CC BY
35
© МИХАЙЛИН Е.С. - 2014 УДК 614.2
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОГО ГОДА РАБОТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЖЕНЩИН
Евгений Сергеевич Михайлин1,2 ('Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, ректор - д.м.н., проф. О.Г. Хурцилава, кафедра акушерства и гинекологии, зав. - д.м.н., проф. И.В. Берлев; 2Родильный дом №10, Санкт-Петербург, гл. врач - к.м.н. Л.А. Иванова)
Резюме. Статья посвящена первым результатам работы специализированного Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама" на базе СПбГБУЗ "Родильный дом №10". Результаты исследования в целом подтвердили данные литературы о большей, чем в общей популяции, частоте осложнений беременности и родов у подростков, но у тех, кто регулярно наблюдался в Центре, особенно с ранних сроков, тяжесть осложнений была меньше (преобладали легкие степени преэклампсии и анемии беременных), в родах значимо реже была частота быстрых и стремительных родов, перинеотомии, отсутствовала патологическая кровопотеря, случаи наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода, а также случаи рождения ребенка в состоянии асфиксии. С момента создания Центра, ни одна несовершеннолетняя пациентка не отказалась от ребенка в родильном доме. Продемонстрировано улучшение качества оказания медицинской помощи данной сложной категории пациентов при их концентрации в одном учреждении, где сама атмосфера и организация медицинской помощи учитывает клинико-социальные и психологические особенности беременных подростков.
Ключевые слова: беременность и роды у несовершеннолетних, осложнения беременности и родов у несовершеннолетних, специализированный центр для беременных подростков.
THE FIRST RESULTS OF THE SPECIALIZED CENTER FOR MANAGEMENT OF PREGNANCY AND DELIVERY IN MINORS
E.S. Mikhailin1-2
(1North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov;
2Maternity hospital №10, St. Petersburg, Russia)
Summary. The article is devoted to the first results of the specialized Center for management of pregnancy and childbirth in minors "Little Mother" based in SPbGBUZ "Maternity Hospital №10." Results of the study generally confirmed the literature data on the high frequency of complications of pregnancy and childbirth in adolescents but for those who were regularly observed in the center, especially from the early pregnancy, severity of complications was lower (dominated by light level of preeclampsia and anemia); intrapartum frequency of rapid delivery, perineotomy, abnormal bleeding, forceps or vacuum-extraction of the fetus, as well as frequency of child birth in a state of asphyxia was significantly less. Since the establishment of the Center, no one minor patient abandoned the child in a maternity hospital. Improvement in the quality of medical care for adolescents is demonstrated if they are concentrated in one institution, where the atmosphere and organization of medical care takes into account clinical, social and psychological characteristics of pregnant adolescents.
Key words: pregnancy and childbirth among minors, complications of pregnancy and childbirth among minors, specialized center for pregnant adolescents.
Беременность и роды у подростков - явление не физиологическое, таящее в себе много опасностей и осложнений [1,2,4,6-7]. Учитывая медико-социальную и психологическую сложность несовершеннолетних пациентов, правомочно ставить вопрос о концентрации рожающих подростков в специализированном Центре по ведению беременности и родов у несовершеннолетних, где специалисты были бы знакомы с ювенильным акушерством и особенностями подростковой психологии. Однако до сих пор в доступной научной литературе отсутствуют работы, посвященные научному обоснованию системы организации комплексной медико-социальной помощи рожающим несовершеннолетним.
