CC BY
92
по материалам диссертационных работ
УДК 613.816:616.89
С.а. новиков, Д.и. шустов
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. и.П. Павлова
Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различной личностной предиспозицией
I новиков Сергей Андреевич
аспирант кафедры психиатрии
390000, г. Рязань, пл. 26-ти Бакинских комиссаров, д. 3, кв. 76, тел. 8-961-130-72-94, e-mail: novikovsa@inbox.ru
В статье приводится описание контингента пациентов, обратившихся за амбулаторной анонимной наркологической помощью, с точки зрения особенностей их личности. Проводится сравнительный анализ результатов психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различной личностной предиспозицией. Даются терапевтические рекомендации. Ключевые слова: алкогольная зависимость, личность, психотерапия.
S.A. NOVIKOV, D.I. SHUSTOV
Ryazan State Medical University named after acad. I.P. Pavlov
The results of psychotherapy of alcohol dependence in patients with different personality predispositions
In the article the description of contingent of people, who resorted to out-patient anonymous narcological treatment, in the context of their personal characteristics is given. The comparison analysis of the results of psychotherapy of alcohol dependence in patients with different personality types has been carried out. Therapeutic recommendations have been given.
Key words: alcohol dependence, personality, psychotherapy.
Совокупное число лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками в Российской Федерации, в настоящее время достигает такого уровня, что вполне правомочно говорить об эпидемическом распространении алкогольной зависимости. Так, учтенная распространенность алкогольных расстройств в Российской Федерации в 2010 году составляла около 2 миллионов человек (1407,23 на 100 тыс. населения) [1]. По данным зарубежных авторов, 60% популяции употребляет алкоголь, а 7-10% страдают алкогольной зависимостью [2]. С каждым годом возрастает не только частота встречаемости алкогольной зависимости в общей популяции, но и частота алкогольных психозов, глубоких изменений личности, инвалидизации больных алкогольной зависимостью, а также смертность от причин прямо или косвенно вызванных злоупотреблением алкогольными напитками [3]. В связи с таким масштабом проблемы изучение данной нозологической единицы продолжает оставаться актуальным.
Обширные данные демонстрируют роль личности и её патологических изменений в этиологии и развитии алкогольной зависимости [4, 5]. Столь повышенный интерес к изучению особенностей личности можно связать с желанием исследователей выделить и описать определенные личностные черты и паттерны поведения («алкогольная личность»), которые наиболее часто способствуют началу злоупотребления алкоголем и развитию алкогольной зависимости [6].
Появляются исследования, описывающие личностные особенности, приводящие к алкогольной зависимости, а также особенности развития и течения алкогольной зависимости у пациентов с различной личностной патологией [2, 7-9]. Существуют работы, характеризующие изменения личности в динамике алкогольной зависимости [10, 11]. Однако окончательной
ясности в данном вопросе до настоящего времени нет. Необходимо отметить, что результаты лечения алкогольной зависимости с использованием
рология. психиатри
стандартных подходов не всегда являются удовлетворительными.
Целью работы явилось изучение влияния особенностей личности пациентов на результаты психотерапии алкогольной зависимости. Для достижения поставленной цели нами в период 2009-2012 гг. было проведено клиническое обследование 190 мужчин в возрасте от 21 до 64-х лет (средний возраст 37±9,4). Для достижения однородности изучаемого материала женщины в исследование не включались. У всех пациентов выявлялся синдром зависимости от алкоголя ^10.2). У 48 (25,3%) пациентов были обнаружены признаки начальной (I) стадии алкогольной зависимости, у 142 (74,7%) — средней (II) стадии по классификации
А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой. Пациенты с исходной (III) стадией алкогольной зависимости в исследование не включались, что связано с низкой мотивацией у них на обследование и лечение, а также с достаточно глубокими изменениями личности, которые вызваны длительным употреблением алкоголя. Все пациенты самостоятельно обращались за амбулаторной анонимной наркологической помощью по поводу лечения от алкогольной зависимости. С целью уменьшения влияния на результаты исследования аффективных расстройств, характерных для острого периода абстиненции, обследование происходило на 10-14 сутки отказа от употребления алкоголя. Все пациенты были ознакомлены с бланком информированного согласия на обследование.
С диагностической целью нами использовались в основном клинико-психопатологические методы.
