CC BY
58
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
Краевая клиническая больница № 1 им. С. В. Очаповского, Краснодар
©О. В. Тарабанова, А. Н. Григорова, Н. А. Кравцова, Т. В. Галдина, Л. Б. Мирошниченко
■ В работе представлены результаты хирургического лечения 210 больных с различными формами генитального пролапса. Показана целесообразность использования синтетических материалов из полипропилена
для коррекции пролапса. При сопутствующем недержании мочи, стрессового генеза подтверждена эффективность операций ТУТ и ТУТ-О.
■ Ключевые слова: пролапс гениталий; тазовая хирургия; проленовые сетки; ТУТ; ТУТ-О
Актуальность проблемы
Проблема опущения и выпадения влагалища и матки представляет в настоящее время не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему. Она остается в центре внимания как гинекологов, так и врачей смежных специальностей. Опущение и выпадение внутренних половых органов составляет 28 % в структуре гинекологической заболеваемости. 15 % всех т. н. «больших» гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии [11]. Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. По мере развития процесса углубляются функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические и моральные страдания, но и делают больных частично или полностью нетрудоспособными [2-5]. До настоящего времени, по данным литературы, отмечается высокая частота развития рецидивов пролапса гениталий (5-40 %) и высказывается неудовлетворенность функциональными результатами операций.
Восстановление тазового дна у пациенток с выпадением тазовых органов — это прежде всего его механическая реконструкция, целью которой является устранение, насколько это возможно, нарушенных анатомических взаимоотношений, поэтому необходимо точное знание нормального строения и функционирования пораженных структур. Во многих работах, посвященных исследованию тазового дна у женщин, авторы стремятся присвоить функцию фиксации тазовых органов какой-либо одной анатомической структуре. Однако сейчас становится очевидным несостоятельность такого подхода, так как недостаточная фиксация органов малого таза бывает обусловлена нарушением одновременно нескольких звеньев поддерживающего аппарата матки [13, 14]. Кроме того, каждая из структур, поддерживающих органы малого таза, состоит из различных компонентов и типов тканей: обычной соединительной ткани, фиброзно-мышечной соединительной ткани, поперечно-полосатых мышц. Целостность соединительной ткани зависит от прочности ее фиброзного компонента — коллагена, гладкомышечных волокон и эластина. Важна также склеивающая способность матрикса — основного вещества соединительной ткани, которая скрепляет все волокна, удерживая их вместе. Изменения как волокон, так и основного вещества могут существенно повлиять на прочность и функцию соединительнотканных образований [14]. Соединительная и мышечная ткани, будучи различными типами тканей, функционируют содружественно. Структуры, ответственные за фиксацию органов малого таза, состоят преимущественно из соединительной ткани, это фасция и сумма фасциальных
ЖУР11Ш АКУШЕРСТВА "ЖБНСКИХТ> ЕОШМЙ
том т выпуск 2/2007
issn 1684-0461
структур — связки. Однако соединительная ткань не может выполнить присущую ей опорную функцию в условиях недостатка или отсутствия поперечно-полосатых мышц. В настоящее время продолжаются исследования роли этих тканей в фиксации и нормальном функционировании органов малого таза.
Это дает возможность лучшего понимания механизмов выпадения органов малого таза, что неизбежно влечет за собой совершенствование методов лечения, в том числе и хирургических. В течение последних лет обсуждается вопрос о системной недостаточности соединительной ткани [9]. Наследование дефектов соединительной ткани касается в первую очередь синтеза коллагена как основного структурообразующего компонента. Механические свойства связок определяются наличием коллагенов разных типов. Основную структурную роль играют коллагены первого и второго типов. При дисплазии соединительной ткани тяжелой и средней степени выраженности коллаген первого и третьего типов замещается коллагеном четвертого типа (характерным для сосудистой стенки и отвечающим за ее эластичность). Эластические свойства коллагена четвертого типа как нового структурообразующего коллагена вызывает нарушение механических свойств связок [5]. В настоящее время продолжаются работы по исследованию гладкомышечного компонента тазовой фасции [12], но достоверной клинической информации еще не получено. То же можно сказать об исследовании основного вещества (матрикса) соединительной ткани, сопрягающего коллаген, эластин и гладкомышечные волокна.
Поперечно-полосатые мышцы представляют собой важную составляющую тазового дна. Они выполняют опорную функцию для тазовой фасции, поэтому чем сильнее мышцы, поднимающие задний проход и другие поперечно-полосатые мышцы тазового дна, тем меньше нагрузки приходится на покрывающую их фасцию и на связочный аппарат.
