CC BY
23
© А.А. Кельн, А.В. Лыков, А.В. Купчин, 2014
УДК 616-08-039.76
РЕЗУЛЬТАТЫ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКИ
А.А. Кельн12, А.В. Лыков12, А.В. Купчин1
1 ГАУЗ ТО Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город», г. Тюмень
2 ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень
THE RESULTS OF MODIFIED ORTHOTOPIC EXTRAPERITONEAL ILECYSTOPLASTIC
A.A. Kein12, A.V. Lykov12, A.V. Kupchin1
1 Wide profiled clinical medical center «Medical town», Tyumen
2 Tyumen State Medical Academy, Tyumen
Кельн Артем Александрович — врач-уролог ГАУЗ ТО Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский
город», аспирант кафедры онкологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России
625046, г. Тюмень, ул. Широтная, д. 130, кв. 69, тел. +7-909-187-88-15, e-mail: artyom-keln@yandex.ru
Keln A.A. — urologist of Wide profiled clinical medical center «Medical town», postgraduate student of the Department of Oncology of Tyumen State Medical Academy
130 Shirotnaya St., fl. 69, Tyumen, Russian Federation, 625046, tel. +7-909-187-88-15, e-mail: artyom-keln@yandex.ru
Реферат. В работе изучены результаты хирургического лечения у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, перенесших радикальную экстраперитонеальную цистэктомию с экстраперитонеальной цистопластикой. Произведено сравнение двух групп пациентов: I группа (n=95) — c неоцистом по модифицированной методике, и II группа (n=110) — с неоцистом по классической методике U.E. Studer. Объектом исследования стало изучение ранних послеоперационных осложнений, повторных лапаротомий и летальных исходов. При изучении выявлено, что использование созданного нами экстраперитонеального неоциста позволяет значительно уменьшить изучаемые показатели. Ключевые слова: радикальная экстраперитонеальная цистэктомия, ортотопическая цистопластика.
Abstract. At the paper the results of surgical treatment at patients with muscular-invasive cancer of bladder, who underwent radical extraperitoneal cystectomy with extraperitoneal ileocystoplastic, were researched. We have compared two groups of patients: the first group (I) (n=95) patients with neocyst by modified method, and the second (II) (n=110) with neocyst by a classic method by Studer U.E.
The object of a research was investigation of early postsurgical complications, recurring laparotomies and lethal cases. By the investigation we have revealed, that the use of newly created by us extraperitoneal modified neocyst lets markedly decrease the researched indices.
Key words: radical extraperitoneal cystectomy, orthotopic ileocystoplastic.
Введение
Радикальная цистэктомия (РЦЭ) с деривацией мочи является стандартным методом лечения мы-шечно-инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря (РМП). Современные методики проведения цистэктомии и илеоцистопластики изменили отношение урологов к проведению тяжелых, травматичных оперативных вмешательств. В настоящее время предложено множество методик (более 60) по
формированию ортотопических мочевых пузырей. Для осуществления реконструкции мочевыводящих путей используются различные отделы желудочно-кишечного тракта, в том числе желудок, подвздошная, толстая кишка, илеоцекальный угол. За последние десятилетия ортотопическая реконструкция мочевого пузыря с использованием отрезка подвздошной кишки стала преимущественным методом. Стремление урологов создать ортотопический мочевой резервуар заключается в желании повторить все свойства
Рис. 1. Экстраперитонеальный неоцист на этапе формирования
мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки, наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря без мочеточниковых рефлюксов [5]. Интерес урологов на сегодняшний день направлен на создание принципиально новой, не похожей на существующие, модели подвздошного резервуара. Такая модель должна отличаться простотой выполнения, достаточной емкостью, низким внутрипросветным давлением, адекватной защитой верхних мочевых путей от рефлюкса и обеспечивать лучшую реабилитацию пациента.
Цель исследования — сравнение ближайших результатов РЦЭ с илеоцистопластикой по нашей методике и по методике U£. Studer (Штудер).