Для диагностики алкогольной зависимости мы использовали критерии МКБ-X, а также классификацию алкогольной зависимости по стадиям А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой [12]. Выявление особенностей личности проводилось с использованием клинико-диагностического опросника PDQ-IV (Personality Diagnostic Questionnaire for DSM-IV) в модификации
В.П. Дворщенко [13]. Данный диагностический инструмент позволяет определить типологию, а также уровень функционирования личности (гармоническое развитие, акцентуация характера, личностное расстройство). При подозрении наличия у пациента личностной патологии нами использовались критерии МКБ-X для диагностики расстройств личности. При возможности,
проводился сбор объективного анамнеза у родственников пациентов.
Для статистической обработки материала использовались количественные и качественные показатели, рассчитывалась достоверность
результатов исследования по методу Стьюдента. Достоверным считалось достижение уровня
значимости p<0,05. Статистический анализ данных происходил с применением программ Microsoft
Excel 2010 и SPSS 17.0.
По результатам обследования с целью проведения сравнительного анализа все пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 63 пациента (33,1%) с признаками личностных расстройств, во вторую 94 пациента (49,5%) с признаками, характерными для акцентуаций характера, в третью - 33 человека (17,4%) с признаками гармонически развитой личности. Данное распределение отражено на диаграмме 1.
Таблица 1.
Типы и уровни функционирования личности пациентов, страдающих алкогольной зависимостью
Уровень ^^^функционирования личности Тип личности Гармонически развитая личность, n=33 Личностные расстройства, n=63 Акцентуации характера, n=94 Всего
Пограничный тип, п=42 - 12,6% 9,5% 22,1%
Диссоциальный тип, п=32 - 8,4% 8,4% 16,8%
Параноидный тип, п=20 - 3,2% 7,4% 10,6%
Нарциссический тип, п=15 - 4,7% 3,2% 7,9%
Тревожный (избегающий) тип, п=14 - 2,6% 4,7% 7,3%
Обсессивно-компульсивный тип, п=12 - - 6,3% 6,3%
Шизоидный тип, п=11 - - 5,8% 5,8%
Истерический тип, п=9 - 1,1% 3,4% 4,5%
Зависимый тип, п=1 - 0,5% - 0,5%
Пассивно-агрессивный тип, п=1 - - 0,5% 0,5%
Гармонически развитая личность, п=33 17,4% - - 17,4%
Всего 17,4% 33,1% 49,5% 100%
Диаграмма 1.
Распределение уровней функционирования личности у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью
■ Гармоничная личность
■ Акцентуации характера
■ Расстройства личности
Типологическое распределение изменений личности у пациентов с алкогольной зависимостью представлено в таблице 1.
Таким образом, наиболее часто у пациентов в исследованной выборке выявлялись признаки пограничного, диссоциального и параноидного типов личности, несколько реже - нарциссического, избегающего, обсессивно-компульсивного,
шизоидного и истерического типов.
Психотерапевтическая работа, проводимая с пациентами, условно разделялась на несколько этапов.
1. Мотивационное интервью, основной целью которого служит построение доверительных отношений между пациентом и лечащим врачом с акцентом на протективную и репаративную сторону психотерапевтического процесса. Для этих целей хорошо подходит клиническое интервью, во время которого исследуются особенности формирования и течения алкогольной зависимости, аутоагрессивные паттерны поведения [14], а также клинико-диагностический опросник PDQ-IV (Personality Diagnostic Questionnaire for DSM-IV) в модификации В.П. Дворщенко. Данный этап завершается составлением лечебного контракта.
2. Психотерапевтическое воздействие,
направленное на дезактуализацию патологического влечения к алкоголю. Для этого использовалась опосредованная эмоционально-стрессовая
психотерапия [15].
3. Поддерживающий этап, заключающийся в динамическом наблюдении за состоянием пациента. Наблюдение осуществлялось путем информирования пациента о необходимости периодических визитов к лечащему врачу. Периодичность определялась индивидуально, частота встреч колебалась в пределах от 3-х до 12-ти посещений врача за год. Во время встреч с пациентом лечащий врач проводил 10-15-минутный поддерживающий психотерапевтический сеанс, во время которого выяснялись вопросы возобновления патологического влечения к алкоголю, а также возникновение других жалоб, при необходимости назначалось медикаментозное лечение.
Таблица 2.
