CC BY
12
Результаты применения разных протоколов механической обработки искривленных корневых каналов зубов
Тоока М.А., Манак Т.Н., Бутвиловский А.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Tooka M.A., Manak TN., Butvilovsky A.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Results of application of different protocols for mechanical preparation of curved root canals
Резюме. Оценить результаты применения разных протоколов механической обработки искривленных корневых каналов зубов в зависимости от значения индекса степени их кривизны. Проведено первичное эндодонтическое лечение 100 постоянных зубов (268 корневых каналов) у 83 пациентов. Все корневые каналы были разделены на 2 группы по значению индекса степени кривизны корневых каналов зубов (IMT). Оценка качества проведенного лечения проводилась путем определения качества обтурации и по частоте возникновения ошибок и осложнений (фрагментация инструмента, создание ступеньки, перфорация стенки (транспортация апекса)). В ходе проведенного исследования клинически доказана возможность применения разработанных нами протоколов механической обработки корневых каналов. При обработке корневых каналов с IMT<5 по обоим протоколам хороший результат лечения получен в 92,1-98,7% случаев, частота осложнений не отличалась. При препарировании корневых каналов с более сложной анатомией (IMT>5) использование никель-титановых файлов оказалось более эффективным по таким критериям, как доля случаев без осложнений и сохранение анатомической формы.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение, корневые каналы зубов, искривленные корневые каналы, механическая обработка корневых каналов.
Медицинские новости. — 2022. — №3. — С. 79—82. Summary. The purpose of the research: to evaluate the results of applying different protocols for mechanical preparation of curved root canals of teeth, depending on the value of the index of the degree of their curvature. Primary endodontic treatment of 100 permanent teeth (268 root canals) was performed in 83 patients. All root canals were divided no 2 groups according to the index of the degree of curvature of the root canals (IMT). During the research, the possibility of using the protocols for the mechanical preparation of root canals developed by us has been clinically proven. When treating root canals with IMT<5 according to both protocols, a good treatment result was obtained in 92.1-98.7% of cases, the complication rate did not differ. When preparing root canals with more complex anatomy (IMT>5), the use of nickel-titanium files turned out to be more effective in terms of such criteria as the proportion of cases without complications and preservation of the anatomical shape. Keywords: endodontic treatment, root canals, curved root canals, mechanical treatment of root canals. Meditsinskie novosti. - 2022. - N3. - P. 79-82.
Эндодонтическое лечение (ЭЛ) направлено на устранение воспалительного процесса в пульпе и апикальном периодонте с целью функционального, анатомического и эстетического восстановления зуба. ЭЛ включает в себя создание эндодонтиче-
ского доступа, удаление пульпы зуба, механическую и медикаментозную обработку системы корневых каналов и ее обтурацию, как правило, с помощью филлера и силера.
Механическая обработка системы корневых каналов является одним из важнейших этапов ЭЛ, поскольку в ее результате создаются условия для качественной медикаментозной обработки и обтурации [1, 2].
Сложность механической обработки корневых каналов связана с их кривизной, точно определить которую можно только рентгенологически. Однако, в связи с тем, что на данный момент наиболее распространенным методом лучевой диагностики в Республике Беларусь являются двухмерные прицельные снимки, велика вероятность получить ложное представление о
степени кривизны каналов. Прицельные снимки, как правило, выполняются в мезио-дистальной проекции, однако ход корневых каналов может иметь не только мезио-дистальные отклонения, но и вестибуло-оральные. Истинную кривизну канала можно оценить лишь в ходе исследования его в нескольких плоскостях, чего можно добиться с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) [3].
Критериями идеальной подготовки корневого канала к обтурации является максимальное сохранение его первоначальной анатомической формы в ходе механической обработки, создание конусного расширения от апикальной к коронковой части и сохранение конфигурации апикального отверстия. Однако такая подготовка корневого канала не всегда возможна из-за сложности его анатомии, и поэтому механическая обработка изгибов корневых каналов часто вызывает затруднения у врачей во время эндодонтического лечения.
