Результаты применения поливитаминного комплекса у детей с атоническим дерматитом Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Оригинальная статья

Н.А. Иванова

Клиника детских болезней Российской военно-медицинской Академии, Санкт-Петербург

Результаты применения поливитаминного комплекса у детей с атопическим дерматитом

ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА (ВМК) У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ. ПОКАЗАНО, ЧТО ПРИМЕНЕНИЕ ВМК В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СПОСОБСТВУЕТ РЕГРЕССИИ ПРИЗНАКОВ СУБНОРМАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВИТАМИНАМИ, А ТАКЖЕ СИМПТОМОВ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЭТО ПРОИСХОДИТ НА ФОНЕ ПОВЫШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ВИТАМИНОВ В ОРГАНИЗМЕ РЕБЕНКА, ЧТО ДОКАЗАНО НА ПРИМЕРЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ВИТАМИНОВ А И Е В КРОВИ. В РЕЗУЛЬТАТЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОДЕМОНСТРИРОВАНА ДОСТАТОЧНО ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ ВМК ДЕТЬМИ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, ВИТАМИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ.

Контактная информация:

Иванова Наталья Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Российской военно-медицинской Академии Адрес: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел. (812) 292-32-66 Статья поступила 25.05.2007 г., принята к печати 01.10.2007 г.

Атопический дерматит (АтД) является важной медико-социальной проблемой, поскольку распространенность его неуклонно растет. Отмечается также и более раннее появление признаков аллергического поражения кожи, увеличивается частота тяжелого и осложненного течения заболевания [1]. Актуальность изучения АтД обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но также и недостаточной эффективностью существующих методов лечения и профилактики.

Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что распространенность АтД у детей колеблется от 5,2 до 15,5%. В структуре аллергических заболеваний АтД составляет 50-75%, а в структуре детской заболеваемости — 12,8% [2]. АтД существенно нарушает привычный для детей образ жизни. Высыпания на коже, зуд, нарушение сна, множественные ограничения в питании, выборе любимого занятия, трудности, возникающие в общении со сверстниками, способствуют формированию психосоматических нарушений, снижают качество жизни ребенка. По степени влияния на качество жизни АтД превосходит псориаз и сравним по эффекту с таким серьезным состоянием, как ранний дебют сахарного диабета [3].

Кожа у детей находится в постоянном анатомо-физиологическом развитии: происходит быстрая смена слоев эпидермиса, имеется рыхлость расположения ороговевающих клеток. В отличие от взрослых у детей в дерме преобладают соединительно-тканные клетки, а коллагеновые и эластические волокна развиты недостаточно. У детей раннего возраста отношение площади поверхности тела к массе тела значительно выше, чем у взрослых. Вследствие этого именно у детей отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже по сравнению с их количеством в других органах и тканях, что, вероятно, определяет большую частоту АтД у детей, чем у взрослых.

65

N.A. Ivanova

Clinics for Children's Diseases of Russian Military-Medical Academy, St Petersburg

Results of applying polyvitamin complex for children with atopic dermatitis

THE ARTICLE PRESENTS FINDINGS OF APPLYING VITAMIN-AND-MINERAL COMPLEX (VMC) FOR CHILDREN FREQUENTLY SUFFERING FROM DISEASES AND CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS. IT SHOWS THAT USAGE OF VMC WITHIN A COMPLEX THERAPY PROMOTES REGRESSION OF SUBNORMAL VITAMIN PROVISION SYMPTOMS, AS WELL AS SYMPTOMS OF THE CORE DISEASE. THIS HAPPENS AGAINST HEIGHTENED VITAMIN CONTENT IN CHILD'S ORGANISM — WHICH WAS PROVEN WITH THE TEST OF A AND E VITAMINS CONTENT IN BLOOD. THE RESEARCH HAS DEMONSTRATED A QUITE GOOD TOLERANCE OF VMC BY CHILDREN SUFFERING FROM ATOPIC DERMATITIS. KEY WORDS: CHILDREN FREQUENTLY SUFFERING FROM DISEASES, ATOPIC DERMATITIS, VITAMINS, TREATMENT.

Оригинальная статья

АтД — хроническое аллергическое заболевание кожи, которое в большинстве случаев развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии. Заболевание имеет рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными и (или) лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного иммуноглобулина (Ig) E и гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям.