Таким образом, поперечно-полосатые мышцы можно считать активными, непосредственно поддерживающими тазовые органы структурами, так как они состоят в основном из медленных волокон, которые постоянно находятся в состоянии частичного сокращения [15]. Много исследований, проводимых в настоящее время, посвящено мышечному компоненту поддерживающего аппарата. Очевидно, первичным фактором, вызывающим выпадение тазовых органов, в некоторых случаях может оказаться слабость мышц, поднимающих задний проход, и парауретральных поперечно-полосатых мышц. Практически во всех случаях полного выпадения органов малого таза пальпаторно можно
выявить ослабление мышц, поднимающих задний проход. В связи с этим леваторное отверстие оказывается удлиненным и расширенным.
До настоящего времени хирургические вмешательства по поводу выпадения органов малого таза почти всегда ограничивались коррекцией соединительнотканных структур, тазовой фасции, укорочением и уменьшением леваторного отверстия (леваторопластика). Пока не существует эффективного способа хирургической коррекции ослабленных мышц, несмотря на то, что уже можно клинически и с помощью магнитно-резонансной томографии диагностировать разрывы в толще мышц, поднимающих задний проход.
Возможно, в недалеком будущем удастся лечить ослабление поперечно-полосатых мышц, например с помощью инъекций эмбриональных мышечных клеток или некоторых факторов роста.
В хирургическом лечении пролапсов гениталий остается много нерешенных вопросов. Один из них — это использование синтетических протезов для коррекции дефектов тазового дна. В первой половине прошлого столетия история помнит попытки использовать широкую мышцу, подошвенное сухожилие, кожные трансплантаты, фасциальные и сухожильные аллотрансплантаты, твердую мозговую оболочку и танталовую марлю. В 1959 году для исправления дефектов брюшной стенки Френсис С. Ушер описал использование полиэтилена высокой плотности. С 1959 года был осуществлен переход к полипропилену и ввод дополнительных синтетических материалов. В 1989 году произошел значительный прорыв в использовании полипропилена в пластической хирургии, в частности органов малого таза.
Цель исследования: изучение результатов лечения пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении при применении синтетических материалов.
Материал и методы исследования
Для изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий у женщин с применением синтетических протезов было обследовано 210 больных, госпитализированных в гинекологическое отделение Краевой клинической больницы № 1 Краснодара за 2004 год. Средний возраст пациенток составил 50 лет, минимальный возраст больных составил 21 год, максимальный — 79 лет. В репродуктивном периоде (до 45 лет включительно) находилось — 80 (38 %) пациенток, в периоде перимено-паузы — 19 (9 %), в постменопаузе — 111 (53%). Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 15 лет. Все больные предъявляли жа-
■ !К)-Р)|.иъ тЖЖТВА И ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ том 1_\/1 выпуск 2/2007 1551\1 1684-0461
лобы на тянущие боли в низу живота — 74,4 %, чувство инородного тела в области наружных половых органов — 51,6 %, недержание мочи при физической нагрузке — 17,2 %, у 8,4 % — учащенное мочеиспускание, у 2,2 % — затрудненное мочеиспускание, нарушение дефекации (запоры, чувство неполного опорожнения прямой кишки, недержание газов) выявлено у 5,1 % больных. Основным провоцирующим фактором пролапса гениталий считаются роды и связанные с ними различные акушерские пособия [2, 6-8]. В наших наблюдениях роды имели 100 % пациенток, из них 64,3 % — двое и более. Обращает на себя внимание, что травматические родовые повреждения имели 21,4 % пациенток.
У большинства больных имелось сочетание последствий родовой травмы и возрастной гипоэс-трагении, что выражалось в клинической картине заболевания, заметно прогрессирующего в постменопаузе, при этом лишь 8,1 % больных в постменопаузе принимали препараты заместительной гормонотерапии местно и1,4 % перорально.
Известно, что длительное повышение внутри-брюшного давления также способствует возникновению заболевания. Так, значительную физическую нагрузку имели 73,8 % пациенток (основная часть госпитализированных — сельские жители). Экс-трагенитальная патология наблюдалась у 85,7 % больных с пролапсом гениталий, при этом особый интерес заслуживают заболевания, которые могут иметь значение в патогенезе пролапса гениталий. Так, 15,2 % пациенток имели хронические заболевания легких и бронхов, 32,8 % — различные заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся запорами. Наследственные заболевания соединительной ткани (ПМК, варикозная болезнь, дискинезия органов, грыжи другой локализации и т. д.) отмечены у 26,5 % женщин. Многие пациентки были ранее оперированы: у 52,8 % больных в анамнезе были хирургические операции, 35,7 % ранее оперированы в объеме надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки. Коррекция пролапса гениталий ранее выполнялась у 15,2 % пациенток.
Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями у больных с пролапсом гениталий были: миома матки — 29,5 %, наружный генитальный эндометриоз — 16,7 % и доброкачественные заболевания шейки матки — 11 %. Всем пациенткам проведено общеклиническое обследование, сбор анамнеза со специализированным опросником, заполнение дневника мочеиспускания, функциональные пробы (кашлевая, проба Уакауа, одночасовой прокладочный тест, «стоп-тест»). Всем больным проводилось стандартное ультразвуковое исследование органов
малого таза. Специальное ультразвуковое исследование с измерением уретровезикального угла при вагинальном и промежностном сканировании по разработанной в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии методике [10].
Результаты исследования
Для каждой пациентки с учетом возраста, имеющейся основной и сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии составлялась индивидуальная дооперационная хирургическая программа. Основным принципом являлось выполнение адекватного хирургического пособия по коррекции пролапса гениталий и по возможности одномоментной коррекции других выявленных нарушений, и в первую очередь стрессового недержания мочи. В процессе отработки техники комбинированных операций нами определена следующая этапность проведения операции:
• этап выполнения ТОТ (Tyco Healthcare,
США), TVT или TVT-0 (Gynecare Johnson &
Johnson, США);
• этап выполнения влагалищной экстирпации
матки или пластики стенок влагалища (коль-
порафии).
Это объясняется относительно сохраняющимся анатомическим взаимоотношением между органами малого таза, что в свою очередь снижает риск ранения мочевого пузыря, уретры при проведении синтетической петли. При выборе метода оперативного лечения у больных с клиническими признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ) мы отдавали предпочтение использованию синтетических протезов из полипропилена GyneMesh и GyneMesh PS (Gynecare Johnson & Johnson, США). Четырем больным в качестве базовой операции была выполнена вагинальная гистерэктомия, пластика передней стенки влагалища с сеткой GyneMesh PS (Soft), для устранения выраженного ректоцеле — особая техника (устранение дефектов ректовагинальной перегородки, сопоставление ле-ваторов на протяжении). Через два года после операции эффективность высокая, рецидивов не отмечено. Однако у одной больной в связи с эрозией передней стенки влагалища, произведено иссечение фрагмента синтетического протеза GyneMesh и наложение повторных швов.
13 больным произведена влагалищная экстирпация матки, пластика передней стенки влагалища с кольпоперинеолеваторопластикой и петлевая антистрессовая операция TVT (TVT-0). Все пациентки удерживают мочу, у 4 больных имеются симптомы гиперактивного мочевого пузыря, по поводу чего проводится соответствующая терапия. 11 больным произведена передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика и петлевая опе-
ЖУИШГЬ АКУШЕРСТВА" ЖЕНСКИХЪ болъзней то м LVI в ы П ус к 2/2007 ISSN 1684-0461 ■
рация ТУТ (ТУТ-О), у 9 больных эффект от операции высокий, у 3 больных имеется умеренное опущение передней стенки влагалища, показаний для хирургической коррекции нет, наблюдения за больными продолжаются. 13 больным, учитывая сопутствующую гинекологическую патологию (миома матки), была проведена абдоминальная гистерэктомия в сочетании с МЕБН-сакроваги-нопексией, которую мы во всех случаях сочетали с леваторопластикой. Сакровагинопексия — операция, относящаяся к разряду физиологичных, так как результатом операции является го-ризонтализация влагалища. При этом силе внут-рибрюшного давления противодействует костная воронка таза [1, 8]. Необходимо отметить, что при сочетании вагинопексии и кольпоперинео-леваторопластики создаются условия для сшивания леваторов на всем протяжении задней стенки влагалища. При этом верхние пучки сшиваются между собой и фиксируются к проленовому лоскуту на абдоминальном этапе фиксации протеза, а средние и нижние — сшиваются между собой на этапе выполнения кольпоперинеолеваторо-пластики. Эффективность операции высокая, рецидивов не отмечено. В группе больных, которым коррекция пролапса гениталий проводилась без применения синтетических протезов (это 169 больных), рецидив заболевания был отмечен у 7,2 % больных.
При использовании полипропиленовой сетки таких осложнений, как отторжение, инфицирование сетки, не отмечено, хотя у 1,4 % пациенток отмечена поливалентная аллергия, и периопера-ционная антибиотикопрофилактика у этих пациенток проведена не была. Для более достоверной оценки результатов использования синтетических протезов при коррекции пролапса гениталий необходимо проведение дальнейших исследований с вовлечением большего числа пациентов и более длительным послеоперционным наблюдением.