С 2013 года на базе СПбГБУЗ "Родильный дом №10" официально работает первый в Северо-Западном регионе специализированный Центр по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама". В структуру Центра входит амбулаторно-поликлиническое отделение родильного дома, где несовершеннолетние наблюдаются по беременности, Центр подготовки к родам, где проводятся занятия лечебной физкультурой и читаются лекции о том, как ухаживать за новорожденным, занятия с психологом и консультации юриста, а также подразделения стационара, куда несовершеннолетние госпитализируются при наличии медицинской необходимости, а также в 38 недель для подготовки к родам и родоразрешения. Приоритетным для нас является как можно более раннее привлечение забеременевших подростков для постановки на учет в Центре, основной идеей этого является то, что подростки больше доверяют специалистам, охотнее и чаще идут на контакт в том случае, если с ранних сроков беременности знают, что здесь им всегда помогут, а это, в свою очередь, приводит к выявлению заболеваний или осложнений беременности на более ранних
стадиях и профилактике развития тяжелых осложнений. Также близкий контакт между врачами, самой девочкой и ее семьей, хорошо поставленная работа подросткового и семейного психолога, а также юриста, позволяет исключить саму идею отказа от новорожденного в родильном доме, когда девочка изначально даже не допускает подобной мысли.
Целью настоящего исследования был анализ организационных основ оказания медицинской помощи несовершеннолетним, особенностей течения беременности и родов и их исходы у несовершеннолетних пациенток, существовавшие в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" до организации Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама" и после организации Центра.
Материалы и методы
Первую группу составили 55 несовершеннолетних беременных женщин, родивших в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" до организации Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама" (2011-2012 гг.). Вторую группу составили 41 несовершеннолетняя беременная женщина, родившая в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" после официальной организации Центра (2013 г.) В отдельную группу (третья группа - 20 человек) были выделены несовершеннолетние беременные, прошедшие в родильном доме по длинному, приоритетному для нас, маршруту, то есть начавшие наблюдаться в амбулаторно-поликлиническом отделении родильного дома, как только узнали о беременности.
Для участия в исследовании, все несовершеннолетние пациентки (или, в предусмотренном законом случаях, их официальные представители) подписывали информированное согласие на обработку персональных данных и согласие на
медицинское вмешательство, предусматривающие использование персональных данных пациентки в научных целях.
Все беременные женщины были осмотрены акушером-гинекологом, консультировались терапевтом, окулистом, оториноларингологом, психологом. Клинико-лабораторное обследование включало в себя клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, функциональные почечные пробы, ультразвуковое исследование почек. Оценка гемостаза проводилась по протромбиновому индексу, тром-биновому времени, активированному парциальному тромбо-пластиновому времени и содержанию фибриногена в крови. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию количества тромбоцитов венозной крови. Для выявления бактериальной флоры применялись бактериоско-пические и бактериологические методы. Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате ACCUVIX V 20.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программ Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation, США) и STATISTICA v.6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, США).
Определение значимости различий между сравниваемыми группами проводили с помощью критерия Фишера (F) или хи-квадрат (х2) по стандартной формуле с учетом поправки Йетса для парных сравнений и поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Значение p<0,05 принималось как статистически значимое, значение p<0,1 расценивалось как тенденция.
Результаты и обсуждение
За 2011-2012 гг. (до образования Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних) в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" были родоразрешены 13,8% от всех несовершеннолетних, родивших в Санкт-Петербурге за это время. С момента образования Центра для несовершеннолетних (2013 г.), доля несовершеннолетних женщин, родивших в СПбГБУЗ "Родильный дом №10", возросла до 21,1% от всех несовершеннолетних, родивших в Санкт-Петербурге за это время. При этом в первой группе (до образования Центра) до родов в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" наблюдались 10 (18,2%) беременных, что значимо меньше, чем второй группе (после образования Центра) (уже 20 (48,8%) беременных) (p=0,0014) и в третьей группе (прошедшие по длинному маршруту) (до родов в СПбГБУЗ "Родильный дом №10" наблюдались все 20 (100%) несовершеннолетних пациенток).
На учете в женской консультации состояли 52 (94,5%) первой группы и все пациентки второй и третьей групп. Три (5,5%) пациентки первой группы нигде на учете по беременности не состояли. Только непосредственно в родах поступило 45 (81,8%) пациенток первой группы, что значимо больше (p=0,0014), чем количество пациенток второй группы, поступивших непосредственно в родах (21 (51,2%). В третьей группе подобных случаев не было, все пациентки наблюдались в Центре для несовершеннолетних заранее до родов. Предварительно госпитализировались в отделение патологии беременности в 38 недель для обследования и определения тактики родоразрешения только 10 (18,2%) беременных первой группы, что значимо меньше (p=0,0014) числа беременных второй (20 (48,8%) и третьей (20 (100%) групп несовершеннолетних пациенток, предварительно госпитализировавшихся в отделение патологии беременности.