АтД нередко является проявлением атопической болезни — генетически детерминированного иммунопатологического заболевания, характеризующегося способностью организма к выработке высоких концентраций общего и специфического IgE в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что имеется отчетливая тенденция к увеличению числа больных с сочетанными формами кожной и респираторной аллергии.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению локальных иммунологических механизмов, ответственных за формирование и хроническое течение АтД. В развитии иммунопатологического процесса в коже при АтД принимают участие клетки Лангерганса, привлеченные Т лимфоциты, кератоциты, тучные и эндотелиальные клетки.

Особый интерес в раскрытии роли IgE-зависимых механизмов при АтД представляют исследования, обнаружившие на поверхности белых отросчатых эпидермоцитов (клеток Лангерганса) рецепторы к Fc-фрагменту молекулы IgE (FcR). Наличие рецепторов для IgE на поверхности этих клеток является для АтД строго специфичным. Это подтверждается тем, что в биоптатах кожи больных бронхиальной астмой (без АтД), а также пациентов, не страдающих аллергическими заболеваниями, FcR не определяются [4]. Фиксация специфических IgE на тучных клетках является сигналом к активации внутриклеточного синтеза биологически активных веществ. Повторный контакт с антигеном и его связывание с фиксированными на мембране специфическими антителами приводит к дегрануляции тучных клеток с выходом из них биологически активных веществ, активации синтеза этими клетками интерлейкинов (ИЛ) 4 и 5, эозинофильного хемотаксического фактора, что формирует «порочный круг» и усиливает аллергическое воспаление.

Одним из ведущих симптомов АтД является зуд кожи. Так называемый зудо-расчесочный цикл поддерживает хроническое воспаление, поскольку кератиноциты, повреждаемые при расчесывании, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места кожного воспаления [5].

Однако, в последние годы появляется все больше сведений о том, что отнюдь не у всех детей с типичной клиникой АтД удается доказать патогенетическую роль IgE-зависимой иммунопатологической реакции. Так, в работе A. Hest (2003) показано, что IgE-сенсибилизация к экзогенным аллергенам отмечается только у 33-40% детей с АтД [6].

В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли Staphylococcus aureus в поддержании хронического воспаления кожи при АтД у детей. S. aureus является часто высеваемым, интенсивно изучаемым и хорошо известным в качестве триггера микроорганизмом. Являясь по классификации условно-патогенным микроорганизмом, при АтД S. aureus «теряет условность патогенности» и становится «безусловно патогенным». Особенностями течения АтД у детей с обсемененностью очагов

пораженной кожи мультирезистентными штаммами S. aureus является частое наличие у них хронических заболеваний ЛОР-органов и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У таких пациентов отмечено более тяжелое течение АтД и более низкая эффективность наружной терапии. Возможно, склонность к инфицированию кожи у детей с АтД связана с дефицитом антимикробных пептидов, являющихся составной частью врожденной иммунной системы.

Безусловно, ведущим этиологическим фактором развития АтД у детей является пищевая аллергия, развитию которой, помимо нерегулируемых генетических факторов, способствуют острые и хронические воспаления ЖКТ, нарушения биоценоза кишечника, приобретенные гипо-витаминозы (особенно часто гиповитаминозы А и Е), агрессивные средовые влияния (возросшая «агрессивность» питьевой воды, длительное действие малых доз радионуклидов и ксенобиотиков). Все перечисленные нарушения приводят к снижению барьерной функции ЖКТ и расстройству иммунологической регуляции в целом, что усугубляет нарушение пищевой толерантности.

Для детей любого возраста элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обострений АтД. Абсолютным критерием является положительный результат специфического аллергологического обследования и убедительные свидетельства в анамнезе о провоцирующей роли данного продукта в обострении заболевания. Однако, любые элиминационные диеты неизбежно приводят к эндогенной и экзогенной витаминной недостаточности. Кроме того, многие пациенты с АтД длительное время находятся на безмолочной диете, что связано с высокой частотой сенсибилизации к белкам коровьего молока. С этим может быть связан дефицит кальция (Са) и фосфора (Р), основным источником которых являются молочные продукты.

