РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.717-001.4-089-053.2_

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ _ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ_

Косимое А.А.1, Ходжанов И.Ю.2

1. Ташкентская медицинская академия.

г. Ташкент, Узбекистан.

2. Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

травматологии и ортопедии. г. Ташкент, Узбекистан.

Обоснование: Диагностика и лечение переломов костей предплечья у детей требует дифференцированного подхода, допущенные ошибки впоследствии приводят к возникновению осложнений, одними из которых являются повторные переломы. Частота возникновения повторных переломов или рефрактур костей предплечья у детей по различным данным колеблется от 4% до 21,3%. В данной проблеме остается много нерешенных вопросов как в диагностике, так и в лечении рефрактур, в частности, вопросов хирургического лечения.

Цель: Улучшение результатов хирургического лечения повторных переломов костей предплечья у детей, с учетом периодов остеорепарации.

Материал и методы исследования: С 20102018 гг. пролечены 52 детей с повторными переломами костей предплечья. Эти больные были по виду лечения разделены на 2 группы: 25 больных - контрольная группа (интрамедуллярный остеосинтез спицей) и 27 - основная группа (интрамедуллярный остеосинтез спицами и комбинированный метод). Всем больным проводили клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования.

Результаты: После лечения повторных переломов костей предплечья у детей обеих групп оценили ближайшие (до 1 года) и отдаленные результаты (после 1 года) клинических, рентгенологических и функциональных данных в качественном (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный) и количественном (баллы) выражении.

Заключение: на основании проведенных исследований установлено, что процессы повторного заживления напрямую зависят от стадии остеорепа-рации в момент возникновения рефрактуры у детей. Выявлено, что этапность оперативного лечения (ин-трамедулярный или комбинированный остеосинтез) при повторных переломах костей предплечья приводит к улучшению результатов и предупреждает развитие осложнений.

Ключевые слова: повторный перелом, рефрак-тура, предплечье, интрамедуллярный остеосинтез, комбинированный остеосинтез, дети.

Актуальность: Переломы костей предплечья у детей являются в детской травматологии одними из наиболее часто встречающихся переломов и составляют до 43,6%. Несмотря на разработку целого ряда новых систем и направлений в лечении повреждений костей предплечья число осложнений в виде

повторных переломов остается довольно высоким и достигает от 4% до 21,3% [1, 2, 5, 6, 11, 15, 18, 19]. Несмотря на достижения медицинской науки в области детской травматологии и ортопедии, исследования, посвященные лечению рефрактур, единичны [3, 7, 12]. Анализ литературных источников показал, что рентгенологические изменения в области рефрактуры имеют большое значение при выборе методов лечения и в определении сроков иммобилизации у детей. Недостаточная изученность диагностических и особенностей лечебных подходов при повторных переломах приводит к ухудшению окончательных результатов и объясняет частое возникновение осложнений [4, 8, 10].

По данным литературы после интрамедулляр-ного остеосинтеза отмечались такие осложнения, как неправильное сращение рефрактуры - 0,7%-0,9%, ложный сустав - от 2,2% до 3,8% [9, 13, 17], замедленное сращение - от 5,1% до 7,8%, и, наконец, ре - рефрактура - от 2,1% до 2,3% случаев [14, 16, 20]. Поэтому решение этого вопроса остается актуальным и социально значимым.

Материал и методы исследования: В отделении детской травматологии ГУ "РСНПМЦТО" с 2010 по 2018 гг. нами наблюдались 52 больных с повторными переломами костей предплечья, из которых 12 (23,1%) были девочки. Возраст детей колебался в пределах 3 - 18 лет (средний возраст -9,75 ± 0,28 лет), больные были без тяжелых сопутствующих заболеваний. По возрасту больные распределены согласно классификации Исаевой Л.А. (1987): дети до 3-х лет - 3 (5,7%) человек, от 3 до 7 лет - 11 (21,2%), от 7 до 11 лет - 17 (32,6%), от 11 до 15 лет - 18 (34,7%), и 15-18 летних пациентов было 3 (5,8%), повторные переломы костей предплечья чаще встречались у детей в возрасте 7 - 15 лет.

