CC BY
12
■ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Ларионов Анатолий Александрович -врач по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Астрахань) (Астрахань, Российская Федерация) E-mail: [ariono@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-2143-249X
Ключевые слова:
хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии; ретроградная реканализация; гибридный подход
Результаты реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий с применением гибридного подхода
Ларионов А.А.1, Энгиноев С.Т.1, 2, Демина Е.В.1, Абугов С.А.3, 4
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Астрахань), 414011, г. Астрахань, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, г. Астрахань, Российская Федерация
3 Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
4 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Цель - изучение эффективности, безопасности и отдаленных результатов реканализации хронических тотальных окклюзий (ХТО) коронарных артерий с применением гибридного алгоритма.
Материал и методы. В период с 2015 по 2020 г. в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань) выполнено 244 эндоваскулярных вмешательства по поводу ХТО коронарных артерий. Средний возраст пациентов 59,8+7,9 года, преимущественно мужчины 204 (83,6%). Пациенты были разделены на 2 группы: 215 (88,1%) пациентов с технически успешной реканализацией ХТО и 29 (11,9%) с безуспешной попыткой реканализации ХТО.
Результаты. Частота технического и процедурного успеха реканализации ХТО коронарных артерий составила 88,1 и 86,9% соответственно. При изучении отдаленных результатов реканализации ХТО медиана периода наблюдения составила 25,5 (15,0-36,7) мес в когорте пациентов в целом, 25,7 (15,2-36,7) мес для пациентов с успешной реканализацией и 21,9 (14,1-33,7) мес для пациентов с попыткой реканализации. Не было выявлено статистически значимых различий между группами в отношении риска смерти, развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), рестеноза или реокклюзии [отношение рисков 0,82 (95% доверительный интервал 0,19-3,64), р=0,1573]. Более высокие частота встречаемости и оценка функционального класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения независимо от ее наличия или ФК стенокардии напряжения до вмешательства были выявлены в группе пациентов с попыткой реканализации по сравнению с пациентами с успешной реканализацией [отношение шансов 20,41 (8,57; 48,58), р<0,0001].
Заключение. Реканализация ХТО с применением гибридного подхода является эффективной и безопасной процедурой, частота технического и процедурного успеха реканализации ХТО коронарных артерий составила 88,1 и 86,9% соответственно. Реканализация ХТО не ухудшает показатель выживаемости и свободы от неблагоприятных событий, таких как ОИМ, ОНМК, ресте-ноз и реокклюзия. Успешная реканализация ХТО снижает ФК стенокардии напряжения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ларионов А.А., Энгиноев С.Т., Демина Е.В., Абугов С.А. Результаты реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий с применением гибридного подхода // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 70-80. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-70-80
Статья поступила в редакцию 17.01.2022. Принята в печать 12.05.2022.
Results of recanalization of chronic total occlusions based on hybrid approach
Larionov A.A.1, Enginoev S.T.1, 2, Demina E.V.1, Abugov S.A.3
1 Federal Center Cardiovascular Surgery of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 414011, Astrakhan, Russian Federation
2 Astrakhan State Medical University, 414000, Astrakhan, Russian Federation
3 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
4 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
OORRESPONDENCE
Anatoly A. Larionov -Interventional Cardiologist, Federal Centre for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Astrakhan, Russian Federation) E-mail: lariono@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-2143-249X
Aim. To study the efficacy, safety and long-term results of recanalization of chronic total occlusions (CTO) based on hybrid approach.
Material and methods. During the period from 2015 to 2020 in Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan) performed 244 endovascular interventions for the CTO's of coronary arteries. The average age of patients was 59.8+7.9 years, 204 (83.6%) were men. Patients were divided into two groups: 215 (88.1%) patients with successful recanalization and 29 (11.9%) with an attempt to recanalization.
Results. The rate of technical and procedural success of coronary artery CTO recanalization was 88.1%, and 86.9%, respectively. When examining long-term CTO recanalization outcomes, the median follow-up period was 25.5 (15.0-36.7) months in pooled cohort as a whole, 25.7 (15.236.7) months for patients with successful recanalization, and 21.9 (14.1-33.7) months for patients with attempted recanalization. No statistically significant differences were found between groups with respect to risk of death, acute myocardial infarction (AMI), acute cerebral circulation disorder, restenosis or reocclusion (HR 0.82 [95% CI 0.19-3.64], p=0.1573). A higher frequency of occurrence and a higher assessment of the functional class of stable stress angina were identified regardless of its presence or functional class before intervention in the group of patients with an attempt to recanalization compared to patients with successful recanalization (OR 20.41 [8.57; 48.58], p<0,0001).
Conclusion. CTO recanalization with usage of hybrid approach is an effective and safe procedure, the rate of technical and procedural success of CTO recanalization was 88.1 u 86.9% respectively. Recanalization of CTO's does not impair the survival rate and freedom from adverse events such as AMI, stroke, restenosis and reocclusion. Successful recanalization of CTO is reducing the functional class of exertion angina.
Keywords:
coronary artery chronic total occlusion; retrograde approach; hybrid approach
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Larionov A.A., Enginoev S.T., Demina E.V., Abugov S.A. Results of recanalization of chronic total occlusions based on hybrid approach. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (2): 70-80. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-70-80 (in Russian) Received 17.01.2022. Accepted 12.05.2022.