Обработка корневых каналов с выраженными изгибами может приводить к возникновению таких осложнений ЭЛ,
как фрагментация инструмента, образование ступенек, транспортация апекса (перфорация стенки), недостаточная обтурация, выведение материала за апикальное отверстие и постпломбировочные боли. Существует также прямая зависимость частоты развития осложнений от величины угла кривизны корневого канала и близостью изгиба к апикальной части [2-5].
Анатомия корневого канала - сложная и не зависит от врача, но существует и другая важная составляющая, которая влияет на качество ЭЛ, - протокол механической обработки канала. Поэтому важным фактором успеха эндодонтиче-ского лечения является рациональный выбор инструментов, последовательность и техника работы ими [6].
Сегодня известно, что никель-титановые (№Т0 машинные инструменты -эффективные средства при прохождении корневых каналов с выраженными изгибами. Они обладают высокой гибкостью, что позволяет им максимально сохранять анатомию изогнутых каналов [7]. Однако их недостатками выступают более высокая стоимость (по сравнению с ручными
MT равном 5 баллов с 1..т более 5
MT
файлами) и сложность выбора среди большого ассортимента инструментов. Поэтому актуальна разработка и научное обоснование новых протоколов механической обработки корневых каналов зубов.
Цель исследования - оценить непосредственные результаты применения разных протоколов механической обработки искривленных корневых каналов зубов в зависимости от значения индекса степени их кривизны.
Материалы и методы
Проведено первичное эндодонти-ческое лечение 100 постоянных зубов (268 корневых каналов) у 83 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет в период с 2016 по 2019 год (табл. 1).
Все корневые каналы были разделены на 2 группы по значению индекса степени кривизны корневых каналов зубов (IMT), основанного на измерении их ангуляции и оценке топографии изгиба в двух взаимно перпендикулярных проекциях на КЛКТ - вестибуло-оральной и мезио-дистальной [9]. Так, в группу 1 включены каналы с I и меньше, а в группу 2 баллов.
После очищения всех зубов щеточкой и пастой, не содержащей фтор, общепринятыми методами при необходимости проводили местную анестезию анестетиком «Артикаин с эпинефрином» («БЗМП»), препарирование кариозной полости и создание эндодонтического доступа алмазными и карбидными борами. Далее для антисептической обработки в полость зуба вносили 5,2% раствор гипохлорита натрия («Гипохлоран-5», «Omega dent») на 30-60 секунд.
В пределах каждой из групп выделены 2 подгруппы, отличающиеся протоколом препарирования. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов подгрупп 1 (n=38) и 3 (n=47) проводилась по следующему протоколу номер один.
1. Фиксация на композит прямоугольного шаблона из металлической проволоки (с размерами сторон 5 мм) к пришеечной области вестибулярной поверхности зуба для масштабирования рентгенологического изображения.
2. Получение внутриротовой рентгенограммы зуба общепринятыми методами.
3. Визуальное определение в миллиметрах глубины начала изгиба корневого канала на рентгенограмме с помощью линейки и перенесение полученной длины на дистальную рабочую часть
ЦаблОЕаО Распределение пролеченных зубов по анатомической принадлежности и окончательному диагнозу в соответствии с МКБ-10
Анатомическая группа зубов Количество зубов с диагнозом по МКБ
K04.0, n K04.1, n K04.4, n K04.5, n Всего
Верхние резцы 4 0 1 2 7
Нижние резцы 3 0 1 1 5
Верхние клыки 0 0 0 1 1
Нижние клыки 0 0 0 1 1
Верхние премоляры 5 1 1 2 9
Нижние премоляры 6 0 1 3 10
Верхние моляры 21 2 3 8 34
Нижние моляры 16 1 6 10 33
ЦаблИниЗ Результаты лечения корневых каналов в группе 1, абс. (%)
Результат лечения Подгруппа 1, n=38 Подгруппа 2, n=79 Всего, n=117
Качественная обтурация, без осложнений 35 (92,1) 78 (98,7) 113 (96,6)
Создание ступеньки 1 (2,6) 1 (1,3) 2 (1,7)
Перфорация стенки корневого канала 1 (2,6) 0 (0,0) 1 (0,9)
Фрагментация инструментов 1 (2,6) 0 (0,0) 1 (0,9)
инструмента «MicroOpener» («Dentsply Maillefer») с установлением отметки при помощи резинового стоппера.
