CC BY
22
УДК617.5-089:616.37-002-053-08
ВН. Мидленко, A.B. 1убамков, АЛ. Чарышкин, О.В. Мидленко РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ УПРАВЛЯЕМОЙ НОВОКАИНОВОЙ ДЕНЕРВАЦИИ ГРУДНОГО СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
В настоящее время среди ургентных хирургических заболеваний острый панкреатит занимает по частоте третье место [2, 3, 5, 6]. Количество больных с данным заболеванием неуклонно растет, а общая летальность, несмотря на большие возможности современной хирургии и новые медицинские технологии, остается на прежнем уровне (3-7%) и не имеет тенденции к снижению [2, 5]. При деструктивных формах острого панкреатита летальность имеет высокие цифры - от 20 до 35% [3,6].
Демографическая ситуация, сложившаяся в нашем обществе в настоящее время, свидетельствует об увеличении числа пожилых людей. У лиц пожилого и старческого возраста, по данным литературы, летальность при остром панкреатите в 3-3,5 раза выше, чем у пациентов более молодого возраста [5], а при тяжелых деструктивных формах заболевания она достигает 100%[5, 7]. Все вышеизложенное заставляет искать новые пути решения проблемы в данной возрастной группе.
Целью настоящей, работы является оценка эффективности управляемой новокаи-ковой дснервации грудного симпатического ствола в лечении острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы
исследования
Для проведения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола нами на кафедре госпитальной хирургии УлГУ разработан способ блокады левого
ретроплеврального пространства на уровне Пгё-ТВД. Управляемая новокаиновая денерва-ция грудного симпатического ствола (УНДГСС) проводилась в условиях чистой перевязочной хирургического отделения. В асептических условиях под местной анестезией производилась пункция левого ретроплеврального пространства на уровне ТЪЗ-Иф (рисунок).
а ю )
Рис. Схема ретроплеврального пространства и его пункция на уровне 1Ъ8-ТИ9: / - симпатический ствол; 2 - легкое; 3 - большой чревный нерв; 4 - селезенка; 5 -малый чревный нерв; 6 - аорта;
7 - заднее пищеводное сплетение, 8 - пищевод; 9 - переднее пищеводное сплетение; 10-н/полая вена; 11 -грудной лимфатический проток; Х- остистый отросток 8-го грудного позвонка, серединная
линия; Т-место пункции. Расстояние Х-Т=3-4 см. Интенсивным темным цветом отмечена область ретроплеврального пространства, где распространяется новокаин после его введения
В ретроплевральное пространство устанавливался тефлоновый катетер (как для подключичной катетеризации) для длительной блокады симпатического ствола [1, 4]. Раствор 0,5%-го новокаина в объеме 30 мл вводился по катетеру 3 раза в сутки через каждые 8 часов, что позволяет длительно блокировать группу симпатических ганглиев, участвующих в образовании большого и малого левых чревных нервов, отвечающих за симпатическую иннервацию поджелудочной железы,
Наряду с УНДГСС во всех группах мы осуществляли традиционную комплексную терапию, которая включала в себя применение спазмолитиков, анальгетиков, инфузионную терапию, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), савдостатин, холод на эпигастраль-ную область.
Результаты исследования
Под нашим наблюдением за период с 2002 по 2006 г. находилось 106 больных старше 60 лет с острым панкреатитом. В исследовании сравнивали пациентов 2 групп, сопоставимых по полу и возрасту. Первую (основную) группу составили 26 чел., у которых вместе с общепринятой комплексной, консервативной терапией была применена управляемая ново-каиновая денервация грудного симпатического ствола (УНДГСС). Во второй группе (сравнения) 80 больным проводилось традиционное лечение. Эффективность лечения оценивали по данным клинического обследования, биохимическим показателям (амилаза крови, диастаза мочи, показатели билирубина и аспарта-таминотрансферазы, показатели летальности) и средней продолжительности пребывания пациента в стационаре.
Средний возраст больных в группах составил 73 года. В группе сравнения мужчин было 19(23,8%), женщин 61(76,2%); в основной группе - 7 (25,7%) и 19 (74,3) соответственно.
