CC BY
17
11. Черноусое, А. Ф. Хирургия пищевода:руководство для врачей / А. Ф. Черноусое, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
12. Черноусов, А. Ф. Болезни искусственного пищевода / А. Ф. Черноусов, Д. В. Ручкин, Ф. А. Черноусов, Д. А. Балалыкин. - М.: Издательский дом Видар-М, 2008. - 673 с.
13. Чернявский, А. А. Хирургия рака желудка и пище-водно-желудочного перехода / А. А. Чернявский, Н. А. Лавров. - Нижний Новгород : Деком, 2008. -360 с.
14. Abo, S. Analysis of results of surgery perfomed over a 20-year period on 500patients with cancer of the thoracic esophagus / S. Abo, M. Kitamura, M. Hashimoto [et al.] // Surg. Today. - 1996. - V. 26, N 2. - P. 77-82.
15. Akiyama, H. Development of surgery for carcinoma of the esophagus/ H. Akiyama, M. Tsurumaru, G. Wata-nabe [et al.] // Amer. J. Esophagus. - 1984. - Vol. 147, № 1. - P. 9-16.
16. Ide, H. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis / H. Ide, R. Eguchi, T. Nakamura, K. Hayashi, A. Kobayashi [et al.] // Materials of the VII World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1 - 4.09. - 1998.
17. Jacobson, J. Microsurgery technique / J. Jacobson // The Craft of surgery. - Boston. - 1964. - P. 799-819.
18. Siewert, J. R. Surgical resection for cancer of cardia / J. R. Siewert, H. J. Stein, A. Sendler [et al.] // Semin. Surg. Oncol. - 1999. - Vol. 17, № 2. - P. 125-131.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-003.9;616.25-002.3-036.12-08;599.323.4
И. З. ГАТИАТУЛЛИН1, Н. Н. ШЕВЛЮК2, А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, О. Б. ДРОНОВА1, С. В. ПЕТРОВ1
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКСИАПАТИТКОЛЛАГЕНОВОГО КОМПОЗИТА В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1 - Кафедра хирургии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - Кафедра гистологии, цитологии, эмбриологии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
I. Z. GATIATULLIN1, N. N. SHEVLYUK 2, A. A. TRETYAKOV \ O. B. DRONOVA1, S. V. PETROV1
THE RESULTS OF THE APPLICATION HYDROXYAPATITE COLLAGEN THE COMPOSITE IN COMPARISON WITH OTHER METHODS OF COMPLEX TREATMENT PURULENT WOUNDS OF SOFT TISSUES
1 - Department of Surgery FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - Department of Histology, Cytology, Embryology FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
Гатиатуллин Ильдар Зуфарович - аспирант кафедры хирургии; тел. 8-922-804-44-45; e-mail: big-giz@yandex.ru
Шевлюк Николай Николаевич - д. б. н., профессор, профессор кафедры гистологии цитологии, эмбриологии; тел. 8 (3532) 77-22-75; е-mail: k_histology@orgma.ru
Третьяков Анатолий Андреевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии; тел. 8 (3532) 70-31-78; е-mail: Anatoly-tretyakov@mail.ru
Дронова Ольга Борисовна - д. м. н., профессор кафедры хирургии; тел. 8-961-929-08-18; е-mail: mdc2005@yandex.ru
Петров Сергей Валентинович - к. м. н., доцент кафедры хирургии; тел. 8-922-625-25-31; е-mail: k_hirurg@orgma.ru
РЕЗЮМЕ
Лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей является одной из важнейших проблем хирургии. Несмотря на изобилие способов лечения, проблема лечения гнойных длительно незаживающих ран до сих пор остается актуальной. Одним из возможных путей решения этой проблемы является использование для местного лечения инфицированных ран гидроксиапатиткол-лагенового композита. Композит имеет пористую
структуру, что способствует интенсивному ан-гиогенезу, в короткое время подвергается биодеградации, а его солевой компонент препятствует поддержанию воспаления в ране.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЛЕЧЕНИЕ, ГНОЙНЫЕ РАНЫ, ГИДРОКСИАПАТИТКОЛЛАГЕНОВЫЙ КОМПОЗИТ.
SUMMARY
Treatment of purulent-inflammatory processes of soft tissues is one of the most important problems of surgery. Despite the abundance of methods of treatment, the problem of the treatment of purulent, nonhealing wounds is still relevant. One of the possible ways to solve this problem is to use a hydroxyapatite-collagen composite for the local treatment of infected wounds. The composite has a porous structure, which contributes to intensive an-giogenesis, undergoes short biodegradation, and its salt component prevents the maintenance of inflammation in the wound.