4. Изоляция рабочего поля коффердамом.
5. Погружение инструмента «Micro-Opener» («Dentsply Maillefer») в просвет корневого канала на необходимую глубину, отмеченную стоппером.
6. Создание прямолинейного доступа в корневой канал посредством плавных соскребающих движений дис-тальной рабочей части инструмента с приложением усилия по большой кривизне корневого канала с визуальным и тактильным контролем. Прямолинейный доступ считается созданным по достижении вертикального положения инструмента.
7. Навигация корневого канала K-файлом 10 размера («К file M-ACCESS», «Dentsply Maillefer») с определением рабочей длины с помощью апекслокатора «iPex» («NSK») и дентальной радиовизи-ографии.
8. Обработка коронковой трети корневого канала при помощи К-файла 40 размера («К file M-ACCESS», «Dentsply Maillefer»).
9. Обработка средней трети корневого канала К-файлами («К file M-ACCESS», «Dentsply Maillefer») начиная с 35 размера до 30 размера с последовательным увеличением рабочей длины на 2 мм и уменьшением размера файла.
10. Обработка апикальной трети корневого канала К-файлами номер 10, 15, 20 («К file M-ACCESS», «Dentsply Maillefer») на рабочую длину и создание апикального упора 25 размера на глубине рабочей длины; дополнительная обработка H-файлом («H file M-ACCESS», «Dentsply Maillefer»).
11. После работы каждым файлом -ирригация корневого канала антисептическим 5,2% раствором гипохлорита натрия («Гипохлоран-5», «Omega dent») в течение 30-60 секунд с активацией эндоактиватором «EndoActivator» («Dentsply Maillefer»).
12. Финальная ирригация корневого канала 17% раствором ЭДТА «Эндожи №2» («ВладМиВа») в течение 1 минуты, затем 5,2% раствором гипохлорита натрия в течение 1 минуты с активацией эн-доактиватором «EndoActivator» («Dentsply Maillefer»).
Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов подгрупп 2 (n=79) и 4 (n=104) проводилась по следующему протоколу номер два.
1. Навигация корневого канала К-файлом 10 размера («К file M-ACCESS», «Dentsply Maillefer») с определением рабочей длины с помощью апекслокатора «iPex» («NSM и дентальной радиовизи-ографии.
2. Создание начальной ковровой дорожки до изгиба корневого канала (не проходя его) инструментом «Race»
(«FKG») размера 15/.04. На данном этапе обработка корневого канала за пределами изгиба инструментом данной конусности может привести к образованию ступенек и транспортации апекса.
3. Создание финальной ковровой дорожки уже на всю рабочую длину (с прохождением изгиба) инструментом «ProGlider» («Dentsply Maillefer»), имеющим меньшую в сравнении предыдущим инструментом конусность 16/.02.
4. Прохождение корневого канала до изгиба инструментом «Race» («FKG») размера 20/.02.
5. Повторное прохождение корневого канала на всю рабочую длину стальным K-файлом 10 размера.
6. Прохождение корневого канала на всю рабочую длину инструментами «Race» («FKG») размеров 20/.02, 20/.04, 25/.02 и 25/.04.
7. После работы каждым файлом -ирригация корневого канала антисептическим 5,2% раствором гипохлорита натрия («Гипохлоран-5», «Omega dent») в течение 30-60 сек с активацией эндо-активатором «EndoActivator» («Dentsply Maillefer»).
8. Финальная ирригация корневого канала 17% раствором ЭДТА «Эндожи №2» («ВладМиВа») в течение 1 минуты, затем 5,2% раствором гипохлорита натрия в течение 1 минуты с активацией эндоактиватором «EndoActivator» («Dent-sply Maillefer»).