Все выше перечисленные причины приводят, как минимум, к субнормальной обеспеченности витаминами детей, больных АтД. И хотя подобное состояние не сопровождается выраженными клиническими нарушениями, оно снижает устойчивость детей к действию инфекционных и токсических факторов, физическую и умственную работоспособность, замедляет сроки выздоровления больных детей с различной патологией, в том числе, и детей с тяжелыми травмами, ожогами, послеоперационных больных, способствует обострению хронических заболеваний верхних дыхательных путей желудочно-кишечного тракта и ге-патобилиарной системы. Вместе с тем субнормальная обеспеченность витаминами может сопровождаться и появлением отдельных клинических микросимптомов, например, раздражительностью, головной болью при недостаточности тиамина, аскорбиновой кислоты, пиридок-сина и др., кровоточивостью десен при недостаточности витамина С, сухостью кожи при недостаточности витаминов А и В2 и др. [7].

Несмотря на очевидную необходимость витаминотерапии и наличие многочисленных лекарственных форм витаминов и поливитаминов, выбор этих препаратов у пациентов с аллергическими заболеваниями, как правило, бывает затруднен. Причина — риск возникновения аллергических реакций на вспомогательные компоненты поливитаминных комплексов и сами витамины. Индукция аллергических реакций возможна и в ответ на комплексы витаминов с реактогенными микроэлементами (особенно с медью и железом), солями металлов, красителями, пи-

щевыми подсластителями, ароматизаторами, которые, как известно, могут привести к образованию в тканях «кандидатов» на роль аллергена. Это часто приводит к необоснованному отказу от назначения поливитаминов данной группе пациентов, как врачами-аллергологами, так и педиатрами, и, как следствие, усугублению гипови-таминозов.

Одним из качественных и хорошо сбалансированных по составу и дозировкам поливитаминных комплексов является Пиковит. Низкая аллергенность комплекса обусловлена оптимальной пропорцией витаминов, а также современной биохимической структурой витаминов, представленных в составе комплекса. Важно, например, что комплекс содержит не никотиновую кислоту, а нико-тинамид (никотиновая кислота является прямым либера-тором гистамина). Кроме того, комплекс содержит Са и Р (в виде кальция гидрогенфосфата), что также подтверждает целесообразность его использования при АтД у детей. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности витаминно-минерального комплекса Пиковит (пастилки) у детей с атопическим дерматитом и у часто болеющих детей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В открытое рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах включались дети с АтД и часто болеющие дети. Критерием исключения являлось указание в анамнезе на аллергические реакции на поли-

витаминные препараты. Всего в исследовании приняли участие 60 детей в возрасте от 4 до 12 лет.

В процессе рандомизации каждому пациенту был присвоен исследовательский номер и определена группа терапии: 1-я группа — терапия основного заболевания включала поливитаминный комплекс Пиковит (КРКА, Словения) в виде пастилок (п = 27); 2-я группа — контрольная, рекомендованная терапия основного заболевания, не включавшая витамины или витаминно-минеральные комплексы (п = 33). Пациентам 1-й группы поливитаминный комплекс назначали в дозировке, соответствующей возрасту (детям от 4 до 6 лет по 1 пастилке 4 раза в день; детям от 7 до 14 лет — по 1 пастилке 5 раз в день). Курс лечения составил 30 дней.

Соотношение пациентов с АтД и часто болеющих детей в группах сравнения не различалось, составив соответственно 12 и 15 пациентов в 1-й группе и 17 и 16 — во 2-й группе.

При первом визите (1-й день) на каждого пациента была заполнена индивидуальная регистрационная карта (ИРК), содержащая вопросы, отражающие наличие клинических признаков гиповитаминоза по витаминам, входящим в состав поливитаминного комплекса, и неспецифических симптомов субнормальной обеспеченности витаминами. Кроме того, оценивалась выраженность симптомов АтД, частота эпизодов острой респираторной инфекции (ОРИ). Качество жизни детей оценивалось с помощью аналоговизуальной шкалы с расчетом среднего значения для

СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ И АССОЦИАЦИЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ РФ РЕКОМЕНДУЮТ

Оригинальная статья

верхней и нижнеи границы интервала оценки, данной пациентом.

