CC BY
15
Пропп А.Р.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Пропп А.Р. УДК: 616.37-002-036.12-089.15
Областная клиническая больница, г. Омск Омская государственная медицинская академия
Резюме
Статья посвящена проблеме хирургического лечения хронического панкреатита. Разработаны диагностические критерии и выделены 4 клинико-анатомические формы хронического панкреатита: с изолированным поражением головки, преимущественным поражением головки, с поражением дистальных отделов поджелудочной железы, панкреатит без очагового поражения поджелудочной железы. Пациенты разделены на 2 группы: основной (п = 152) и сравнения (п = 163). В основной группе применялись оригинальные способы продольной панкреатоеюностомии с иссечением передней поверхности поджелудочной железы (п = 6), панкреатогастроанастомоза с муфтоо-бразной перитонизацией стенкой желудка (п = 7), билатеральной панкреатоеюностомии (п = 4). Послеоперационная летальность снижена с 4,3% до 1,4%, а количество повторных операций по поводу осложнений с 13,5% до 9,9%.
Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, главный панкреатический проток, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, продольная панкреатоеюностомия, панкреатодуоденальная резекция.
RESULTS OF APPLICATION OF DIFFERENTIATED TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH VARIOUS FORMS OF CHRONIC PANCREATITIS
Propp AR.
Article is devoted to a problem of surgical treatment of chronic pancreatitis. Diagnostic criteria are developed and four clinical and anatomical forms of chronic pancreatitis are allocated: with the isolated defeat of the head, primary defeat of a head, with defeat of distal sections of the pancreas, pancreatitis without focal lesions of the pancreas. Patients are divided into 2 groups: main (n = 152) and comparison (n = 163). In the main group original methods of a longitudinal pancreaticojejunostomy with a resection of a forward surface of a pancreas (n = 6), pancreaticogastrostomy, which is consisted in coupling similar peritonizations by wall of the stomach (n = 7), a bilateral pancreaticojejunostomy (n = 4). Postoperative lethality is lowered from 4,3% to 1,4%, and number of repeated operations for complications from 13,5% to 9,9%.
Keywords: pancreas, chronic pancreatitis, main pancreas duct, multispiral computerized tomography, мagnetic resonance сholangiopancreatography, longitudinal pancreaticojejunostomy, pancreaticoduodenectomy.
Введение
По данным разных авторов 40-50% больных с хроническим панкреатитом (ХП) оперируются [15], 50% из них умирают в течение 20 лет [8, 10]. До настоящего времени нет единых подходов в классификациях ХП, которые основаны на различных принципах деления патологии: клинико-функциональному [10], состоянию главного панкреатического протока (ГПП) [11], клини-ко-морфологическому [15], клинико-анатомическому [2, 4, 5]. Выделяют различные формы ХП: с расширением ГПП, с преимущественным поражением проксимальных или дистальных отделов поджелудочной железы (ПЖ), диффузный панкреатит без расширения протоков и др. [10, 12, 13, 15]. Выбор метода хирургического лечения зависит от состояния паренхимы, наличия внутрипро-токовой гипертензии и осложнений ХП [6, 12, 13-15]. При нешироком ГПП известны способы J. Izbiclci (1998), K.W. Warren (1980), А.А. Шалимова (1979) [9]. Противоречивые мнения высказываются об эффективности дистальной резекции при ХП [1, 17]. Чаще выполняются органосохраняющие операции на ПЖ [15, 16]. Отсутствие единого алгоритма при выборе методов и способов хирургического лечения ХП нередко приводит к неудовлетворительным результатам [3, 7].
Материалы и методы
Обобщён опыт хирургического лечения 315 пациентов с ХП. Критериями исключения были злокачественные
и эндокринные опухоли, врождённые, паразитарные и несформированные кисты ПЖ. Мужчин было 240, женщин — 75. Средний возраст 43,2 ± 0,9 лет. У 80% больных алкоголь являлся причиной заболевания. 55,8% были ранее оперированы на ПЖ. Чувствительность мульти спиральной компьютерной томографии (МСКТ) составила 96%, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) — 85,7%. На основе анализа данных МСКТ и МРХПГ нами были выделены основные диагностические критерии ХП, имеющие значение при выборе метода и способа хирургического лечения: очаговое поражение ПЖ (увеличение размеров головки более 3 см за счёт неоднородной паренхимы; наличие кист), его локализация (в головке или дистальных отделах), дилатация ГПП (превышение его ширины более 3 мм), нарушение проходимости ГПП. Разработанные диагностические критерии позволили оптимизировать группировку пациентов с разделением ХП на 4 клинико-анатомические формы (таблица 1).
