CC BY
41УДК 616.315-007.252-078.622 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-4-408-412
РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
12АРТЫКОВ К.П., 12МАЛИКОВ М.Х., ^СЕЙНЗОДА ДЖ., *ХОМИДОВ Ф.М., 2АБДУЛЛАЕВ З.Р.
хКафедра хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино 2ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»
Цель исследования. Изучение результатов различных хирургических методов при лечении варикоцеле. Материал и методы исследования. Обследовано 334 пациента с варикоцеле в возрасте от 18 до 36 лет. Все пациенты имели варикоцеле II-III степеней. Операция Иваниссевича была выполнена 125 пациентам, операция Мармара -111 и формирование межвенозных анастомозов - 98 больным.
Проведены общеклинические и лабораторные методы обследования, допплерография сосудов яичек в ортостазе и кли-ностазе, проба Вальсальвы и Flaty.
Результаты. При сравнительном анализе различных методов хирургического лечения варикоцеле наиболее часто рецидивы возникали после операции Иваниссевича (26,4%) и операции Мармара (6,3%). В отдаленном периоде рецидив после формирования венозных микроанастомозов наблюдался всего лишь у 1% пациентов.
Заключение. Окклюзионные оперативные вмешательства по типу Иваниссевича показаны только при реноспер-матическом гемодинамическом типе варикоцеле. Микрохирургические методы лечения варикоцеле необходимо использовать при илеосперматическом и смешанном гемодинамическом типах.
Ключевые слова: варикоцеле, операции Иваниссевича, Мармара, формирование венозных анастомозов, рецидив
THE RESULTS OF THE VARIOUS SURGICAL METHODS OF TREATMENT OF VARICOCELE
12ARTIKOV K. P., 12MALIKOV M. KH., *KHUSEINDODA J., iKHOMIDOV F. M., 2ABDULLAEV Z.R.
xDepartament of Surgical Diseases #2 of ATSMU
2SI « Republican "Scientific Center For Cardiovascular Surgery»
Study Purpose. The study of the results of various surgical methods in the treatment of varicocele.
Material and Methods. 334 patients with varicocele aged from 18 to 36 years were examined. All patients had varicocele of the II-III degrees. Ivanissevich's operation in 125 patients, Marmara's operation - in 111 patients and formation of intervenous anastomoses - in 98 patients were performed. General clinical and laboratory examinations, Dopplerography of testicular vessels in orthostasis and clinostasis, Valsalva and Flaty samples were conducted.
Results. In a comparative analysis of different methods of surgical treatment of varicocele, the most frequent relapses occurred after Ivanissevich's surgery (26.4%) and Marmara's surgery (6.3%). In the long - term period, relapse after the formation of inter venous anastomoses was observed only in 1% of patients.
Conclusion. Occlusal surgical intervention of Ivanissevich type found only in renospermatic, hemodynamic type of varicocele. Microsurgical methods of treatment of varicocele must be used in ilio spermatic hemodynamic and mixed types. Key words: varicocele, Ivanissevich's operations, Marmara, formation of venous anastomoses, relapse
Актуальность
Для хирургического лечения варикоцеле предложено множество методов, большинство из которых имеют историческое значение [2, 3]. В настоящее время наиболее часто используют операцию Иваниссевича, Пало-мо, Мармара и формирование межвенозных анастомозов [1, 5, 8]. Операция Иваниссевича считается наиболее распространенной, хотя рецидивы после нее встречаются в 7-43% случаев [1]. В последнее время в зарубежной
печати широко пропагандируется операция Мармара с использованием микрохирургической техники оперирования [5, 6, 8, 9]. Это позволяет более корректно проводить дис-секцию вен, не травмировать нервы, лимфатические сосуды и тестикулярную артерию [5, 8, 9]. Помимо этого, при микрохирургической варикоцелэктомии перевязываются паховые венозные коллатерали, кремастерная и вены gubernaculum, что уменьшает риск развития рецидива варикоцеле [6, 9].
Результаты этих операций превосходят традиционные методы лечения варикоце-ле. После них значительно меньше частота развития рецидивов, гидроцеле и атрофии яичек [4, 7]. Их рекомендуют для профилактики бесплодия у подростков и при осложненных формах варикоцеле, когда имеется нарушение фертильности [6].
При варикоцеле установлены три типа гемодинамических нарушений [7]. При втором и третьем гемодинамических типах варикоцеле патогенетически обоснованным методом лечения является формирование межвенозных анастомозов с целью разгрузки венозной гипертензии в дистальном и/или проксимальном коллекторе. В связи с этим мы хотим поделиться результатами различных вариантов оперативных вмешательств, использованных при лечении варикоцеле.
Цель исследования
Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных хирургических методов лечения варикоцеле.