KEY WORDS: TREATMENT, PURULENT WOUNDS, HYDROXYAPATITECOLLAGEN COMPOSITE.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей является одной из важнейших проблем хирургии [1]. Постоянное внимание к этой проблеме объясняется увеличением количества случаев гнойных заболеваний, возрастанием тяжести течения, хронизацией процессов воспаления [2, 3, 4, 5, 6].
В современной хирургии существует множество способов местного лечения инфицированных длительно незаживающих ран, начиная от фармакологических препаратов (в основном в виде мазей и гелей) и заканчивая воздействием на раны различными видами энергий (гелий-неоновый и угле-кислотный лазеры, магнитолазерная установка, ультразвуковое излучение, электро- и криокоагу-ляция) [7, 8, 9, 10]. Несмотря на изобилие способов лечения, проблема лечения гнойных длительно незаживающих ран до сих пор остается актуальной. В связи с этим всегда актуален поиск новых способов и средств местного лечения, обеспечивающих антимикробный, противовоспалительный и репа-ративный эффекты [11, 12, 13]. Одним из возможных
путей решения этой проблемы является использование для местного лечения инфицированных ран гидроксиапатитколлагенового композита «ЛитАр». Композит имеет пористую структуру, что способствует интенсивному ангиогенезу, в короткое время подвергается биодеградации, а его солевой компонент препятствует поддержанию воспаления в ране [14, 15, 16].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - сравнительный анализ репаративных гистогенезов при различных способах лечения обширных гнойных ран мягких тканей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На 75 половозрелых крысах-самцах линии Wis-tar массой 180-200 г создавали модель кожно-мы-шечной гнойной раны площадью 20х20 мм путем иссечения кожи по трафарету в межлопаточной области. Рану инфицировали Staphylococcus aureus в концентрации 107 колониеобразующих единиц на 1 мл (КОЕ/мл). После создания модели кож-но-мышечной гнойной раны экспериментальные животные были разделены на три группы: в первой группе животные лечение не получали, животным 2-3-й групп проводили лечение с использованием марлевых повязок с водорастворимой мазью «Офломелид» вплоть до 10-х суток эксперимента после элиминации инфекции и очищения раны от некротизированных тканей и налета фибрина.
Животным второй группы для закрытия повреждения кожи выполняли аутодермопластику, для лечения животных третьей группы использовали комплексное лечение с применением композитного биодеградируемого материала «ЛитАр».
Для проведения гистологического исследования во время выведения животных из эксперимента иссекался участок раны вместе с окружающими тканями. Полученный материал для светоопти-ческих исследований фиксировался в охлажденном 10% растворе нейтрального формалина, спирт-формуле и смеси Буэна. Дегидратация объектов производилась в этаноле возрастающей крепости. Парафиновые среды толщиной 5-7 мкм после депарафинирования окрашивались гематоксилином Майера и эозином и по Ван Гизону. Содержание и выведение животных из эксперимента соответствовало требованиям Европейской
Рис. 1 - Фрагмент кожного покрова крысы на 3-и сутки эксперимента. Окраска: гематоксилин Майера и эозин; увеличение: окуляр х10, объектив х40
Рис. 2 - Фрагмент кожного покрова крысы на 21-е сутки с начала эксперимента (2-я группа). Окраска: гематоксилин Майера и эозин; увеличение: окуляр х10, объектив х20
Рис. 3 - Фрагмент кожного покрова крысы на 21-е сутки с начала эксперимента (3-я группа).
Окраска: гематоксилин Майера и эозин; увеличение: окуляр х10, объектив х40
конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (2000), а также требованиям Приказа Минздравсоцразвития России от 23 августа 2010 г. Ш08н «Об утверждении Правил лабораторной практики». Проведение исследований было разрешено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ОрГМА МЗ России от 01.10.2014 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ гистологических срезов показал, что инфицирование раны микробной взвесью Staphylococcus aureus в концентрации 107 вызывает гнойно-воспалительный процесс в коже и прилежащих мышцах у всех экспериментальных животных. В первые трое суток формируется гнойная рана
Рис. 4 - Фрагмент кожного покрова крысы на 21-е сутки с начала эксперимента (3-я группа). Окраска: гематоксилин Майера и эозин; увеличение: окуляр х10, объектив х40
с сильным воспалительным процессом. Клеточные элементы, наблюдаемые здесь, представлены в эти сроки гранулоцитами (в основном нейтрофилами и эозинофилами), макрофагами, лимфоцитами (рис. 1). На 1-е сутки после моделирования раны во всех группах животных отмечались отек, гиперемия, инфильтрация прилежащих участков раны, налет фибрина и гноя.