Хронические тотальные окклюзии (ХТО) коронарных артерий распространены среди пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) и выявляются у 33-52% пациентов, которые направляются на диагностическую коронароангиографию [1-3]. Успешная реканализация ХТО может снизить у данных пациентов функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения и потребность в маммарно-аортоко-ронарном шунтировании (МАКШ) [4]. Кроме того,
представлены данные о влиянии успешной рекана-лизации на выживаемость пациентов в отдаленном периоде 10 лет и более [5].
Пул пациентов с ХТО в настоящее время достаточно широко представлен теми, кто перенес стен-тирование и/или шунтирование целевой артерии, что создает определенные технические сложности для оператора [6-9].
Успешность процедуры реканализации составляет до 90% в зависимости от сложности ок-
Примечание. СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертензия; ФП - фибрилляция предсердий; НОАК - непрямые оральные антикоагулянты; БЦА - брахиоцефальные артерии; ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей; ОИМ - острый инфаркт миокарда; МАКШ - маммарно-аортокоронарное шунтирование; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ФК СН - функциональный класс стенокардии напряжения.
Таблица 1. Демографические показатели участников исследования
Показатель Общая группа (n=244) Технический успех (n=215) Попытки (n=29) Р
Возраст, годы (М±50) 59,8+7,9 59,8+7,8 59,8+8,9 0,97
Масса тела, кг (М+50) 89,4+16,7 88,9+16,6 92+17,5 0,36
Мужской пол, п (%) 204 (83,6) 180 (83,7) 24 (82,8) 0,99
СД, п (%) 59 (24,2) 54 (25,1) 5 (17,2) 0,5
АГ, п (%) 223 (91,4) 195 (90,7) 28 (96,6) 0,5
Курение, п (%) 81 (33,20 71 (33) 10 (34,5) 0,99
Дислипидемия, п (%) 96 (39,3) 83 (38,6) 13 (44,8) 0,55
ФП, п (%) 49 (20,1) 17 (7,9) 4 (13,8) 0,3
НОАК, п (%) 14 (5,7) 12 (5,6) 2 (6,9) 0,67
Атеросклероз БЦА, п (%) 48 (19,7) 40 (18,6) 8 (27,6) 0,3
ХОЗАНК, п (%) 20 (8,2) 18 (8,4) 2 (6,9) 0,99
ОИМ в анамнезе, п (%) 176 (72,1) 155 (72,1) 21 (72,4) 0,99
ОИМ в зоне окклюзии, п (%) 162 (66,4) 144 (67) 18 (62,1) 0,67
Стентирование в анамнезе, п (%) 109 (44,7) 97 (45,1) 12 (41,4) 0,84
МАКШ в анамнезе, п (%) 23 (9,4) 17 (7,9) 6 (20,7) 0,04
Приверженность к ОМТ, п (%) 230 (94,3) 202 (94) 28 (96,6) 0,99
ФВЛЖ, % Ме ^1^3) 55(51-60) 55 (51-60) 56 (53-57) 0,9
Сократимость, n (%):
нормокинез 114 (46,7) 100 (46,5) 14 (48,3)
гипокинез 95 (38,9) 83 (38,6) 12 (41,4) 0,9
акинез 1 (0,4) 1 (0,5) 0 (0)
гипоакинез 34 (13,9) 31 (14,4) 3 (10,3)
Креатинин, мкмоль/л [Me (Q1-Q3)] 87,5 (73,0-99,3) 86,0 (73,0-99,0) 88 (83,0-100,0) 0,18
СКФ, мл/мин/1,73м2 [Me (Q1-Q3)] 84,6 (71,0-94,5) 84,8 (72,3-94,5) 81,4 (65,8-93,8) 0,3
ФК СН до вмешательства, n (%):
I 7 (2,9) 5 (2,3) 2 (6,9)
II 155 (63,5) 138 (64,2) 17 (58,6) 0,5
III 81 (33,2) 71 (33) 10 (34,5)
IV 1 (0,4) 1 (0,5) 0 (0)
клюзии [10, 11]. Огромный вклад в достижение таких результатов внесли исследователи, предложившие гибридный подход в реканализации ХТО [12-15]. Влияние гибридного подхода на частоту успеха выражается как в высоком проценте успеха вмешательства, так и в снижении повторных попыток реканализации [16-20].
Основные принципы гибридного подхода отражены в современных руководствах [21] и трансформировались в глобальный алгоритм реканализации ХТО, в котором аккумулирован современный опыт операторов [22].
Материал и методы
Статистический анализ и визуализация полученных данных проводились с использованием среды для статистических вычислений R 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) и IBM SPSS Statistics 26.
Описательные статистики для количественных переменных представлены в виде среднего ± стан-
дартное отклонение и медианы (1-3-й квартили), для качественных - в виде абсолютных и относительных частот.
Для изучения связи категориальных переменных использовался точный тест Фишера, для сравнения количественных переменных — тест Манна-Уитни, ассоциацию считали статистически значимой при р <0,05.
Для сравнения времени до наступления события применялся логранговый тест, с помощью модели пропорциональных рисков Кокса проводилась оценка отношения рисков (ОР) с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Для сравнения порядковых переменных использовались модели пропорциональных шансов с включением показателя до проведения процедуры в качестве поправочной ковариаты.