Далее во всех подгруппах проводили высушивание корневых каналов бумажными штифтами «Sure-endo» («Sure Dent Corporation») и их обтурацию гуттаперчевыми штифтами «Sure-endo» («Sure Dent Corporation») на эпоксидной смоле «Adseal» («Meta Biomed») методом латеральной конденсации. Контроль ка-
чества пломбирования корневого канала с помощью дентальной радиовизиогра-фии, после чего восстанавливали корон-ковую часть зуба фотокомпозиционным материалом «Filtek Z250» («3M»).
Оценка качества проведенного лечения проводилась путем определения качества обтурации по КЛКТ и по частоте ошибок и осложнений (фрагментация инструмента, создание ступеньки, перфорация стенки (транспортация апекса).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программ Microsoft Excel for Windows (2010), STATISTICA 10, Past 3.0 [10, 11]. Описание качественных признаков представлено в виде абсолютных значений или относительных частот в процентах. Описание количественных переменных представлено в виде медианы, нижнего и верхнего квантиля Me (Q1-Q3).
Значимость различий при сравнении двух независимых групп определена по критериям U (Манна - Уитни), %2 (Пирсона) и F (двухсторонний вариант точного критерия Фишера), двух зависимых групп - по критерию W (Вилкоксона) с критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез, равном 0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения корневых каналов, включенных в группу 1 (подгруппы 1 и 2), представлены в таблице 2.
В подгруппе 1 хороший результат лечения (качественная обтурация, без осложнений) наблюдался в 35 случаях, что составило 92,1%. Осложнение в виде создания ступенек (недопломби-ровки) наблюдалось в 1 случае (2,6%), в виде перфорации корневого канала -в 1 случае (2,6%), в виде фрагментации инструментов - также в 1 случае (2,6%).
Процент всех осложнений, возникших во время эндодонтического лечения в подгруппе 1, составил 7,9%.
В подгруппе 2 лечение было успешным в 98,7% случаев, что не отличалось от аналогичного показателя в подгруппе 1 ^=0,10; р>0,05). Создание ступеньки произошло в 1 корневом канале (1,3%), что было сходно с данными в подгруппе 1 ^=0,55; р>0,05). Осложнения в виде перфорации стенки корневого канала и фрагментации инструментов не зафиксированы. Таким образом, процент всех осложнений, возникших во время эндодонтического лечения в подгруппе 2, составил 1,3%.
Результаты лечения корневых каналов, включенных в группу 2 (подгруппы 3 и 4), представлены в таблице 3.
В подгруппе 3 качественная обтура-ция при отсутствии осложнений отмечена в 31 случае, что составило 66,0%. При механической обработке ступеньки были созданы в 12 корневых каналах (25,5%), перфорации стенок произошли в 2 корневых каналах (4,3%), фрагментации инструментов - в 2 случаях (4,3%). В совокупности процент осложнений в подгруппе 3 составил 34,0%.
В подгруппе 4 хороший результат лечения (94,2%) наблюдался в 1,4 раза статистически значимо чаще, а осложнения (5,8%) - в 5,9 раза реже, чем в подгруппе 3 (х2=20,8; р<0,001). При использовании МТифайлов в корневых каналах с 1мт>5 образование ступенек (4,8%) происходило в 5,3 раза реже по сравнению со стальными файлами (х2=13,9; р<0,001). Частота перфораций стенки канала в подгруппах 3 и 4 не отличалась ^=0,10; р>0,05). Доля корневых каналов в подгруппе 4, где произошла фрагментация инструментов, составила 1,0% и не отличалась от таковой в подгруппе 3 ^=0,23; р>0,05).
Интерес представляет оценка изменения индексов степени кривизны корневых каналов зубов в ходе проведенного лечения в сформированных подгруппах (табл. 4).
