CC BY
45
Обмен опытом
■ I
М.В. Нежданова1, Е.В. Волгаева2, О.В. Гальчина2
1 Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Саранск
2 Детская республиканская клиническая больница № 2, Саранск
Результаты применения оригинального растительного лекарственного препарата в комплексной терапии пиелонефрита у детей
Контактная информация:
Нежданова Марина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева
Адрес: 430000, Саранск, ул. Розы Люксембург, д. 15, тел.: (8342) 35-21-49, e-mail: nezdanovam@mail.ru Статья поступила: 04.05.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
В статье рассмотрены вопросы терапии одного из самых распространенных заболеваний у детей — пиелонефрита. Показано, что применение в активную фазу заболевания растительного лекарственного препарата Канефрон Н одновременно с антибиотиком позволяет ускорить сроки нормализации таких показателей мочи, как лейкоцитурия, уровень белка и малонового диальдегида, а также уровня интерлейкина 8 и фактора некроза опухоли а в крови. Ключевые слова: дети, пиелонефрит, лечение.
Лечение пиелонефрита у детей остается актуальной задачей. Для достижения ремиссии заболевания часто требуется длительная антибактериальная терапия. Однако она оказывает и негативное влияние на состояние отдельных органов и систем, в том числе на почечную ткань. По некоторым данным, ремиссии удается достичь почти у 80% больных [1], но на фоне длительного применения (в течение 4 нед) антибактериальных препаратов ремиссия в течение года сохраняется менее чем у половины детей с пиелонефритом [2]. Это обусловливает необходимость поиска средств, обеспечивающих достижение ремиссии заболевания у большего числа детей и в более ранние сроки, и тем самым сокращающих продолжительность приема антибактериальных препаратов. В этом отношении перспективным
представляется применение лекарственных средств, влияющих на основные звенья патогенеза пиелонефрита, в том числе и препаратов, увеличивающих толерантность клеточных мембран к адгезии микроорганизмов. Современные методы лечения пиелонефрита включают большое число препаратов патогенетического действия, в числе которых метаболиты и мембраностабилизаторы с антиоксидантным эффектом [3]. Использование антиоксидантов одновременно с уросептиками позволяет достичь положительного клинико-лабораторного эффекта к 10 сут от начала лечения у 72% больных с первичным и у 66% — с вторичным пиелонефритом. Вместе с тем на фоне монотерапии уросептиками аналогичный эффект удается достигнуть лишь в 57 и 50% случаев, соответственно [4]. С целью повышения эффективности
113
M.V. Nezhdanova1, Ye.V. Volgayeva2, O.V. Galchina2
1 N.P. Ogaryov Mordovian State University, Saransk
2 Children's Republican Clinical Hospital № 2, Saransk
Results of original herbal medicinal product use in combination therapy of pyelonephritis in children
The article considers pyelonephritis therapy in children. Authors have demonstrated in a controlled clinical study that combination therapy of antibiotic and herbal medicinal product Canephron N promoted normalization of leukocyte count, protein and malonic dialdehyde urine levels as well as interleukine 8 and tumor necrotizing factor a serum concentrations.
Key words: children, pyelonephritis, treatment.
■■■ l_L
ГИЛ
s
о
щ
S
VS
о
лечения пиелонефрита у детей предлагается использование растительных лекарственных препаратов, оказывающих диуретическое, противовоспалительное и анти-оксидантное действие [5].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Канефрон Н в комплексной терапии пиелонефрита у детей.
Исследование было проспективным, выполнено на базе нефрологического отделения ДРКБ № 2 (г. Саранск). В исследование включали детей с пиелонефритом в активной фазе заболевания. Длительность анамнеза болезни не превышала 8 лет. В ряде случаев пиелонефрит был диагностирован впервые. В исследовании не участвовали дети с инфекцией нижних мочевых путей, в том числе с циститом, подтвержденным эндоскопически.