Длительность терапевтической ремиссии алкогольной зависимости у пациентов с различной личностной предиспозицией
Длительность ремиссии Личность Средняя длительность ремиссии, мес. 1-6 месяцев 6-12 месяцев 12-24 месяца Ьол( мес ге 24 яцев
абс % абс % абс % абс %
Уровень функционирования личности Расстройства личности, п=32 11,78±6,29 9 28,13 6 18,75 14 43,75 3 9,38
Акцентуации характера, п=56 14,95±7,49 5 8,93 10 17,86 30 53,57 11 19,64
Гармоническое развитие личности, п=18 14,28±5,60 1 5,56 3 16.67 12 66,67 2 11,11
Итого 13,88±6,94 15 14,15 19 17,92 56 52,83 16 15,09
Тип личности Пограничный тип, п=19 16,47±7,14 2 10,53 1 5,26 10 52,63 6 31,58
Диссоциальный тип, п=18 10,0±4,49 3 16,67 7 38,89 8 44,44 - -
Тревожный тип, п=12 18,08±5,98 1 8,33 - - 8 66,67 3 25
Параноидный тип, п=11 10,64±4,13 1 9,09 4 36,36 6 54,55 - -
Обсессивно-компульсивный тип, п=9 16,44±7,13 - - 2 22,22 4 44,44 3 33,33
Шизоидный тип, п=8 15,38±11,78 2 25 1 12,5 3 37,5 2 25
Нарциссический тип, п=6 6,83±3,92 4 66,67 1 16,67 1 16,67 - -
Истерический тип, п=4 17,5±1,73 - - - - 4 100 - -
Зависимый тип, п=1 5 - - - - - - - -
Более подробное описание использованной методики лечения алкогольной зависимости представлено нами в предыдущей публикации [16].
Лечение с применением вышеописанного подхода проводилось у пациентов из представленной выборки. В результате, из 190 человек 46 (24,2%) отказались от терапии после прохождения этапа мотивационного интервью, 38 (20%) - прошли два первых этапа, однако их катамнез неизвестен, так как после проведения эмоционально-стрессового воздействия они не соблюдали предложенный им график посещения врача.
В распоряжении исследователей оказались катамнестические сведения о 106 (55,8%)
пациентах, результаты их терапии представлены в таблице 2. Нами проводился сравнительный анализ средней длительности терапевтической ремиссии в зависимости от уровня функционирования личности и его типа. При этом длительность терапевтической ремиссии у пациентов с личностной патологией оказалась статистически достоверно (р<0,05) ниже, чем у пациентов с акцентуациями характера. Достоверных различий длительности ремиссии при сравнении между собой группы пациентов, страдающих расстройствами личности, с группой пациентов, у которых личность развита гармонически, обнаружено не было, что, по-видимому, связано с размером группы гармонически развитых пациентов (п=18). Во всех трёх группах наибольшее количество срывов терапевтической ремиссии приходилось на срок 12-24 месяцев после начала терапии. В то же время, у пациентов с личностной патологией срыв терапевтической ремиссии статистически достоверно (р<0,05) чаще происходил в течение первых 6-ти месяцев терапии, причем наиболее часто (в 18,8% случаев) на 4-6-м месяце лечения. В течение первого года срыв терапевтической ремиссии наблюдался у 46,9% пациентов с расстройствами личности, что указывает на необходимость наиболее пристального наблюдения за такими пациентами в течение первого года терапии.
Проводилось сравнение средней длительности терапевтической ремиссии у пациентов с разными типами личности. Группой сравнения явились пациенты с гармоническим развитием личности. Так, обнаружено, что средняя длительность ремиссии статистически достоверно ниже (р<0,05) у пациентов с диссоциальным и нарциссическим типами личности. У 55,5% диссоциальных пациентов возобновление алкоголизации наступало в течение 1-го года терапии, наиболее часто это происходило с 6 по 12 месяц лечения. У пациентов с нарциссическим типом личности срыв ремиссии наступал чаще (66,7%) в течение первого полугодия лечения.
Наилучшие результаты терапии были достигнуты у пациентов с тревожным (избегающим) типом личности, у них в 66,7% случаев возобновление злоупотребления алкоголем наблюдалось в течение 2-го года от начала лечения, а у 25% из них была достигнута ремиссия более 2-х лет. Похожая тенденция, когда наибольшее количество срывов терапевтической ремиссии происходит на втором году терапии, обнаруживается у обсессивно-компульсивных, шизоидных и истерических пациентов.
