CC BY
10
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / CLINICAL INVESTIGATIONS
https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-2-84-88 УДК 616.132.2-007.272-089.191.1:615.472.5.032.13
И
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОШАГОВОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ: РАННЕЕ ВЫПОЛНЕНИЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ
1 Костромская областная клиническая больница имени Е.И. Королева, 156013, Российская Федерация, Кострома, пр. Мира, 114
2 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 105203, Российская Федерация, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
Цель: сравнить отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ), проведенного в ранние сроки после стентирования по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) клинико-зависимой артерии (КЗА) голометаллическими стентами, с результатами АКШ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материал и методы. Проанализированы результаты 24-месячного наблюдения пошагового лечения пациентов с ОКС и многососудистым поражением, которым первым шагом выполнено стентирование КЗА голометаллическими стентами, а затем в срок до 90 дней проведена функциональная реваскуляризация миокарда методом АКШ. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении, медианой с интерквартильным размахом в виде 25- и 75-го процентилей при асимметричном распределении. Тип распределения количественных переменных оценивался по критерию Колмогорова - Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Эффективность и безопасность оценивались с применением критериев non-inferiority в сравнении с литературными данными по реваскуляризации миокарда методом стентирования. Различия определялись с использованием значения двустороннего 95%-го доверительного интервала разницы полученных неблагоприятных событий, исходя из выбранного дизайна non-inferiority.
Результаты. Хирургическая реваскуляризация коронарного русла в ранние сроки после стентирования КЗА голометаллическими стентами у больных с ОКС и многососудистым поражением эквивалентна АКШ, за исключением показателя повторной реваскуляризации.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование,
А.В. Бочаров1*, Л.В. Попов2
голометаллический коронарный стент.
Конфликт интересов:
авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность финансовой никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или
деятельности:
методах.
Для цитирования:
Бочаров А.В., Попов Л.В. Результаты пошаговой реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением: раннее выполнение аортокоронарного шунтирования после стентирования с использованием голометаллических стентов. Сибирский медицинский журнал. 2019;34(2):84-88. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-2-84-88
THE RESULTS OF STEP-BY-STEP MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AND MULTIVESSEL CORONARY ARTERY DISEASE: EARLY PERFORMING CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY AFTER STENTING USING BARE-METAL STENTS
1 Kostroma Regional Clinical Hospital named after E.I. Korolev, 114, Mira ave., Kostroma, 156013, Russian Federation
2 National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 70, Nizhnyaya Pervomayskaya str., Moscow, 105203, Russian Federation
Objective: To compare the long-term results of coronary artery bypass grafting performed in the early period after stenting for acute coronary syndrome by bare-metal stents with the results of coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease.
Material and Methods. The results of 24-month follow-up of step-by-step treatment of patients with acute coronary syndrome and multivessel lesion who received stenting of clinical-dependent artery with bare-metal stents as the first step and, then, underwent functional myocardial revascularization by aortocoronary bypass surgery within 90 days were analyzed. Results are presented as mean value and standard deviation (M±SD) in case of normal distribution and median with interquartile range in the form of 25 and 75 percentiles in case of non-normal distribution. The type of distribution of quantitative variables was assessed by the Lilliefors-corrected Kolmogorov-Smirnov test. Efficacy and safety assessments were carried out according to the criteria of non-inferiority in comparison with the literature data of myocardial revascularization by stenting. The differences were estimated using a two-way 95% confidence interval of the difference in adverse events based on the selected non-inferiority design.
Results. Surgical revascularization of the coronary bed in the early period after stenting of the clinically dependent artery using bare-metal stents in patients with acute coronary syndrome and multivessel lesion was equivalent to coronary artery bypass grafting, except for the rate of repeated revascularization.
Keywords: acute coronary syndrome, coronary heart disease, coronary artery bypass grafting, bare-metal coronary
Aleksandr V. Bocharov1, Leonid V. Popov
r2
Conflict of interest:
For citation:
Financial disclosure:
stent.
the authors do not declare a conflict of interest.
no author has a financial or property interest in any material or method mentioned.