В ретроспективном исследовании, которое выполнено на 244 пациентах, были изучены эффективность, безопасность и отдаленные результаты река-нализации ХТО с применением гибридного подхода. Лимитирующим фактором данного исследования яв-
Таблица 2. Предоперационные показатели
Показатель Общая группа (n=244) Технический успех (n=215) Попытки (n=29) Р
Единичная окклюзия, n (%) 213 (87,3) 190 (88,4) 23 (79,3) 0,23
Попытка в анамнезе, n (%) 27 (11,1) 23 (10,7) 4 (13,8) 0,54
Целевая артерия, n (%):
ПКА 139 (57) 119 (55,3) 20 (69,0) 0,23
ПНА 76 (31,1) 70 (32,6) 6 (20,7) 0,2
ОА 29 (11,9) 26 (12,1) 3 (10,3) 0,99
Окклюзированный сегмент, n (%):
проксимальный 56 (23) 46 (21,4) 16 (34,5) 0,13
средний 145 (59,4) 128 (59,5) 17 (58,6)
дистальный 43 (17,6) 41 (19,1) 2 (6,9)
Левый тип кровоснабжения, n (%) 12 (4,9) 11 (5,1) 1 (3,4) 0,99
Длительность окклюзии, n (%):
менее 1 года 66 (27) 65 (30,2) 1 (3,4) 0,001
более 1 года 177 (72,5) 149 (69,3) 28 (96,6) 0,001
Коллатерали по Werner, n (%):
СС-0 76 (31,1) 67 (31,2) 9 (31) 0,76
СС-1 164 (67,2) 144 (67) 20 (69)
СС-2 4 (1,6) 4 (1,9) 0 (0)
J-CTO Score, n (%):
0 16 (6,6) 16 (7,4) 0 (0) 0,03
1 63 (25,8) 60(27,9) 3 (10,3)
2 72 (29,5) 65 (30,2) 7 (24,1)
3 59 (24,2) 47 (21,9) 12 (41,4)
4 33 (13,5) 26 (12,1) 7 (24,1)
5 1 (0,4) 1 (0,4) 0 (0)
PROGRESS-CTO Score, n (%):
0 60 (24,6) 58 (27) 2 (6,9) 0,07
1 113 (46,3) 97 (45,1) 16 (55,2)
2 56 (23) 47 (21,9) 9 (31)
3 13 (5,3) 12 (5,6) 1 (3,4)
4 2 (0,8) 1 (0,5) 1 (3,4)
Длина окклюзии, мм [Me (Q1-Q3)] 21(14-32) 18 (12-31) 26 (18-36) 0,012
Диаметр артерии, мм [Me (Q1-Q3)] 3,5 (3,0-3,5) 3,5 (3,0-3,5) 3,0 (3,0-3,5) 0,16
Культя, n (%):
коническая 69 (28,3) 64 ( 29,8) 5 (17,2) 0,002
тупая 88 (36,1) 83 (38,6) 5 (17,2)
неопределенная 87 (35,7) 68 (31,6) 19 (65,5)
Окклюзия в стенте, п (%) 49 (20,1) 44 (20,5) 5 (17,2) 0,8
Боковая ветвь, п (%) 208 (85,6) 184 (85,6) 24 (85,7) 0,99
Проксимальная извитость, п (%) 73 (29,9) 65 (30,7) 8 (27,6) 0,8
Изгиб в окклюзии, п (%) 80 (32,8) 61 (28,4) 19 (65,5) <0,001
Кальцификация, п (%) 114 (46,7) 101 (47) 13 (44,8) 0,85
Устьевая окклюзия, п (%) 19 (7,8) 13 (6,0) 6 (20,7) 0,015
Окклюзированный шунт к артерии, п (%) 15 (6,1) 11 (5,1) 4 (13,8) 0,09
Бриджинг, п (%) 115 (47,1) 103 (47,9) 12 (41,4) 0,56
Дистальная бифуркация, п (%) 149 (61,1) 132 (61,4) 17 (58,6) 0,84
Стеноз донора, п (%) 94 (38,5) 82 (38,1) 12 (41,4) 0,84
Примечание. ПКА - правая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; J-CTO - Japanese Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention; PROGRESS-CTO - Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention.
ляется относительно короткий период наблюдения 25,5 (15,0-36,7) мес, кроме того, оно выполнено на опыте одного центра и одного оператора.