Допплерометрия кровотоков в системе мать-плацента-плод была выполнена в родильном доме только 2 (3,6%) пациенткам из первой группы, что значимо меньше (p=0,0001) количества беременных из второй 36 (87,8%) и третьей (20 (100%) групп, которым была выполнена допплерометрия в родильном доме.
Клинический анализ крови был выполнен до родов 10 (18,2%) беременным из первой группы, что значимо меньше (p=0,0001) количества беременных из второй 23 (56,1%) и третьей (20 (100%) групп, которым был до родов выполнен клинический анализ крови.
Общий анализ мочи до родов был выполнен 14 (25,5%) пациенткам из первой группы, что значимо меньше (p=0,0023) количества беременных из второй 23 (56,1%) и третьей (20 (100%) групп, которым был до родов выполнен общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови и коагулограмма были вы-
полнены до родов только 5 (9,1%) беременным из первой группы, что значимо меньше (р=0,0001) количества беременных из второй 20 (48,8%) и третьей (20 (100%) групп, которым был до родов выполнен биохимический анализ крови и коагулограмма.
Средняя прибавка в массе составила в трех группах 13,9±6,4, 12,0±5,0 и 12,1±4,5 соответственно. Артериальная гипертензия отмечалась у 6 (10,9%) пациенток первой группы и 4 (9,8%) пациенток второй группы (р=0,8615), в третьей группы артериальная гипертензия не отмечалась. Анемия была выявлена у 18 (32,7%) беременных несовершеннолетних в первой группе (причем, у 2 (3,7%) девочек диагностирована анемия тяжелой степени), во второй группе анемия отмечена у 18 (43,9%) (преобладала анемия легкой степени тяжести, случаев анемии тяжелой степени тяжести отмечено не было), в третьей группе анемия встречалась у 4 (20,0%) девочек (только легкая степень анемии) (р=0,0680). Гипопротеинемия выявлена у 3 (5,5%) беременных первой группы и 6 (14,6%) беременных второй группы (р=0,1539), в третьей группе гипопротеинемия не отмечалась.
Преждевременные роды произошли у 4 (7,3%) несовершеннолетних беременных из первой группы, у 1 (2,4%) беременной из второй группы (р=0,2815), в третьей группе преждевременных родов не было. Запоздалые роды произошли у 1 (1,8%) роженицы первой группы и также у 1 (2,4%) роженицы второй группы (р=0,8376), у рожениц третьей группы преждевременных родов не было.
Во всех трех группах наиболее частым осложнением родового акта явилось несвоевременное излитие околоплодных вод: у 22 (40%), 16 (39%) и 9 (45%) рожениц соответственно. Преждевременное излитие вод встречалось у 6 (10,9%), 7 (17,1%) и 5 (25,0%) соответственно, раннее излитие вод - в 16 (29,0%), 9 (22,0%) и 4 (20,0%) случаях соответственно. Слабость родовой деятельности отмечалась у 1 (1,8%), 2 (4,9%) и 2 (10,0%) несовершеннолетних рожениц соответственно. Начавшаяся гипоксия плода была у 8 (14,5%), 4 (9,8%) и 2 (10,0%) рожениц соответственно.
Перинеотомия выполнена 31 (56,4%) роженице первой группы, что значимо чаще, чем роженицам из второй группы (11 (26,8%) (р=0,0036) и роженицам из третьей группы (5 (25,0%) (р=0,0161). Разрывы шейки матки встречались во всех трех группах: 1-ой степени - в 4 (7,3%), 4 (9,8%) и 2 (10,0%) случаях соответственно, 2-ой степени - в 2 (3,6%), 1 (2,4%) и 1 (5,0%) случае соответственно. Разрывы влагалища также отмечены во всех трех группах: у 2 (3,6%), 3 (7,3%) и 2 (10,0%) соответственно.
