CC BY
0
УДК 616-089-059:[615.849.11+616.34-006.5+616-08-039.57]
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА «ХОЛОДНОЙ» ПЕТЛЕВОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ АМБУЛАТОРНЫМ ПАЦИЕНТАМ ПРИ СКРИНИНГОВОЙ КОЛОНОСКОПИИ
12Буторин Николай Николаевич,
заведующий эндоскопическим отделением, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней
1Асяев Роман Витальевич,
врач
1Резникова Ольга Сергеевна,
врач
1 Ельцов Олег Трифонович,
врач
1 Республиканская клиническая больница имени Г. Я. Ремишевской (г. Абакан) 2 Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан)
В статье характеризуется существующая на сегодняшний день тактика применения «холодной» петлевой по-липэктомии на амбулаторном этапе при скрининговой колонскопии: показания, осложнения, условия проведения.
Ключевые слова: колоректальный рак, эпителиальные образования толстой и прямой кишок, эндоскопическая полипэктомия.
THE RESULTS OF THE APPLICATION OF THE METHOD OF «COLD» LOOP POLYPECTOMY TO OUTPATIENT PATIENTS DURING SCREENING COLONOSCOPY
12Butorin Nikolai Nikolaevich,
Head of the Endoscopic Department, Ph.D. in Medicine, Associate Professor of the Internal Medicine Department
1Asiaev Roman Vitalievich,
doctor
1Reznikova Olga Sergeevna,
doctor
1Yeltsov Oleg Trifonovich,
doctor
Republican Clinical Hospital named after G. Ya. Remishevskaya (Abakan) 2 Katanov Khakass State University (Abakan)
The article characterizes the current tactics of using «cold» loop polypeсtomy at the outpatient stage during screening colonoscopy: indications, complications, conditions of the procedure.
Key words: colorectal cancer, epithelial formations of the colon and rectum, endoscopic polypectomy.
Колоректальный рак (КРР) является второй по значимости причиной смерти от рака во всём мире. По данным ВОЗ, в 2020 г. во всём мире имело место более 1,9 млн. новых случаев колоректального рака и более 930 000 случаев смерти от него. В показателях заболеваемости и смертности наблюдались существенные географические различия. Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в Европе, Австралии и Новой Зеландии, тогда как самые высокие показатели смертности наблюдались в Восточной Европе. К 2040 г. заболеваемость колоректаль-
ным раком возрастет до 3,2 млн. новых случаев в год (увеличение на 63 %), летальность -1,6 млн. случаев ежегодно (увеличение на 73 %). Эпителиальные образования толстой кишки являются основной причиной развития колоректального рака, поэтому их выявление и удаление может привести к значительному снижению заболеваемости КРР и смертности от него [1; 2; 3].
Широкое внедрение эндоскопических технологий, а именно скрининговой колоноско-пии, в клиническую практику привело к росту выявления эпителиальных образований тол-
стой кишки, значительная часть которых представлена мелкими (< 10 мм) образованиями. По данным литературы, 15,6-27 % опухолей толстой кишки размером 6-9 мм и 4,4-10 % таковых размером 5 мм и менее относятся к образованиям высокого риска, т. е. содержат фрагменты тяжёлой дисплазии или рака [4].
Одним из методов удаления подобных образований является техника «холодной» петлевой полипэктомии (ХПП), т. е. механического удаления полипа петлей без применения электрического тока. Ряд исследований продемонстрировал преимущества данной методики над стандартными способами удаления [4]. Так, в 2015 году Ким Джун Сон и соавторы провели исследование, целью которого было оценить полноту удаления 145 аденоматозных полипов менее 7 мм в диаметре данными методиками [5]. Для оценки радикальности применяемых методик выполнялась эндоскопическая резекция слизистой оболочки с зоной удалённого образования. По результатам исследования авторы отметили, что полнота резекции была значительно выше в группе «холодной» петлевой эксцизии по сравнению с щипцовой биопсией -96,6 % и 82,6 % соответственно (р = 0,01).
