CC BY
28
УДК: 616.329-001.17-089.84
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА
З.М. НИЗАМХОДЖАЕВ, Р.Е. ЛИГАЙ, Д.Б. ШАГАЗАТОВ, Ж.А. ХАДЖИБАЕВ, А.О. ЦОЙ, Э.И. НИГМАТУЛЛИН
АО «Республиканский специализированный центр хирургии им. академика В. Вахидова»
THE RESULTS OF RECONSTRUCTIVE-RECOVERY SURGERIES IN PATIENTS WITH POSTBURN CICATRICIAL ESOPHAGEAL STRICTURES
Z.M. NIZAMKHODJAEV, R.E. LIGAY, D.B. SHAGAZATOV, J.A. KHADJIBAEV, A.O. TSOY, E.I. NIGMATULIN JC «Republican special centre of surgery named after V. Vakhidov»
В статье представлен 24-летний опыт хирургического лечения 150 больных с постожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода. Рассмотрены показания к различным вариантам реконструктивных операций: экстирпации пищевода и шунтирующим вмешательствам. Изучены основные группы послеоперационных осложнений, которые разделяли на специфические, бронхолегочные, гнойно-воспалительные, тромбоэмболические и кровотечения. Определены частота и причины летальных исходов после реконструктивных операций на пищеводе у больных с ПРСП.
Ключевые слова: пищевод, химический ожог, рубцовая стриктура, дисфагия, хирургическое лечение, эзофаго-колопластика.
24 years surgical treatment experience of 150 patients with postburn cicatricial esophageal strictures has been given in the abstract. Indications to different types of reconstructive surgeries such as esophagus extirpation and shunting interventions have been ordered. Basic groups of postoperative complications which were divided on specific, bronchopulmonary, pyoinflammatory, thromboembolic ones and hemorrhages have been studied. The frequency and reasons of lethal outcomes after reconstructive operations on esophagus in patients with PCES have been determined.
Key-words: surgical treatment, esophagocoloplasty, dysphagy, chemical burn, cicatricial stricture.
Вопросы хирургического лечения постожоговых Рубцовых стриктур пищевода (ПРСП) далеки от своего окончательного разрешения и требуют проведения дальнейших научных изысканий. Актуальными проблемами остаются создание единого алгоритма лечения больных с ПРСП и стандартизация хирургической тактики с целью своевременного выбора радикального способа реконструкции пищевода [1, 2, 8, 9, 10].
При создании искусственного пищевода выбор трансплантата во многом зависит от функциональной значимости органа, особенностей его кровоснабжения, от принятой в каждой клинике методики и опыта хирурга [2-4, 6-8].
В настоящее время для создания искусственного пищевода применяют различные отделы толстой кишки в изо- или антиперистальтической позиции [1,2]. Выбор сегмента толстой кишки для эзофагопластики и расположение трансплантата остается предметом непрекращающихся дискуссий. Левая половина толстой кишки обладает многими преимуществами: она длиннее правой, меньше по диаметру, ее роль в пищеварении не так велика и самое главное - это особенности кровоснабжения. Артерии и вены левой половины толстой кишки имеют магистральный тип строения, что позволяет в большинстве случаев сформировать трансплантат любой необходимой длины с адекватным кровоснабжением, в то время как артерии и вены правой половины толстой кишки часто имеют вид многочисленных петель, что препятствует формированию достаточно длинного трансплантата, способствуя его ишемии. Наиболее оптимальным способом проведения трансплантата на шею остается - ре-
тростернальный путь, который короче антеторакального и имеет несомненные косметические преимущества по сравнению с подкожным расположением [1,2,4,7].
Таким образом, целесообразность использования того или иного сегмента толстой кишки для пластики пищевода в изо- или антиперистальтическом положении решается строго индивидуально и зависит, главным образом, от особенностей кровоснабжения толстой кишки. Необходимо учитывать, что при сочетанном руб-цовом поражении пищевода и глотки для выполнения фарингоколоэзофагопластики необходим трансплантат несколько большей длины [1-5].