У каждого пациента при включении в исследование производилось взятие образца крови для определения содержания витаминов А и Е. Определение концентрации указанных витаминов проведено методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

При втором визите (30-й день), также проведено заполнение ИРК и повторное взятие образца крови для определения содержания витаминов А и Е. При появлении нежелательных явлений пациентам был предложен незапланированный визит.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 5.5 (51а15оА:, США). Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью критерия Стьюдента для сравнения независимых выборок. Изменение количественных показателей в результате лечения оценивали с помощью критерия Стьюдента для парных сравнений зависимых переменных. Для сравнения дискретных величин, представленных в виде частот, использован критерий Пирсона X2. Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 60 пациентов исследование закончили 59 детей. Средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп сравнения не различался, составив 7,4 ± 0,9 (от 5 до 12 лет) и 8,6 ± 0,9 года (4-12 лет) соответственно.

Оценка качества жизни исследованных пациентов показала, что данный показатель у детей, страдающих АтД, был существенно ниже, чем у пациентов из группы часто болеющих детей (рис. 1). Эти данные согласуются с результатами многочисленных исследований, которые свидетельствуют о снижении качества жизни у детей с АтД, связанном с косметическим дефектом кожи, нарушением сна из-за сильного зуда, ограничениями в питании, хроническим течением заболевания [3]. Следует, однако, отметить, что у часто болеющих детей качество жизни значительно ниже, чем у их здоровых сверстников.

Анализ связи качества жизни с отдельными симптомами АтД показал ассоциацию снижения качества жизни с наличием таких симптомов как зуд и мокнутие кожи, гиперемия, сухость кожи, лихенификация. Значимым фактором оказалась также и длительность заболевания.

Анализ ИРК показал, что у всех пациентов имели место жалобы и симптомы, которые могут указывать на субнормальное обеспечение организма ребенка витаминами. У большинства детей обеих групп преобладали такие жалобы как повышенная раздражительность, ощущение внутреннего беспокойства, умеренные головные боли, снижение настроения, плаксивость, повышенная умственная и физическая утомляемость, снижение аппетита. Кроме того, у детей с АтД были выявлены жалобы на изменения на коже и периодически возникающие боли в животе, что можно расценить как симптомы основного заболевания. Для часто болеющих детей было характерно наличие кашля и заложенности носа.

Суммарная оценка признаков субнормального обеспечения витаминами показала, что у пациентов 1-й группы выраженность данного показателя составила 57,6 ± 5,6 балла, после терапии — 36,5 ± 4,0 балла (р < 0,05) (рис. 2). У пациентов 2-й группы первоначальная обеспеченность витами-

Рис. 1. Оценка качества жизни у пациентов с атопическим дерматитом и часто болеющих детей

7 і 6 -5 -ё 4

Ш

з -I 2 1 О

6,4

Атопический дерматит Частые ОРВИ

Примечание:

* достоверное (р < 0,05) отличие при сравнении с показателем в группе часто болеющих детей.

Рис. 2. Суммарная оценка признаков субнормального обеспечения витаминами до и после 30-дневного приема поливитаминного комплекса

л

с;

л

ю

я

со

о

2

я

I-

ш

о

с

!-

л

н

о

8

к

70

60

50

40

30

20

10

57,6

62,5

■ 36,5*

I

59,4

1 -я группа □ 1-й день

2-я группа 30-й день

Примечание:

* достоверное (р < 0,05) отличие при сравнении с показателем до лечения.

нами соответствовала 65,5 ± 6,1 баллам суммарной оценки, через 30 дней наблюдения — 59,4 ± 5,9 баллам. Учитывая распространенное как среди родителей пациентов, так и среди педиатров, мнение об опасности обострений АтД при приеме поливитаминных препаратов, мы проанализировали динамику симптомов поражения кожи на фоне лечения витаминно-минеральным комплексом. Следует, однако, напомнить, что в исследование не были включены дети с АтД, у которых в анамнезе были указания на наличие аллергических реакций при приеме любых поливитаминных препаратов.

В целом, у детей с АтД, принимавших витаминно-минеральный комплекс, произошло статистически значимое уменьшение выраженности таких симптомов как гиперемия и сухость кожи, уменьшилась распространенность кожного процесса. Достоверного снижения выраженности кожного зуда, однако, не произошло. У одного пациен-

68

та на 10-й день приема препарата отмечено обострение АтД, что послужило причиной незапланированного визита и отмены препарата. Вместе с тем, нельзя исключить того, что причиной обострения заболевания в данном случае явился факт нарушения диеты, установленный в беседе с родителем.

