CC BY
22УДК: 616.31+616.321]-006.6-07-08
1ХАБИБУЛАЕВ Ш.З., 2ГАНИЕВ Д.Ф., 2САНГИНОВ Д Р., 2САЙФУТДИНОВА М Б.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ
1Кафедра онкологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино
2ГУ «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан
Г Главной целью хирургического в-шт-та ,,Р» местно-распространенном раке органов олое,,,^
рта и ротоглотки является полное удаление всех проявлении опухоли в области первичного очага и путей регионарного лимфооттока. Такая операция считается радикальной, если иссечение новообразования выполняется в пределах здоровых тканей. После операции образуются обширные дефекты, резко нарушающие основные функции ротовой полости и ротоглотки и приносящие пациентам немалые страдания, в первую очередь, значительно ухудшается качество жизни. Выполнение сложныхреконструктивно-вос-становительных операций способствует восстановлению утраченных функций и внешнего вида больных, улучшая, тем самым, функционально-косметические результаты лечения.
^Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, паллиативное лечение, качество жизни^
1KHABIBULAEV SH.Z., 2GANIEV D.F., 2SANGINOV J.R., 2SAIFUTDINOVA M.B.
THE RESULTS OF PALLIATIVE SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT TUMORS IN MUCOUS MEMBRANE
OF ORAL CAVITY
department of Oncology of the Tajik Medical State University named after Abuali-ibn-Sino Establishment «Republican Oncological Scientific Center» of Ministry of Health and Social Protection of Population of Republic of Tajikistan
The main goal of surgical intervention in the patients with locally spread cancer of the oral cavity and stomatopharynx is full removal of all tumor appearance in the area ofprimary center and ways ofregional lymph circulation. Such operation is considered radical if excision of the tumor is carried out within healthy tissues. After operation the extensive defects, which sharply break the main functions of a mouth and stomatopharynx as well as cause to patients considerable sufferings are formed, first of all, quality of life considerably worsens. Performance of difficult reconstructive and recovery operations promotes restoration of the lost functions and appearance for patients, improving thereby functional and cosmetic results of treatment.
Key words: cancer of the oral cavity and stomatopharynx, palliative treatment, quality of life.
Актуальность. Рак слизистой оболочки полости рта и ротоглотки характеризуется быстрым агрессивным ростом, высоким индексом регионарного метас-тазирования и неудовлетворительными результатами лечения. Так, 5-летняя выживаемость больных с
Ганиев Д.Ф. - руководитель организационно-методологическое отдела ГУ РОНЦ МЗ и СЗН РТ; тел.: + 992 918 824581; e-mail: [email protected]
леченным раком III стадии, локализующимся в ротовой полости, не превышает 50%, а в ротоглотке и того меньше. Внедрение в практику здравоохранения реконструктивно-восстановительных операций, позволяющих значительно расширять объем иссечения пораженных тканей без существенного ущерба для качественных показателей жизни пациентов внесло значимые коррективы в определении степени ре-
зектабельности злокачественных опухолей ротовой полости и ротоглотки [1, 2].
Тем не менее, возможности хирургического метода ограничены анатомической узостью изучаемой области и соседством жизненно важных сосудов и нервов. У определенной категории больных такое соседство и степень распространения новообразования не позволяют осуществить запланированный радикальный объем хирургического вмешательства на первичном очаге или путях регионарного лимфооттока. Такие операции признаются паллиативными и, как показал опыт, существенно не влияют на продолжительность жизни пациентов. Несмотря на проводимое послеоперационное лучевое лечение и адъювантную химиотерапию, результаты ощутимо не изменяются, и пациенты переводятся в группу паллиативного лечения. Продолжительность жизни таких больных варьирует от 3 до 12 месяцев и расценивается как период угасания жизни, или умирания [3].
Вторым по важности критерием эффективности радикального лечения онкологических больных после выживаемости является определение качества жизни, которое складывается из нескольких показателей физического и психического здоровья пациентов. Сейчас уже недостаточно добиться простого увеличения продолжительности жизни больных. Необходимо учитывать то состояние, в котором они находятся после выполнения им сложнейших операций, подведения высоких доз лучевой терапии и введения высокотоксичных химиотерапевтических препаратов. Задача современной онкологии состоит в сохранении жизненно важных функций организма, восстановлении
внешнего вида пациентов и обеспечении достаточно высокого уровня качества жизни [4].