Bocharov A.V., Popov L.V. The Results of Step-by-Step Myocardial Revascularization in Patients with Acute Coronary Syndrome and Multivessel Coronary Artery Disease: Early Performing Coronary Artery Bypass Surgery after Stenting Using Bare-Metal Stents. The Siberian Medical Journal. 2019;34(2):84-88. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-2-84-88
Сегодня невозможно себе представить лечение ишемиче- вопросы относительно предпочтительного метода полной ре-
ской болезни сердца (ИБС) без использования современных васкуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование
инвазивных технологий - хирургических или эндоваскулярных АКШ или ЧКВ) у вышеуказанной группы пациентов. Главной
[1-3]. Согласно результатам рандомизированных исследова- проблемой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда яв-
ний, выполнение реваскуляризации миокарда любым мето- ляется более высокая частота повторных реваскуляризаций в
дом улучшает среднесрочный и долгосрочный прогнозы у па- отдаленном периоде по сравнению с АКШ [7, 8]. Их ведущими
циентов всех групп, независимо от анатомо-морфологических причинами являются рестеноз и поздний тромбоз коронарных
особенностей поражения коронарного русла [4]. В настоящее стентов, частота которых зависит от типа и поколения использу-
время не возникает дискуссий о необходимости проведения емых стентов [9, 10]. Несмотря на рекомендации Европейского
экстренной эндоваскулярной реваскуляризации клинико-зави- общества кардиологов по реваскуляризации миокарда у боль-
симой артерии (КЗА) методом стентирования коронарных арте- ных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла,
рий (чрескожные коронарные вмешательства ЧКВ) у больных с регламентирующие применение только коронарных стентов с
острым коронарным синдромом (ОКС) [5, 6]. Однако остаются лекарственным покрытием [11], в Российской Федерации все
еще достаточно часто устанавливаются голометаллические коронарные стенты. Именно поэтому проблема эффективности хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов после ЧКВ с применением голометаллических стентов остается актуальной.
Основной задачей исследования стало сравнение отдаленных результатов АКШ, проведенного в ранние сроки после стентирования по поводу ОКС КЗА голометаллическими стента-ми, с результатами АКШ у больных ИБС, основанными на данных мета-анализа.
Материал и методы
Оценены долгосрочные результаты двухлетнего наблюдения пошагового лечения 97 больных с ОКС и многососудистым поражением, которым на первом этапе выполнено ЧКВ КЗА по экстренным показаниям, а затем в срок до 90 суток АКШ.
Первым этапом проведена неполная реваскуляризация с использованием голометаллических стентов («Синус», Ангио-лайн, Россия) по причине ОКС, вторым этапом полная функциональная реваскуляризация миокарда методом АКШ в срок до 90 дней после ЧКВ. Критериями исключения являлись: возраст менее 18 и более 80 лет, ранее имплантированные коронарные стенты, отсутствие приверженности или наличие противопоказаний к приему антикоагулянтов и/или дезагрегантов, онкологические заболевания, заболевания системы крови, хроническая почечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка (>30%), наличие сопутствующей патологии, требующей оперативного лечения, невозможность выполнения АКШ, тяжесть поражения коронарного русла по шкале Syntax менее 22 баллов и более 33 баллов. По данным холтеровского мониторирования, у всех пациентов после ЧКВ КЗА имелись ишемические изменения миокарда.
Наблюдение за пациентами после АКШ осуществлялось на госпитальном и амбулаторном приемах каждые 3 мес. в течение 2 лет. Проводился мониторинг для оценки комбинированных конечных точек MACE (Major Adverse Cardiovascular Events сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) и MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация).