Диагноз пиелонефрита основывался на совокупности клинических проявлений (повышение температуры тела, болевой синдром, синдром дизурических расстройств); данных лабораторного обследования (наличие мочевого синдрома — лейкоцитурии, бактериурии и протеи-нурии; изменений в крови — повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз); состояния функций почек (нарушение концентрационной, фильтрационной функций, по смешанному типу); результатов инструментальных методов обследования (изменения на экскреторных урограммах, микционных цистограммах, данных УЗИ почек). Наличие пузырно-мочеточникового рефлюк-са устанавливали с помощью микционной цистографии, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря — по результатам ритма спонтанных мочеиспусканий. Микроальбуминурия (МАУ) — один из ранних маркеров повреждения почечной паренхимы различной этиологии [6]. В настоящем исследовании МАУ определяли полуко-личественным методом с использованием тест-полосок Micral-Test (Roche). С учетом степени окрашивания полоски выделяли небольшую (20 мг/л), умеренную (50 мг/л) и выраженную (^ 100 мг/л) МАУ Анализ мочи на МАУ производили до начала терапии, на 5 и 10 сут лечения. Динамика теста считалась положительной при снижении выраженности или полном исчезновении МАУ в повторных исследованиях.
Об активации системы перекисного окисления липидов при пиелонефрите можно судить по уровню малонового диальдегида (МДА) в моче [7]. Содержание МДА определяли по методу Ю. А. Владимирова и А. И. Арчакова [8]. К 0,2 мл мочи добавляли 0,8 мл дистиллированной воды и 1 мл 0,6% раствора 2-тиобарбитуровой кислоты в ледяной уксусной кислоте. Пробирку помещали в водяную баню на 40 мин при 100°C. Затем пробирку охлаждали в холодной воде. К исследуемому образцу добавляли 1 мл 5Н раствора NaOH и 2 мл изопропанола. Содержимое пробирки тщательно перемешивали и центрифугировали при 8 тыс. об/мин в течение 30 мин. Супернатант фото-метрировали при длине волны 535 и 580 нм на спектрофотометре «СФ-46» (Россия) в сравнении с контрольными образцами, содержащим только дистиллированную воду. Активность МДА оценивали до лечения и на 10 сут от начала терапии.
Воспалительный процесс в почках часто сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли (ФНО) а и интерлейкина (ИЛ) 8 [9]. Их уровень в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного
анализа с использованием коммерческих тест-систем для ИЛ 8 (ООО «Цитокин») и ФНО а («Вектор-БЕСТ») до лечения и на 10 сут от начала терапии. Согласно рекомендации производителей набора реактивов, нормальным следует считать уровень ИЛ 8 < 30 пг/мл, ФНО а — < 5,9 пг/мл.
Об эффективности терапии судили по срокам нормализации мочи — достижения уровня лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко ^ 2000 в 1 мл.
Канефрон Н (Бионорика, Германия) — растительный лекарственный препарат, в составе которого — листья розмарина, корень любистока и трава золототысячника. Препарат назначали в дополнение к базисной терапии цефалоспорином III поколения (цефотаксим в суточной дозе 75 мг/кг внутримышечно в 2 введения в течение 10 дней). Комбинацию препаратов в течение всего срока госпитализации (от 15 до 18 дней) получал 21 ребенок. Контрольную группу составили 22 ребенка, получавшие только цефотаксим (в той же дозировке, также в течение 10 дней).
Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.). Для установления связи между признаками проводили корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции т Кендалла. Статистически значимой корреляция считалась при р < 0,05. Для оценки различий между группами использован t-критерий Стьюдента; различия считали достоверными при р < 0,05.
В исследование были включены 43 пациента с пиелонефритом в возрасте от 1 до 16 лет (средний возраст — 7,7 лет); мальчиков было 5, девочек — 38. Детей с острым пиелонефритом было 16 (37%), с хроническим — 27 (63%). Пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюк-са I-III степени выявлен у 35% детей, у 63% была обнаружена гипероксалурия, у 40% — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. У 51% детей имелись различные сочетания указанных выше патологических состояний.
До начала лечения у всех обследованных тест на МАУ был положительным, причем ее уровень был ^ 50 мг/л. Частота выявления МАУ различной степени выраженности в сравниваемых группах не различалась: умеренная МАУ выявлялась у 67% детей основной группы и 64% — контрольной, выраженная — у 33 и 36%, соответственно (р > 0,05). Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между степенью МАУ и возрастом больного (т = 0,1; р > 0,05). В группе детей с пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса частота выраженной МАУ составила 37%, среди детей с гиперок-салурией (превышение возрастной нормы в 2 и более раза) — 32%, с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря — 32%. В группе детей с сочетанием указанных состояний частота обнаружения выраженной МАУ составила 34%. Вместе с тем было отмечено, что частота выраженной МАУ увеличивалась с нарастанием степени лейкоцитурии. Так, при небольшой лейкоцитурии выраженная МАУ определялась у 16% детей, при умеренной — у 30%, при выраженной — у 43% (по сравнению с показателем у детей с небольшой степенью лейкоцитурии р < 0,10). Средняя степень лейкоцитурии в анализе мочи по Нечипоренко у детей с выраженной МАУ была выше, чем у больных с умеренной МАУ (114,2 ± 31,6 и 29,7 ± 6,5 тыс. клеток в 1 мл; р < 0,001).