Выводы
Причины развития пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении полиэтиологич-ны, при этом значение имеют акушерский травматизм, ненормированная физическая нагрузка, некоррегированная в период постменопаузы эс-трогенная недостаточность, а также наличие у пациенток экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшно-го давления или наличием системной ДСТ, при этом особое значение имеет сочетание перечисленных факторов. Мы считаем целесообразным использование синтетических материалов у пациенток с ДСТ, что объясняется несостоятельностью собственных тканей, выраженностью
пролапса гениталий, высоким риском развития рецидива. Высокие функциональные результаты отмечены при применении слинговых операций ТУТ и TVT-0 у пациенток со стрессовым недержанием мочи, вызванным не только дислокацией уретро-везикального сегмента мочевого пузыря, но и функциональной недостаточностью его сфинктера.
Таким образом, в хирургическом лечении пролапса гениталий и стрессового недержания мочи у женщин остается много нерешенных вопросов. Предварительные результаты выполняемых в настоящее время оперативных вмешательств по коррекции пролапса гениталий и устранению стрессового недержания мочи обнадеживают, но пока они не подтверждены достаточным клиническим опытом. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования с изучением отдаленных клинических результатов.
Литература
1. Азиев О. В. Лапароскопическая промонтофиксация в коррекции пролапса гениталий / Азиев О. В. // Материалы международного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии» — СПб., 2006. — С. 69.
2. БеженарьВ. Ф. Новые алгоритмы применения синтетических материалов в хирургии тазового дна / Беженарь В. Ф., Клецель А. // Материалы международного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии» — СПб., 2006. — С. 71-72.
3. Буянова С. Я.Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий уженщин / Буянова С. Н., Краснопольский В. И., Иоселиани М. Н., Петрова В. Д. //Акуш. и гин. — 2000. — №1,— С. 26-29.
4. Канн Д. В. Оперативное лечение недержания мочи у женщин / Канн Д. В., Ганоян К. А., Петросян В. Г. //Урология и нефрология. — 1971. — №4. — С. 32-36.
5. АраснопольскмйВ.ЯОпытлеченияпролапсагениталийи недержания мочи при напряжении с применением синтетических материалов / Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Петрова В. Д., МуравьеваТ. Г. // Материалы международного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии» — СПб., 2006. — С. 68-69.
6. Мажбиц А. М. Оперативная урогинекология / Маж-бицА. М. — Л.: Медицина., 1964. —415 с.
7. Петрова В. Д. Недержание мочи уженщин (этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2005. —48 с.
8. Попов А. А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001.
9. Смольнова Т. Ю. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин
■ ЖУРНШ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
том lvi выпуск 2/2007
issn 1684-0461
с пролапсом гениталий / Смольнова Т. Ю., Буянова С. Н., Савельеве. В., ПетроваВ.Д.//Урология. — 2001. — №2.
10. Чечнева М. А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автореф.дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 20с.
11. Эндоскопические методы коррекции недержания мочи при напряжении / Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Попов А. А. [и др.] // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — № 4. —С. 70-72.
12.Norton P. A. Pelvic floor disorders: the role of fascia and ligaments / Norton P. A. // Clin. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 36. — P. 926-936.
13. Petros P. The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory / Petros P. — N.-Y.: Springer, 2007. — 260 p.
14. Richardson A. C. A new look at pelvic relaxation / RichardsonA. C.,Lyon J. В., Williams N. L. //Am. J. Obstet. Gynecol. — 1976. —Vol. 126. — P. 568-573.
15. Smith A. D. The role of partial denervation of the pelvic floor in the etiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine a neurophysiologic study /Smith A.D.,
Hosker G. L., Warrell D. W. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1989. — Vol. 96. — P. 24-28.
Статья представлена В. Ф. Беженарем НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
THE RESULTS OF APPLICATION OF SYNTHETIC MATERIALS AT CORRECTION OF FEMALE ORGAN PROLAPSE
Tarabanova О. V., Grigorova A. N., KravtsovaN. A., Galgina Т. V., Miroshnichenko L. B.
■ Summary: The work presents results of surgical treatment of 210 patients with various pelvic organ prolapse forms. As a conclusion the expediency of synthetic polypropylene materials use for vaginal prolapse repair is verified. At accompanying stress incontinence efficiency of TVT and TVT-O methods is confirmed.
■ Key words: female organ prolapse; pelvic floor repair surgery; prolene mesh; TVT; TVT-O
ЖУРКАЛЪ Ш ИГЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОШНЕЙ
tom lvi выпуск 2/2007
issn 1684-0461 ■