Клинические исследования основывались на анализе двух групп больных ХП: оперированных после 2004 г. (основной, п = 152) и до 2004 г. (сравнения, п = 163). В основной группе мы внедрили новые технические решения, изменили показания к некоторым методам и способам хирургического лечения. Распределение методов и способов хирургического лечения у пациентов с ХП без очагового поражения ПЖ отображено в таблице 2.
В основной группе дистальная резекция по поводу болевого синдрома без наличия очагового поражения
Пропп А.Р.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Табл. 1. Диагностические критерии хронического панкреатита
диагностические критерии ХП ХП без очагового поражения ПЖ ХП с изолированным поражением головки ПЖ ХП с преимущественным поражением головки ПЖ ХП с поражением дистальных отделов ПЖ
очаговое поражение ПЖ - + + +
дилатация ГПП ± ± + ±
нарушение проходимости ГПП + + ±
ПЖ не выполнялась. При нешироком ГПП был внедрён оригинальный способ продольной панкреатоеюностомии (ППЕС) с иссечением передней поверхности ПЖ (патент № 2296517). Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при изолированном поражении головки ПЖ отображено в таблице № 3.
При изолированном поражении головки ПЖ показаниями к наружному дренированию кисты были: отсутствие дилатации ГПП (п = 22), нагноение кисты (п = 14), подозрение на рак (п = 2) и тяжелое общее состояние пациента (п = 2). Цистодуоденостомия была выполнена при внутрипротоковой гипертензии с отсутствием нарушения проходимости ГПП. Показаниями к ПДР у пациентов основной группы были: подозрение на рак (п = 11) и цистоартериальная фистула (п = 1), в группе сравнения: подозрение на рак (п = 9), осложнения ХП со стороны смежных органов (п = 12), неэффективность выполненных дренирующих операций (п = 4). На завершающем этапе ПДР был внедрён оригинальный способ панкреатогастроанастомоза (п = 7) с муфтоо-бразной перитонизацией П-образным лоскутом стенки желудка (патент № 2258476). В основной группе альтернативу ПДР составила дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ в Бернской модификации операции Бегера с терминотерминальной панкреатоеюностомией (п = 4). Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при преимущественном поражении головки ПЖ отображено в таблице 4.
При преимущественном поражении головки ПЖ показаниями к наружному дренированию были: нагноение кисты (п = 4), тяжелое общее состояние пациента (п = 2), высокий риск интраоперационных осложнений при выполнении внутреннего дренирования (п = 12). Нагноение кисты при отсутствии острых воспалительных изменений в паренхиме ПЖ не являлось противопоказанием к ППЕС. Резекция головки ПЖ в сочетании с ППЕС была выполнена в объёме частичной по Фрею (п = 21), субтотальной в Бернской модификации операции Бегера (п = 11) и в модификации Бегера-Фрея (п = 1). Основным показанием к операции Фрея было наличие псевдоопухолевого узла головки ПЖ, являющегося причиной обструкции ГПП, к субтотальной резекции головки без пересечения ПЖ — рубцовое стенозирование ГПП, терминального от-
Табл. 2. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП без очагового поражения ПЖ
Методы и способы Основная группа, Группа сравнения,
хирургического лечения, п = 28 П = 13 п = 15
без с без с
дилатац. дилатац. дилатац. дилатац.
ГПП ГПП ГПП ГПП
ППЕС, п = 16 - 6 2 8
ППЕС с иссечением передней 3 3 - -
поверхности ПЖ, п = 6
Реконструкция ППЕС, п = 1 - 1 - -
Дистальная резекция ПЖ, п = 5 - - 5 -
Табл. 3. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при изолированном поражении головки ПЖ
Методы и способы Основная группа, Группа сравнения,
хирургического лечения, п=72 п = 32 п = 40
без с без с
дилатац. дилатац. дилатац. дилатац.