Все наблюдавшиеся были разделены на две группы: 1 группа контрольная - 25 (48,1%) пациентов, находившихся на лечении с 2010 г. по 2014 г. с рефрактурами костей предплечья, получавших оперативное лечение (интрамедуллярный остеосинтез спицами - ИМОС); 2 группа - основная - 27 (51,9%) детей, находившихся на лечении с 2014 г. по 2018 г., которым проведено оперативное лечение (ИМОС и комбинированный остеосинтез с применением аппарата Илизарова- КО) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с рефрактурами костей предплечья

_по виду перелома и типу проведенного лечения_

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рефрактуры Ре-рефрактуры Вид перелома Оперативное

Поперечный Косопоперечный

Правостороннее 2 (10,5%) 2 (33,3%) 3 (25,0%) 1 (7,7%) 4 (16,0%)

Левостороннее 17 (89,5%) 4 (66,7%) 9 (75,0%) 12 (92,3%) 21 (84,0%)

Всего 19 (76,0%) 6 (24,0%) 12 (48,0%) 13 (52,0%) 25 (28,0%)

ОСНОВНАЯ ГРУППА

Рефрактуры Ре-рефрактуры Вид перелома Оперативное

Поперечный Косопоперечный

Правостороннее 5 (41,7%) 6 (40,0%) 5 (45,4%) 6 (37,5%) 11 (40,8%)

Левостороннее 7 (58,3%) 9 (60,0%) 6 (54,6%) 10 (62,5%) 16 (59,2%)

Всего 12 (44,4%) 15 (55,6%) 11 (40,7%) 16 (59,3%) 27 (34,6%)

Больные были также распределены по виду линии излома повторного перелома (поперечный или косо-поперечный) и типу проведенного нами лечения. Рефрактуры у контрольной группы отмечены в 19 (76,0%) случаях, ре-рефрактуры - в 6 (24,0%). Поперечный перелом произошел у 12 (48,0%) детей, косо-поперечный - у 13 (52,0%) пациентов. В контрольной группе оперативному лечению подверглись 25 (48,1%) детей (таблица 1).

В основной группе рефрактуры произошли у 12 (44,4%) детей, а ре-рефруктуры - в 15 (55,6%) случаях. Из 27 больных этой группы поперечный перелом отмечен у 11 (40,7%) пациентов, косо- поперечный перелом наблюдался в 16 (59,3%) случаях. В данной группе оперативному лечению подверглись 27 (51,9%) наблюдавшихся. Отметим, что чаще встречались поперечные и косо-поперечные переломы. Всем больным проводили клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования.

На основании проведенных клинических наблюдений и анализа данных современных инструментальных исследований нами предлагается следующее определение повторного перелома (ре-фрактура - re - повторный; fracture - перелом) у детей, отвечающего следующим условиям:

- перед первым переломом кость была здорова (исключаются переломы вследствие каких-либо патологических процессов, протекающих в организме);

- в анамнезе у больного должно иметь место повторное воздействие травмирующего фактора;

- рефрактура возникает в том же месте, где и первичный перелом, через образовавшуюся костную мозоль или рядом с первичным, но через место сращения первичного перелома (перелом мозоли);

- рефрактура произошла после консолидации отломков первичного перелома (исключаются ложные суставы и несросшиеся переломы).

Полученные данные обрабатывали статистически на РС с помощью программ Excel 7,0. Достоверными считали отличия при t-критерии Стьюдента, равном или большем 2,0 или вероятности совпадения менее 5% (р<0,05).

Результаты: На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм выбора тактики лечения повторных переломов костей предплечья у детей, с учетом возраста, срока возникновения повторного перелома относительно первичного перелома, локализации и вида перелома, наличия смещения, который зарегистрирован в ПВ РУз «Программа для выбора тактики лечения повторных переломов костей предплечья у детей» за № DGU 02218 от 09.06.2011 г.

Оперативное лечение рефрактуры костей предплечья состояло из двух этапов с учетом его особенностей.

У детей с рефрактурами костей предплечья с наличием смещения по ширине на 1/3 поперечника кости и по длине, с углом деформации отломков более 10°, наличием периостальной и параоссальной мозолей по данным рентгенографии в 2-х проекциях служило у них показанием к оперативному лечению, заключавшемуся в проведении ИМОС с наложением гипсовой повязки. Операции проводились под общим наркозом. Во время операции имеющиеся периостальную и параоссальную мозоли категорически рекомендуется не удалять.

На втором этапе - через один месяц у этих детей после контрольной рентгенограммы при наличии сращения в области перелома для улучшения кровообращения в эндостальном канале и создания условий образования эндостальной мозоли под местной анестезией на выходе спица удалялась и накладывалась сегментарная гипсовая повязка на 2 недели. В этот период проводилась разработка смежных суставов для предупреждения развития в них контрактуры. После снятия сегментарной гипсовой повязки через 2 недели рекомендовалось проведение физиотерапевтических процедур.