Вместе с тем не было выявлено существенных различий при удалении полипов до 4 мм в диаметре - 100 % и 96,9 % (р = 1,0), а при размерах 5-7 мм результаты достоверно различались - 93,8 % и 70,3 % (р = 0,01). Учитывая полученные показатели, авторы пришли к выводу, что «холодная» петлевая экс-цизия обеспечивает более полное удаление полипов размером 5-7 мм в диаметре по сравнению с щипцовой биопсией [5]. Холодное петлевое удаление образований на сегодняшний день является основной методикой резекции образований размером менее 10 мм в странах Запада, но не столь распространено в России. Удаление образований холодной петлёй имеет преимущества в выполнении полноценной полипэктомии в сочетании с очень низкой частотой нежелательных явле-
ний. Для удаления образований холодной петлёй требуется меньше времени, и при нём практически исключаются проблемы, связанные с повреждением тканей электрокоагуляцией, а также развитием постполипэктомиче-ского синдрома [6]. Техника «холодной» петлевой резекции рекомендуется для удаления миниатюрных и мелких полипов ввиду благоприятного профиля безопасности и высокой эффективности [6; 7]. Незначительное подтекание крови после холодной петлевой резекции встречается часто, но оно почти всегда прекращается спонтанно в течение нескольких секунд и не требует вмешательств. Исследования показывают, что частота отсроченных кровотечений после «холодной» петлевой резекции значительно реже, чем после «горячей» петлевой полипэктомии [6].
Если говорить об удалении эпителиальных образований толстой кишки менее 1 см, то важную роль играет своевременное выявление этих образований, т. к. они не имеют клинической картины. Поэтому большое значение придаётся стандартам проведения скрининго-вой колоноскопии пищеварительной системы.
В Российских клинических рекомендациях выделяют следующие основные пункты качественной колоноскопии: качество подготовки толстой кишки к исследованию: минимум в 90 % скрининговых исследований должно быть оценено как хорошее или отличное, предпочтительно - 95 %.
Частота достижения купола слепой кишки: минимальный показатель интубации слепой кишки - 90 %, предпочтительно - 95 %, фотоизображение купола слепой кишки. Показатель выявления аденом: минимальный показатель выявления аденом при скрининговых или диагностических колоноскопиях у лиц старше 50 лет - > 25 %.
Время извлечения/выведения колоноскопа (время осмотра на выходе): минимальное время - 6 минут для диагностических исследований, предпочтительно - 10 минут.
Акцент в критериях качественной колоно-скопии делается на важность подготовки к исследованию и способность врача-эндоскописта правильно трактовать полученные данные, используя современные классификации - Парижскую классификацию неоплазий (2002 г.), классификацию ямочного рисунка NICE, классификацию сосудистого рисунка JNET. Несомненно, важную роль играет оснащение эндоскопического отделения современной видеоэндоскопической аппаратурой и качественным инструментарием.
Цель исследования:
Оценить безопасность и эффективность удаления эпителиальных образований толстой кишки методом «холодной» полипэктомии.
Материал и методы:
На базе ГБУЗ РХ «РКБ имени Г. Я. Реми-шевской» в 2022-2023 году было проведено обследование толстой кишки 2 909 амбулаторным пациентам. Эпителиальные образования были выявлены у 803 пациентов (27,6 %).
Исследование проводилось с применением видеостойки ELUXEO Lite EP-6000 видеоко-лоноскопа EC-760R-VL, EC-720RL (FujiFilm, Япония) с поддержкой узкоспектральных режимов LCI, BLI, режима увеличения изображения ZOOM.
Для удаления образований применяли мо-нофиламентную петлю для полипэктомии диаметром 6-10 мм (EndoStars, Россия).