Материалы и методы
За период с 1998 по 2014 гг. в онкоурологиче-ском отделении ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» выполнено 326 РЦЭ по поводу рака мочевого пузыря (РМП). Из всех операций 66 (18,8%) заканчивались уретерокутанеостомией, 277 (78,9%) — созданием кишечных резервуаров, из них в 205 случаях (58,4%) формировался ортотопический неоцист, в 62 (17,6%) — другие виды. Большинство ортотопических резервуаров (n=171, 79,5%) создано по методикам U£. Studer и R£. Hautmann (Хаутман) в том числе, в оригинальной модификации. Для ортотопической континенции чаще всего мы используем 2 методики
из сегмента подвздошной кишки: нашу методику, являющуюся модификацией неоциста по R.E. Hautmann, и искусственный резервуар по U.E. Studer. Целью создания ортотопического резервуара является максимальная медицинская и социальная реабилитация пациентов, заключающаяся в восстановлении самостоятельного мочеиспускания.
По классической методике R.E. Hautmann резецируется сегмент подвздошной кишки длиной 60-70 см с сосудистой ножкой. Затем резецированная кишка складывается в виде буквы W так, чтобы прошитый участок находился наиболее низко по направлению к уретре. Колена сложенной кишки фиксируются друг к другу удерживающими швами, после чего кишка рассекается по противобрыжеечному краю на всем протяжении за исключением 5 см, где разрез спереди огибает прошитый участок, предназначенный для анастомоза с уретрой. В этом месте кишка складывается U-образно, прошитый участок находится наиболее низко, чтобы облегчить анастомоз с уретрой. После этого колена сложенной кишки сшиваются между собой однорядным непрерывным рассасывающим швом, формируется плоская поверхность. Имплантация мочеточников выполняется, когда резервуар помещен в таз и подшит к уретре. Мочеточники интуби-руют и имплантируют по антирефлюксной методике, левый мочеточник предварительно переводится на правую сторону под брыжейкой сигмовидной кишки. Передняя стенка резервуара зашивается непрерывным швом [8].
Изучив наш опыт выполнения данного вида операции и использовав за основу ортотопическую илео-цистопластику по методикам R.E. Hautmann, мы видоизменили формирование неоциста, оставляя «ушки» из приводящего и отводящего отрезков кишечного трансплантата, которые анастомозируются с мочеточниками путем прямых анастомозов (подана заявка на изобретение № 2013102124 от 18.01.2013 г.).
Для формирования экстраперитонеального неоциста (рис. 1) используется отрезок подвздошной кишки длинной 60-65 см, на сосудистой ножке.
Данный отрезок складывается в виде буквы W. На его поверхности формируются «ушки» длинной 3-5 см. Латеральные прилежащие отрезки сшиваются по брыжеечному краю кишки, а медиальные — по противобрыжеечному краю. Рассекается стенка кишки на всем притяжении вдоль выполненных швов, отступая на 0,5 см от края сформированных швов. Затем по рассеченным краям кишки выполняется непрерывный шов на передней поверхности неоциста.
Рис. 2. Общий вид экстраперитонеального неоциста: 1 — передняя поверхность, 2 — уретра, 3 и 4 — левый и правый мочеточники, 5 — уретральный катетер Фоли, 7 — мочеточниковые стенты, 8 — прямой анастомоз «ушек» неоциста с мочеточниками, 9 — уретро-резервуарный анастомоз, 10 и 11 — «ушки», 12 — сосудистая ножка, 13 — задняя поверхность экстраперитонеального неоциста
Имплантация мочеточников с ранее установленными стентами производится в изоперильстальтические «ушки» неоциста длиной 3-5 см. Каждый мочеточник анастамозируется с «ушком» неоциста прямым способом по раздельности, причем не требуется перевода мочеточника с левой стороны на правую, как при других классических методиках (На^тапп, БШСег), что предотвращает перегиб мочеточника. В самой нижней точке неоциста формируется отверстие диаметром 0,8 см для осуществления уретро-резервуар-ного анастамоза. Через уретру выводятся мочеточниковые стенты, в просвет неоциста вводится катетер Фоли. Размещение неоциста производится в полости малого таза, за пределами брюшной полости — экс-траперитонеально (после ушивания тазовой брюшины). На рисунке 2 представлен общий вид экстраперитонеального неоциста.