Критерием эффективности - процедурным успехом был комбинированный показатель, который включал в себя технический успех вмешатель-
ства и отсутствие таких неблагоприятных событий, как связанные с процедурой острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), смерть пациента, кровотечение, требующее переливания компонентов крови, оперативного вмешательства или пункции и дре-
Таблица 3. Интраоперационные показатели
Показатель Общая группа (n=244) Технический успех (n=215) Попытки (n=29) Р
Доступы, n (%):
радиальный 111 (45,5) 100 (46,5) 11 (37,9) 0,65
радиально-феморальный 117 (48) 100 (46,5) 17 (58,6)
бирадиальный 7 (2,9) 7 (3,3) 0 (0)
феморальный 7 (2,9) 6 (2,8) 1 (3,4)
бифеморальный 2 (0,8) 2 (0,8) 0 (0)
Двойное контрастирование, n (%) 125 (51,2) 108 (50,2) 17 (58,6) 0,4
Ангеградный катетер, n (%):
6F 213 (87,3) 190 (88,4) 23 (79,3) 0,23
7F 20 (8,2) 17 (7,9) 3 (10,3)
8F 11 (4,5) 8 (3,7) 3 (10,3)
Ретроградный катетер, n (%):
5F 15 (11,9) 14 (12,8) 1 (5,9) 0,6
6F 107 (84,9) 92 (84,4) 15 (88,2)
7F 3 (2,4) 2 (1,8) 1 (5,9)
8F 1 (0,8) 1 (0,9) 0 (0)
Поддержка гайда, n (%):
якорь-баллон 6 (2,5) 5 (2,3) 1 (3,4) 0,5
гайд-экстензор 3 (1,2) 3 (1,4) 0 (0) 0,99
Поддержка антеградного проводника, n (%):
OTW-баллон 8 (3,3) 8 (3,7) 0 (0) 0,6
Rx-баллон 176 (72,1) 155 (72,1) 21 (72,4) 0,99
Corsair 62 (25,4) 53 (24,7) 9 (31,0) 0,5
Ретроградные методики, n (%):
Reverse-CART 31 (41,9) 24 (41,4) 7 (43,8) 0,99
Pure-retro 20 (27) 11 (19,0) 9 (56,3) 0,008
Kissing-wires 19 (25,7) 15 (26) 4 (25) 0,99
Marker-wire 4 (5,4) 3 (5,2) 1 (6,3) 0,99
Стентирование других бассейнов, n (%) 33 (13,5) 30 (14) 3 (10,3) 0,77
ВСУЗИ, ОКТ, n (%) 10 (4,1) 10 (4,6) 0 (0) 0,6
Антеградный подход, n (%) 235 (96,3) 208 (96,7) 27 (93,1) 0,3
Успешный антеградный подход, n (%) 144 (61,3) - - -
Ретроградный подход, n (%) 74 (30,3) 58 (27) 16 (55,2) 0,004
Успешный ретроградный подход, n (%) 52 (70,3)
Экстернализация при ретроградном подходе, n (%) 45 (60,8) 45 (77,6) - -
Субинтимальный подход, n (%) 26 (10,6) 19 (8,9) 6 (20,7) 0,09
Успешный субинтимальный подход, n (%) 19 (73,1) - - -
Количество стентов, M±SD 1,94+1,1 - - -
Технический успех, n (%) 215 (88,1) - - -
Процедурный успех, n (%) 212 (86,9) - - -
Большие процедурные осложнения, n (%) 3 (1,2) 3 (1,4) 0 (0) 0,99
Перфорации, n (%) 24 (9,8) 16 (7,4) 8 (27,6) 0,003
Время флюороскопии, мин [Me (Q1-Q3)] 24 (15-42) 23 (14-40) 34 (30-46) 0,004
Контраст, мл [Me (Q1-Q3)] 220 (160-300) 210 (160-300) 240 (200-340) 0,17
Air Kerma, мГр [Me (Q1-Q3)] 1935 (1127,5-3278,5) 1770 (1018-3409) 2609 (1875-3118) 0,64
Примечание. Reverse-CART - reverse controlled antegrade-retrograde subintimal tracking; ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование; ОКТ - оптическая когерентная томография.
нирования полостей. Под техническим успехом подразумевались кровоток TIMI 3 по реканализо-ванной артерии и резидуальные стенозы не более 30%.
Критериями безопасности реканализации ХТО являлись отсутствие кардиальных осложнений, та-
ких как ОИМ IV типа, перфорация коронарных артерий и осложнения со стороны сосудистых доступов, а также отсутствие ОНМК и смерти пациента.
Всего в исследование были включены 244 пациента с ХТО. Успешная реканализация была достигнута у 215 (88,1%) пациентов, попытка ре-
Примечание. СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертензия; ФП - фибрилляция предсердий; НОАК - непрямые оральные антикоагулянты; БЦА - брахиоцефальные артерии; ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей; ОИМ - острый инфаркт миокарда; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; МАКШ - маммарно-аортокоронарное шунтирование; ПКА - правая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия.