Обязательным условием выполнения вмешательства являлась высококачественная подготовка пациентов к исследованию, для чего использовались раздельные схемы приёма очищающих толстую кишку слабительных (приём препарата вечером накануне дня ко-лоноскопии и утром в день исследования), основанных на ПЭГ 4000 - Фортранас, Эзиклен, Мовипреп. Оценка качества подготовки проводилось по Бостонской шкале: количественная 4-балльная система оценки подготовки проводится по трём сегментам - правые отделы толстой кишки (слепая и восходящая обо-
дочная кишка), средние отделы (поперечно-ободочная кишка, включая печёночный и селезёночный изгибы) и левые отделы (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, прямая кишка). Отличное и хорошее качество подготовки пациентов при соблюдении данной схемы наблюдалось у 95 % пациентов, что позволяло выявлять образования толстой кишки, оценивать форму образования по Парижской классификации, визуально оценивать сосудистый и ямочный рисунок поверхности эпителиального образования (с использованием LCI, BLI в ряде случаев хромоскопии инди-гокарминовым синим), предполагать предварительную морфологическую структуру образования по классификациям NICE, JNET.
Методика ХПП эпителиального образования заключалась в последовательном выполнении основных этапов вмешательства: оценка эпителиального образования, определение границ, отсутствия инвазии, позиционирование образования, подбор полипэкто-мической петли для резекции соответственно размеру образования либо решение о применении петли меньшего диаметра для удаления образований средних размеров по фрагментам; раскрытие петли над образованием с расположением его в центральной части петли таким образом, чтобы края петли захватывали 2-3 мм нормальной слизистой оболочки, окружающей образование; медленное затягивание петли с частичной аспирацией газа для большего вовлечения тканей образования в петлю; расправление просвета кишки газом с осмотром затянутого образования; оценка захвата образования в пределах слизистой оболочки, путём движения петли относительно стенки кишки; аспирация воздуха или углекислого газа из просвета, выполнение резекции холодным способом (закрытие полипэктомической петли и срезание образования без применения электрокоагуляции); тщательный осмотр дефекта слизистой оболочки после удаления, при-
цельный осмотр краёв слизистой оболочки; извлечение резецированного фрагмента путём его аспирации в специальную ловушку для полипов (EndoStars, Россия) с последующим гистологическим исследованием образования.
Результаты исследования:
В исследование было включено 803 пациента, из них 520 (64,8 %) женщин, 283 (35,2 %) мужчины. Средний возраст пациентов составил 57±5,8 года. Удаление у них проводилось в амбулаторных условиях при скрининговой колоноскопии. Одиночные эпителиальные образования были выявлены у 460 (57,3 %), множественные - у 343 (42,7 %) исследуемых.
Пациенты поступали после диспансерного обследования, в 617 (76,8 %) случаях имели положительный тест на скрытую кровь. Специфичной симптоматики у пациентов не отмечалось. 498 (62,1 %) пациентов предъявляли жалобы на запор, 137 (17 %) - на кишечные кровотечения (скорее всего, из геморроидальных узлов).
Размеры образований до 5 мм выявлены у 516 (64,3 %), 5-10 мм у 263 (32,8 %) и свыше 10 мм - у 24 (2,9 %) пациентов. Средний размер удаляемых образований составил 7,2±1,6 мм. Большинство из них -507 (63,2 %) - локализовались в правой половине, а 296 (36,8 %) - в левой половине ободочной кишки. Согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий тип 0-^ (на широком основании) был диагностирован в 766 случаях (95,4 %), тип 0-ф (на ножке) - в 37 (4,6 %) случаях.
По своему гистологическому строению образования представляли собой гиперпластический полип - 267 (33,2 %) и аденоматозный полип - 536 (66,8 %), из них: зубчатые образования - 97 случаев (17,9 %), аденомы без дис-плазии - 154 (28,8 %), с дисплазией низкой степени - 282 (52,7 %), с дисплазией высокой степени - 3 (0,6 %). Время, затраченное на
ХПП, в среднем составило 3-4 минуты. При удалении образования более 10 мм проводилась фрагментация на 2-3 участка, после удаления 17 из 24 образований у пациентов было выполнено эндоклипирование дефекта. Пациентам с размерами образования менее 10 мм клипирование в большинстве случаев не требовалось. В 14 случаях на дефекты слизистой оболочки после резекции накладывались эндо-клипсы с целью профилактики отсроченного кровотечения (пожилые пациенты, принимающие антиакоагулянты, проживающие в отдалённых районах).