Все больные поступили в стационар в экстренном порядке с диагнозом «острый панкреатит*. При постановке диагноза и определении тактики лечения использована Международная клинико-морфологическая классификация острого панкреатита и его осложнений, предложенная в Атланте в 1992 г. и принятая на К Всероссийском съезде хирургов в г. Волгограде (3, 7]. С легким течением острого панкреатита было 68(85%) больных в группе сравнения и 19 (73%) - в основной группе. Тяжелое течение болезни было выявлено у 12 (15%) и у 7 (27%) больных в группах соответственно. Острый панкреатит билиарной этиологии в данной возрастной группе выявлен у 47 (59%) больных в группе сравнения и у 15 (58%) больных в основной группе, что составило основную массу пациентов в группах. Все пациенты старшей возрастной группы имели сопутствующие заболевания. У 48 (60%) больных группы сравнения и у 10 (38%) основной было по два сопутствующих заболевания, а у 32 (40%) пациентов группы сравнения и у 16 (62%) основной - по три и более сопутствующих заболевания. Гипертоническая болезнь встречалась в 65 (81%) случаях в группе сравнения и в 19 (73%) - в основной группе; ИБС и ее различные формы отмечены у 54 (67,5%) больных в группе сравнения и 20 (77%)-в основной; генерализованный атеросклероз -у 6 (23%) в основной группе и у 37 (46%) -в группе сравнения; хронический гастрит -у 26 (32,5%) больных в группе сравнения и у 9 (34,6%) - в основной; сахарный диабет -у 5 (6%) в группе сравнения и у 2(8%) - в основной.
При поступлении в результате проведенных клинико-лабораторных исследований статистически достоверных различий в группах не выявлено (р > 0,05).
В результате лечения с использованием УНДГСС больные в основной группе уже после первой блокады отмечали значительное сни-
жение интенсивности болевого синдрома и улучшение общего самочувствия. У тяжелых больных интенсивность болей также уменьшалась. Полностью болевой синдром в основной группе купировался в сроки 2,6+0,3 дней, а в группе сравнения - 4,4±0,2 дней [р<0,001). Это, в свою очередь, отразилось на качестве предоперационной подготовки больных основной группы, в послеоперационном периоде позволило быстрее купировать боли и практически полностью отказаться от наркотических анальгетиков.
Результаты лечения и применение УНДГСС существенным образом отразились на клиническом течении заболевания в указанных группах, Сроки купирования некоторых клинических симптомов показаны в табл. 1.
Таблица 1
Сроки купирования клинических симптомов у больных пожилого возраста с острым панкреатитом
Симптом Сроки купирования симптомов, сут, Р
Груш а сравнения Основная группа исследования
Болевой синдром 4,36*0,20 2,64*0,28 <0,001
Воскресенского 2 2,91*0,16 1,82*0,26 <0,05
Мсйо-Робсона 1,82*0,35 0,9 [¿0,21 <0,01
Парез 1,36*0,28 0,55*0,25 <0,05
Желтуха 4,55*0,53 2,91 ¿0,44 <0,05
Тошнота, рвота 2,00*0,13 1,18*0,26 <0,05
Из лабораторных показателей уровень амилазы крови в основной группе и в группе сравнения имел достоверные различия в процессе лечения (р < 0,01), что показано в табл. 2.
Уровень диастазы мочи нормализовался в основной группе на 3-й сутки от начала лечения; в группе сравнения динамика снижения уровня диастазы мочи носила более затяжной характер, а показатели имели относительно высокие цифры - на 4-е и 5-е сутки от начала лечения - 269±Ю7 г/ч л.
Таблица 2
Динамика показателей амилазы крови у больных пожилого возраста с острым панкреатитом (г/ч л)
Группа 1-е сут. 2-е сут. 3-е сут, 4-е сут. 5-е сут.
Основная 85*18 63*13 32*3 24*1,9 22*2
Сра1 нения 67*15 56*10 51*11 37±5 28*2
Р >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,05
Из таблицы видно, что в основной группе уровень амилазы крови нормализовался на 4-е сутки, а в группе сравнения - на 5-6-е.
Таблица 3
Динамика показателей диастазы мочи у больных пожилого возраста с острым панкреатитом (г/ч л)
Группа 1-е сут. 2-е сут. 3-е сут. 4-е сут. 5-е сут.
Основная 716*369 472*225 131*13 102*5 105*5
Сравнения 981*399 812*259 818*328 269*107 179*30
Р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Из других биохимических показателей ь процессе лечения отмечалось достоверное снижение уровня билирубина и аспартатами-нотрансферазы (табл. 4,5).
Таблица 4
Динамика показателей уровня билирубина у больных пожилого возраста с острым панкреатитом (мкт/л)
Группа 1-е сут. 2-е сут. 3-е суг. 4-е сут. 5-о сут.
Основная 38,67* 7,46 36,85* 7,17 18,91* 2,37 18,92* 1,98 18,57* 2,33
Сравнения 37,09* 8,34 37,44* 8,28 35.04* 7,50 31,23* 5,76 25,81* 5,56
Р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Из таблиц видно, что достоверное снижение билирубина и нормализация его показателей в основной группе происходит на 3-й сутки с момента начала лечения, в то время как в группе сравнения билирубин и на 5-е сутки оставался выше нормы (см. табл. 4).
Таблица 5
Динамика показателей уровня аспартатамннотрансферазы у больных пожилого возраста с острым панкреатитом (мкМ)
Группа 1-е сут. 2-е сут. 3-е сут. 4-< суг. 5-е сут.