Несколько иначе обстоит дело в группе пациентов, получающих паллиативное лечение. Здесь прямо не ставится задача продления жизни больных с запущенными генерализованными формами злокачественных новообразований, а на первый план выступает борьба с патологическими симптомами прогрессирования заболевания, сохранение и улучшение качественных показателей жизнедеятельности умирающего организма. Эффективное лечение хронической боли, восстановление жизненно необходимых функций ротовой полости таких, как жевание, глотание, дыхание и речь у больных местно-распространенным раком органов полости рта и ротоглотки является актуальной задачей современной онкологической науки [5-9].
Цель исследования. Определить влияние паллиативных операций на качество умирания больных с распространенным раком органов полости рта и ротоглотки.
Материал и методы исследования. В период с 2015 по 2017 гг. в отделении общей онкологии ГУ «Республиканский онкологический научный центр МЗ и СЗН Республики Таджикистан» произведено 7 паллиативных операций по поводу местно-рас-пространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Для сравнения качественных показателей жизни нами проанализированы результаты лечения в двух группах пациентов: основной, куда вошли 7 больных в возрасте от 57 до 76 лет, и контрольной - 10 пациентов в возрасте от 61 до 78 лет, которым оказывалась традиционная паллиативная помощь (рис. 1).
Рис. 1. Локализация опухолей у больных основной (п=7) и контрольной (п=10) групп
Хирургическое вмешательство в контрольной группе не производилось в связи с отказом части больных от операций или на-
личием тяжелых сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, явившихся прямым противопоказанием для
выполнения операций. Оценка качества жизни до и после операции производилась с применением вопросников EORTC H&N и вербальной шкалы количественной характеристики физиологических и психологических показателей здоровья. Оценивалась выраженность симптомов, наиболее часто встречающихся у больных раком ротовой полости, таких как слабость, боль, подавленность, чувство тревоги, потеря аппетита, плохое жевание и глотание, одышка, речь. Больному предлагали отметить выраженность каждого из указанных симптомов в баллах с помощью цифровой оценочной шкалы от 0 до 10 баллов (0 - отсутствие симптома, 10 - симптом максимально выражен).
При анализе выраженности симптома применялась следующая градация степеней тяжести:
Как следует из таблицы, в основной группе опухоль распространенностью Т3 диагностирована у 4 (57,1%) больных, а Т4 - у 3 (42,9%) пациентов. Плоскоклеточный рак, соответствующий символу Т4, как правило, прорастает кожу лица и распространяется на глубоко лежащие структуры, жизненно важные сосуды и нервы головы и шеи. Реконструкция послеоперационных дефектов предусматривала выполнение комбинированной пластики с целью замещения, как минимум, 2-х эпителиальных поверхностей и укрытия жизненно важного сосудисто-нервного пучка шеи.
В контрольной группе опухоли, соответствующие Т3, диагностированы у 7 (70,0%) пациентов, а Т4 - в 3 (30,0%) случаях. Таким образом, больные в обеих группах практически не различались по возрасту и степени распространенности опухолевого процесса.
Объем паллиативных операций включал иссечение первичной опухоли и клетчатки шеи (радикальная лимфодиссекция), а также реконструкцию образовавшегося дефекта кожно-фасциальными и кожно-мышечными
1-3 балла - незначительно выраженный симптом;
4-6 баллов - умеренно выраженный симптом;
7-10 баллов - значительно выраженный симптом.
При превышении пороговых значений (4 балла) симптом начинает оказывать существенное влияние на жизнедеятельность больного, и в этом случае следует рассмотреть мероприятия по его контролю. При оценке симптома в 7 баллов и выше требуется усиленное внимание к контролю данного симптома и подразумевается более активная лечебная тактика.
У всех пациентов стадия опухоли соответствовала категориям Т3 и Т4, а на шее определялись цитологически верифицированные регионарные метастазы N1-3 (табл. 1).