Материал и методы исследования
В данное исследование вошли 125 больных после операции Иваниссевича, 111 - после операции Мармара и 98 - после формирования межвенозных анастомозов. Возраст пациентов варьировал от 18 до 36 лет. Все пациенты имели варикоцеле II - III степеней. Показаниями к операции были болевой синдром (86% случаев), патоспермия (11,7%),
бесплодие (6,3%) и гипотрофия яичка (8,1%). В обследование входили: сбор анамнестических данных, жалоб, осмотр и пальпация органов мошонки, допплерография сосудов яичек в ортостазе и клиностазе.
Для изучения регионарной гемодинамики яичек до и после операции производили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с допплеровским картированием кровотока аппаратом Миндрей (КНР, 2011) снабженным конвексными датчиками с частотой 5-10 МГц.
Спермограмму проводили в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 2010) после 3-5-дневного полового воздержания.
Статистическую обработку проводили с использованием программ Statistica 6.0. Методами описательной статистики определяли средние тенденции с вычислением средне-арифметического значения и его стандартной ошибки, относительных величин и их ошибки. Значимость различия между показателями проводили по ^критериям Вилкоксона и Манна-Уитни при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Во всех группах наблюдения степень ва-рикоцеле выставляли на основании классификации ВОЗ (рис. 1).
вторая степень третья степень
77
dS3
Ii Ii
варикоцеле кт о мня по варикоиелэктом ия по формирво 1нне межвенозньк
ИванисееЕпчт
MipMipy
анастомозов
Рис. 1. Распределение пациентов по степени варикоцеле
Использование ультразвукового дуплексного сканирования позволило не только определить наличие варикозного расширения вен семенного канатика и различных вариантов венозного рефлюкса в них, но и оценить степень артериального кровообращения яичек, их размеры и объем. Так, скорость обратного венозного сброса при II
степени варикоцеле составила до 0,5м/с, при III степени - свыше 0,5 м/с. Средний диаметр вен гроздевидного сплетения различался между правой и левой сторонами: слева он равнялся 5,2±0,2 мм, справа - 2,4±0,2 мм.
При измерении скорости кровотока в яич-ковых артериях в зависимости от степени выраженности варикоцеле до операции было
зарегистрировано ее уменьшение (при второй степени 0,172±0,07 и при третьей степени О,159±0,08). После операции Иванисеевича этот показатель улучшился до 0,165±0,07; после операции Мармара - до 0,187±0,033; после формирования межвенозных анастомозов - до 0,190±0,023 (р>0,05).
При оценке индекса резистивности в яич-ковой артерии до операции было отмечено заметное повышение его величин (при второй степени 0,78±0,05 и при третьей степени 0,82±0,08). После операции Иванисеевича этот показатель улучшился до 0,75±0,013; после операции Мармара - до 0,76±0,015; после формирования межвенозных анастомозов -до 0,72±0,015 (р>0,05).
Нами были изучены как ранние, так и поздние послеоперационные результаты. Так, в раннем послеоперационном перио-
Гипотрофия левого яичка выявлена у пациентов во всех оперированных группах. Причем уменьшение объема яичек зависело от степени выраженности варикоцеле и длительности заболевания (при второй степени в среднем 13,80±2,21 см3, при третьей - 12,79±3,23 см3). После операции Иванисеевича этот показатель улучшился до 14,22±3,32 см3; после операции Мармара - до 16,53±0,41 см3; после формирования межвенозных анастомозов - до 17,58±0,5 см3 (р>0,05).
При оценке состояния эякулята до и после операции в сроки от 6 до 12 месяцев отмечалось заметное количественное и качественное улучшение параметров спермы (табл.).
де различные осложнения отмечались у 26 (7,8%) пациентов, характеристика которых представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Частота встречаемости ранних послеоперационных осложнений
Показатели спермограммы до и после операций
Операция Концентрация (106/мл) Подвижность (%) Живые (%)
до операции после операции до операции после операции до операции после операции
Иванисеевича 9,3±1,93 11,2±1,1* 26,7±2,3 32,0±4,3* 31,7±4,7* 38,0±5,6*
Мармара 9,1±3,41 14,9±1,2* 26,1±3,11 42,7±6,1* 31,0±7,6* 50,7±4,6*
Формирование межвенозных анастомозов 9,2±2,14 16,8±1,9* 26,4±3,23 48,0±5,6* 31,4±3,7* 57,0±6,2*
Примечание: * достоверность различий до и после операций (р<0,05)
Как видно из представленной диаграммы, при использовании технологии формирования межвенозных анастомозов и субингви-нальной миниварикоцелэктомии по Мармару отмечалась меньшая частота ранних послеоперационных осложнений, что доказывает миниинвазивность техники оперирования.