У больных с рефрактурами костей предплечья со смещением отломков костей и углом диафизар-ной деформации более 15°, отсутствием пери-остальной и параоссальной мозолей, закрытым костномозговым каналом по данным рентгенографии в двух проекциях на первом этапе оперативного лечения под общим наркозом проводился КО. Через один месяц после проведения контрольной

Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 5 (62), 2019 рентгенографии при наличии мозоли в области повторного перелома, под местным обезболиванием в области выхода спица удалялась с целью создания условий формирования эндостальной мозоли. Внешняя фиксация аппаратом Илизарова оставлялась еще на две недели с проведением в этот период мероприятий, разрабатывающих смежные суставы. После этого проводилось рентгенографическое исследование в динамике, в случае образования эндо-стальной и интрамедиарной мозолей аппарат внешней фиксации демонтировался, т.е. этапное удаление фиксирующих средств. При отсутствии эндостальной и интрамедиарной мозолей аппарат внешней фиксации оставлялся еще на 2 недели. После снятия аппарата рекомендуется проведение физиотерапевтических процедур.

При лечении повторных переломов следует обратить внимание на следующие вопросы: можно ли пренебречь смещением отломков при повторных переломах; каковы должны быть сроки иммобилизации при рефрактурах, и зависят ли они от локализации на кости; необходимо ли сохранять образовавшуюся костную мозоль во время оперативного вмешательство при повторном переломе; зависят ли сроки иммобилизации от морфологических изменений в костной мозоли в момент повторного перелома; каковы показания к оперативному лечению у детей.

Нами неоднократно отмечалось, что основным методом лечения повторных переломов костей предплечья в детском возрасте является консервативное лечение, но часто на практике для достижения полного восстановления анатомической формы и функции верхней конечности необходимо оперативное вмешательство. Изучены результаты оперативного лечения в обеих группах как в ближайший период, так и в отдаленный период после рефрак-туры. Всем пациентам контрольной группы проводился ИМОС спицей без учета вида и места перелома со средним сроком иммобилизации 61,4±0,86 дней с индивидуальным размахом показателей 54 -69 дней. «Хорошие» результаты по всем трем критериям в контрольной группе получены у 16 (64%) пациентов, «удовлетворительные» оценки в 2 балла

по результатам 6 (24%) больных, из них в 4 случаях поперечного перелома отмечено замедленное сращение и контрактура в смежных суставах, в 2-х случаях выявлена гипотрофия мягких тканей, контрактура смежных суставов и неправильное сращение костных отломков с углом деформации до 15°. В трех случаях в ближайший период результаты оценены как неудовлетворительные из-за несращения перелома, из них двое больных были оперированы повторно, а в отдаленный период в одном случае получен хороший результат, у одного больного развился ложный сустав, что расценено как неудовлетворительный результат (таблица 2).

Средние сроки иммобилизации у детей контрольной группы с рефрактурами (19 больных) и ре-рефрактурами (6 больных) были сопоставимы -61,4 ± 1,02 дней с размахом индивидуальных значений составившим 54-67 дней и 61,3 ± 1,77 дней с размахом индивидуальных показателей 55-68 дней соответственно. Результаты оценки клинических данных выглядели следующим образом - 2,52 ± 0,16 баллов у пациентов с рефрактурами против 2,16 ± 0,4 баллов у больных с ре-рефрактурами в ближайший период, а оценка рентгенологической картины в группе с рефрактурами - 2,52 ± 0,14 баллов против 1,83 ± 0,4 баллов у детей с ре-рефракту-рами, как видим отмечается снижение средних показателей у детей с ре-рефрактурами, так как у них чаще развивались осложнения в виде несращения, замедление сращения, развитие контрактур в смежных суставах и др. Оценка средних значений этих же параметров в отдаленный период показала их незначительный рост - 2,89 ± 0,07 баллов в группе детей с рефрактурами и 2,3 ± 0,36 - у больных с ре-рефрактурами, но надо отметить, что хороших результатов в случаях ре-рефрактур у детей было мало и это явилось стимулом для поиска решения проблемы ре-рефрактур в наших дальнейших исследованиях. С оценкой результатов рентгенологической картины в отдаленный период положение обстоит практически также - 2,84 ± 0,11 баллов в среднем у детей с рефрактурами и 2,33 ± 0,42 баллов у пациентов с ре-рефрактурами (таблица 2).