114
phytoneering
Рис. Частота МАУ у детей с пиелонефритом на фоне лечения
Примечание.
* — р < 0,05; ** — р < 0,01 по сравнению с показателем в контрольной группе.
На 5 сут от начала терапии положительная динамика теста на МАУ определялась у 100% детей основной группы и у 55% — контрольной (р < 0,05). При этом полное исчезновение МАУ определялось почти у 60% детей, получавших в дополнение к антибиотикотерапии растительный препарат, и только у каждого 10-го ребенка в контрольной группе (р < 0,01) (см. рис.). К 10 сут тест на МАУ был отрицательным у 100 и 41% детей основной и контрольной группы, соответственно.
Учитывая, что изучаемый препарат снижает выраженность кристаллурии [3], была проанализирована динамика результатов теста на МАУ на фоне лечения в зависимости от наличия кристаллурии. На этом этапе из исследования были исключены дети, у которых к 10 сут от начала терапии не была достигнута санация мочи (по данным пробы по Нечипоренко), так как в этом случае сохраняющаяся МАУ свидетельствует о воспалительном процессе в почках. Исследование показало, что в группе детей, получавших растительный лекарственный препарат, к 10 сут от начала терапии МАУ исчезла в 100% случаев как в подгруппе больных с кристаллурией, так и без нее. В группе детей, получавших только цефотаксим, у больных с гипероксалурией МАУ сохранялась чаще, чем при ее отсутствии, хотя различия были статистически незначимыми (20 и 0%, соответственно; р > 0,05).
Исходно средний уровень МДА мочи в сравниваемых группах не различался (19,5 ± 2,9 и 20,6 ± 2,4 ммоль/л в контрольной и основной группах, соответственно; р > 0,05). Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между уровнем МДА мочи после лечения и возрастом больного (т = 0,1; р > 0,05). Так, после лечения уровень МДА мочи у детей раннего возраста составил — 12,3 ± 1,4 ммоль/л, дошкольного возраста — 11,4 ± 1,0 ммоль/л, школьного — 12,9 ± 1,2 ммоль/л (р > 0,05). В основной группе на 10 сут лечения средний уровень МДА оказался ниже, чем в контрольной (9,9 и 15,1 ммоль/л, соответственно; р < 0,01), что было связано с большим снижением уровня МДА мочи на фоне добавления к лечению растительного
Канефрон® Н
0
1
Растительный лекарственный препарат для терапии и профилактики воспалительных заболеваний почек и мочевых путей для взрослых и детей любого возраста
• Повышает эффективность антибиотикотерапии
• Уменьшает количество рецидивов заболевания
• Нормализует уродинамику
• Способствует ликвидации микробновоспалительного процесса
• Хорошо переносится Канефрон н I*
у
Канефрон Н
г D I
ш a
BIONORICA
The phytoneering company
■■■ l_L
ГИЛ
Таблица 1. Сроки нормализации показателей мочи у детей в сравниваемых группах*
S
О
н
2
с
о
н
е
S
VO
о
Группа Сроки нормализации мочи, дни Частота достижения нормализации мочи, %
на 5 сут на 10 сут
Контрольная 12,6 і 1,2 9 41
Основная 6,0 і 0,5* 27** 100**
Примечание.
* Здесь и в табл. 2: нормализация определялась при достижении уровня лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко « 2000 в 1 мл;
** — р < 0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.
Таблица 2. Сроки нормализации мочи у детей в сравниваемых группах в зависимости от наличия гипероксалурии
Группа детей Сроки нормализации мочи, дни
с гипероксалурией без гипероксалурии
Контрольная 15,3 і 2,9 10,5 і 2,7
Основная 6,4 і 1,7* 5,7 і 1,7*
Примечание.
* — р < 0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.
лекарственного препарата (на 43,6 и 7,3% от исходного уровня, соответственно; р < 0,01).