лоскутами на ножке с осевым характером кровообращения. Учитывая, что основными факторами прогноза течения злокачественных новообразований полости рта являются «положительные края» резекции (positive margins) и наличие микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, в конце каждой операции производился забор материала по краям резекции и маркировка подозрительных на наличие метастазов лимфатических узлов. Операция считалась паллиативной, если по краю резекции диагностировались комплексы клеток плоскоклеточного рака.
Помимо этого, хирургическое вмешательство признавалось паллиативным, когда общее состояние пациента или распространенность опухоли (инфильтрация крупных артериальных сосудов, распространение на структуры основания черепа и другие жизненно важные органы) не позволяли выполнить радикальный объем операции. В данной ситуации выполнялось паллиативное вмешательство, направленное на ликвидацию болевого синдрома и восстановление утраченных функций полости рта,
Степень поражения регионарных лимфатических узлов метастазами в зависимости от локализации опухоли в полости рта в основной/контрольной группах (п=7/10)
Локализация опухоли T N M 3 10 T N M 3 2 0 T N M 3 3 0 T4N1M0 4 1 T N M 4 3 0 Всего
Язык/корень языка 0/2 1/1 0/1 1/0 2/4
Дно полости рта 1/0 0/2 1/2
Щека 0/1 1/0 1/1 2/2
Небная миндалина 1/1 1/0 0/1 2/2
Всего 1/4 1/0 2/3 1/2 2/1 7/10
а также поддержание физиологического баланса организма. Выполнение паллиативной операции у таких больных также оказывает сильный психологический эффект, вселяя надежду на скорейшее выздоровление и возвращение к нормальной жизнедеятельности. После паллиативной операции отпадает необходимость в использовании сильнодействующих обезболивающих средств и дезодорантов. Пациенты, как правило, становятся активными, отпадает необходимость в постоянном наблюдении и уходе, а также в незапланированных вызовах бригад скорой медицинской помощи.
Результаты и их обсуждение. Главной целью хирургического вмешательства при местно-распространенном раке органов полости рта и ротоглотки является полное удаление всех проявлений опухоли в области первичного очага и путей регионарного лимфооттока. Такая операция считается радикальной, если иссечение новообразования выполняется в пределах здоровых тканей. После операции образуются обширные дефекты, резко нарушающие основные функции ротовой полости и ротоглотки и приносящие пациентам немалые страдания. В первую очередь, значительно ухудшается качество жизни. Выполнение сложных реконструктивно-восстановительных операций способствует восстановлению утраченных функций и внешнего вида больных, улучшая, тем самым, функционально-косметические результаты лечения.
При паллиативных операциях объем вмешательства соответствовал радикальному, но, как указывалось выше, по краям резекции определялись комплексы опухолевых клеток, оставленные вынужденно на стенках прилежащих жизненно важных артериальных сосудов (общая и внутренняя сонные артерии) и нервов.
Всем 7 пациентам основной группы выполнены расширенно-комбинированные операции с пластикой обширных дефектов кожно-мышечными и кожно-фасциальными лоскутами на питающей ножке с осевым характером кровообращения. У 3 больных с распространенностью новообразований Т4 замещение дефектов потребовало выполнения, так называемой, комбинированной пластики с применением 2-х лоскутов: одним (как правило, кожно-мышечным) закрывался дефект слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, вторым (кожно-мышечным или кожно-фасци-альным) - изъян кожи лица.
Осложнения гнойно-некротического характера (краевой некроз лоскута, расхождение единичных швов) имели место в 2-х наблюдениях, носили неопасный для здоровья харак-
тер и ликвидировались в течение нескольких суток консервативными мерами. У остальных 5 пациентов имело место первичное приживление трансплантатов в течение 10-12 суток после операции. Носо-пищеводный зонд для кормления удалялся на 12-14 сутки и пациенты начинали питаться самостоятельно.
Главный патологический синдром, преследующий неизлечимых онкологических больных практически с любой локализацией новообразования, - боль различного генеза и этиологии. При сильной и нестерпимой боли, особенно нейропатического типа, системная фармакотерапия по 3-ступенчатой системе обезболивания, рекомендуемой ВОЗ, не всегда достаточно эффективна. Такое обезболивание проводилось у больных в контрольной группе и не всегда давало желаемый результат. Несмотря на применение сильных опиоидных препаратов, большинство пациентов на протяжении всего периода проведения паллиативной помощи испытывали боль в той или иной мере. Помимо этого, отмечались и другие патологические симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также желудочно-кишечные расстройства, связанные с применением больших доз наркотиков.