Одними из частых осложнений явились серома и нагноение раны, которые в четыре раза чаще встречались после операции Ива-нисеевича. Также у ряда пациентов, оперированных по этой методике, был регистрирован длительный болевой синдром по ходу семенного канатика по стороне операции.
Лимфостаз мошонки на стороне операции, являющийся одним из нередких осложнений, зарегистрирован у 3 пациентов, перенесших варикоцелэктомию по Ивани-сеевичу и у одного больного после операции Мармара, возможной причиной которого является перевязка и электрокоагуляция лимфатических сосудов во время операции.
Вместе с тем, после формирования межвенозных анастомозов вдвое чаще отмечалось кровотечение из раны, что было обусловлено использованием антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде.
В процессе обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что у 33 (26,4%) больных рецидив возник после выполнения операции Ива-нисеевича, у других 7 (6,3%) пациентов после операции Мармара. После формирования межвенозных анастомозов рецидив заболе-
ЛИТЕРАТУРА
1. Глумаков A.A. Варикоцеле // Медицинский вестник. - 2013. - Т. 39. - С. 4-8.
2. Умаров Б.А. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения варикоцеле // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. - 2012. - Т. 12, № 9. - С. 129-131.
3. Alkan i., Yüksel M., Canat H.L., Atalay H.A., Can O., Özveri H., Baçar M.M. Superoxide Anion Production by the Spermatozoa of Men with Varicocele: Relationship with Varicocele Grade and Semen Parameters // World J Mens Health. - 2018. - Vol. 36, № 3. - P. 255-262. doi: 10.5534/wjmh.180028.
4. Çift A., Yucel M.O. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy to treat painful recurrent varicocele // Andrologia. - 2018. - Vol. 23. - Р. e13105. doi: 10.1111/and.13105.
5. Colpi G.M., Francavilla S., Haidl G., Link K., Behre H.M., Goulis D.G., Krausz C., Giwercman A. European Academy of Andrology guideline Management of oligo-astheno-teratozoospermia // Andrology. - 2018. - Vol. 6, № 4. - Р. 513-524. doi: 10.1111/andr.12502.
вания развился всего лишь в одном случае, причиной которого была несостоятельность клапана эпигастральной вены.
В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось улучшение количественных и качественных характеристик спермограммы (табл. 1). Необходимо отметить, что изолированные нарушения параметров спермы встречались редко, в наших случаях они были сочетанными. Поэтому у одних больных улучшались все параметры, а у других только отдельные, и провести параллели между ними статистически было невозможным.
Бесплодие в группе пациентов, перенесших операцию Иваниссевича, было регистрировано у 8 больных, в 2 случаях после операции отмечалось зачатие у их жен. В группе больных, перенесших операцию Мармара, бесплодием страдали шесть, у трех их жен произошло зачатие. После формирования межвенозных анастомозов у семи бесплодных зачатие произошло у четырех жен.
Заключение
Таким образом, окклюзионные оперативные вмешательства по типу Иваниссевича показаны только при реносперматическом гемодинамическом типе варикоцеле. Микрохирургические методы лечения варикоцеле необходимо использовать при илеосперма-тическом и смешанном гемодинамическом типах.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENSES
1. Glumakov A.A. Varicocele [Varicocele]. Medicinskiy vestnik [Medical bulletin]. 2013; 39: 4-8.
2. Umarov B.A. Sravnitelnaya otsenka rezultatov khirurgicheskogo lecheniya varicocele [Comparative evaluation of surgical treatment varicocele] Vestnik Kyrgyzs-ko-Rossiyskogog slavyanskogo universiteta [Kyrgyz-Rus-sian slavianian University Bulletin]. 2012; 12(9): 129-131.
3. Alkan i., Yüksel M., Canat H.L., Atalay H.A., Can O., Ozveri H., Baçar M.M. Superoxide Anion Production by the Spermatozoa of Men with Varicocele: Relationship with Varicocele Grade and Semen Parameters. World J Mens Health. 2018; 36(3):255-262. doi: 10.5534/wjmh.180028.
4. Çift A., Yucel M.O. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy to treat painful recurrent vari-cocele. Andrologia. 2018; 23:e13105. doi: 10.1111/and.13105.
5. Colpi G.M., Francavilla S., Haidl G., Link K., Behre H.M., Goulis D.G., Krausz C., Giwercman A. European Academy of Andrology guideline Management of oligo-as-theno-teratozoospermia. Andrology. 2018; 6(4):513-524. doi: 10.1111/andr.12502.
6. Demirer Z., Karademir I., Uslu A.U., Guragac A., Aksu Y. The relationship between inflammation and mean platelet volume in varicocele pathophysiology // Rev Int Androl. - 2018. - Vol. 16, № 4. - P. 137-142. doi: 10.1016/j.androl.2017.06.005.