Хориоамнионит в родах отмечался только у 1 (2,4%) роженицы второй группы. Задержка частей последа с последующим ручным отделением и выделением задержавшихся частей последа была у 1 (1,8%) несовершеннолетней женщины из первой группы и у 1 (2,4%) несовершеннолетней женщины из второй группы. Акушерские щипцы были наложены у
1 (1,8%) несовершеннолетней женщины из первой группы и у 1 (2,4%) несовершеннолетней женщины из второй группы. Вакуум-экстракция плода проведена только у 1 (1,8%) роженицы из первой группы. В третьей группе не было задержки частей последа, наложения вакуум-экстрактора или акушерских щипцов.
Быстрыми и стремительными роды были у 12 (21,8%) рожениц первой группы, что значимо чаще (р=0,0060), чем у пациенток второй группы (1 (2,4%). В третьей группы быстрых и стремительных родов не было. Патологическая кровопотеря была выявлена у 4 (7,3%) родильниц из первой группы и 2 (4,9%) второй группы (р=0,6315). В третьей группе патологической кровопотери не отмечалось.
Гипотрофия новорожденного при рождении в первой группе была диагностирована у 4 (7,3%) женщин, во второй -у 2 (4,9%), в третьей - у 1 (5%) женщины. В состоянии асфиксии ребенок родился у 2 (3,6%) женщин из первой группы и
2 (4,9%) женщин второй группы. В третьей группе случаев рождения ребенка в состоянии асфиксии не было.
Обезболивание родов, произошедших через естественные родовые пути, было проведено 11 (22,0%) несовершеннолетним роженицам из первой группы, что значимо реже (р=0,0001), чем количество несовершеннолетних пациенток из второй (19 (67,9%) и третьей (9 (75%) групп, которым было произведено обезболивание естественных родов.
По данным гистологического исследования последа при-
знаки инфекционного поражения встречались в 6 (1Q,9%), 6 (14,6%) и 3 (15%) случаях соответственно, признаки хронической плацентарной недостаточности - в 24 (43,6%), 21 (51,2%) и 3 (15,Q%) случаях соответственно.
Средний койко-день в трех группах составил 6,1±1,5, 6,4±1,7 и 6,1±1,Q соответственно. В первой группе роды произошли дома у 2 (3,6%) несовершеннолетних беременных, 1 (1,8%) беременная из первой группы отказалась от ребенка в родильном доме. Во второй и третьей группе родов дома и отказов от ребенка не было.
Последние несколько лет в Санкт-Петербурге в течение года родоразрешаются около 2QQ несовершеннолетних женщин. С момента создания специализированного Центра, предполагающего концентрацию всех несовершеннолетних беременных в одном месте, количество беременных подростков, рожающих в СПбГБУЗ "Родильный дом №1Q", начало расти и в настоящее время составляет примерно 1/5-1/4 часть от всех несовершеннолетних, родивших в Санкт-Петербурге за год. Цель проекта создания Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних - сконцентрировать весь этот сложный контингент пациентов в одном, специально приспособленном для них, месте. Приоритетным для нас является прохождение забеременевшей девочки в Центре по, так называемому, длинному маршруту, то есть постановка ее на учет в амбулаторно-поликлиническом отделении Центра, как только она узнала о своей беременности. С момента создания Центра количество беременных подростков, наблюдавшихся в непосредственно в родильном доме до родов, значимо возросло в 2,7 раз (с 18,2% до 48,8%), при этом только в родах поступило значимо меньше пациенток (81,8% до создания Центра и 51,2% после его создания), а значит, у специалистов родильного дома была возможность не только дополнительно обследовать ее с медицинских позиций (что подтверждается значимо более частым выполнением пациенткам Центра непосредственно перед родами
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства. - СПб.: Фолиант, 2QQ1. - 352 с.
2. Дудниченко Т.А. Перинатальные факторы риска и пути снижения перинатальной смертности и заболеваемости у юных женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2QQ4. - 26 с.
3. Суслопаров Л.А., ред. Беременность и роды у несовершеннолетних: учебно-методические рекомендации. - СПб., 1997. - 9 с.