Таблицы 2

Результаты оперативного лечения повторных переломов костей предплечья в обеих группах_

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Локализация переломы Срок иммоби Ближайшие результаты Отдаленные результаты

Хор.3 балла Удов.2 балла Неуд.1 балл Хор.3 балла Удов.2 балла Неуд.1 балл Всего

Верхняя треть Поперечный Рефрак-туры 61,36±0, 86 дней индивид уальный размах показате лей 54 -68 Дней 2 1 - 3 - - 3

Ре-ре-фрактуры - - - - - - -

косо - поперечный Рефрак-туры 4 - - 4 - - 4

Ре-ре-фрактуры - 1 - 1 - - 1

средняя треть поперечный Рефрак-туры 1 1 - 1 1 - 2

Ре-ре-фрактуры 1 1 1 2 - 1 3

косо - поперечный Рефрак-туры 2 - 1 3 - - 3

Ре-ре-фрактуры - - - - - - -

нижняя треть поперечный Рефрак-туры 1 1 - 2 - - 2

Ре-ре-фрактуры 1 - 1 1 - 1 2

косо - поперечный Рефрак-туры 4 1 - 4 1 - 5

Ре-ре-фрактуры - - - - - - -

ВСЕГО 16 (64%) 6 (24%) 3 (12%) 21 (84%) 2 (8,0%) 2 (8,0%) 25 (100%)

ОСНОВНАЯ ГРУППА

Локализа ция ПЕРЕЛОМЫ Срок иммоби Ближайшие результаты Отдаленные результаты

Хор. 3 балла Удов2 балла Неуд1 балл Хор.3 балла Удов2 балла Неуд1 балл Всего

верхняя треть поперечный Рефрак-туры 57,0±1,5 дней индивид уальный размах показате лей 52 -61 Дня 1 - - 1 - - 1

Ре-ре-фрактуры - 1 - - 1 - 1

косо - поперечный Рефрак-туры - - - - - - -

Ре-ре-фрактуры 1 - - 1 - - 1

средняя треть поперечный Рефрак-туры 1 - - 1 - - 1

Ре-ре-фрактуры 4 1 - 5 - - 5

косо - поперечный Рефрак-туры 6 - - 6 - - 6

Ре-ре-фрактуры 5 - - 5 - - 5

нижняя треть поперечный Рефрак-туры - - - - - - -

Ре-ре-фрактуры 3 - - 3 - - 3

косо - поперечный Рефрак-туры 4 - - 4 - - 4

Ре-ре-фрактуры - - - - - - -

ВСЕГО Р<0,001 25 (92,6%) 2 (7,4%) - 26 (96,3%) 1 (3,7%) - 27 (100%)

Оценка функциональных результатов у больных контрольной группы с ИМОС в ближайший период показала снижение средних показателей угла сгибания, разгибания и амплитуды движений в луче - запястном суставе как у детей с рефракту-рами, так и пациентов с ре-рефрактурами, а в отдаленный период движения в нем восстановились практически до нормы. В локтевом суставе углы сгибания, разгибания и амплитуда движений в ближайший период значительно отличались от нормальных значений, а именно в норме угол сгибания составляет 35-40°, угол разгибания - 180° и амплитуда движений - 140-145°. После операции в отдаленный период показатели несколько улучшились, но были далеки от нормальных. Так в отдаленный период угол сгибания у детей с рефрактурами и ре-рефрактурами составил 51,6 ± 1,9° и 50,8 ±5,25° соответственно; угол разгибания - 164,7±0,004° и 164,2±6,1° соответственно; амплитуда движений -113,1±3,8° и 113,3±9,6° соответственно и как видим средние значения практически были одинаковы как у больных с рефрактурами, так и с ре-рефракту-рами. Отметим, что в контрольной группе при проведении ИМОС не было уделено достаточного внимания детям с ре-рефрактурами и особенностям этой патологии, особенно морфологической картине имеющейся костной мозоли на рентгенограммах.

В основной группе из 27 больных был применен комбинированный остеосинтез или интраме-дуллярный остеосинтез спицей. Комбинированный остеосинтез (у 17 пациентов) применялся в случаях отсутствия периостальной и параоссальной мозолей (по данным рентгенографии), склерозировании конечных участков костных отломков на рентгенограмме, фиксацию производили наложением аппарата Илизарова, через 30-40 дней в зависимости от стадии мозолеобразования интрамедуллярная спица удалялась, аппарат внешней фиксации оставлялся на срок до 2-3 недель до образования эндо-стальной и интермедиарной мозоли на всем протяжении костномозгового канала поврежденного сегмента костей предплечья. В этот период для улучшения кровообращения и ускорения процессов заживления костной мозоли назначалась разработка суставов и физиотерапевтические процедуры. Через 2-3 недели под контролем рентгенограммы аппарат внешней фиксации демонтировался.

В 10 случаях у пациентов основной группы с рефрактурой применялся интрамедуллярный остеосинтез спицей (ИМОС), так как на рентгенограмме у них визуализировались периостальная и параоссальная мозоли, которые обеспечивали достаточное питание костной ткани в области перелома и во время операции категорически запрещается их очищение. Интрамедуллярная спица удалялась через один месяц под контролем рентгенограммы в случае повторного восстановления периостальной и параоссальной мозолей, целостность которых из-за повторного перелома была нарушена. В результате удаления спицы создаются

условия для формирования эндостальной и интер-медиарной мозоли, для этого накладывается сегментарная гипсовая повязка сроком 2-3 недели с разработкой сустава и проведением физиотерапевтических процедур.