Основная 0,95±0 ,14 0,6»*= 0,13 0,60± 0,08 0,59* 0,06 0,52* 0,05
Сравнения 0,76± 0,09 0,77± 0,Ю 0,83± 0,0« 0,78± 0,06 0,70± 0,0«
Р >0.05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Показатели аспартатаминотрансферазы имели похожую динамику с билирубином, и на 3-й сутки лечения составили 0,60±0,08 мкМ в основной группе и 0,83±0,08 мкМ в группе сравнения^ < 0,05.
Применение УНДГСС в комплексе с традиционным лечением в качестве предоперационной подготовки больных с осложненным острым панкреатитом позволяет снять отек и спазм сфинктера Одди, купировать болевой синдром и улучшить микроциркуляцию в поджелудочной железе, в результате чего улучшилось качество предоперационной подготовки и сократилось количество операций, выполняемых в экстренном порядке, на 16%.
Оперативному лечению по экстренным показаниям были подвергнуты 31(39%) больной в группе сравнения и 6(23%) в основной группе.
Общая летальность в группах составила 12,4% в основной группе и 22,3% в группе сравнения.
В результате комплексного лечения в сочетании с УНДГСС у лиц пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом общая продолжительность пребывания в стационаре пациентов, получавших только консервативное лечение, достоверно сократилось в среднем на 2 дня, и койко-день составил 8,3±3,3 в группе сравнения, 5,6±2,1 - в основной группе, /><0,05. У пациентов, получавших и консерва-
тивное, и оперативное лечение, койко-день составил 19,8±3,1 в основной группе и 22,2±2,3 в группе сравнения, /КО,05.
Выводы
1. У пациентов старшей возрастной группы острый панкреатит в 59% случаев развивается на фоне желчно-каменной болезни, женщины в 3 раза чаще мужчин страдают острым панкреатитом,
2. Применение в комплексном консервативном лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста УНДГСС позволило на 2 дня быстрее купировать болевой синдром. Уровень амилазы крови нормализуется раньше на 1,5 дня, билирубина и ас-партатаминотрансфераы - на 3 дня, а пребывание в стационаре сокращается б среднем на 2 дня. Летальность снизилась до 12,4%.
3. Применение УНДГСС в комплексе с традиционным лечением у больных с осложненной формой острого панкреатита позволяет улучшить качество предоперационной подготовки, уменьшить количество оперативных вмешательств, проводимых в экстренном порядке, в 1,7 раз.
Библиографический список
1. Кузнецов, ИЛ Длительная сегментарная повокаиновая блокада левого грудного симпатического ствола в комплексном лечении больных острым панкреатитом: ав-тореф, дис.... канд. мед. наук / НА. Кузнецов. - Самара, 1997.
2. Миллер<, М.С. Применение малоинвазивных технологий при лечении панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис.... канд. мед. наук / М.С. Миллер. - Красноярск, 2004.
3. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения /
B.C. Савельев, МИ. Филимонов, БР. Гелъфанд и др. // Consilium-medicum. - 2000. - Т. 2 -№7. - С. 293-298.
4. Синякия, СЮ. Профилактика и лечение острого панкреатита после резекции желудка с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и магнитотерапии: автореф. дис ... канд. мед. наук / СЮ. С инякин. - Саратов, 2003.
5. Шеянов, Д.С. Особенности клинического течения и лечебной тактики при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы: автореф. дис... канд. мед. наук /Д.С. Шеянов. - СПб, 2003-
6. IX съезд хирургов Российской Федерации: материалы. - Волгоград, 2000. - С 3-136.
7. The incidence of main pancreatic duct disruption in severe biliary pancreatitis / G. Uomo, D.Molino, M.Visconti et ей. // Am, J. Surg. -1998. - Vol.176.-№1.~ P. 49-52.
V.I. Midienko, A. V. Gubankov, A.L. Cbmysbkitt, O.V. Midlenko
results of using regulated novocaine denervation of thoracal sympathetic trunk in elderly patients with acute pancreatitis
The aim of investigation was to optimize treatment of elderly patients with acute pancreatitis. To fulfill regulated novocaine denervation of thoracal sympathetic trunk, the method of retropleural space blockade at the level of Th 8-Th 9 was worked out at the Chair of Hospital Surgery. Investigation was carried out in two groups of elderly patients (HO subjects). Application of regulated novocaine denervation of thoracal sympathetic trunk in complex treatment of elderly patients with acute pancreatitis allows to relieve edema and Oddi's sphincter, to stop painful syndrome and to improve microcirculation in pancreatic gland. It permits to improve quality of preoperative preparation of patients, to stop painful syndrome much quicker, to decrease lethality and to reduce time of staying at the hospital
Keywords: acute pancreatitis, retropleural blockade, regulated novocaine denervation of thoracal sympathetic trunk, middle age.
Ульяновский государственный университет Материал поступил в редакцию 10.02.07
€> Мидленко В.И, Губанков А.ВП Чарышкин АЛ.,
Мидленко О.В., 2007
