CC BY
17
Опыт работы
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.441-006.6-089.197.5-089.168
А. Ф. Романчишен, Г. О. Багатурия, И. Ю. Ким
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С «ЗАПУЩЕННЫМ» РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ (зав. — проф. А. Ф. Романчишен) ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздрава РФ
Ключевые слова: рак щитовидной железы, паллиативные операции.
Введение. Среди нерешенных проблем лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ) остаются показания и эффективность паллиативных хирургических вмешательств при местно-распространенных («запущенных») опухолях. К последним принято относить карциномы щитовидной железы (ЩЖ), при которых первичная опухоль распространяется на окружающие органы и ткани, в лимфатические узлы шеи с двух сторон и/или медиастиналь-ный лимфатический коллектор [4, 7]. Частота местно-распространенных опухолей, по разным данным, составляет от 8 до 25% РЩЖ [6, 8, 11]. Дискутируется вопрос выбора рациональной программы лечения таких пациентов. С одной стороны, больные с местно-распространенным РЩЖ часто имеют пожилой возраст со множеством сопутствующих заболеваний [1, 2, 5], т. е. это пациенты, тяжело переносящие любые хирургические вмешательства [10]. А с другой стороны — дифференцированные формы РЩЖ протекают относительно медленно, нередко реагируют на лечение радиоактивным йодом [9, 12]. Поэтому максимальное удаление опухолевой ткани повышает эффект дальнейшего комбинированного лечения. Кроме того, основными причинами смерти этих пациентов считаются местные причины [6, 13]. Еще одним аргументом в пользу паллиативных вмешательств при «запущенном» РЩЖ считают риск возникновения или уже развившиеся осложнения, угрожающие жизни, — асфиксии и кровотечения из распадающейся опухоли [3].
Цель исследования — выявить технические особенности, непосредственные и отдалённые результаты паллиативных операций у больных с распространенным дифференцированным РЩЖ.
Материал и методы. В период с 1975 по 2010 г. в клиниках нашей кафедры (на базах Мариинской больницы и Клинической больницы — 122) оперированы 3464 пациента с папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ. Местно-распространенными карциномы признаны у 759 (21,9%) больных. В работе анализированы 728 операций у 581 больного (иногда пациенты подвергались повторным хирургическим вмешательствам) с дифференцированными и медуллярными опухолями ЩЖ в стадиях Т3Ы1ЬМ0 (279 человек), Т4Ы0М0, Т4Ы1аМ0 и Т4Ы1ЬМ0 (302). В 321 (44,1%) наблюдении хирургические вмешательства были комбинированными (удаляли ЩЖ с частью окружающих органов и тканей), из них в 65 (20,2%) — операции оказались паллиативными. Расширенные операции (тиреоидэктомия и двусторонние шейные и/или медиастинальные лимфоаденэк-томии) выполнены 308 пациентам, из расширенных операций у 15 (4,9%) — были паллиативными. У 175 (24,1%) пациентов вмешательства были и комбинированными, и расширенными одновременно при Т4Ы1Ь, в том числе 10 (5,7%) операций выполняли через трансстернальный доступ. Эти операции включены в обе исследуемые группы. Кроме того, предпринято 90 (12,4%) паллиативных операций у больных с Т4. Основная масса опухоли, вызывавшая компрессию органов шеи, в первую очередь трахеи, была удалена. Однако попытки комбинированного или расширенно-комбинированного вмешательств по тем или иным причинам (тяжёлое соматическое состояние больных, недостаточный опыт хирургов и т. д.) не предпринимались. У 10 пациентов позже, после интенсивной подготовки, в нашей клинике удалось полностью удалить опухоль в ходе повторных вмешательств через расширенные шейно-чрезгрудинные доступы. Эти наблюдения были отнесены в группы с соответствующим объёмом операций.
Таким образом, исключительно паллиативными операции оказались в 80 наблюдениях. Эти пациенты вместе с 80 другими, перенесшими комбинированные и расширенные операции, в результате которых опухоль всё же осталась на
А. Ф. Романчишен, Г. О. Багатурия, И. Ю. Ким
«Вестник хирургии» • 2012
шее или в других органах, образовали группу из 160 человек (169 операций). Комбинированные и расширенные операции, оказавшиеся паллиативными, рассматривались одновременно в двух группах.
Результаты и обсуждение. В итоге у 160 (27,5%) из 581 больного были выполнены паллиативные операции. Эти пациенты перенесли в наших клиниках 169 (23,2%) из 728 операций по поводу «запущенного» дифференцированного РЩЖ.