В первой группе животных полная эпителиза-ция кожного дефекта к 28-м суткам эксперимента так и не произошла, на месте раны выявляются очаги формирования грубоволокнистой соединительной ткани. В раневом ложе сохранялся воспалительный процесс вплоть до 21 суток. Среди животных первой группы наблюдалась гибель 6 особей из 25 грызунов.
У животных второй группы (которым выполняли на 10-е сутки эксперимента аутодермопласти-ку) на 14-21-е сутки эксперимента в пересаженном кожном лоскуте и прилежащих тканях наблюдалась умеренная диффузная лейкоцитарная инфильтрация на фоне отека и очаговых некротических изменений. На 21-28-е сутки у половины животных (у 13 из 25) отмечены приживления кожного трансплантата. А у животных, у которых произошло отторжение трансплантата, формируется соединительнотканный рубец, образованный грубово-локнистой соединительной тканью (рис. 2). Среди животных второй группы наблюдалась гибель 3 особей из 25.
В третьей группе эксперимента, в которой использовали композитный материал «ЛитАр» для закрытия раневого ложа, выявлено, что к концу 14-х суток композитный материал заполнил всю раневую поверхность. Среди животных третьей группы не наблюдалось гибели. Начиная с 14-х суток эксперимента лейкоцитарная инфильтрация снижается, к 21-м суткам доля нейтрофилов снижается, при этом увеличивается содержание лимфоцитов.
У животных третьей группы степень выраженности воспаления была ниже, чем у животных второй группы. При анализе гистологических препаратов кожи животного второй группы экспериментальных животных выявлено, что на начало третьей недели эксперимента в области трансплантата и прилежащих участков кожи среди лейкоцитов преобладали лимфоциты, кроме них определялись плазмоциты, единичные нейтрофи-лы и макрофаги.
В гистологических препаратах третьей группы экспериментальных животных показало, что уже на 14-е сутки эксперимента сначала в периферических и далее в центральных участках пространства, заполненного композитным материалом, отмечается активная миграция клеточных элементов крови и соединительной ткани (преимущественно малодифференцированные фибробласты, грану-лоциты, лимфоциты). На фоне формирования новой соединительной ткани с 14-х суток отмечается биодеградация композитного материала «ЛитАр» (рис. 3). К 21-м суткам эксперимента в раневом ложе
в результате пролиферации и цитодифференциров-ки клеток фибробластического дифферона наблюдается большое количество дифференцированных фибробластов, а также новообразование сосудов в зоне данного композитного материала. Во вновь сформированной рыхлой соединительной ткани наблюдается незначительная лейкоцитарная инфильтрация (рис. 4). Среди лейкоцитов преобладающими клеточными элементами являются лимфоциты. На 4-й неделе происходит полная биодеградация композитного материала «ЛитАр», наблюдается практически полная эпителизация раневого дефекта и формирование на месте очага воспаления рыхлой соединительной ткани.
Анализ гистологических препаратов третьей группы экспериментальных животных показал, что уже на 14-е сутки в пространстве, заполненном композитным материалом, отмечается ангиогенез, активная миграция клеточных элементов крови и соединительной ткани (преимущественно мало-дифференцированные фибробласты, гранулоциты, лимфоциты). На фоне формирования новой соединительной ткани с 14-х суток отмечается биодеградация композитного материала «ЛитАр».
При выполнении аутодермопластики в одной трети случаев на фоне выраженной лейкоцитарной инфильтрации произошло отторжение лоскута. Лучшие результаты лечения были у животных третьей группы.
Результаты исследования показали, что использование композитного биодеградируемого материала «ЛитАр» в комплексном лечении обширной гнойной раны стимулировало пролиферацию и ци-тодифференцировку клеточных элементов эпителия и фибробластического дифферона соединительной ткани, оптимизировало ангиогенез, что способствовало формированию органотипического регенерата кожи на месте раневого дефекта. Эти факты согласуются с полученными результатами на примере использования закрытия остаточных полостей печени и легкого, представленных в работах Х. Б. М. Мухаммедова и И. И. Хижняк [11, 12, 13]. При выполнении аутодермопластики результаты лечения были хуже, при этом почти в половине случаев на фоне выраженной лейкоцитарной инфильтрации наблюдалось отторжение трансплантата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты экспериментального исследования позволяют рекомендовать применения композитного биодеградируемого материала
«ЛитАр» при разработке новых методов комплексной терапии гнойных ран кожи, так как при этом достигается укорочение сроков регенерации кожи в области раневого дефекта.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Богомолов, М. С. Сравнительный анализ эффективности современных перевязочных средств при лечении венозных трофических язв / М. С. Богомолов // Раны и раневые инфекции. - 2015. - № 2 (4). - С. 33-39.