Средний возраст пациентов (n=97) составлял 59,8±6,5 лет, 86% пациентов были мужчинами. Сорока четырем больным (45,4%) основной группы проведено ЧКВ КЗА по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, 53 (54,6%) - без подъема сегмента ST. В группе пациентов была выявлена следующая распространенность сопутствующих заболеваний: 92 (95%) пациента страдали гиперлипидемией, 94 (97%) - артериальной гипертензией, 93 (96%) - стенокардией напряжения III-IV функционального класса по классификации стенокардии Канадского кардиологического общества, 18 (19%) - сахарным диабетом, 46 (47%) -генерализованным атеросклерозом, 30 (31%) - инфарктом миокарда в анамнезе, у 29 (30%) пациентов определена приверженность табакокурению. Фракция выброса левого желудочка после ЧКВ КЗА равнялась 56±8%.
У всех больных отмечалось трехсосудистое поражение коронарного русла, тяжесть которого составляла 25 [24; 29] баллов по шкале SYNTAX. Передняя нисходящая артерия являлась КЗА у 33 (34%), огибающая артерия - у 31 (32%), правая коронарная артерия - у 33 (34%) пациентов. Для реваскуляризации КЗА требовалось 1,15±0,5 стентов; длина стентированного участка - 26±7,5 мм, диаметр стентов - 3,1±0,5 мм. Критерии
успешности ЧКВ: резидуальный стеноз не более 10%, исчезновение объективных и субъективных симптомов острой ишемии миокарда после интервенции. Время до выполнения полной реваскуляризации от момента ЧКВ КЗА составляло 64±17 дней. Пациенты перед выполнением ЧКВ получали нагрузочную дозу клопидогреля, им назначались бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота, статины и ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента.
Клинико-демографические показатели основной группы были статистически сопоставимы с группой сравнения (усредненные данные на основе мета-анализа S.N. Hoffman) [12].
Статистическая обработка проводилась в программе STATISTICA 13.3 (StatSoftlnc., США). Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении, медианой с интерквартиль-ным размахом в виде 25- и 75-го процентилей при асимметричном распределении. Тип распределения количественных переменных оценивался по критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Данные сравнивались с использованием оценки значения двустороннего 95%-го доверительного интервала разницы полученных неблагоприятных событий, исходя из выбранного дизайна non-inferiority. Граница не меньшей эффективности [б] - 0,1 [13, 14]. Статистическая значимость устанавливалась при вероятности ошибки первого типа p>5%.
Результаты и обсуждение
За время наблюдения зафиксировано два события сердечно-сосудистой смертности из-за острого инфаркт миокарда, которые произошли в интервале от 9 до 12 мес. после полной реваскуляризации. Возврат клиники стенокардии у 14 пациентов (14,4%) потребовал повторной реваскуляризации. Частота событий MACE (сердечно-сосудистая смертность, нелетальные острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения) равнялась 0,0206 [95%-й доверительный интервал: 0,0057; 0,0721], частота MACCE (сердечно-сосудистая смертность, нелетальные острый инфаркт миокарда или острое нарушение реваскуляризация) - 0,1443 [95%-й доверительный интервал: 0,0880; 0,2278]. Клиническая неэффективность АКШ в группе сравнения по показателям MACE и MACCE равнялись 0,019 и 0,24 соответственно [12].
Согласно критериям non-inferiority, при статистическом анализе частот событий MACE и MACCE по стратегии пошагового лечения хирургическая реваскуляризация коронарного русла в ранние сроки после стентирования КЗА голометаллическими стентами у больных с ОКС и многососудистым поражением эквивалентна АКШ по критерию MACE и уступает АКШ по критерию MACCE.
Вышеприведенные данные демонстрируют, что АКШ, выполненное в ранние сроки после стентирования КЗА голоме-таллическими стентами по поводу ОКС, по отдаленным результатам сопоставимо стратегии классической хирургической реваскуляризации с учетом основных критериев безопасности (сердечно-сосудистая смерть, большие сосудистые события), однако значимо уступает по критерию эффективности (повторные реваскуляризации).