ГПП ГПП ГПП ГПП
Наружное дренирование, п = 28 12 3 10 3
Цистодигестивные соустья, п = 3 - 1 - 2
Субтотальная резекция головки - 4 - -
ПЖ с терминотерминальной
панкреатоеюностомией, п = 4
ПДР, п = 37 2 10 1 24
Табл. 4. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при преимущественном поражении головки ПЖ
Методы и способы хирургического лечения, П = 55 Основная группа, П = 34 Группа сравнения, п = 21
Наружное дренирование, п = 18 9 9
Цистодигестивное соустье, п = 1 - 1
Фистулоеюностомия, п = 1 - 1
ППЕС, п = 2 - 2
Резекция головки ПЖ по Фрею, п = 21 13 8
Субтотальная резекция головки ПЖ с ППЕС, п = 11 11 -
Субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру-Фрею, п = 1 1 -
дела общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Субтотальная резекция головки с пересечением задней стенки ПЖ и ППЕС в модификации Бегера-Фрея выполнена одному пациенту с наличием выраженных рубцово-дегенеративных изменений, включая заднюю стенку ПЖ, сдавлением терминального отдела общего желчного протока и гипербилирубинемией 500 ммоль/л. Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при поражении дистальных отделов ПЖ отображено в таблице 5.
Осложнения воспалительного характера у пациентов с поражением дистальных отделов ПЖ предопределили спектр выполняемых вмешательств (в 67% наружное дренирование). Все ППЕС были выполнены пациентам с
Пропп А.Р.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
нарушением проходимости ГПП. 7 пациентам основной группы ППЕС была выполнена при нагноении кисты. Тер-минолатеральная панкреатоеюностомия была выполнена 2 пациентам по поводу полного наружного панкреатического свища. Билатеральная панкреатоеюностомия оригинальным способом (патент № 2363395) выполнена при наличии диастаза между проксимальной и дистальной культёй ГПП более 5 см и отсутствием задней стенки ПЖ, не позволяющих выполнить ППЕС (п = 4). Показаниями к дистальной резекции были: стойкий болевой синдром (п = 9), перфорация кисты (п = 2), пенетрация в толстую кишку (п = 4), цистоартериальная фистула (п = 2), подозрение на рак (п = 1). Изолированная цистэктомия выполнена 7 пациентам при отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ.
Результаты
Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ХП оценивались по количеству повторных операций по поводу послеоперационных осложнений и летальности (таблица 6).
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения ХП у пациентов основной группы выразилось в снижении количества повторных операций по поводу послеоперационных осложнений с 13,5% до 9,9% и послеоперационной летальности с 4,3% до 1,4% при отсутствии летальности у пациентов с изолированным, преимущественным поражением головки, а также без очаговых образований ПЖ.
Обсуждение
Основным методом хирургического лечения ХП без очагового поражения ПЖ явилась ППЕС. Модификация ППЕС с иссечением передней поверхности ПЖ, позволяющая увеличить площадь анастомозирования панкреатоеюнального соустья расширила показания к внутреннему дренированию, составив альтернативу резекционным методам. При лечении пациентов с изолированным поражением головки ПЖ при ХП с внедрением дуоденумсохраняющей субтотальной резекции головки ПЖ количество ПДР уменьшилось. При преимущественном поражении головки ПЖ операция Фрея не всегда являлась адекватным вмешательством. При наличии выраженной индурации головки
Табл. 5. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при поражении дистальных отделов ПЖ
Методы и способы хирургического лечения,п = 160 Основная группа, п = 73 Группа сравнения, п = 87
без дилатац. ГПП с дилатац. ГПП без дилатац. ГПП с дилатац. ГПП
Наружное дренирование, п = 104 31 15 31 27
Цистодигестивные соустья, п = 15 - 2 - 13
Фистулоеюностомия, п = 5 1 1 3 -
ППЕС, п = 12 - 9 1 2
Терминолатеральная панкреатоеюностомия, п = 2 2 - - -
Билатеральная панкреатоеюностомия, п = 4 2 2 - -
Дистальная резекция, п = 9 1 4 - 4
Дистальная резекция + ППЕС, п = 2 - 1 - 1
Изолированная цистэктомия, п = 7 2 - 5 -
ПЖ, нарушении проходимости ГПП и осложнений со стороны соседних органов (механической желтухи и дуоденостеноза) более показана субтотальная резекция головки ПЖ с ППЕС. При поражении дистальных отделов ПЖ в основной группе были расширены показания к ППЕС (нагноение кисты), внедрена билатеральная панкреатоеюностомия в качестве альтернативы дис-тальной резекции, минимизировано использование цистодигестивных соустий.
Заключение
1. Дооперационная диагностика с помощью МСКТ и МРХПГ позволила выделить основные диагностические критерии ХП: наличие и локализацию очагового поражения ПЖ, дилатацию и нарушение проходимости ГПП, влияющие на выбор методов и способов хирургического лечения.
2. Основные диагностические критерии легли в основу рабочей классификации ХП с разделением его на клинико-анатомические формы: с изолированным поражением головки, преимущественным поражением головки, с поражением дистальных отделов и панкреатита без очагового поражения ПЖ.