Цель. Изучить результаты хирургического лечения больных с постожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении хирургии пищевода и желудка АО «РСЦХ имени академика В.Вахидова» за период с 1991 по 2015 годы выполнено 150 реконструктивных операций на пищеводе у больных с ПРСП. Мужчин было 51 (34%), женщин - 99 (66%) в возрасте от 14 до 68 лет.
Характер химических реагентов был следующим: уксусная эссенция - у 105 (70%), щелочь - у 20 (13,3%), концентрированный раствор марганцовки - у 1 (0,7%), серная кислота - у 14 (9,3%), соляная кислота - у 2 (1,3%) и неизвестный химический реагент у 8 (5,3%) больных.
Распределение по полу и причинам ожога пищевода представлено в таблице 1, при этом у женщин основной причиной являлись суицидальные попытки - 65 (65,6%), а у мужчин - случайный прием реагента - 38 (74,5%).
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2016, X (3)
15
Таблица 1. Распределение больных по причинам ожога пищевода
Пол Причины ожога Всего
суицид случайно алкогольное опьянение
Мужчины 5 (9,8%) 38 (74,5%) 8 (15,6%) 51 (34%) Женщины 65 (65,6%) 34 (34,3%) - 99 (66%) Всего_71 (47,3%)_72 (48%)_8 (5,3%)_150 (100%)
Распределение больных по времени с момента ожога: до 3 месяцев - у 6 (4%), 1-6 месяцев - у 39 (26%), до 1 года - у 49 (32,7%), 1-5 лет - у 38 (25,3%), свыше 5 лет - у 18 (12%) пациентов.
Протяженность ПРСП была следующей: короткая стриктура (до 3 см) - у 1 (0,7%), протяженная (4-9 см) - у 11 (7,3%), субтотальная (10-15 см) - у 74 (49,3%) и тотальная (свыше 15 см) - у 64 (42,7%) пациентов.
Подхарактером хода рубцовой стриктуры в большей степени понимают особенности извитости суженного участка пищевода. Причем нередко именно извитость просвета суженного участка пищевода является причиной неудовлетворительных результатов бужирования пищевода и одним из показаний к наложению гастро-стомы или реконструктивным операциям. Распределение по характеру рубцовой стриктуры: прямая стриктура у 18 (12%), извитая стриктура у 124 (82,7%) и полная облитерация у 8 (5,3%). Особую сложность представляет облитерация просвета стриктуры, когда попытки проведения струны или бужа очень опасны в плане возможной перфорации пищевода.
Распределение по количеству ПРСП: единичная стриктура - у 25 (16,7%) и множественное поражение - у 125 (83,3%) больных. Под количеством стриктур понимают наличие нескольких мест сужения, что часто представляет определенные трудности при проведении струны, а также повышает риск возникновения ятроген-ного повреждения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Показания к реконструктивно-восстановительным операциям на пищеводе при его Рубцовых поражениях были различные:
1. Невозможность бужирования - 117 (78%) больных. В основном это были пациенты с субтотальными и тотальными стриктурами с извитым ходом, что обусловливает чрезвычайно высокий риск ятрогенной перфорации пищевода струной или бужом.
2. Неэффективность и частое рецидивирование после бужирования - 16 (10,7%). В данном случае не удалось расширить стриктуру до бужа №30, которое не может восстановить адекватный прием пищи, либо наступает частый рецидив стриктуры в сроках менее 3 месяцев.
3. Обоснованное подозрение на малигнизацию рубцовой стриктуры - 8 (5,3%) пациентов. Все данные пациенты были с так называемыми «застарелыми» ожогами, которые длительное время получали профилактические курсы бужирования.
4. Травматическое повреждение пищевода в анамнезе во время эндоскопического исследования или бужирования, которое потребовало хирургическое вмешательство - 9 (6%) больных. Данные пациенты были с субтотальными или тотальными извитыми стриктурами, что повышает риск повторной перфорации.