Таблица 4. Данные однофакторного анализа предикторов технического успеха реканализации хронических тотальных окклюзий (ХТО)
Фактор Отношение шансов (95% доверительный интервал) Р
Мужской пол 0,9 (0,3-2,6) 0,99
СД 1,6 (0,6-4,4) 0,5
АГ 0,35 (0,05-2,7) 0,5
Курение 0,94 (0,4-2,1) 0,99
Дислипидемия 0,77 (0,35-1,7) 0,55
ОИМ в анамнезе 0,98 (0,4-2,3) 0,99
ОИМ в зоне окклюзии 1,2 (0,56-2,7) 0,67
ФП 0,54 (0,17-1,7) 0,3
Атеросклероз БЦА 0,6 (0,25-1,4) 0,3
ХОЗАНК 1,2 (0,27-5,6) 0,99
Предшествующее ЧКВ 1,1 (0,5-2,5) 0,84
Предшествующее МАКШ 0,3 (0,12-0,9) 0,04
Внутристентовая ХТО 1,2 (0,45-3,4) 0,8
Единичная ХТО 1,98 (0,7-5,3) 0,2
Предшествующая попытка реканализации 0,75 (0,24-2,3) 0,54
Правый тип 0,66 (0,08-5,3) 0,99
ПКА 0,56 (0,24-1,3) 0,23
ПНА 1,86 (0,73-4,8) 0,21
ОА 1,2 (0,34-4,2) 0,99
Длительность ХТО менее 1 года 12 (1,6-91) 0,001
Длительность ХТО более 1 года 0,8 (0,01-0,6) 0,001
Шунтированная артерия 0,34 (0,1-1,14) 0,09
Устьевая окклюзия 0,25 (0,09-0,7) 0,015
Острая культя 2,0 (0,74-5,6) 0,19
Тупая культя 3,0 (1,1-8,2) 0,025
Неопределенная культя 0,24 (0,1-0,55) 0,001
Боковая ветвь 0,99 (0,3-3,0) 0,99
Проксимальная извитость 1,1 (0,48-2,7) 0,8
Длина окклюзии >20 мм 0,4 (0,18-0,95) 0,047
Кальциноз 1,0 (0,5-2,4) 0,85
Изгиб в окклюзии 0,2 (0,09-0,5) <0,001
Бридж-коллатерали 1,3 (0,6-2,8) 0,56
Дистальная бифуркация 1,1 (0,5-2,5) 0,84
Интервенционные коллатерали 1,3 (0,58-2,9) 0,53
Стеноз артерии донора 0,87 (0,4-1,9) 0,84
Стент в артерии доноре 0,74 (0,2-2,7) 0,7
канализации проведена 29 (11,9%) пациентам. В табл. 1 представлены демографические и анамнестические характеристики пациентов в зависимости от успеха реканализации. При сравнительном анализе нами были выявлено, что пациенты из группы технического успеха реканализации характеризовались статистически значимо меньшей частотой МАКШ в анамнезе (р=0,04).
В табл. 2 представлены предоперационные показатели пациентов. В результате сравнительного анализа нами было установлено, что пациенты из группы технического успеха реканализации характеризовались статистически значимо меньшей длительностью (р=0,001) и длиной окклюзии (р=0,012),
менее высокими оценками J-CTO Score (p=0,03), реже имели неопределенную форму культи (p=0,002), изгибы в окклюзии (p<0,001), устьевую окклюзию (p=0,015).
Результаты
В табл. 3 представлены интраоперационные показатели пациентов. В результате сравнительного анализа нами было установлено, что пациенты из группы технического успеха реканализации по сравнению с пациентами, у которых успех не был достигнут, 11 (19%) и 9 (56,3%) (p=0,008)) статистически значимо реже подвергались процедуре
Таблица 5. Частота перфораций, выявленных у участников исследования
Показатель Общая группа (n=244) Технический успех (n=215) Попытка (n=29) Р
Перфорации, n (%) 24 (9,8) 16 (7,4) 8 (27,6) 0,003
По классификации Ellis, n (%)
1 4 (16,7) 4 (25) 0 (0)
2 17 (70,8) 9 (56,3) 8 (100) 0,18
3 1 (4,2) 1 (6,3) 0 (0)
4 2 (8,3) 2 (12,5) 0 (0)
Риге-ге^о и 58 (27%) и 16 (55,2%) (р=0,004) - ретроградному подходу в целом; оперативное вмешательство характеризовалось меньшим временем флюороскопии - 23 (14-40) и 34 (30-46) мин (р=0,004) соответственно.
При изучении неблагоприятных кардиальных событий нами был отмечен 1 (0,4%) не О-обра-зующий инфаркт миокарда (ИМ) в группе технического успеха с повышением уровня тропонина Т (1415 пг/л), связанный с окклюзией крупной септальной ветви, которая была использована в качестве ипсилатеральной интервенционной кол-латерали для ретроградного доступа при реканали-зации нативной ХТО передней нисходящей артерии (ПНА). Осложнений со стороны сосудистого доступа, смертельных исходов, О-инфарктов и ОНМК не было.
В результате проведения однофакторного регрессионного анализа (табл. 4) нами было установлено, что длительность существования ХТО была статистически значимо ассоциирована с успешностью реканализации: длительность ХТО меньше 1 года 12 (1,6-91) ОШ [95% доверительный интервал (ДИ)] в 12 раз повышала шансы технического успеха. При этом предшествующие МАКШ 0,3 (0,12-0,9) ОШ (95% ДИ), устьевая окклюзия 0,25 (0,09-0,7) ОШ (95% ДИ), неопределенная культя 0,24 (0,1-0,55) ОШ (95% ДИ) и наличие изгиба в окклюзии 0,2 (0,09-0,5) ОШ (95% ДИ) были статистически значимо ассоциированы со снижением шанса успеха реканализации в 3,3; 4; 4,12 и 5 раз соответственно.
В табл. 5 представлены результаты сравнительного анализа частоты перфораций в группах пациентов в зависимости от успеха реканализации. Было установлено, что технический успех в общей группе был статистически значимо ассоциирован с меньшей частотой перфораций в 16 (7,4%) и 8 (27,6%) случаях в группе попыток реканализации (р=0,003), однако в группе технического успеха наблюдались 2 (0,8%) случая гемоперикарда, потребовавшие дренирования и реинфузии крови.