В основной группе все пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, что имело место на протяжении всего периода наблюдения. Только у одного больного основной группы отмечен рецидив болевого синдрома через 4 месяца после операции, связанный с возобновлением роста первичной опухоли и появлением регионарных метастазов. Пациенту до конца жизни проводилась обезболивающая терапия опиоидами слабой потенции.
При проведении анализа интенсивности патологических симптомов в основной и контрольной группах выявлены явные различия, оказывающие существенное влияние на качество жизни наблюдаемых пациентов. Учитывая, что группы по своему составу, возрасту и степени распространенности новообразований были однородны, выявленные различия были обусловлены только методом паллиативного воздействия: наличие или отсутствие паллиативной операции с восстановлением жизненно важных функций полости рта и ротоглотки. Патологическая симптоматика оценивалась не отдельно по каждому проявлению болезни, а в виде цельного симптомокомплекса, оказывающего непосредственное влияние на качество жизни леченных больных. Показатели качества жизни больных до и после лечения в основной и контрольной группе представлены в таблице 2..
Сравнительные показатели результатов паллиативного лечения в основной и контрольной группах
наблюдения (п=7/10) Me [25q; 75q]
До лечения После лечения р1
Основная группа(n=7) 7,0 [7,0; 8,0] 2,0 [2,0; 3,0] 0,018 (<0,05)
Контрольная группа (n=10) 8,0 [7,0; 8,0] 6,0 [5,0; 7,0] 0,005 (<0,01)
p2 0,4747 (>0,05) 0,0012 (<0,01)
Примечание: р1 - статистическая значимость различия показателей до и после лечения (по Т-кри-терию Вилкоксона); р2 - статистическая значимость различия показателей между основной и контрольной группами (по и-критерию Манна-Уитни)
Из данных таблицы следует, что до лечения существенной разницы в показателях интенсивности патологических симптомов в обеих группах не отмечено (р>0,05), тогда как после лечения имело место статистически достоверное улучшение состояния пациентов основной группы по сравнению с контрольной (р<0,01).
Заключение. Традиционная паллиативная помощь больным запущенным раком органов полости рта и ротоглотки основана на борьбе с патологическими проявлениями прогрессирующего заболевания, посредством медикаментозного лечения и воздействия на психику больного и его родственников.
Паллиативная операция, выполняемая в радикальном или приближенном к нему объеме, приводит в конечном итоге к значительному улучшению качества жизни умирающих онкологических больных и способствует незначительному продлению жизни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Кропотов М.А. Анализ результатов хирургического лечения рецидивов рака ротоглотки // Опухоли головы и шеи.- 2014.- № 2. - С. 4-9.
2. Саприна О.А., Кропотов М.А., Соболевский В.А., Унгиадзе Г.В. Применение реваскуляризированных лоскутов для реконструкции глотки и шейного отдела пищевода // Российский онкологический журнал.- 2015.-№6. - С. 19-22.
3. Chevlan E.M. Palliative chemotherapy. - In Principles and practice of supportive oncology. - 3rd ed. - Philadelphia, PA: Lippincott, Willims & Wilkins, 2007. - P. 549-560.
4. Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению плоскоклеточного рака головы и шеи. М., 2014. - 11 с.
5. Хабибуллаев Ш.З., Сангинов Д.Р, Баротов З.З., Махмудова Н.М. Предварительные результаты применения рандомизации для определения роли и места хирургического лечения рака органов полости рта // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2017. - № 1. - С. 96-99.
6. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К. и др. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи.- М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2008. - 58с.
7. Биктимиров Т.З., Новиков Г.А., Горбунов В.И. и др. Организация паллиативной помощи на региональном уровне: учебное пособие.- Ульяновск: УГУ, 2009. - 60 с.
8. Паллиативная помощь онкологическим больным / под ред. Г.А. Новикова, В.И. Чиссова.- М.: Медицина за качество жизни, 2006. - 192 с.
9. Соловьев В.И., Новиков Г.А., Куликов Е.П. и др. Паллиативное лечение больных распространенными формами рака. Смоленск, 2004. - 139 с.