Частота паллиативных операций претерпела определенную динамику за более чем 35-летний период работы клиники. К концу 80-х годов выполнялось 25% паллиативных операций при распространенных формах РЩЖ. Начиная с 2000 г., этот показатель составлял уже 19%. С 2007 г. были выполнены 147 операций по поводу «запущенных» форм РЩЖ и лишь 10 (6,8%) из них были паллиативными. В отношении к общему числу пациентов, оперированных в клинике по поводу РЩЖ (3464 больных), этот показатель составил 4,6%.
Причинами паллиативности вмешательств было неполное удаление основной опухоли и(или) её регионарных метастазов — в 120 (20,6%) наблюдениях либо наличие отдалённых метастазов у 40 (6,9%). Среди больных было 127 (79,4%) женщин и 33 (20,6%) мужчины. Соотношение мужчин и женщин равнялось 1:3,9. Возраст больных колебался от 47 до 87 лет и в среднем составил (68,3±2,1) года, т. е. большинство (77,5%) больных были представлены лицами пожилого и старческого возраста, тяжело переносившими любые хирургические вмешательства.
Чаще всего (в 20,8% наблюдений) паллиативные хирургические вмешательства выполняли при медуллярной карциноме ЩЖ. При этом в подгруппе больных с медуллярной карциномой были наиболее «молодые» пациенты — их средний возраст составлял (44,8±5,1) года. В подгруппах больных с папиллярным и фолликулярным РЩЖ средний возраст пациентов был значительно больше и мало различался — соответственно (68,5±2,8) и (70,1±3,6) года.
В 10 (6,2%) наблюдениях паллиативные операции были завершены постоянной трахеостомией. В дальнейшем пациентам проводилось лечение радиоактивным йодом или дистанционная лучевая, или химиотерапия. В 2 наблюдениях трахеостомия была временной, деканюляция проведена через 3 и 7 мес. У 7 пациентов после резекций гортани и трахеи трахеостомия была полной. После циркулярных резекций пациентам выполняли постоянную гастростомию. В наших наблюдениях
ни разу не возникала необходимость во временной гастростоме.
Учитывая неблагоприятное течение послеоперационного периода при наличии трахеостомы, в клинике использовали модифицированную методику трахеостомии. В течение последнего десятилетия, чтобы уменьшить число гнойных осложнений, а также учитывая вероятность предстоящей лучевой терапии, использовали пластмассовые трахеостомические трубки с манжетой, максимально возможного у каждого пациента диаметра. Поперечную церви-котомию производили на 4-5 см выше яремной вырезки грудины. Окно в трахее герметизировали двумя лигатурами, фиксирующими кожу и мышцы к боковым поверхностям трахеи. Трахеостомиче-скую трубку выводили через прокол в нижнем лоскуте раны. В дальнейшем выполняли интубацию через трахеостому для завершения операции. После окончания вмешательства операционная рана располагалась над трахеостомической трубкой, что исключало контакт выделений из трахеостомы с раной, обеспечивая оптимальные условия для ее заживления. Данный метод тра-хеостомии позволил снизить частоту нагноений операционной раны до 10,3%. В дальнейшем больных, перенесших паллиативные операции, при отсутствии противопоказаний направляли для лечения радиоактивным йодом или дистанционной лучевой терапии.
Летальный исход после операции имел место у 7 (4,4%) пациентов. Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (у 2), острый инфаркт миокарда (у 1), гнойно-септические осложнения (у 2), острое нарушение мозгового кровообращения (у 2). Из послеоперационных осложнений отмечались нагноение раны — у 10 (7,3%) больных, гипостатическая пневмония — у 21 (15,3%), кровотечение — у 4 (2,5%).
После паллиативных вмешательств у 119 больных с папиллярным и фолликулярным РЩЖ 48 (40,3%) прожили 5 лет и более (рисунок).
В группе из 38 больных с медуллярным раком ЩЖ 5-летняя выживаемость была значительно ниже и составила 26,3% (10 пациентов). 10-летняя выживаемость в группе больных с папиллярным и фолликулярным РЩЖ, перенесших паллиативные операции, была равна 28,9% (36 пациентов). При папиллярных и фолликулярных формах РЩЖ 31 (26%) больному проведены послеоперационные курсы лечения радиоактивным йодом, что, безусловно, способствовало продлению их жизни. Среди больных с распространенным медуллярным раком 10 лет после паллиативных операций не прожил никто, включая 2 пациентов, которым
Том 171 • № 4
Рак щитовидной железы
проведены курсы дистанционном лучевой терапии.