Установлено, что исходные значения 1мт в подгруппах 1 и 2 были сходны (и=1481; р=0,907) и составили 3,0 (2,0-4,0) балла. После лечения медианы и квартили индекса не изменились, однако по критерию Вилкоксона обнаружены значимые отличия (по сравнению с исходными) как в подгруппе 1 ^=153; р<0,001), так и в подгруппе 2 ^=45; р=0,004). При дальнейшем анализе выявлено, что в подгруппе 1 после лечения
ЦаблИнии Результаты лечения корневых каналов в группе 2, абс. (%)
Результат лечения Подгруппа 3, n=47 Подгруппа 4, n=104 Всего, n=151
Качественная обтурация, без осложнений 31 (66,0) 98 (94,2) 129 (85,4)
Создание ступеньки 12 (25,5) 5 (4,8) 17 (11,3)
Перфорация стенки корневого канала 2 (4,3) 0 (0,0) 2 (1,3)
Фрагментация инструментов 2 (4,3) 1 (1,0) 3 (2,0)
ОаблИЕнн Значения индекса степени кривизны корневых каналов зубов до и после лечения в группе 1
Значение индекса, балл Подгруппа 1, n=38 Подгруппа 2, n=79 Подгруппа 3, n=47 Подгруппа 4, n=104
Исходное 3,0 (2,0-4,0) 3,0 (2,0-4,0) 7,0 (6,0-8,0) 7,0 (6,0-7,0)
Итоговое 3,0 (2,0-4,0) 3,0 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-5,0) 6,0 (6,0-6,0)
_Зависимость исходных и итоговых значений индекса степени
кривизны корневых каналов зубов в подгруппах 1-4
значение 1МТ не изменилось в 21 случае (55,3%) и уменьшилось в 17 случаях (44,7%), что статистически значимо (х2=16,5; р<0,001) отличалось от подгруппы 2, где сохранение значения 1МТ наблюдалось в 70 случаях (88,6%), а его уменьшение - в 9 случаях (11,4%). При этом при сравнении итоговых значений индекса степени кривизны корневых каналов в подгруппах 1 и 2 отличия не зафиксированы (и=1191; р>0,05).
Исходные значения 1МТ в подгруппах 3 и 4 не отличались (и=2416; р=0,904) и составили 7,0 (6,0-8,0) и 7,0 (6,0-7,0) баллов соответственно. После лечения в подгруппе 3 индекс степени кривизны корневых каналов статистически значимо уменьшился на 42,9% (до 4,0 (4,0-5,0) баллов, W=1128; р<0,001), а в подгруппе 4 - только на 14,3% (до 6,0 (6,0-6,0) баллов, W=2211; р<0,001), что свидетельствует о большей степени сохранения анатомической формы каналов с 1МТ>5 при использовании МТифайлов по использованному протоколу. Это подтверждает и тот факт, что в подгруппе 3 после лечения значение I снизилось во всех случаях, а в подгруппе 4 - только в 66 (63,5%), различия между группами значимы (х2=22,9; р<0,001). При сравнении итоговых значений индекса степени кривизны корневых каналов в подгруппах 3 и 4 также зафиксированы отличия (и=440; р<0,001).
Зависимость между исходными и итоговыми значениями I для каждой из сформированных подгрупп (рисунок) описывается восходящими линейными трендами с высокими коэффициентами
аппроксимации R2. При этом угловые коэффициенты в подгруппах 1 (к=0,816) и 2 (к=0,955) отличаются незначительно и поэтому даже при значении х=5 величина Ау составит 0,69 балла. В подгруппе 3 к=0,646, что в 1,4 раза меньше, чем в подгруппе 4 (0,881), с ростом значения х будет происходить значительное увеличение Ау (Ау=0,235х), что свидетельствует о большей целесообразности применения МТифайлов в корневых каналах с высокими значениями 1,„
МТ
Выводы:
1. При механической обработке корневых каналов зубов с индексом степени кривизны, равном или менее 5, хороший результат лечения в подгруппах 1 и 2 (92,1% и 98,7% соответственно) наблюдался в статистически сходной доле случаев ^=0,10; р>0,05), частота возникновения осложнений не отличалась. В подгруппах 1 и 2 наблюдалось снижение значений индекса 1МТ, более выраженное в подгруппе 1 (44,7% случаев), чем в подгруппе 2 (11,4% случаев, х2=16,5; р<0,001) при отсутствии значимых различий между итоговыми значениями индекса степени кривизны корневых каналов.