Интересным представляется анализ личностных особенностей пациентов, отказавшихся от продолжения лечения на одном из его этапов. Так
из 46 пациентов, отказавшихся от продолжения лечения после первичного мотивационного интервью - 19 (41,3%) соответствовали критериям расстройства личности, 18 (39,1%) имели
акцентуации характера, у 9 (19,6%) личность была развита гармонически. Наиболее часто от терапии на данном этапе отказывались пациенты с пограничным (26,1%), диссоциальным (15,2%) и параноидным (17,4%) типами личности. Среди пациентов, прошедших этап мотивационного интервью и процедуру эмоциональнострессовой психотерапии, но не посещавших поддерживающие психотерапевтические сеансы, 18 (47,4%) отвечали критериям расстройств
личности, 12 (31,6%) имели акцентуации
характера и 8 (21,1%) соответствовали признакам гармонического развития личности. Наиболее часто из терапевтического процесса после проведенной опосредованной эмоциональнострессовой психотерапии уходили пациенты с пограничным (28,9%), диссоциальным (18,4%) и нарциссическим (14,3%) типами личности.
Таким образом, пациенты с пограничным, диссоциальным, нарциссическим и параноидным типами личности достаточно часто отказываются от лечения на одном из его этапов, что указывает на необходимость продолжения исследовательской работы, направленной на разработку психотерапевтических подходов к лечению алкогольной зависимости у пациентов с этими типами личности. Нам представляется, что наибольшая сложность при работе с такими пациентами связана с трудностями в формировании психотерапевтического альянса между пациентом и врачом, особенно это касается случаев, когда у них обнаруживаются признаки расстройств личности. Зачастую эти пациенты не имеют достаточной мотивации на длительное лечение, для формирования которой необходима продолжительная психотерапевтическая работа.
Полученные результатыпозволяютпредполагать, что их нельзя экстраполировать на всю популяцию пациентов с алкогольной зависимостью, так как нами проводилась диагностика и лечение только у пациентов, обращавшихся за амбулаторной наркологической помощью. По-видимому, среди стационарных пациентов уровень коморбидности с расстройствами личности будет выше, в то же время процентное распределение типов личности также может несколько измениться. Это предположение подтверждается данными иж Preuss et а1. [17]. Ими было обследовано 1079 стационарных пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, у 60% из которых были обнаружены признаки, как минимум, одного расстройства личности. Наиболее распространенными в этой работе оказались: обсессивно-компульсивное,
пограничное, нарциссическое и параноидное расстройства личности [17].
В то же время полученные нами результаты относительно меньшей длительности терапевтической ремиссии алкогольной зависимости у пациентов с коморбидными личностными расстройствами подтверждают данные других авторов [18]. Согласно современным представлениям, наличие коморбид-ной патологии может утяжелять течение, ухудшать прогноз и усложнять лечение каждого из комор-бидных процессов. Соответственно обнаружение у пациента алкогольной зависимости, сформировавшейся на фоне личностного расстройства, требует
особого терапевтического подхода. Должно проводиться не только лечение алкогольной зависимости, но и психотерапевтическая (а иногда и медикаментозная) коррекция поведенческих изменений, вызванных расстройством личности. Особые затруднения вызывает лечение алкогольной зависимости у пациентов с признаками пограничной, диссоци-альной, нарциссической и параноидной личности. Это также подтверждается данными других авторов [19]. Основные трудности связаны с вовлечением таких пациентов в терапевтический процесс и их удержанием в нем длительное время. Правильная диагностика позволяет выстроить индивидуальный ориентированный на личность пациента план помощи. Уже на этапе первичного мотивационного интервью необходимо проведение работы, направленной на установление доверительных отношений между врачом и пациентом. При этом проведение опосредованной эмоционально-стрессовой психотерапии возможно только после установления рабочего альянса и заключения терапевтического контракта, подразумевающего длительное наблюдение за состоянием пациента особенно в течение первого года терапевтической ремиссии.
Выводы
1. Среди пациентов, страдающих алкогольной зависимостью и обращающихся за амбулаторной анонимной наркологической помощью, 33,1% отвечают критериям расстройств личности, у 49,5% обнаруживаются акцентуации характера, а у 17,4% личность развита гармонически.
2. Наиболее часто у алкогольных аддиктов
обнаруживаются признаки, характерные для пограничного, диссоциального и параноидного типов личности, несколько реже - нарциссического, тревожного, обсессивно-компульсивного,
шизоидного и истерического типов.
3. Результаты психотерапии при наличии у пациента алкогольной зависимости и коморбидного расстройства личности хуже, чем у пациентов без сопутствующей личностной патологии.
4. Наибольшие сложности в терапии алкогольной зависимости наблюдаются у пациентов с чертами пограничной, диссоциальной, нарциссической и параноидной личности.
