кольце и митральной регургитации, превышающей II степень, может потребоваться более сложная реконструкция под-клапанного аппарата и имплантация опорного кольца Карпантье. Имплантация опорного кольца в митральную позицию, выполненная при геометрической реконструкции ЛЖ и реваскуляризации миокарда, обеспечивает более надежную запирательную функцию клапана в сравнении с безымп-лантационными методами пластики и обеспечивает более жесткую фиксацию фиброзного кольца, что будет предотвращать рецидив аннулодилатации и митральной регургитации в отдаленном периоде. Геометрическая реконструкция ЛЖ и ревас-куляризация миокарда в сочетании с коррекцией митральной регургитации приводят к восстановлению нормальной геометрии ЛЖ, уменьшают степень митральной недостаточности и дают хорошие результаты.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Left Ventricular Reconstruction and Mitral Valve Repair in Patients with Postinfarction Left Ventricular Aneurysm N.A. Nuraev
Patients with postinfarction left ventricular aneurysm and ischemic mitral regurgitation are very difficult to treat because of high risk of surgery. The specialists of Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery (Moscow) developed several methods of mitral valve repair through ventriculotomy. The study was based on the results of the Center.
Key words: mitral valve, left ventricular aneurysm, ischemic mitral regurgitation.