В данное исследование мы включили 205 больных РМП, перенесших ортотопическую цистопла-
стику. Они были разделены на 2 группы: в I группу вошли 95 пациентов с сформированным неоцистом по нашей методике, а во II группе — 110 пациентов с неоцистом по методике и.Е. БШСег (табл. 1). Среди пациентов, у которых мочевой пузырь сформирован из сегмента подвздошной кишки по нашей методике, мужчин было 92 (96,8%), женщин — 3 (3,2%). Средний возраст их составил 56,4±14,6 лет. Среди пациентов, у которых мочевой пузырь сформирован из сегмента подвздошной кишки по методике и.Е. БШСег, мужчин было 102 (92,7%), женщин — 8 (7,3%). Средний возраст их составил 56,5±19,5 лет. Операция с сохранением простатического сосудисто-нервного пучка (СНП) чаще применялась в I группе: 56 (58,9%); 11 (10%) — во II. Число койко-дней, проведенных после операции, в I группе составило 36,1±17,1 дней, во второй — 38,2±17,2 дней. В I группе наиболее часто выполнялась операция при опухолях в прорастающих в поверхностный, либо в глубокий мышечные слой (Т2а-Ь) мочевого пузыря, а во II группе — при опухолях с распространением на паравезикальную клетчатку (Т3а-Ь). При гистологическом исследовании в I группе у 49 (51,6%) выявлен умереннодифферен-цированный переходноклеточный уротелиальный рак ^2), а во II группе одинаково часто встречался умеренно- и высокодифференцированный уротели-альный рак ^2, G3): у 55 (50%) и 47 (42,7%) пациентов соответственно. В I группе у 24 (25,2%) пациентов до операции диагностирован односторонний уретеро-гидронефроз, а во II группе пациентов чаще встречался уретерогидронефроз как с одной стороны у 28 (24,5%), так и с двух сторон у 12 (10,9%).
Результаты
Результаты сравнительного анализа структуры осложнений у пациентов с искусственным мочевым резервуаром, выполненным по нашей методике (I группа пациентов) и методике и.Е. БШСег (II группа
Таблица 1. Характеристика групп пациентов
Пол Сохране- Возраст Послеопе- Критерии Т Критерии N Критерии в Уретерогидронеф-роз
М Ж ние СНП рационный койко-день Т1 Т2 Т3 Т4 N0 N1-2 Односторонний Двухсторонний
I группа (п=95) 92 3 56 56,4±14,6 36,1±17,1 11 45 27 12 85 10 18 49 28 24 5
II группа (п=110) 102 8 11 56,5±19,5 38,2±17,2 12 31 58 9 95 15 8 55 47 28 12
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений
I группа (п=95) II группа (п=110)
Вид осложнений Осложнения Повторные операции Послеоперационная летальность Осложнения Повторные операции Послеоперационная летальность
Тромбоэмболия легочной артерии 1 1 1
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 1
Острый панкреатит 2
Кровотечение из сосудов малого таза 1 1 1
Перитонит (в результате несостоятельности резервуара, межкишечного и мочеточ-нико-резервуарного анастомозов) 1 1 8 8 3
Резервуарно-кожный и резервуарно-влагалищный свищи 9 1 6 6
Адаптационный, обострение хронического пиелонефрита 14 19 4
Расхождение краев апоневроза (эвентрация петель кишечника) 13 13
Желудочно-кишечное кровотечение 2 2 2 2 1
Динамическая кишечная непроходимость 1 1
Прогрессирование почечной недостаточности 1 2
Пневмония 1 1
Орхоэпидимит 1 1 1
Лимфостаз конечностей 2
Лимфорея, лимфокиста 3
Стриктура уретры 1 1
Атония резервуара 4 1
Энтерит 2 2
Всего 40 4 - 63 37 7
пациентов), представлены в таблице 2. Наибольшее количество осложнений, повторных оперативных вмешательств и послеоперационных летальных исходов зарегистрировано во II группе пациентов: 63 (57,3%), 37 (33,6%) и 7 (6,4%) соответственно. В I группе данные показатели составили 40 (42,5%), 4 (4,2%). Хотелось бы отметить, что у пациентов в I группе не было ни одного послеоперационного летального исхода, число повторных оперативных вмешательств в