Ограничение показаний к экстирпации пищевода у больных с ПРСП определялись несколькими факторами:
- экстирпация пищевода по сравнению с шунтирующей колопластикой является более травматичной операцией, т.к. приходится удалять пищевод из средостения, где всегда выражен «перипроцесс» за счет пе-риэзофагита, что создает дополнительные технические трудности мобилизации пищевода;
- не всегда возможно использовать желудок для пластического материала, если ранее пациент перенес операцию на желудке (резекция, обходные анастомозы), ранее наложена гастростома с захватом большой кривизны, имеется сочетанное поражение желудка, когда возникает необходимость в его хирургической коррекции (обходные анастомозы, местная пластика или резекция желудка).
Характер хирургических вмешательств у 150 больных с ПРСП был следующим:
1. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофаго-гастропластикой - 8 больных;
2. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофаго-колопластикой - 3 больных;
3. Шунтирующая колоэзофагопластика - 116 больных;
4. Шунтирующая фарингоколоэзофаго пластика - 23 больных.
Экстирпация пищевода у больных с ПРСП выполнена у 11 больных, у всех пациентов операция была одномоментной, т.е. после удаления пищевода удалось сформировать трансплантат и наложен пищеводный анастомоз на шее. Характер использованного хирургического доступа был однотипный - абдомино-цервикальный, путь проведения трансплантата - задне-медиастиналь-ный. После экстирпации пищевода в 3 случаях выполнена колопластика и в качестве трансплантата использована часть толстой кишки, а у 8 пациентов - гастропластика и использована изоперистальтическая желудочная трубка из большой кривизны желудка. Несмотря на то, что у 3 пациентов из 8 ранее была наложена гастростома с целью предоперационной подготовки, удалось сформировать желудочный трансплантат.
Причины использования в качестве трансплантата толстой кишки у 3 пациентов после экстирпации пищевода были следующие:
- резекция желудка в анамнезе по поводу язвенной болезни желудка - у 1 больного;
- гигантская хроническая язва антрального отдела желудка, в связи с чем выполнена симультанно резекция УУ желудка по Бильрот- у 1 больного;
- неадекватно наложенная ранее гастростома, которая не позволила использовать большую кривизну желудка, - у 1 больного.
З.М. Низамходжаев, Р.Е. Лигай, Д.Б. Шагазатов, Ж.А. Хаджибаев, А.О. Цой, Э.И. Нигматуллин
У пациентов, которым выполнена экстирпация пищевода, в 3 (27,3%) случаях подтверждена малигни-зация рубцовой стриктуры в плоскоклеточный рак, а у 5 (45,5%) больных были так называемые «застарелые» ожоги, при этом нельзя было исключить малигнизацию стриктуры.
Толстая кишка в качестве трансплантата использована в 142 случаях: у 3 - после экстирпации пищевода, у 116 - при шунтирующей колопластике и у 23 - при шунтирующей фарингоколоэзофагопластике, когда диагностируется сочетанное сужение пищевода и глотки, так называемые «высокие» стриктуры. Нами использованы следующие варианты формирования колотранс-плантата:
- левая половина толстой кишки с частью поперечно-ободочной кишки на левой ободочной артерии в изопе-ристальтической направлении - у 84 (51,2%) больных;
- поперечно-ободочная кишка с частью левой половины толстой кишки на левой ободочной артерии в изо-перистальтичном направлении - у 32 (22,5%) больных;
- поперечно-ободочная кишка с частью правой половины толстой кишки на средней ободочной артерии в изоперистальтичном направлении - у 7 (4,9%) больных;
- правая половина толстой кишки с терминальным отделом тонкой кишки на средней ободочной артерии в изоперистальтическом направлении - у 3 (2,1%) больных;
- поперечно-ободочная кишка с частью левой половины толстой кишки на средней ободочной артерии в антиперистальтичном направлении - у 16 (11,3%) больных.