Во 2-й группе при анализе изменений выраженности симптомов АтД было выявлено увеличение на 30-й день наблюдения распространенности кожного процесса. Изменений других признаков заболевания не обнаружено. Анализ плазменной концентрации витаминов А и Е показал, что их уровень в крови детей с АтД, так же как и у часто болеющих детей, соответствовал возрастным нормам. Так, концентрация витамина А у детей 1-й и 2-й групп до лечения в среднем составила 0,23 и 0,24 мкг/л (рис. 3). В результате приема витаминно-минерального комплекса концентрация витамина А увеличилась до 0,39 мкг/л (р < 0,05), тогда как среди пациентов 2-й группы концентрация данного витамина в плазме крови практически не изменилась.

Определение концентрации витамина Е в плазме крови, в свою очередь, показало, что исходный его уровень в группах сравнения практически не различался (рис. 4). Вместе с тем в результате применения витаминно-минерального комплекса концентрация витамина Е увеличилась с 4,9 до 6,7 мкг/л (р < 0,05). У детей, не принимавших витаминные препараты, уровень витамина Е в крови сохранился на прежнем уровне (4,5 и 4,6 мкг/л исходно и после 30 дней наблюдения). Необходимо отметить, что концентрации витаминов А и Е у пациентов 1-й группы в результате применения витаминно-минерального комплекса были выше, чем в группе сравнения (р < 0,05 в обоих случаях). Таким образом, витаминно-минеральный комплекс Пико-вит является эффективным препаратом, который может быть использован в составе комплексного лечения детей с атопическим дерматитом и у часто болеющих детей. Прием поливитаминного комплекса уменьшает проявления субклинической недостаточности витаминов, улучшает самочувствие детей. Это происходит, вероятно, за счет повышения содержания витаминов в организме ребенка, уровень которых, однако, не превышает возрастные нормы, что доказано на примере определения концентрации витаминов А и Е в крови. Следует особо отметить показанную нами достаточно хорошую переносимость поливитаминного комплекса детьми с АтД, что позволяет рекомендовать его в качестве дополнения к элиминационным диетам, применяемым при данном заболевании.

Рис. 3. Изменение концентрации витамина А в результате приема поливитаминного комплекса

0,5 -, 0,4

1 0,3

U

*

2 0,2

0,1 -О

0,39*

0,23

0,24

0,26

I

1 -я группа 2-я группа

□ 1-й день ■ 30-й день

Примечание:

* достоверное (р < 0,05) отличие при сравнении с показателем до лечения.

Рис. 4. Изменение концентрации витамина Е в результате приема поливитаминного комплекса

8 1 7 -

6

І 5 Н fc" 4 s 3 -I 2 1

О

4,9

4,5

1-я группа □ 1-й день

2-я группа 30-й день

Примечание:

* достоверное (р < 0,05) отличие при сравнении с показателем до лечения.

69

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Атопический дерматит. Руководство для врачей / Под ред. Ю.В. Сергеева. — Медицина для всех, 2002. — С. 182.

2. Kay J., Gawkroder D.J., Mortimer M.J., Jaron A.G. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population // J. Am. Acad. Dermatol. — 1994. — № 30. — Р 35-39.

3. Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhood eczema // Int. J. Clin. Pract. — 2006. — V. 60, № 8. — P 984-992.

4. Schmitt D.A., Bieber T., Cazenave J.P, Hanau D. Fc receptors of human Langerhans cells // J. Invest. Dermatol. — 1990. — V. 94 (6 Suppl.). — 15S-21S.

5. Pastore S., Mascia F., Girolomoni G. The contribution of ker-atinocytes to the pathogenesis of atopic dermatitis // Eur. J. Dermatol. — 2006. — V. 16, № 2. — Р. 125-131.

6. Schafer T., Heinrich J., Wjst M., Adam H., Ring J., Wichmann H.E. Association between severity of atopic eczema and degree of sensitization to aeroallergens in schoolchildren // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — V. 104, № 6. — Р 1280-1284.

7. Громова О.А., Кудрин А.В. Нейрохимия макро- и микроэлементов. Новые подходы к фармакотерапии. — М.: Алев-В, 2001. — С. 300.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 5