Медиана периода наблюдения составила 25,5 (15,0-36,7) мес в когорте пациентов в целом, 25,7 (15,2-36,7) мес для пациентов с успешной река-нализацией и 21,9 (14,1-33,7) мес для пациентов с попыткой реканализации.
Нами не было выявлено статистически значимых различий в отношении общей выживаемости при сравнении пациентов в зависимости от успешности реканализации (рис. 1) (р=0,3865). На рис. 2 представлены результаты анализа бессобытийной выживаемости пациентов. Не было обнаружено статистически значимых отличий между группами в отношении риска смерти, ОИМ или ОНМК [ОР 1,21 (95% ДИ 0,27-5,35), р=0,7988]. На рис. 3 представлены результаты анализа бессобытийной выживаемости пациентов в зависимости от успешности реканализации: также не было установлено статистически значимых различий в отношении риска смерти, ОИМ, ОНМК, рестеноза или реокклюзии в зависимости от технического успеха реканализации [ОР 0,82 (95% ДИ 0,19-3,64), р=0,1573].
Рис. 1. Кривые Каплана-Мейера для общей выживаемости пациентов в зависимости от успешности реканализации
100
75
Fig. 1. Kaplan-Meier s 50
curves for overall patient s
survival depending on the K
success of recanalization Ei 25
6 12 18 24 30 36
Период наблюдения, мес ■ Успешная реканализация —ь- Попытка реканализации
0
0
100-
75-
œ 50-
25-
0-
6
30
36
12 18 24 Период наблюдения, мес ■ Успешная реканализация —i— Попытка реканализации
Рис. 2. Кривые Каплана-Мейера для бессобытийной выживаемости пациентов в отношении риска смерти, острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, в зависимости от успешности реканализации
Fig. 2. Kaplan-Meier curves for event-free survival of patients in relation to the risk of death, MI or stroke, depending on the success of recanalization
0
Выявлены более высокие частота встречаемости и оценка ФК стабильной стенокардии напряжения независимо от ее наличия или функционального класса стенокардии напряжения до интервенции в группе пациентов с попыткой река-нализации по сравнению с пациентами с успешной реканализацией (рис. 4) [ОШ 20,41 (8,57; 48,58), р<0,0001].
Обсуждение
С точки зрения эффективности вмешательств был достигнут значительный прогресс в сравнении с более ранними периодами; так, частота технического успеха составила 88,1%, что выше показателей предшествующих периодов, когда этот показатель составлял 76% [20]. Эти результаты были обусловлены внедрением в рутинную практику гибридного подхода и алгоритма прохождения ХТО (рис. 5).
Демографические показатели указывают на то, что группа пациентов по клиническим и ангиогра-фическим характеристикам была достаточно слож-
ной, существенное количество пациентов имели в анамнезе МАКШ - 23 (9,4%) либо внутристентовую окклюзию - 49 (20,1%). Анатомически окклюзии характеризовались: кальцификацией - у 114 (46,7%), проксимальной извитостью - у 73 (29,9%), изгибом в окклюзированном сегменте - у 80 (32,8%), наличием дистальной бифуркации - у 149 (61,1%) пациентов в трети или половине случаев. При этом основная часть пациентов имели сохранный миокард - фракция выброса левого желудочка в общей группе составляла в среднем 55% (51-60%). Тем не менее частота технического успеха составила 88,1%. Интересно, что частота успеха антеградного подхода была достигнута в 144 (61,3%) случаях, а подключение в рамках 1 процедуры ретроградного подхода, который в 52 (70,3%) случаях был успешен, обеспечило конечный результат.
Отмечено, что пациенты в группе попытки реканализации чаще подвергались ретроградному подходу - 16 (55,2%) и в целом - 58 (27%) (p=0,004), оперативное вмешательство характеризовалось большим временем флюороскопии - 34 (30-46) мин, чем в общей группе - 23 (14-40)
100-
75-
£
£ 50
25-
0-
6
30
36
12 18 24
Период наблюдения, мес ■ Попытка реканализации —ь- Успешная реканализация
Рис. 3. Кривые Каплана-Мейера для бессобытийной выживаемости пациентов в отношении риска смерти, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, ре-стеноза или реокклюзии, в зависимости отуспеш-ности реканализаци
Fig. 3. Kaplan-Meier curves for event-free survival of patients in relation to the risk of death, MI, stroke, restenosis orreoc-clusion depending on the success of recanalization
0
Рис. 4. Динамика частоты диагноза стабильной стенокардии напряжения в зависимости от успешности реканализации
Fig. 4. Dynamics of the frequency of diagnosis of stable exertional angina depending on the success of recanalization
100-
75-
50-
25-
Успешная реканализация
Попытка реканализации
До процедуры
После процедуры До процедуры
После процедуры
мин (р=0,004). Как видно из результатов одно-факторного регрессионного анализа (табл. 4), основными лимитирующими факторами выступили предшествующее МАКШ, устьевая окклюзия, неопределенная проксимальная культя, наличие изгиба в окклюзированном сегменте, которые ассоциировались со снижением шанса успеха реканализации в 3,3; 4; 4,12 и 5 раз соответственно, в то время как относительно свежая окклюзия с предполагаемым сроком менее года увеличивала вероятность успеха вмешательства в 12 раз.