2. Эндодонтическое лечение корневых каналов с 1МТ более 5 в подгруппе 4 было успешным (94,2%) статистически значимо в 1,4 раза чаще, чем в подгруппе 3 (66,0%), а осложнения (5,8%) наблюдались в 5,9 раза реже (34,0%). После лечения в подгруппе 3 индекс степени кривизны корневых каналов статистически значимо уменьшился на 42,9% (р<0,001), а в подгруппе 4 - на
14,3% (p<0,001), что свидетельствует о большей степени сохранения анатомической формы каналов с IMT>5 при применении NiTi-файлов по использованному протоколу. В подгруппе 3 после лечения значение IMT снизилось в статистически значимо (р<0,001) большей доле случаев (100%), чем в подгруппе 4 (63,5%).
3. Зависимость между исходными и итоговыми значениями I для всех подгрупп описывается восходящими линейными трендами с высокими коэффициентами аппроксимации R2, при этом угловые коэффициенты в подгруппах 1 и 2 отличаются незначительно, а в подгруппе 3 значение коэффициента k в 1,4 раза меньше, чем в подгруппе 4.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Estrela C. // Braz Dent J. - 2008. - Vol.2, N19. -P.114—118.
2. Patnana A.K. // Contemporary Clinical Dentistry. -
2018. - Vol.5, N9. - P.168.
3. Mounce R. // Dent Today. - 2007. - Vol.2, N26. -P.108-112.
4. Тоока М.А. Индекс кривизны корневых каналов зубов // БГМУ в авангарде медицинской науки и практики: рецензир. ежегод. сб. науч. трудов. -Минск: БГМУ, 2021. - Вып.11. - С.82-87.
5. Hartmann R.C. // Int. Endod. J. - 2019. - Vol.2, N52. - P.169-180.
6. Guelzow A. // Int. Endod. J. - 2005. - Vol.10, N38. - P.743-752.
7. Bergmans L. // Am J Dent. - 2001. - Vol.5, N14. -P.324-333.
8. Бутвиловский А.В. // Официальный бюллетень НЦИС. - 2020. - №3 (134). - С. 67.
9. Классификация искривленных корневых каналов зубов: пат. UZ №DGU 12265 / Бекжанова О.Е., Манак Т.Н., Тоока Мушрек А.Х., Абдулхакова Н.Ш., Кадиров Р.Х. - Опубл. 13.07.2021.
10. Гржибовский А.М. // Экология. - 2008. - №3. -С.50-58.
11. Hammer O. // Palaeontologia Electronica. -2001. - Vol.4, N1. - P.1-9.
12. Манак Т.Н., Девятникова В.Г. Алгоритм механической обработки корневых каналов зубов: инструкция по применению. - Минск: БГМУ, 2019. -5 с.
13. Манак Т.Н., Савостикова О.С. Методы антисептической обработки корневых каналов зубов при лечении пульпитов и апикальных. - Минск: БГМУ 2018. - 7 с. (Регистрационный номер №0540518 от 01.01.2018).
14. Dunkan H.F Clinical Approaches in Endodontic Regeneration: Current and Emerging Therapeutic Perspectives / H.F Dunkan, P.R. Cooper. - Springer,
2019. - 203 p.
15. Kewlani, M. NiTi and its Advancements in Endodontics: Everything is designed, Few things are designed well / M. Kewlani, S.G. Saha. - LAP LAMBERT Academic Publishing, 2021. - 116 p.
16. Бутвиловский А.В., Альшарифи А., Тоока М.А. // Современная стоматология. - 2022. - №1.
Поступила 24.01.2022 г.