Выводы. 1. В период с 1975 по 2010 г. паллиативные операции выполнены примерно каждому четвертому больному с местно-распространенной карциномой ЩЖ. При этом в последние годы количество паллиативных операций неуклонно снижается (до 6,8%).
2. Большую часть пациентов, которым были выполнены паллиативные вмешательства, составили люди пожилого возраста, часто с сопутствующей патологией. Необходимость в таких операциях возникает при серьезных осложнениях опухолевого процесса в виде компрессии органов шеи и средостения, кровотечения из распадающейся опухоли шеи, угрожающих жизни больных.
3. Более чем в 6% наблюдений паллиативные операции приходилось заканчивать временной или постоянной трахеостомой. С целью снижения частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений целесообразно применять модифицированную методику трахеостомии.
4. Несмотря на неполное удаление «запущенных» опухолей, более чем 40% пациентов с папиллярным и фолликулярным РЩЖ прожили 5 лет и 30% — 10 лет, что убеждает в обоснованности паллиативных вмешательств в данной группе больных. Отдалённые результаты комбинированного лечения больных с медуллярным (Т4) РЩЖ были хуже.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беляков П. Д., Сгибнева Е. В., Конюхова О. Н. Риск хирургических операций и наркоза у онкологических больных пожилого возраста: Метод. реком.-М.: МЗ РСФСР, 1984.-17 с.
2. Валдина Е. А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы // Вестн. хир.-2000.-№ 5.-С. 101-103.
3. Гешелин С. А. Неотложная онкохирургия.-Киев: Здоровье,
1988.-197 с.
4. Общая онкология / Под ред. Н. П. Напалкова.-Л.: Медицина,
1989.-646 с.
5. Ольшанский В. О., Демидов В. П., Воронецкий И. Б. Рак щитовидной железы // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / Под ред. В. И. Чиссова.-М.: Медицина, 1989.-С. 180-193.
6. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз.-СПб.: ИПК Вести, 2009.-647 с.
7. Anderson P. E. Differentiated carcinoma of the thyroid with extra-thyroidal extension // Am. J. Surg.-1995.-Vol. 170.-P. 467-469.
8. Carrefio M., Suares C., Lorente J. L. et al. Thyroid cancer with extension to the upper respiratory-digestive tract: therapeutic approach // Acta Otorrinolaringol. Esp.-1999.-Vol. 50. № 4.-Р. 291-295.
9. Freedman M., Danielzadeh J. A., Caldarelli D. D. Treatment of patients with carcinoma of the thyroid invading the airway // Arch.
80 70 60 50 40 30 20 10
Выживаемость,1
Годы
Папиллярный рак -■- Фолликулярный рак -А- Медуллярный рак
Пятилетняя выживаемость больных с местно-распространенным раком щитовидной железы после паллиативных операций в зависимости от гистологической формы опухоли.
Otolaryngol. Head Neck Surg.-1994.-Vol. 120, № 12.— P. 13771379.
10. Freschi G., Landi L., Castagnoli A. et al. Advanced thyroid carcinoma: an experience of 385 cases // Eur. J. Surg. 0ncol.—2006.— Vol. 32, № 5. —Р. 577-582.
11. Schlumberger M. J. Pacini F. Thyroid tumors.—Paris: Nucleon, 1999.—317 p.
12. Shah J. P. Cancer of the head and neck.—London: BC Decker Inc., 2001—484 p.
13. Watanabe S., Noguchi S. Multidisciplinary treatment of nonresect-able differentiated thyroid carcinoma // Clark O. H., Noguchi S. Thyroid cancer: diagnosis and treatment.—St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc., 2000. — P. 327-346.
Поступила в редакцию 21.04.2012 г.
A. F. Romanchishen, G. O. Bagaturiya, I. Yu. Kim
RESULTS OF PALLIATIVE OPERATIONS IN PATIENTS WITH «NEGLECTED» THYROID CANCER
An analysis of 169 palliative surgical interventions out of 581 patients with «neglected» papillary, follicular and medullary thyroid cancer was made for the period from 1975 to 2010.The majority of the patients was older than 60 years, 40 of them had hematogenic dissemination. In 10 (6.2%) cases palliative operations were completed with a permanent tracheostomy through the perforation in the lower flap of that wound that decreased postoperative purulence up to 12.5%. Five years later 48 (40.3%) patients were alive from 119 patients with papillary and follicular thyroid cancer and only 10 (26.3%) with medullary cancer. Longer than 10 years 36 (28.9%) patients with papillary and follicular thyroid cancer survived that supports the validity of palliative interventions.
0
5