Осложнения реканализации, повлиявшие на тактику ведения пациента и отразившиеся на процедурном успехе, который составил 86,9%, были
отмечены в 3 случаях. Среди них 1 периоперацион-ный ОИМ, связанный с окклюзией крупной септаль-ной ветви, и 2 перфорации, потребовавшие дренирования полости перикарда. Частота перфораций в целом составила 24 случая (9,8%).
Как уже отмечалось в ограничениях исследования, медиана периода наблюдения составила лишь 25,5 (15,0-36,7) мес, что не позволило оценить влияние реканализации на важные конечные точки. Однако в 89,8% случаев в группе технического успеха пациенты отметили снижение ФК стенокардии напряжения.
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего из-
Рис. 5. Алгоритм коррекции хронических тотальных окклюзий коронарных артерий
Fig. 5. Chronic total occlusions of coronary arteries crossing algorithm
0
учения отдаленных результатов, совершенствуя методики реканализации ХТО и повышая вероятность успеха этих сложных вмешательств.
Заключение
Реканализация ХТО с применением гибридного подхода является эффективной и безопасной про-
цедурой, частота технического и процедурного успеха реканализации ХТО коронарных артерий составила 88,1, и 86,9% соответственно. Реканализация ХТО не ухудшает показатель выживаемости и свободы от неблагоприятных событий, таких как ОИМ, ОНМК, рестеноз и реокклюзия. Успешная реканализация ХТО снижает функциональный класс стенокардии напряжения.
Литература
1. Sachdeva R., Agrawal M., Flynn S.E. et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2014. Vol. 83, N 1. P. 9-16.
2. Werner G.S., Gitt A.K., Zeymer U. et al. Chronic total coronary occlusions in patients with stable angina pectoris: impact on therapy and outcome in present day clinical practice // Clin. Res. Cardiol. 2009. Vol. 98. P. 435-441.
3. Werner G.S., Martin-Yuste V., Hildick-Smith D. et al. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 26. P. 2484-2493.
4. Warren R.J., Black A.J., Valentine P.A. et al. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for subsequent coronary bypass surgery // Am. Heart J. 1990. Vol. 120. P. 270-274.
5. Park T.K., Lee S.H., Choi K.H. et al. Late survival benefit of percutaneous coronary intervention compared with medical therapy in patients with coronary chronic total occlusion: a 10-year follow-up study // J. Am. Heart Assoc. 2021. Vol. 10, N 6. Article ID e019022.
6. Azzalini L., Dautov R., Ojeda S. et al. Procedural and long-term outcomes of percutaneous coronary intervention for in-stent chronic total occlusion // JACC Cardiovasc. Interv. 2017. Vol. 10, N 9. P. 892-902.
7. de la Torre Hernandez J.M., Rumoroso J.R., Subinas A. et al. Percutaneous intervention in chronic total coronary occlusions caused by in-stent restenosis: procedural results and long-term clinical outcomes in the TORO (Spanish registry of chronic TOtal occlusion secondary to an occlusive in-stent RestenOsis) multicentre registry // Eurointervention. 2017. Vol. 13, N 2. P. e219-e226.
8. Michael T.T., Karmpaliotis D., Brilakis E.S. et al. Impact of prior coronary artery bypass graft surgery on chronic total occlusion revascularisation: insights from a multicentre US registry // Heart. 2013. Vol. 99. P. 1515-1518.
9. Potter B.J., Matteau A., Noiseux N., Mansour S. High stakes: CTO-PCI in the post-CABG patient // Can. J. Cardiol. 2018. Vol. 34, N 3. P. 310-318.
10. Morino Y., Abe M., Morimoto T. et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: the J-CTO (multicenter CTO Registry in japan) score as a difficulty grading and time assessment tool // JACC Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4. P. 213221.
11. Christopoulos G., Kandzari D.E., Yeh R.W. et al. Development and validation of a novel scoring system for predicting tech-
nical success of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: the PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score // JACC Cardiovasc. Interv. 2016. Vol. 9. P. 1-9.
12. Fefer P., Knudtson M.L., Cheema A.N. et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 991-997.
13. Sabbagh A.E., Banerjee S., Brilakis E.S. Illustration of the «hybrid» approach to chronic total occlusion crossing // Interv. Cardiol. 2012. Vol. 4. P. 639-643.
14. Christopoulos G., Karmpaliotis D., Alaswad K. et al. The efficacy of «hybrid» percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions caused by in-stent restenosis: insights from a US multicenter registry // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2014. Vol. 84. P. 646-651.
15. Tajti P., Karmpaliotis D., Alaswad K. et al. The hybrid approach to chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: update from the PROGRESS CTO Registry // JACC Cardiovasc. Interv. 2018. Vol. 11, N 14. P. 1325-1335.
16. Wilson W.M., Walsh S.J., Yan A.T. et al. Hybrid approach improves success of chronic total occlusion angioplasty // Heart. 2016. Vol. 102, N 18. P. 1486-1493.
17. Maeremans J., Walsh S., Knaapen P. et al. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe: the RECHARGE Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68, N 18. P. 1958-1970.