Ведущей причиной высокой частоты повторных реваску-ляризаций явился рестеноз в зоне стентирования КЗА, что связано с применением голометаллических коронарных стентов. Согласно исследованиям, проведенным ранее [15, 16], и мета-анализам [17, 18], уровень повторных реваскуляризаций при использовании голометаллических стентов достигает 25%. В плане обсуждения данной проблемы большой интерес пред-
А.В. Бочаров, Л.В. Попов
Результаты пошаговой реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом
ставляют результаты Norwegian Coronary Stent Trial (NORSTENT) [19] - крупнейшего исследования, сравнивающего результаты ЧКВ с имплантацией голометаллических и стентов с лекарственным покрытием. Сходные данные по частотам повторных реваскуляризаций были получены и в проводимом нами исследовании - 14,4 и 14,5% соответственно. Следовательно, неудовлетворительные результаты пошаговой стратегии объясняются неудовлетворительными результатами первого этапа (ЧКВ), которые обусловлены использованием голометаллических коронарных стентов. Применение современных стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием, вероятно, явилось бы решением этой проблемы. Согласно результатам исследований, даже установка стентов 2-го поколения с лекарственным покрытием статистически значимо уменьшала необходимость повторных реваскуляризаций [19-21]. Другим решением
проблемы может быть обязательное наложение анастомоза с имплантацией голометаллических стентов дистальнее стен-тированного участка коронарного русла во время выполнения АКШ, что, вероятно, также улучшит показатели, приблизив их к результату АКШ.
Выводы
Хирургическая реваскуляризация коронарного русла в ранние сроки после стентирования КЗА голометаллическими стентами у больных с ОКС и многососудистым поражением эквивалентна АКШ по критерию MACE и уступает АКШ по критерию MACCE из-за высокой частоты повторной реваскуляризации.
Литература / References
1. Koskinas K.C., Siontis G.C., Piccolo R., Franzone A., Haynes A., Rat-Wirt-zler J., et al. Impact of diabetic status on outcomes after revascularization with drug-eluting stents in relation to coronary artery disease complexity: Patient-Level Pooled Analysis of 6081 Patients. Circ. Car-diovasc. Interv. 2016 Feb.;9(2):e003255. DOI: 10.1161/CIRCINTERVEN-TIONS.115.003255.
2. Bundhun P.K., Wu Z.J., Chen M.H. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulintreated type 2 diabetes melitus: a systematic review and me-ta-analysis of 6 randomized controlled trials. Cardiovasc. Diabetol. 2016 Jan.;15:2. DOI: 10.1186/s12933-015-0323-z.
3. Holzmann M.J., Rathsman B., Eliasson B., Kuhl J., Svensson A.M., Nystrom T., et al. Long-term prognosis in patients with type 1 fnd 2 diabetes mellitus after coronary artery bypass grafting. J. Am. Coll. Cardiol. 2015 Apr.;65(16):1644-1652. DOI: 10.1016/j.jacc.2015. 02.052.
4. Deb S., Wijeysundera H.C., Ko D.T., Tsubota H., Hill S., Fremes S.E. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review. JAMA. 2013 Nov.;310(19):2086-2095. DOI: 10.1001/jama.2013.281718.
5. Stefanini G.G., Holmes J.R. Drug-eluting coronary-artery stents. N. Engl. J. Med. 2013;368:254-265.
6. Prasad A., Herrman J. Myocardial infarction due to percutaneous coronary intervention. N. Engl. J. Med. 2011;364:453-464.
7. Nordmann A.J., Briel M., Bucher H.C. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a meta-analysis. Eur. Heart J. 2006;27:2784-2814.
8. Camenzind E., Steg P.G., Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a cause for concern. Circulation. 2007;115:1440-1455.