За 2022-2023 годы после проведения ХПП кровотечений и перфораций при выполнении ХПР, а также в отдалённом периоде не возникало.
Рекомендации по контрольному проведению колоноскопии даны в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями. При удалении аденом без дисплазии - колоноско-пия через три года, с дисплазией - через год. 134 пациента уже прошли контрольные исследования - рецидивирования, интервальных (пропущеных) эпителиальных образований выявлено не было.
Выводы:
1. На базе ГБУЗ РХ «РКБ имени Г. Я. Ре-мишевской» созданы хорошие условия для выполнения качественной амбулаторной коло-носкопии. Имеются квалифицированные врачи, аппаратура экспертного класса, инструментарий. Отработана система отбора и направления пациентов на исследование.
2. Особую важность играет подготовка пациентов к исследованию.
3. Целевой уровень качественной подготовки - выявление аденом толстой кишки -должен превышать 25 %. В отделении этот показатель составил 27,6 %.
4. «Холодная» петлевая полипэктомия эпителиальных образований толстой кишки технически можно применять в ходе амбулаторной первичной колоноскопии, без предвари-
тельной биопсии, не подвергая пациентов повторной колоноскопии и госпитализации в стационар.
5. ХПП является безопасной для удаления как небольших образований, так и образований более 10 мм, в том числе множественных поражений.
6. В результате нашего исследования мы не выявили ни одного осложнения.
7. Рецидивирование эпителиальных образований и возможные случаи интервального рака требуют дальнейшего изучения при контрольных исследованиях.
Библиографический список
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с.
2. The colorectal adenoma-carcinoma sequence / Leslie A. [et al.] // Br. J. Surg 2002; 89. P. 845-860.
3. Стандарты качественной колоноскопии (пособие для врачей) / С. В. Кашин [и др.] // Доказательная гастроэнтерология. 2019. Т. 8. № 1. Вып. 2. 32 с.
4. Tsai F. C., Strum W. B. Prevalence of advanced adenomas in small and diminutive colon polyps using direct measurement of size. Dig Dis Sci. 2011 Aug; 56 (8). P. 2384-2388.
5. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial / Kim J. S. [et al.] // Gastroinest Endoscopy. 2015; 81. P. 741-747.
6. Alan Moss, Kumanan Nalankilli. Standardisation of polypectomy technique. Best practice and Research ClGastroenterol. 2017; 31. P. 447-453.
7. Leon M. G. Moons. Cold snare polypectomy of large lesions: one swallow does not a summer make. Endoscopy 2018; 50. P. 200-202.
© Буторин Н. Н., Асяев Р. В., Резникова О. С., Ельцов О. Т., 2024
УДК 616.61-089
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАНДАРТНОЙ И БЕЗДРЕНАЖНОЙ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ: ОПЫТ УРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
12Ершов Артём Владимирович,
кандидат медицинских наук, ассистент
12Дунаевская Светлана Сергеевна,
доктор медицинских наук, профессор
3'4Мылтыгашев Мирген Прокопьевич,
кандидат медицинских наук, доцент
1Заковряжин Иван Александрович,
врач-ординатор кафедры урологии, андрологии и сексологии института последипломного образования 1КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (г. Красноярск) 2Клиническая больница «РЖД-Медицина» (г. Красноярск) Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской (г. Абакан) 4 Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова (г. Абакан)
В статье приводятся полученные путём эмпирического исследования данные о безопасной и эффективной процедуре для элиминации камней в почках, которая может быть рекомендована для использования у части пациентов. Перкутанная нефролитотрипсия (далее - ПНЛТ) без наружного дренирования является безопасной альтернативой стандартной ПНЛТ и имеет преимущества в сокращении продолжительности пребывания в стационаре и ранней мобилизации пациентов.
Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, перкутанная нефролитотомия, бездренажная ПНЛТ.