4. Хамошина М.Б. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девушек-подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 16 с.
5. Шадчнева Е.В. Особенности течения беременности и родов у подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2QQ6. - 2Q с.
6. Robertson A., Levin M.L. AIDS knowledge, condom attitudes, and risk-taking sexual behavior of substance-abusing juvenile offenders on probation or parole // AIDS Educe Prey. -1999. - Vol. 11. №5. - P.45Q-461.
7. Scholl Т.О., Hediger M.L., Belsky D.H. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy, a review and meta-analysis // Schol. Journal of Adolescent Health. - 1994. - Vol. 15. №6. - P.444-456.
УЗИ, допплерометрии кровотоков, различных лабораторных исследований), но и познакомиться с девочкой (и познакомить ее с родильным домом), что позволяет снять многие ее психологические страхи, понять, что она такая не одна, и что всем девочкам оказывается помощь.
В целом, результаты нашего исследования подтвердили данные литературы [3,5] о большей, чем в общей популяции, частоте осложнений беременности и родов у подростков, но у тех, кто регулярно наблюдался в Центре, особенно с ранних сроков (по длинному маршруту), тяжесть осложнений была меньше (преобладали легкие степени преэклампсии и анемии беременных), в родах значимо реже была частота быстрых и стремительных родов, перинеотомии). В группе тех, кто пришел к нам рано и наблюдался по длинному маршруту в родах, не было хориоамнионитов, патологической крово-потери, случаев наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода, а также случаев асфиксии новорожденного. С момента создания Центра, ни одна из наших маленьких пациенток не родила дома (а подавляющее большинство, как уже указывалось, пошли рожать с отделения патологии беременности) и не отказалась от ребенка в родильном доме.
Результаты первого года работы специализированного Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних на базе крупного акушерского стационара значимо демонстрируют улучшение качества обследования беременных подростков, а также снижение частоты и тяжести осложнений беременности и родов у данной сложной категории пациентов при их концентрации в одном учреждении, где сама атмосфера и организация медицинской помощи учитывает клинико-социальные и психологические особенности беременных подростков. Требуются дополнительные исследования для того, чтобы разработать оптимальную систему оказания комплексной медико-социальной помощи беременным несовершеннолетним девочкам, решающим сохранить ребенка.
REFERENCES
1. Gurkin Yu.A., Susloparov L.A., Ostrovskaya E.A. Fundamentals of juvenile Obstetrics. - SPb.: Foliant, 2001. -352 p.(in Russian)
2. Dudnichenko T.A. Perinatal risk factors and ways to reduce perinatal mortality and morbidity in young women: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - SPb., 2004. - 26 p. (in Russian)
3. Susloparov L.A., red. Pregnancy and childbirth among adolescents: teaching guidelines. - SPb., 1997. - 9 p. (in Russian)
4. Khamoshina M.B. Medical and social aspects of reproductive health of adolescent girls: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - SPb., 1997. - 16 p. (in Russian)
5. Shadchneva E.V. The course of pregnancy and childbirth in teenagers: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - M., 2006. - 20 p. (in Russian)
6. Robertson A., Levin M.L. AIDS knowledge, condom attitudes, and risk-taking sexual behavior of substance-abusing juvenile offenders on probation or parole // AIDS Educe Prey. -1999. - Vol. 11. №5. - P.450-461.
7. Scholl Т.О., Hediger M.L., Belsky D.H. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy, a review and metaanalysis // Schol. Journal of Adolescent Health. - 1994. - Vol. 15. №6. - P.444-456.
Информация об авторах:
Михайлин Евгений Сергеевич - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии, заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением, руководитель Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних "Маленькая мама", 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д.21, тел. (812) 7303020, e-mail: mihailin@mail.ru.
Information About of the Author:
Mikhailin Evgeny Sergeevich - PhD, assistant of the department of obstetrics and gynecology, head of the polyclinic department, head of the Centre of pregnancy and childbirth in adolescents "Young mother". 198259, Russia, Saint-Petersburg, Tambasova st., 21,
(812) 7303020, e-mail: mihailin@mail.ru.