Хорошую оценку полученным результатам в ближайший период дали пациентам в 92,6% случаев, что почти на 30% больше, чем в контрольной группе в этот же период. В двух случаях у детей поставлена удовлетворительная оценка в ближайший период из-за замедления сращения и гипотрофии мягких тканей в одном случае, а во втором случае у ребенка отмечалось неправильное сращение костных отломков с углом деформации менее 10° и ротационная контрактура. Неудовлетворительных результатов в основной группе не было. В отдаленный период у пациента с замедлением сращения и гипотрофией мягких тканей результаты значительно улучшились в ходе ранней активизации движений и физиотерапевтических процедур и его результаты были оценены как хорошие, и количество хороших результатов в основной группе выросло до 26 (96,3%) детей и только у одного пациента с ре-рефрактурой остался угол деформации из-за неправильного сращения костных отломков менее 10° и частичная ротационная контрактура.

Анализ результатов оперативного лечения в основной группе, где 10 пациентам применен ИМОС, из них в 8 случаях была рефрактура, а у двух пациентов - ре-рефрактура. Средний показатель параметров рассчитывали только в группе детей с рефрактурами, у которых клинические и рентгенологические результаты были приближены к хорошим уже в ближайший период наблюдений - 2,7 ± 0,15 баллов и 2,9 ± 0,1 балла соответственно, через год у всех больных с рефрактурами поставлена хорошая оценка в 3 балла. У двух больных с ре-ре-фрактурами наблюдались в одном случае неправильное сращение с углом деформации менее 15° и гипотрофия окружающих мягких тканей во втором случае и их результаты нами расценены как удовлетворительные.

Функциональные результаты в лучезапястном суставе и локтевом суставе у 10 пациентов основной группы с ИМОС уже в первый год наблюдения были приближены к «хорошим», а в отдаленный период движения в обоих суставах полностью восстановились.

Из 17 пациентов основной группы с комбинированным остеосинтезом в 15 случаях отмечалась ре-рефрактура, и только в двух случаях у детей была рефрактура. В ближайший период результаты клинических и рентгенологических результатов у 15 больных с ре-рефрактурами были равны в среднем 2,7 ± 0,11 баллов и 2,9 ± 0,09 баллов соответственно, а у двух детей с рефрактурами результаты уже в ближайший период были «хорошими» в 3 балла.

Средние показатели углов сгибания, разгибания, амплитуды движений в лучезапястном и локтевом суставах в ближайший и отдаленный период после комбинированного остеосинтеза у 15 больных с ре-рефрактурами и рефрактурой у 2 детей

уже в ближайший период значительно лучшие, чем у больных с рефрактурой в контрольной группе в отдаленный период после ИМОС. В отдаленный период функция в лучезапястном и локтевом суставах полностью соответствовала нормальным значениям, что явилось подтверждением нашей работы о необходимости индивидуального подхода к выбору метода лечения у детей с рефрактурами и ре-ре-фрактурами с учетом вида перелома, состояния костной мозоли, срока возникновения повторного перелома относительно первого и степени остеоре-парации в этот момент.

Больной М.М., 1998 г.р. (И.б. №5750). Поступил 19.10.2010 г. Выписан 02.11.2010 г. Диагноз при поступлении: «Закрытая рефрактура средней третьи левого предплечья со смещением костных отломков». Из анамнеза - первичный перелом произошел 11 сентября 2010 г. В НИИТО МЗ РУз произведена репозиция и наложена гипсовая повязка, при этом были сильные боли до трех дней, после чего они стихли, 2 дня температура тела была до 37,2°С. Больной отпущен на амбулаторное лечение. На рентгенограмме того периода определяется угловое смещение костей предплечья, угол открыт кзади. При репозиции со слов больного почувствовал крепитацию. В динамике на 21 день гипсовая повязка сломалась и его сняли самостоятельно раньше срока. Вторичный перелом получил 16.05.2011 г. в результате удара рукой об стену. Через 3 дня обратился в НИИТО МЗ РУз и госпитализирован в отделение детской травматологии, где проведены клинические, лабораторные, рентгенологические методы исследования, УЗД-допплерография. При этом выяснилась значительная разница показателей первичного и повторного переломов. Боль при повторном переломе была не сильно выражена, на второй день прекратилась. Активные и пассивные движения из-за отсутствия болей не ограничены. Со слов больного, отёк при повторном переломе, по сравнению с отёком при первичном, практически отсутствовал, температура тела была в норме. На рентгенограмме отмечается не-

Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) #5(62), 2019 правильное сращение первичного перелома, что повлекло возникновение углового смещения при повторном переломе, с углом, обращённым кпереди. На рентген-снимке отмечается неполное рассасывание пери-остальной мозоли и отсутствие параоссальной. Гипсовая иммобилизация снята до образования пара-оссальной мозоли, что повлекло нарушение этапности образования мозоли и на фоне вышесказанного, при воздействии травмирующей силы, неизбежно возникла рефрактура. Это соответствовало 1-2 морфологической и 1-й клинической стадиям. При повторном переломе, на фоне неправильного сращения костных отломков, «одностороннем» мозолеобразовании, и при очищении концов костных отломков от мозолей между отломками остался диастаз. Учитывая вышеперечисленное больному 21.05.2011 г. произведена операция «Открытая репозиция и интрамедуллярный остеосин-тез спицами и аппаратом композитного материала типа Илизарова». Во время операции пришлось резецировать склерозированные концы костных отломков с целью улучшения кровообращения. Однако, после резекции появился диастаз между костными отломками, что стало основанием для установки аппарата Илизарова с целью компрессии в области повторного перелома. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, больной выписан на амбулаторное лечение. Амбула-торно пациент получил медикаментозное лечение: кальций ДЗ-никомед, нейромидин, трентал. Через месяц произведена контрольная рентгенография, и в связи с полным образованием периостальной и пара-оссальной мозолей, и для образования эндостальной мозоли интрамедуллярные спицы удалены. Этот период соответствует второй морфологической и первой-второй клинической стадиям. По истечении 5 недель после контрольной рентгенографии аппарат Илизарова был демонтирован. В этот период эндостальная мозоль полностью сформирована и достаточно прочна, что соответствует 3-4 морфологической, 3 клинической стадиям регенерации. В связи с полным анатомическим и функциональным восстановлением конечности результаты данного случая оценена как хорошое.

Рис: 4.2.2.

А - первичный перелом. Б - рентген-снимок непольно сросшегося первичного перелома. В, Г - рентген-снимок рефрактуры после сращения первичного перелома. Д - рентген-снимок после комбинированного остеосинтеза. Е - рентген-снимок через мес. после комбинированного остеосинтеза. Ж - рентген-снимок после удаления интрамедуллярных спиц с наличием внешнего аппарата

- 2 месяца. З - ближайший результат. И - рентген снимок через год. Й - снимки - отдаленный результат через 3 года. К, Л, М, Н - отдаленный функциональный результат.

Важен учёт срока иммобилизации для консолидации повторных переломов. Сроки иммобилизации при повторных переломах костей предплечья различны и зависят от метода лечения и локализации поврежденного сегмента. В каждом случае повторного перелома срок иммобилизации устанавливался исходя из стадии регенеративного процесса. Процесс регенерации при повторных переломах замедляется, вследствие чего срок иммобилизации должен быть более длительным. Адекватный срок иммобилизации при повторных переломах костей предплечья у детей служит одним из факторов профилактики каких-либо ослож-

нений в последующем. Строгое соблюдение оптимальных сроков иммобилизации является принципиальным требованием при лечении рефрактур.

Большой интерес для нас представляли сроки иммобилизации при лечении повторных переломов у детей оперативным методом. Так при операциях с применением ИМОС у детей с рефрактурой и с локализацией поврежденного сегмента в проксимальной и дистальной частях рекомендуемые сроки иммобилизации составляют 6-7 недель, а при ре-фрактурах в области диафиза срок составляет 8-9 недель, а при ре-рефрактурах сроки иммобилизации удлиняются минимум на одну неделю.

У детей с комбинированным остеосинтезом повторные переломы проксимальной и дистальной

частей костей предплечья иммобилизируются до 78 недель, а при повреждении диафизарной части костей срок увеличивается до 9-10 недель. Срок иммобилизации у детей с ре-рефрактурами с комбинированным остеосинтезом в соответствии с локализацией удлиняется на одну неделю в каждом случае.

Приведенные нами сроки иммобилизации определены исходя из технических особенностей оперативного вмешательства при рефрактурах: во время операции, для точного сопоставления, отломки очищаются в области перелома с удалением прежней костной мозоли и за счет этого процесс регенерации удлиняется, соответственно этому удлиняются и сроки иммобилизации.