Табл. 6. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ХП
Формы хронического панкреатита Количество повторных операций и летальных исходов
Основная группа Группа сравнения Всего
п\о осложн. летальность п\о осложн. летальность п\о осложн. летальность
ХП без очагового поражения ПЖ - - 1 (6,7%) - 1 (3,6%) -
ХП с изолир. пораж. головки ПЖ 3 (9,4%) - 3 (7,5%) 1 (2,5%) 6 (8,3%) 1 (1,4%)
ХП с преим. пораж. головки ПЖ 5 (14,7%) - 4 (19%) 1 (4,8%) 8 (14,5%) 1 (1,8%)
ХП с поражением дистальных отделов ПЖ 7 (9,6%) 2 (2,7%) 14 (16%) 5 (5,7%) 21 (13,1%) 7 (4,4%)
Всего 15 (9,9%) 2 (1,3%) 22 (13,5%) 7 (4,3%) 36 (11,4%) 9 (2,8%)
Пропп А.Р.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
3. Оптимизация диагностики, группировка пациентов с ХП в рамках рабочей классификации и использование новых органосохраняющих технологий, увеличивающих площадь анастомозирования пан-креатоеюнальных анастомозов, позволили добиться снижения послеоперационной летальности с 4,3% до 1,4% и количества послеоперационных осложнений, требующих повторных операций с 13,5% до 9,9%.
Литература
1. Буриев И.М. Дистальная резекция поджелудочной железы / И.М. Буриев, Р.3. Икрамов // Анналы хир. гепатологии. - 1997. - Т 2. - С. 136-138.
2. Войновский А.Е. Дифференциальная тактика при хроническом панкреатите: дисс. ... докт. мед. наук. / - А.Е. Войновский. - М, 2008. - 240 с.
3. Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей / Данилов М.В., Федоров В.Д.
- М: Медицина. - 2003. - 424 с.
4. Даценко Б.М. Рациональная классификация хронического панкреатита / Б.М. Даценко // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: материалы Российско-Германского симпозиума 24-25 мая 2000 г. Москва, 2000. - С. 45-46.
5. Добров С.Д. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы: дисс.... д-ра мед. наук / С.Д. Добров. - Новосибирск, 2005 - 260 с.
6. Комаров Б.Д. Тактика лечения хронического панкреатита / Б.Д. Комаров // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: материалы Российско-Германского симпозиума 24-25 мая 2000 г. - Москва, 2000. - С. 69-70.
7. Оноприев В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клинико-морфологических форм хронического осложненного панкреатита / Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Жуков Г.С. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2004.
- Т. 9, № 1. - С. 142-149.
8. Хазанов А.И. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах / Хазанов А.И., Джа-нашия Е.А., Некрасова Н.Н. // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.
- 1999. - № 4. - С. 24-30.
9. Хронический панкреатит: современные концепции патогенеза, диагностика и лечение / А.А. Шалимов и др. - Киев: «Здоровье», 2000. - 256 с.
10. Buchler M.W. Chronic Pancreatitis Novel Concepts in Biology and Therapy / Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. - Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2002. - 607 p.
11. Cremer M. Stenting in severe chronic pancreatitis, results of medium-tern follow in sewenty-six patients / Cremer M., Deviere J., Delhaye M. // Endoscopy. - 1992.
- Vol. 23. - P. 171-176.
12. Debas H.T. Gastrointestinal surgery: pathophysiology and management / Debas H.T. - Springer-Verlag New York. 2004. - 391 р.
13. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy / H.G. Beger et al.
- Germany, 2008. - 949 р.
14. Farkas G. Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy / Farkas G., Leindler L., Daroczi M. // Langenbecks Arch. Surg. - 2006. - 391: 338-342.
15. Forsmark C.E. Pancreatitis and Its Complications (Clinical gastroenterology) / Forsmark C.E. - Printed in the United States of America. New Jersey. 2004. - 338 р.
16. Gloor B. Beger and Frey Procedure in Patients with Chronic Pancreatitis / B. Gloor, H. Friess, W. Uhl // Dig. Surg. - 2001. - 18: 21-25.
17. Ihse I.Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain / Ihse I., Borch K., Larsson J. // World J. Surg. - 1990. - Vol. 14, № 1. - P. 53-58.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Пропп Александр Робертович 644033, г. Омск, ул. Волховстроя 94-83, тел.: +7 (3812) 211-447, 9 (913) 645-99-62 e-mail: par1108@mail.ru