7. Wang H., Ji Z.G. Microsurgery Versus Laparoscopic Surgery for Varicocele: A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials // J Invest Surg. -2018. - Vol. 19. - P. 1-9. doi: 10.1080/08941939.2018.1474979.
8. Yang Y.Y., Huang W., Cao J.J., Wu H.S., Cao M., Zhang Y., Jin X.D. Microsurgical subinguinal varicocelectomy with delivery of the testis and ligation of gubernacular veins: Evaluation of clinical effects // Zhonghua Nan Ke Xue. -2018. Vol. 24, № 3. - P. 226-230.
6. Demirer Z., Karademir I., Uslu A.U., Guragac A., Aksu Y. The relationship between inflammation and mean platelet volume in varicocele pathophysiology. Rev Int Androl. 2018; 16(4):137-142. doi: 10.1016/j.androl.2017.06.005.
7. Wang H., Ji Z.G. Microsurgery Versus Laparoscopic Surgery for Varicocele: A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Invest Surg. 2018; 19:1-9. doi: 10.1080/08941939.2018.1474979.
8. Yang Y.Y., Huang W., Cao J.J., Wu H.S., Cao M., Zhang Y., Jin X.D. Microsurgical subinguinal varicocelectomy with delivery of the testis and ligation of gubernacular veins: Evaluation of clinical effects. Zhonghua Nan Ke Xue. 2018; 24(3):226-230.
Сведения об авторах: Артыков Каримджон Пулатович - профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н. Маликов Мирзобадал Халифаевич - зав. кафедрой хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н.; тел.: (+992)907305060; e-mail: mmirzobadal@mail.ru Хусейнзода Джамшед - ассистент кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуа-ли ибн Сино
Хомидов Фаридун Маъруфович - ординатор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино Абдуллаев Зикриё Рахимбоевич - научный сотрудник отделения восстановительной хирургии РНЦССХ, к.м.н.
Information about authors: Artykov Karimjon Pulatovich - Professor of the Department of Surgical Diseases #2 of ATSMU, MD
Malikov Mirzobadal Halifaevich - Head of the Department of Surgical Diseases #2 of ATSMU, MD; tel: (+992)907305060; E-mail: mmirzobadal@ mail.ru
Huseynzoda Jamshed - Assistant of the Department of Surgical Diseases #2 of ATSMU Khomidov Faridun Mahmutovic - Resident of the Surgical Diseases Department #2 of the ATSMU Abdullaev, Zikiryo Rakhimbayevich - Researcher at the Department of Reconstructive Surgery RNCCVS, candidate of medical Sciences
НАТИЧДХРИ УСУЛХфИ ГУНОГУНИ ТАБОБАТИ ВАРИКОТСЕЛЕ
12АРТИКОВ К.П., 12МАЛИКОВ М.Х., ^СЕЙНЗОДА Ч., ^ОМИДОВ Ф.М., 2АБДУЛЛАЕВ З.Р.
хКафедраи беморидои ч,арродии №2 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино 2МД «Маркази чумхуриявии илмии ч,арродии дилу рагдо»
Мацсади тадщцот. Омузиши натицацои усулцои гуногуни царроцй цангоми табобати варикотсел. Мавод ва усул;ои тадцщот. 334 бемори гирифтори варикотселеи синну соли аз 18 то 36 сола муоина шуданд. Хамаи беморон дорои варикотселеи дарацаи II-III буданд. Чарроции Иваниссевич дар 125 нафар, царроции Мармар дар 111 ва сохтани анастомияи байниваридй дар 98 беморон гузаронида шуд. Усулцои умумиклиникй ва лаборатории тадцщот, допплерографияи рагцои тухмдон цангоми ростистй, озмоиши Валсалв ва Flaty гузаронида шуданд.
Натицщо. Х,ангоми тацлили муцоисавии усулцои гуногуни табобати царроции варикотселе аксаран ретсидивцо пас аз царроции Иваниссевич (26,4%) ва царроции Мармар (6,3%) пайдо мешуданд. Дар давраи дигар ретсидив пас аз сохтани микроанастомозцои варидй дар 1 фоизи беморон мушоцида гардид. Хулоса. Чарроцицои окклюзионй ба намуди амали Иванисевич танцо дар цолати цой доштани хунгарди-ши патологии реносперматикии варикотселе нишондод дорад. Усулцои микроцарроции табобати вари-котселеро бояд цангоми намудцои гемодинамикии илеосперматикй ва омехта истифода бурд. Калима;ои асосй: варикотселе, царроцицои Иваниссевич, Мармар, ташаккулёбии анастомияи варидй, ретсидив