Обсуждение: Многие авторы [Lascombes P., 2010; Lascombes P., Nespola A., Poircutte J.M., et all. 2012] считают, что метод эластичного интрамедулляр-ного остеосинтеза (FIN-flixible intramedullary nailing) является методом выбора при лечении повторных переломов костей предплечья у детей и, по их мнению, повторный перелом (рефрактура) костей предплечья является прямым показанием к оперативному лечению [Баиров 2000; Lascombes P, PonceLet T, Lesur E. et all. 1988]. Интрамедуллярный эластичный стабильный остеосинтез (FIN) имеет свои преимущества - малоин-вазивность, стабильная фиксация, возможность ранней функции, высокий косметический результат, низкий риск возможных осложнений [Shital N. Parikh, Viral V. Jain, Jaime Denning. et all. 2012], короткий стационарный период, быстрое возвращение к повседневной жизни детей. Но при рефрактуре закрытым путем провести интрамедуллярный остеосинтез спицей часто невозможно из-за закрытия костномозгового канала, кроме того не позволяет достичь стабильности репозиции костных отломков.

Авторы [Schmittenbecher PP, Fitze G, Godeke J.et all, 2008] указывали на использование тонких спиц при рефрактурах с узким мозговым каналом. Но, с другой стороны, спицы с меньшим диаметром могут привести к таким результатам, как ре-рефрактуры или нестабильности перелома во время лечения ЭСИФ [Fernandez FF, Eberhardt O, Lan-gendorfer M. et all. 2009]. Другие авторы [Fernandez F.F., Langendorfer M., Wirth T. et al. 2010] предложили спицы с большим диаметром. В случаях закрытого вправления, ими вводились спицы, диаметр которых составлял 2/3 диаметра мозгового канала. Вместе с тем они считают, что переломы, пролеченные с применением ЭСИФ также подвержены рефрактурам. Современные методики советуют оставлять спицы на 10-12 месяцев для минимизации риска возникновения рефрактуры [Manish Changulani, Neeraj Garg, Colin E. 2006; Mclean C., Adlington H., Houshian S. et all, 2007], хотя рефрактуры могут иметь место даже при наличии спиц, следовательно, мало пользы от оставления спиц дольше, чем это нужно для полного сращения перелома. По наблюдениям других авторов [Litton Lynn O, AdLer Federico. 1963; Fiala M, Carey TP. 1994; Lascombes P., Nespola A., Poircutte J.M., et all. 2012], при этой методике встречаются следующие осложнения: перфорация кожи свободным концом стержня, требующая дополнительного вмешательства, подкожная гематома и контрактура

Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) #5(62), 2019 смежных суставов, ограничение ротации и неполное устранение диастаза между костными отломками на месте перелома [Коробейников А.А., Попков Д.А., 2016].

Выводы: 1. При оперативном лечении и при наличии периостальной и параоссальной мозолей необходимо их сохранение, это относится к ранним ре-фрактурам относительно первого перелома. В случае рассасывания мозолей на поздних этапах регенерации, мозоли частично удаляются до здоровой ткани и очищается костно - мозговой канал для улучшения кровоснабжения на месте перелома и соответственно стимулируются процессы заживления.

2. Оптимизация оперативных методов лечения с учетом стадии мозолеобразования и этапным удалением фиксирующих элементов позволило сократить сроки иммобилизации на 4-7 дней у 10,3% детей, полностью устранить неудовлетворительные результаты в виде осложнений (несращение и ложный сустав) и снизить удовлетворительные результаты в 2,2 раза.

3. Комбинированный остеосинтез на позднем сроке возникновения повторных переломов костей предплечья у детей, способствует созданию оптимального напряженного состояния на линии излома и плавному сращению костных отломков.

4. Анализ полученных нами результатов убедительно показывает, что соблюдение сроков иммобилизации у пациентов с рефрактурами и поэтапное снятие фиксирующих средств улучшают как ближайшие, так и отдалённые результаты лечения, наряду с этим, являясь и профилактикой возникновения осложнений.

Литература

1. Баиров Г.А. /Повторные переломы. //Детская травматология. - СПб. 2000. -С-327-329

2. Богданович У.Я. Тинчурина С.Г., Баширова Ф.Х. /Повторные переломы //Ортопедия, травматология и протезирование. - М., 1983.- №10.- С.23-26.

3. Бойков В.П. /Способ лечения повторных переломов и деформаций после интрамедуллярного остео-синтеза //Мед. журн. Чувашии. - 1995.-№ 1-2. -С.123-124.

4. Коробейников А.А., Попков Д.А. /Анализ ошибок и осложнений при лечении диафизар-ных переломов костей предплечья у детей методом интрамедуллярного эластичного остеосинтеза. //Травматология и ортопедия России. России. 2016. Том22 №2, - С. 25-33.

5. Кузьмин Б.П. /Повторные переломы обеих костей предплечья у детей //Ортопедия травматология и протезирование. - М., 1967.-№3.-С.70-72.

6. Чернав Д.В. /Повторные переломы длинных костей //Вестн. Смоленской Гос. Мед. Академии. - 2010.-Спец. вып.- С.12-16.