18. Michael T.T., Mogabgab O., Fuh E. et al. Application of the «hybrid approach» to chronic total occlusion interventions: a detailed procedural analysis // J. Interv. Cardiol. 2014. Vol. 7. P. 36-43.
19. Knaapen, P., Henriques J. P., Nap A., et al. Percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion. Netherlands Heart Journal. - 2020 Dec 15. - P. 1-3.
20. Ларионов А.А., Энгиноев С.Т., Гапонов Д.П., Корж Д.А., Горбунов М.Г. Влияние гибридного подхода на частоту успеха реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 4. С. 29-34. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-14004
21. Brilakis E.S., Mashayekhi K., Babunashvili A.M. et al. Guiding principles for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention // Circulation. 2019. Vol. 140, N 5. P. 420-433.
22. Wu E.B., Brilakis E.S., Mashayekhi K. et al. Global chronic total occlusion crossing algorithm // J. Am. Coll. Cardiol. 2021. Vol. 78, N 8. P. 840-853.
References
1. Sachdeva R., Agrawal M., Flynn S.E., et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 83 (1): 9-16.
2. Werner G.S., Gitt A.K., Zeymer U., et al. Chronic total coronary occlusions in patients with stable angina pectoris: impact on therapy and outcome in present day clinical practice. Clin Res Cardiol. 2009; 98: 435-41.
3. Werner G.S., Martin-Yuste V., Hildick-Smith D., et al. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions. Eur Heart J. 2018; 39 (26): 2484-93.
4. Warren R.J., Black A.J., Valentine P.A., et al. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for
subsequent coronary bypass surgery. Am Heart J. 1990; 120: 270-4.
5. Park T.K., Lee S.H., Choi K.H., et al. Late survival benefit of percutaneous coronary intervention compared with medical therapy in patients with coronary chronic total occlusion: a 10-year follow-up study. J Am Heart Assoc. 2021; 10 (6): e019022.
6. Azzalini L., Dautov R., Ojeda S., et al. Procedural and long-term outcomes of percutaneous coronary intervention for in-stent chronic total occlusion. JACC Cardiovasc Interv. 2017; 10 (9): 892-902.
7. de la Torre Hernandez J.M., Rumoroso J.R., Subinas A., et al. Percutaneous intervention in chronic total coronary occlusions caused by in-stent restenosis: procedural results and long-
term clinical outcomes in the TORO (Spanish registry of chronic TOtal occlusion secondary to an occlusive in-stent Restenosis) multicentre registry. Eurointervention. 2017; 13 (2): e219-26.
8. Michael T.T., Karmpaliotis D., Brilakis E.S., et al. Impact of prior coronary artery bypass graft surgery on chronic total occlusion revascularisation: insights from a multicentre US registry. Heart. 2013; 99: 1515-8.
9. Potter B.J., Matteau A., Noiseux N., Mansour S. High stakes: CTO-PCI in the post-CABG patient. Can J Cardiol. 2018; 34 (3): 310-8.
10. Morino Y., Abe M., Morimoto T., et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: the J-CTO (multicenter CTO Registry in japan) score as a difficulty grading and time assessment tool. JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4: 213-21.
11. Christopoulos G., Kandzari D.E., Yeh R.W., et al. Development and validation of a novel scoring system for predicting technical success of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: the PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 1-9.
12. Fefer P., Knudtson M.L., Cheema A.N., et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 991-7.
13. Sabbagh A.E., Banerjee S., Brilakis E.S. Illustration of the «hybrid» approach to chronic total occlusion crossing. Interv Cardiol. 2012; 4: 639-43.
14. Christopoulos G., Karmpaliotis D., Alaswad K., et al. The efficacy of «hybrid» percutaneous coronary intervention in chronic
total occlusions caused by in-stent restenosis: insights from a US multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 84: 646-51.
15. Tajti P., Karmpaliotis D., Alaswad K., et al. The hybrid approach to chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: update from the PROGRESS CTO Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2018; 11 (14): 1325-35.
16. Wilson W.M., Walsh S.J., Yan A.T., et al. Hybrid approach improves success of chronic total occlusion angioplasty. Heart. 2016; 102 (18): 1486-93.
17. Maeremans J., Walsh S., Knaapen P., et al. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe: the RECHARGE Registry. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (18): 1958-70.
18. Michael T.T., Mogabgab O., Fuh E., et al. Application of the «hybrid approach» to chronic total occlusion interventions: a detailed procedural analysis. J Interv Cardiol. 2014; 7: 36-43.
19. Knaapen, P., Henriques J. P., Nap A., et al. Percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion. Netherlands Heart Journal. - 2020 Dec 15. - P. 1-3.
20. Larionov A.A., Enginoev S.T., Gaponov D.P., Korzh D.A., Gorbunov M.G. Influence of hybrid approach on success rate of chronic total occlusions recanalization. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2018; 6 (4): 29-34. DOI: https://doi. org/10.24411/2308-1198-2018-14004 (in Russian)
21. Brilakis E.S., Mashayekhi K., Babunashvili A.M., et al. Guiding principles for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. Circulation. 2019; 140 (5): 420-33.
22. Wu E.B., Brilakis E.S., Mashayekhi K., et al. Global chronic total occlusion crossing algorithm. J Am Coll Cardiol. 2021; 78 (8): 840-53.