2. Кабанова, А. А. Морфологические характеристики экспериментальных гнойных ран мягких тканей /А. А. Кабанова, Ф. В. Плотников, Ю. В. Ходос,
B. В. Голубцов, Э. И. Веремей // Пермский медицинский журнал. - 2015. - № 32 (1). - С. 78-82.
3. Кузнецов, Н. А. Раны и раневая инфекция / Н. А. Кузнецов, В. Е. Баранов; под ред. В. С. Савельев,
A. И. Кириенко // Клиническая хирургия. Национальное руководство. - М., 2008. - С. 536-562.
4. Лабинская, А. С. Руководство по медицинской микробиологии и этиологической диагностике инфекций. Кн. II/А. С. Лабинская, Н. Н. Костюкова,
C. М. Иванова. - М., 2015. - 1152 с.
5. Луцевич, О. Э. Стимуляция репаративных процессов при заживлении / О. Э. Луцевич,
B. Г. Ширинский, А. Б. Шехтер, М. П. Толстых, Э. А. Галлямов, С. Е. Родников // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2008. - № 6. - С. 6-10.
6. Мухаммедов, Х. Б. М. Метод закрытия остаточной полости композитным материалом «ЛитАр» в комбинации с антибиотиком при хронической эмпиеме плевры и особенности репаративного гистогенеза /Х. Б. М. Мухаммедов, Н. Н. Шевлюк, А. А. Третьяков, А. А. Стадников, С. Б. Фадеев // Вестник СПбГУ. Медицина. - 2017. - № 12 (2). -
C. 154-160.
7. Мухаммедов, Х. Б. М. Анализ особенностей гистогенеза соединительной ткани в условиях влияния окситоцина (экспериментально-гистологическое исследование) /Х. Б. М. Мухаммедов, Н. Н. Шевлюк, А. А. Третьяков, С. Б. Фадеев // Морфология. -2017. - № 152 (5). - С. 88-91.
8. Петров, М. М. Консервативные методы лечения ран во время Великой Отечественной войны (по материалам журнала «Госпитальное дело» за 1942
год) «1941-1945» /М. М. Петров //Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 9. - С. 80-85
9. Сендрякова, В. Н. Проблемы моделирования гнойной раны у крыс /В. Н. Сендрякова, И. К. Кокаева, К. А. Трохов, М. В. Букатин // Успехи современного естествознания. - 2013. - № 8. - С. 38.
10. Старичков, И. Г. Лечение экспериментальных гнойных ран микроволокнистыми раневыми покрытиями : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Г. Старичков. - М., 2011. - 22 с.
11. Falanga, V. Stem cells in tissue repair and regeneration / V. Falanga // J Invest Dermatol. - 2012. - Jun. - № 132 (6). - Р. 1538-1541.
12. Kirketerp-Moller, K. Distribution, organization, and ecology of bacteria in chronic wounds / К. Kirket-erp-Moller, P. O. Jensen, М. Fazli [et al.] // J. Clin. Microbiol. - 2008. - № 46 (8). - Р. 2717-2722.
13. Pulgar, S. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in Europe / S. Pulgar [et al.] // 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Spain, Barcelona, 19-23 April, 2008. - Barcelona, 2008. - P. 821.
14. Тарасенко, В. С. Хирургическая инфекция мягких тканей (микробиологический аспект) / В. С. Тарасенко, С. Б. Фадеев, О. В. Бухарин. - Екатеринбург ; 2015. - 174 с.
15. Толстых, М. П. Экспериментальное обоснование применения микроволокнистых перевязочных материалов для лечения гнойных ран / М. П. Толстых, А. А. Раджабов, В. А. Дербенев, В. Г. Ширинский,
A. М. Азимшоев, Г. И. О. Исмаилов, В. В. Осокин,
B. Н. Соловьев // Московский хирургический журнал. - 2013. - № 33 (5). - С. 49-55.
16. Третьяков, А. А. Ликвидация остаточных полостей в печени при помощи наноразмерного биокомпозита «ЛитАр»/А. А. Третьяков, И. И. Хижняк, А. А. Стадников, А. Н. Неверов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2015. - № 10 (1). -
C. 72-76.