До начала терапии уровень ИЛ 8 в крови был повышен у всех детей (124,5 ± 2,3 пг/мл — в основной и 125,1 ± 3,8 пг/мл — в контрольной группе). На 10 сут лечения в основной группе этот показатель был ниже, чем в контрольной группе (21,7 ± 3,2 и 56,8 ± 10,8 пг/мл, соответственно; р < 0,05). Уровень ФНО а в крови до лечения в обеих группах также был повышен (10,4 ± 2,8 пг/мл — в основной и 11,5 ± 3,2 пг/мл — в контрольной группе;
р > 0,05). На 10 сут терапии в основной группе он снизился до нормы — 1,2 ± 0,3 пг/мл, тогда как в контрольной оставался умеренно повышенным — 3,1 ± 0,6 пг/мл (р < 0,05).
Анализ сроков нормализации мочи показал, что в основной группе лейкоцитурия устранялась в среднем к концу 1-й недели лечения, тогда как в контрольной — в более поздние сроки (табл. 1). К 5 сут от начала лечения анализ мочи нормализовался у каждого 4-го ребенка в основной и только у каждого 10-го — в контрольной группе (р < 0,05). К 10-му дню лейкоцитурия исчезла у всех детей основной группы (100%) и лишь у 41% детей контрольной группы (р < 0,05). Более чем у половины детей контрольной группы (59%) анализ мочи нормализовался после 10 сут от начала терапии, в то время как в основной группе таких детей не было.
При анализе сроков нормализации показателей мочи у детей в зависимости от наличия или отсутствия гипероксалурии было отмечено, что у пациентов обеих групп нормализация на фоне лечения наступала примерно в одни и те же сроки: на 11,8 ± 1,7 день у детей с гипероксалу-рией и на 10,7 ± 1,6 день — без нее (р > 0,05) (табл. 2). Кроме того, следует отметить, что в основной группе сроки нормализации показателей мочи не зависели от наличия гипероксалурии, а в контрольной у обследованных с гипероксалурией нормализация этих показателей наступала позже, чем у детей без гипероксалурии (различия статистически незначимы).
Заключение
Растительный лекарственный препарат Канефрон Н снижает интенсивность перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует значительное снижение уровня МДА в моче. Использование растительного лекарственного препарата в сочетании с антибиотиком (цефотак-симом) у детей с пиелонефритом позволяет (в отличие от монотерапии антибиотиком) достичь нормализации уровня ИЛ 8 и ФНО а уже к 10 сут терапии, а также добиться более быстрой нормализации анализа мочи и исчезновения МАУ. Указанные наблюдения свидетельствуют о том, что изучаемый препарат позволяет повысить эффективность лечения детей с пиелонефритом и быстрее достичь у них ремиссии заболевания.
116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ситникова В. П., Кунакова Н. Ф., Гридина Л. А., Кондратьева Т. Ф. К вопросу о лечении пиелонефрита у детей // Вопросы охраны материнства и детства. — 1981; 26 (10): 32-35.
2. Балалаева И. Ю. Рациональная антибактериальная терапия в системе реабилитации детей с пиелонефритом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 1992. — 22 с.
3. Шантанова Л. Н. Морфофункциональная характеристика повреждений почек и их фармакотерапия. Автореф. дис. ... докт. биолог. наук. — Улан-Уде, 1998.
4. Сазонова Е. В. Дестабилизация клеточных мембран у больных хроническим пиелонефритом, проживающих в условиях Приполярья. Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Тюмень, 1999. — 131 с.
5. Длин В. В., Шатохина О. В., Османов И. М., Юрьева Э. А. Эффективность Канефрона® Н у детей с дизметаболической
нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2008; 5 (4): 66-69.
6. Agrawal B., Wolf K., Berger A. Effects of anti hypertensive treatment on qualitative estimates of microalbuminuria // J. Human. Hypertension. — 1996; 10: 551-555.
7. Тугушева Ф. А., Митрофанова О. В., Куликова А. И. Фосфо-липидный спектр и антиоксидантный статус крови больных с хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек // Нефрология. — 2000; 2: 34-40.
8. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. — М.: Наука, 1972. — 252 с.
9. Зоркин С. Н., Пинелис В. Г., Артемьева Е. Н., Абрамов К. С. Противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей // Consilium medicum (Педиатрия). — 2005; 7 (2): 20-23.