5. Особое внимание при обнаружении у пациентов пограничных, диссоциальных, нарциссических и параноидных черт, особенно при наличии у них признаков расстройства личности, должно быть уделено этапу мотивационного интервью, а также наблюдению за пациентом в течение первого года терапевтической ремиссии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кошкина, Е.А. Наркологическая помощь больным алкоголизмом в 2010 г. / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, В.М. Гуртовенко // Вопросы наркологии. — 2011. — № 6. — С. 12-25.
2. Echeburua, E. Comorbidity of Alcohol Dependence and Personality Disorders: A Comparative Study / E. Echeburua, R. Bravo de Medina, J. Aizpiri //Alcohol & Alcoholism. — 2007. — Vol. 42, № 6. — P. 618622.
3. Энтин, Г.М. Алкогольная и наркотическая зависимость / Г.М. Энтин, А.Г. Гофман, А.П. Музыченко, Е.Н. Крылов // Практическое руководство для врачей. — М.: Медпрактика-М. — 2002. — 328 с.
4. Lejuez, C.W. Behavioral and biological indicators of impulsivity in the development of alcohol use, problems, and disorders / C.W. Lejuez, J.F. Magidson, S.H. Mitchell [et al.] //Alcoholism, Clinical and Experimental Research. — 2010. — № 34. — P. 1334-1345.
5. Malmberg, M. Do substance use risk personality dimensions predict the onset of substance use in early adolescence? A variable-and person-centered approach / M. Malmberg, M. Kleinjan, A.A. Vermulst [et al.] // J. Youth Adolesc. — 2012. — Vol. 41, № 11. — P. 1512-1525.
6. Nordholm, D. Personality disorders among Danish alcoholics attending outpatient treatment / D. Nordholm, B. Nielsen // Eur. Addict. Res. — 2007. — № 13. — P. 222-229.
7. Mulder, R.T. Alcoholism and personality / R.T. Mulder // Aust. N. Z. J. Psychiatry. — 2002. — № 36. — P. 44-52.
8. Trull, T.J. Alcohol, tobacco and drug use disorders and personality disorders symptoms / T.J. Trull, C.J. Waudby, K.J. Sher // Exp. Clin. Psychopharmacol. — 2004. — Vol. 12, № 1. — P. 67-75.
9. Zimmerman, M. The Prevalence of DSM-IV Personality Disorders in Psychiatric Outpatients / M. Zimmerman, L. Rothschild, I. Chelminski // Am. J. Psychiatry. — 2005. — Vol. 162, № 10. — P. 1911-1918.
10. Дереча, Г.И. Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом (клинико-системное исследование): aвтореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. / Г.И. Дереча. — Оренбург, 2005.
11. Quinn, P.D. Collegiate heavy drinking prospectively predicts change in sensation seeking and impulsivity / P.D. Quinn, C.A. Stappenbeck, K. Fromme // Journal of Abnormal Psychology. — 2011. — № 120. — P. 543-556.
12. Портнов, А.А. Клиника алкоголизма / А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая. —Л.: Медицина, 1973. — 367 с.
13. Дворщенко, В.П. Диагностический тест личностных расстройств / В.П. Дворщенко. —М.: Речь, 2008. — 112 с.
14. Шустов, Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм / Д.И. Шустов. — М.: Когито-Центр, 2005. — 214 с.
15. Энтин, Г.М. Опосредованная психотерапия больных
алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов / Г.М. Энтин. — М., 1997. — 100 с.
16. Шустов, Д.И. Психотерапия алкогольной зависимости
в классическом и современном трансакционном анализе / Д.И. Шустов, С.А. Новиков, П.В. Тучин // Российский психотерапевтический журнал. — 2012. — № 3-4. — C. 47-56.
17. Preuss, U.W. Personality disorders in alcohol-dependent
individuals: relationship with alcohol dependence severity / U.W. Preuss, M. Johann, C. Fehr, G. Koller [et al.] // Eur. Addict. Res. — 2009. — Vol. 15, № 4. — P. 188-195.
18. Менделевич, В.Д. Наркозависимость и коморбидные
расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты) / В.Д. Менделевич. — М.: МЕДпресс-информ. — 2003. — 328 с.
19. Cacciola, J. Personality disorders and treatment outcome in methadone maintenance patients / J. Cacciola // J. Nerv. Ment. Dis. — 1996. — Vol. 184. — P. 234-239.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