9. Jensen L.O., Thayssen P., Christiansen E.H., Maeng M., Ravkilde J., Hansen K.N., et al. Safety and efficacy of everolimus-versus sirolimus-elut-ing stents: 5-year results from Sort OUT IV. J. Am. Coll. Cardiol. 2016 Feb.;67(7):751-762. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.11.051.
10. Sarno G., Lagerqvist B., Frobert O., Nilsson J., Olivecrona G., Ome-rovic E., et al. Lower risk of stents thrombosis and restenosis with unrestricted use of new-generation drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur. Heart J. 2012 Mar.;33(5):606-613. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehr479.
11. Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascular-
ization. Eur. Heart J. 2019 Jan. 7;40(2):87-165. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehy394.
12. Hoffman S.N., TenBrook J.A., Wolf M.P., Wong J.B., Pauker S.G., Salem D.N. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one to eight year outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 Apr.;41(8):1293-1304. DOI: 10.1016/S0735-1097(03)00157-8.
13. Committee for proprietary medicinal products (CPMP) (2004). Points to consider on the choice of non-inferiority margin. http://home.att. ne.jp/red/akihiro/emea/215899en_ptc.pdf. (18.10.2018).
14. Food and Drug Administration (FDA) (2016) Non-Inferioty Clinical Trials to Establish Effectiveness. Guidance for Industry. https://www.fda.gov/ downloads/Drugs/Guidances/UCM202140.pdf (20.11.2018).
15. Sabate M., Brugaletta S., Cequier A., Iniguez A., Serra A., Jimenez-Que-vedo P., et al. Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infaction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a randomized trial. Lancet. 2016 Jan. 23;387(10016):357-366. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00548-6.
16. Kaiser C., Galatius S., Erne P., Eberli F., Alber H., Rickli H., et al. Drug-elut-ing versus bare-metal stents in large coronary arteries. N. Engl. J. Med. 2010;363:2310-2319. DOI: 10.1056/NEJMoa1009406.
17. Palmerini T., Biondi-Zoccai G., Della Riva D., Stettler C., Sangiorgi D., D'As-cenzo F., et al. Stent Thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet. 2012 Mar.;379(9824):1393-1402. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60324-9.
18. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M., Amoroso N., Attubato M.J., Feit F., et al. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation. 2012 Jun.;125(23):2873-2891. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097014.
19. Bonaa K.H., Mannsverk J., Wiseth R., Aaberge L., Myreng Y., Nygard O., et al. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2016 Sept. 29;375(13):1242-1252. DOI: 10.1056/NEJ-Moa1607991.
20. Palmerini T., Biondi-Zoccai G., Della Riva D., Mariani A., Sabate M., Val-gimigli M., et al. Clinical outcomes with drug-eluting and bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: evidence from a comprehensive network meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2013 Aug. 6;62(6):496-504. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.022.
21. Venkitachalam L., Lei Y., Magnuson E.A., Chan P.S., Stolker J.M., Kennedy K.F., et al. Survival benefit with drug-eluting stents in observational studies: fact or artifact? Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2011 Nov. 1;4(6):587-594. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.960971.
Сведения об авторах
Бочаров Александр Владимирович*, канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, Региональный сосудистый центр, Костромская областная клиническая больница имени Е.И. Королева. ORCID 0000-0002-6027-2898.
E-mail: bocharovav@mail.ru.
Information about the authors
Aleksandr V. Bocharov*, Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment of the Regional Vascular Center, Kostroma Regional Clinical Hospital n. a. E.I. Korolev. ORCID 0000-0002-6027-2898. E-mail: bocharovav@mail.ru.
Попов Леонид Валентинович, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID 0000-0002-0530-3268.
E-mail: popovcardio@mail.ru.
Leonid V. Popov, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Cardiovascular Surgery, National Medical and Surgical Center n. a. N.I. Pirogov. ORCID 0000-0002-0530-3268. E-mail: popovcardio@mail.ru.
Поступила 19.02.2019 Received February 19, 2019