8 раз меньше, чем во II группе, а в структуре осложнений имелись осложнения легкой и средней степени тяжести с благоприятным прогнозом для жизни. Наибольшее число осложнений у пациентов обеих групп связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями (адаптационный или обострение хронического пиелонефрита): в 14 (14,7%) и 19 (17,3%) соответственно. У 4 (3,6%) пациентов II группы в связи с неэффективностью консервативного лечения и наличия данных за апостематозный пиелонефрит потребовалось экстренное оперативное вмешательство. Перитонит в I группе исследования выявлен у 1 (1,1%) пациента вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза, что стало поводом для релапаротомии и санации брюшной полости. Во II группе перитонит различной этиологии диагностирован у 8 (7,3%) пациентов, выполнено 8 (7,3%) повторных оперативных вмешательств по данной причине, у 3 (2,7%) пациентов данное осложнение явилось причиной летального исхода. Другими причинами летальных исходов во II группе исследования явились: тромбоэмболия ветвей легочной артерии у 1 (0,9%) пациента, острая сердечно-сосудистая недостаточность — 1 (0,9%), профузное кровотечение из сосудов малого таза — 1 (0,19%), желудочно-кишечное кровотечение — 1 (0,9%). У пациентов обеих групп исследования выявлено формирование резервуарно-кожных либо резервуарно-влагалищных свищей. Так, у пациентов I группы данный вид осложнений зарегистрирован у
9 (9,45) пациентов, у пациентов II группы выявлено — 6 (5,4%), и во всех случаях выполнено оперативное закрытие свища. Во второй группе исследования эвентрация петель кишечника диагностирована у 13 (11,8%) пациентов, и во всех случаях выполнена ре-лапаротомия и устранение дефекта апоневроза. Во II группе исследования наблюдалась атония подвздошного резервуара у 4 пациентов (3,6%), и в 1 случае было выполнено удаление резервуара и формирование уретерокутанеостом. Оставшийся процент составили более редкие осложнения. При анализе осложнений по степени тяжести согласно классифи-
кации Clavien et al. (Клавьена): в I группе осложнения I-II степени развились у 32,5% (32), III-IV — 8,1% (8),
V — 0, во II группе I-II — 22,7% (25), III-IV — 28,2% (31),
V — 6,4% (7).
Обсуждение
Пластика мочевого пузыря кишечным трансплантатом в настоящее время широко используется специалистами для замещения мочевого пузыря после цистэктомии. Разными авторами предлагается использовать сегменты разных отделов желудочно-кишечного тракта, наиболее часто — терминальный отдел подвздошной кишки. Это обусловлено несколькими факторами: во-первых, анатомические параметры фрагмента подвздошной кишки являются более близкими к фрагментам мочевого пузыря (отношением масса/длина), во-вторых, показатели сократительной активности подвздошной кишки более близки к показателям мочевого пузыря [3].
При сравнении развившихся осложнений у пациентов обеих групп, мы пришли к выводу, что цисто-пластика по нашей методике является более адаптированным и приемлемым вариантом создания искусственного мочевого резервуара в наших условиях. Необходимо отметить, что методика формирования неоциста по U.E. Studer относилась к периоду освоения оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря при отсутствии собственных представлений и наблюдений по оперативному пособию и послеоперационному ведению данной группы пациентов. По данным С.А. Красного и соавт., при изучении осложнений выяснено, что в течение 30 дней после операции зарегистрировано 132 осложнения у 91 (22%) пациента, по классификации Clavien et al. (Кла-вьена) отмечено возникновение в 20% осложнений I степени, 30% — II, 36% — III, 5% — IV, 10% — V степени [4]. По данным литературы [6], структуру ранних послеоперационных осложнений составляют: парез кишечника и ранняя спаечная кишечная непроходимость (5,5-60%), несостоятельность межкишечного анастомоза (4-11,7%), несостоятельность уретеро-ки-шечных анастомозов (5-12%), раневые осложнения (12%), мочевая инфекция (7-10%), ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт (1-3%).