7. Эпштейн Г.Я., Богопольский - Больский И.А. /О повторных переломах на том же месте длинных трубчатых костей у детей //Вопросы ортопедии и травматологии детского возраста: Сб. науч. работ. - Ленинград, 1958. - С.314-319.

8. Fernandez FF, Eberhardt O, Lan-gendorfer M. et all. /Nonunion of forearm shaft fractures in children after intramedullary nailing. //J. Pediatr Orthop. B. -2009; 18: 56-63.

9. Fernandez F.F., Langendorfer M., Wirth T. et al. /Failures and complications in intramedullary nailing of children's forearm fractures. //J Child Orthop. 2010; 4(2): 159-67.

10. Fiala M, Carey TP. /Pediatric forearm fractures: an analysis of refracture rates: Important Risk factors for a child Re-breaking their forearm. //Orthop Trans. 1994; 18: 1265-6.

11. Lascombes P, PonceLet T, Lesur E. et all. /Repeat fractures of the 2 forearm bones in children. //Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1988; 74 (2): 1379.

12. Lascombes P. Flexible intramedullary nailing in children. Heidelberg: Springer, 2010. 317p.

13. Lascombes P., Nespola A., Poircutte J.M., et all. /Early complication with flexible intramedullary nailing in childhood fracture: 100 cases managed with precurved tip and shaft nails. //Orthop Traumatol Surg Res. 2012; 98: 369-75.

14. Litton Lynn O, AdLer Federico. /Refrakture of the forearm in children: a frequent complication. //Journal of Trauma-Injury infection & Critical Care: 1963; 3: 41-51.

15. Manish Changulani, Neeraj Garg, Colin E. /Use of ESIN in forearm fractures in children. Does

keeping the nail in situ longer prevent refractures? //Injury Extra 2006; 37(4): 151-3.

16. Mclean C., Adlington H., Houshian S. et all. /Paediatric forearm refractures with retained plates managed with flexible intramedullary nails. London SE13 6LH, United Kingdom.//Injury. 2007; 38(8): 92630.

17. Ochs BG., Gonser CE., Baron HC. et all. /Refrac-ture of Long bones after implant removal. An avoidable complication? //Unfallchirurg. 2012; 115(4): 323-9.

18. Pim Wvan Egmond, Hans A vanderSluijs, Barend J van Royenet all. /Refractures of the paediatric forearm with the intramedullary nail in situ. //Department of Orthopaedic Surgery. 2013; 40: 1-5.

19. Schmittenbecher PP, Fitze G, Godeke J.et all. Delayed healing of forearm shaft fractures in children after intramedullary nailing //Pediatr Orthop. 2008; 28(3): 303-6.

20. Shital N. Parikh, Viral V. Jain, Jaime Denning. et all. /Complications of Elastic Stable Intramedullary Nailing in Pediatric Fracture Management. //J Bone Joint Surg Am. 2012; 94(e184): 1-14.

УДК 614.23 - 001.38 - 001.818_

_ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕНАУЧНОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ НАУКОМЕТРИИ_

DOI: 10.31618/ESU.2413-9335.2019.3.62.101'

Мазин П. В., Богомолов И. П., Ведашев Д. В., Гагаринова М. А., Иванов И. И., Лекомцев А. С.

Центр внедрения биомедицинских и медицинских технологий.

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России (Киров, Россия, 610027, ул. К. Маркса, 112)

PROBLEMS OF GENERAL SCIENTIFIC AND MEDICAL SCIENTOMETRICS

Mazin P.V., Bogomolov I.P., Vedashev D.V., Gagarinov M.A., Ivanov I., Lekomtsev A.S.

Center for the implementation of biomedical and medical technologies.

FSBEI of HE "Kirov State Medical University" Ministry of Health of Russia (Kirov, Russia, 610027, K. Marx st., 112)

РЕЗЮМЕ.

Современная наукометрия в РФ производится по зарубежным методикам и включает оценку научных статей по таким индексам, как импакт-фактор, индекс Хирша и др. Кроме того, что этим наукометрическим индексам присущи серьезные недостатки, они проблемны и с точки зрения геополитических реалий, в которых на сегодняшний день оказалась Российская Федерация. В статье предложены корректирующие критерии научного поиска, с помощью которых недостатки современных наукометрических техник могут быть исправлены. Так же на примерах оценки ряда медицинских технологий смоделированы результаты применения предложенных корректирующих критериев научного поиска.

SUMMARY.

The modern scientometrics originates from foreign powers outside of Russian Federation and includes assessment of scientific articles with help of such indexes as an Impact factor, the Hirsch index, etc. Except that serious shortcomings are inherent in these scientometric indexes, they are doubtful in terms of geopolitical realities in which the Russian Federation exists today. The adjusting criteria of scientific search are offered in the article.