Таким образом, изоперистальтическая пластика пищевода выполнена у 126 (88,7%) больных и антиперистальтическая - у 16 (11,3%) пациентов.
Несмотря на функционально лучшие качества изо-перистальтичной пластики пищевода, в 16 случаях вынужденно сформирован толстокишечный трансплантат в антиперистальтичном направлении из-за сомнительного кровоснабжения изоперистальтического трансплантата.
У всех 142 пациентов анастомоз был сформирован на шее, при этом у 119 пациентов после формирования трансплантата наложен пищеводно-толстокишечный анастомоз и у 23 больных - глоточно-толстокишечный анастомоз с одномоментной пластикой глотки.
В послеоперационном периоде из 150 больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе, у 106 (70,7%) больных осложнений не выявлено, а у 44 (29,3%) пациентов отмечалось одно и более осложнений. Послеоперационные осложнения мы разделяем на несколько групп (табл. 2).
Таблица 2. Характер послеоперационных осложнений
Характер послеоперационных Всего (п=150) осложнений
Специфические осложнения 21 (14%)
Бронхолегочные осложнения 32 (21,3%)
Гнойно-воспалительные осложнения 23 (15,3%)
Тромбоэмболические осложнения 6 (4%)
Кровотечение_4 (2,7%)
Наибольшее количество послеоперационных осложнений было со стороны дыхательной системы, так называемые бронхо-легочные осложнения, которые развились у 32 (21,3%) больных. Следующими по частоте встречаемости были гнойно-воспалительные, к которым относятся нагноение шейной и лапаротомной ран, а также гнойный медиастинит - 23 (15,3%). Причем гнойно-воспалительные осложнения непосредственно являются следствием специфических осложнений, которые связаны с техникой реконструктивно-восста-новительной операции на пищеводе: некроз колотран-сплантата, недостаточность пищеводных анастомозов, а также несостоятельность коло-гастроанастомоза и коло-колоанастомоза - 21 (14%) больного. Одними из самых грозных осложнений в хирургии пищевода являются кровотечения, которые также непосредственно связаны с другими осложнениями. Так кровотечение возникло у 4 (2,7%) больных: из средостения (п=1) было следствием тотального некроза колотрансплантата, а кровотечение из шейной раны (п=3) наступило в результате аррозии щитовидной артерии на фоне недостаточности эзофаго-колоанастомоза.
Летальный исход наступил у 7 больных из 150 операций, что составило 4,7%, при этом у 1 больной после экстирпации пищевода с гастропластикой, у 1 больной после фарингоколопластики и у 5 больных после шунтирующей колоэзофагопластики.
Причинами летальных исходов были:
Тотальный некроз колотрансплантата, осложненный продолжающимся гнойным медиастинитом, - у 2 больных;
Двусторонняя пневмония с развитием острой дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности - у 2 больных;
Абсцедирующая пневмония с развитием острой дыхательной недостаточности - у 1 больной;
Тромбоэмболия легочной артерии с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - у 1 больного.
Недостаточность коло-колоанастомоза, разлитой каловый перитонит + рецидивирующее кровотечение из щитовидной артерии - у 1 больной.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Выбор способа хирургического лечения больных с ПРСП должен быть индивидуальным с учетом общего состояния пациентов, протяженности стриктуры, наличия сочетанного поражения глотки и желудка, а также характера ранее выполненных операций на органах брюшной полости;
2. Экстирпация пищевода имеет ограниченные показания в качестве реконструктивно-восстановительной операции у больных с ПРСП и должна выполняться только по строгим показаниям;
3. При колоэзофагопластике необходимо отдавать предпочтение формированию трансплантата из левой половины толстой кишки с частью поперечно-ободочной на питающей левой ободочной артерии.
ЗИОБИШПСИ йЬЫус^ ахЬого1:пота$1, 2016, X (3)
17
4. Наиболее грозными послеоперационными осложнениями остаются специфические, которые непосредственно связаны с техникой оперативного вмешательства. При этом специфические осложнения являются пусковым механизмом для развития других опасных осложнений;
5. Основными причинами летальных исходов являются специфические и бронхолегочные осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арифов С.С., Марупов A.M., Уразаева Ж.К., Стопниц-кий A.A. Вопросы диагностики и лечения химических ожогов глотки и пищевода. Вестник экстренной медицины 2009; 2: 58-60.
2. Бакиров A.A. Способы эзофагогастропластик при сочетанных ожоговых структурах пищевода и желудка. Вестник хирургической гастроэнтерологии 2008; 1: 12-17.
3. Джафаров Ч.М., Джафаров Э.Ч. Хирургическое лечение рубцовой стриктуры пищевода и желудка после химического ожога. Хирургия 2007; 1: 25-28.
4. Зарипов Л.Р. Современные аспекты лечения Рубцовых стриктур пищевода. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия: двухмесячный научно-практический журнал. М. Медицина 2006; 3: 35-39.
5. Хаджибаев А.М., Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е. Сравнительная характеристика различных вариантов пищеводных анастомозов при эзофагопла-стике. Хирургия Узбекистана 2007; 1: 47-51.
6. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Черноусов Ф.А., Оганесян А.В. Лечение больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищом. Хирургия: научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова 2005; 4:4-8.
7. Янгиев А.Х. Восстановительные операции при ожоговых поражениях пищевода и желудка и пути улучшения результатов лечения. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 1989; 24.
8. Ishchuk Т., Savchuk О., Raetska Y., Vereschaka V., Ostapchenko L. Functioning proteases in theesophagus mucosa afterchemical burns. Fiziol Zh 2015; 61(5):71-77.
9. Ananthakrishnan N, Subbarao KS, Parthasarathy G, Kate V, Kalayarasan R. Long Term Results of Esophageal Bypass for Corrosive Strictures without Esophageal Resection Using a Modified Left Colon Esophagocoloplasty - A Report of 105 Consecutive Patients from a Single Unit Over 30 Years. Hepatogastroenterology2014; 61(132):1033-1041.
10. Zwischenberger J., Savage C. et al. Surgical aspects of esophageal disease: perforation and caustic injury. Am J RespirCritCare Med 2012; 165(8):1037-1040.
ЦИЗИЛУНГАЧНИНГ КУЙИШДАН КЕЙИНГИ ЧАНДИ^ЛИ ТОРАЙИШИ БУЛГАН БЕМОРЛАРДА РЕКОНСТРУКТИВ-КДЙТА ТИКЛАШ ЖАРРОХ.ЛИК АМАЛИЁТЛАРИНИНГ НАТИЖАЛАРИ
З.М. Низамходжаев, P.E. Лигай, Д.Б. Шагазатов, Ж.А. Хаджибаев, А.О. Цои, Э.И. Нигматуллин Академик В. Вох,идов номидаги республика ихтисослаштирилган жаррох,лик маркази
Цизилунгачнингкуйишдан кейингичандицлиторайиши (ЦУККЧТ) булган 150та беморнихирургикдаволаш-нинг 24 йиллик тажрибаси келтирилган. Реконструктив амалиётларнинг турли хил вариантлари (цизилунгач экстирпацияси ва шунтловчи аралашувлар)га курсатмалар курсатилган. Цизилунгачда утказилган амалиётдан кейинги специфик, бронх-упка, йирингли-яллигланишли, тромбоэмболик ва к;он кетиш каби асоратлари тах^ил цилинган. ЦУККЧТда бажарилган реконструктив амалиётдан кейинги улим х,олатларининг мивдори ва сабаб-лари аницланди.
Контакт: Хаджибаев Жамшид, РСЦХ им. акад. В.Вахидова. 100115, Ташкент, ул. Кичикхалка йули, 10. Тел.: +99893-5467181.