Ключевыми моментами отличия нашей методики от имеющихся вариантов подвздошных резервуаров, в том числе по U.E. Studer, является то, что неоцист располагается экстраперитонеально. При изучении осложнений, развившихся у пациентов II группы с фор-
мированием подвздошного резервуара по U.E. Studer, наше внимание было обращено на большое число ре-операций по поводу эвентрации кишечника. Основная причина данной патологии — интраперитонеальное расположение неоциста и связанные с этим осложнения (подтекание мочи в брюшную полость и малый таз через негерметичные швы резервуара и анастомозы, что асооциируется с обильным слизеобразованием в полости неоциста), приводящие к развитию вялотекущего мочевого перитонита и поддержание длительного пареза кишечника. Мы пришли к выводу, что нахождение неоциста в брюшной полости ведет к ряду осложнений, а вынесение резервуара за ее пределы ведет к значительному сокращению числа осложнении и повторных операции (что продемонстрировано на примере пациентов I группы) [2]. Вторым отличительным моментом нашей методики является создание мо-четочниково-резервуарного анастомоза в изопериль-стальтические «ушки» неоциста длиной 3-5 см прямым способом по раздельности, формируется резервуар без перевода мочеточника с одной стороны на другую. По данным литературы, частота стриктур анастомоза при использовании антирефлюксной техники при создании ортотопического мочевого пузыря составляет 9,5-13%, а при использовании прямого анастомоза — 1-3% [7, 11]. Антирефлюксный анастомоз не имеет никаких преимуществ для функции почек по сравнению с прямым анастомозом. Так, по данным J.P. Richie и соавт., W.R. Pitts и E.S. Muecke констатировано ухудшение состояния верхних мочевых путей лишь на 10% от исходного уровня спустя 10 лет после цистопластики [9, 10]. По данным С.П. Даренкова и соавт., большинство нео-цистов, выполненных по современным методикам, являются системами низкого давления, и возникновение рефлюкса в верхние мочевыводящие пути клинически незначимо [1].
Выводы
1. Низкий уровень осложнений, минимальность повторных оперативных вмешательств, отсутствие летальных исходов и легкость воспроизведения делают методику формирования экстраперитонеального подвздошного резервуара привлекательной альтернативой существующим методам.
2. Радикальная цистэктомия с экстраперитонеаль-ной илеоцистопластикой позволяет добиться опти-
мальных в реабилитационном отношении результатов,
позволяет улучшить качество жизни пациентов с инва-
зивными формами рака мочевого пузыря.
Литература
1. Даренков С.П. Сравнительный анализ антиреф-люксных и прямых методов имплантации мочеточников при кишечной континентной деривации мочи / С.П. Даренков, С.Б. Оччархаджиев, В.К. Дзи-тиев // Урология. — 2007. — 35. — С. 7—10.
2. Изгейм В.П., Лыков А.В., Купчин А.В., Симо-ненко В.В., Калалб В.В. Малоинвазивная экстра-перитонеальная цистэктомия при инвазивном раке мочевого пузыря: материалы IV Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 октября 2009. — С. 92—93.
3. Карпатовский В.И. Биологические аспекты выбора участка кишечника для пластики мочевого пузыря / В.И. Карпатовский, И.С. Тилляшайхов, С.А. Мудрая и др. // Урология. — 2010. — № 2. — С. 27—31.
4. Красный С.А. Предикторы ранних и тяжелых осложнений радикальной цистэктомии // Онкоуро-логия. — 2010. — № 4.
5. Burkhard F.C., Studer U.E. Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. — 2000. — № 10. — P. 343—349.
6. Gore J.L., Yu H.Y., Setodji C. Urologic Diseases in American Project. — 2010. — 11 (2). — P. 331—9.
7. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J. Urol. — 2003. — Vol. 169. — № 3. — P. 834—842.
8. Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D., Miller K. The ileal neobladder // J. Urol. — 1988. — 1. — C. 39—42.
9. Pitts W.R., Muecke E.S. A 20 years experience with ileal conduits the Fate of the kidneys // J. Urol. (Baltimore). — 1979. — 107. — P. 37—45.
10. Richie J.P., Skinner D.J., Waisman L. The effect of reflux on the development of pyelonefritis in urinary diversion, an expiremental study // J. Surg. Res. — 1974. — 16. — P. 256.
11. Studer U.E., Zinng E.J. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years experience with 200 patients // Urol. Clin. North. Amer. — 1997. — Vol. 24. — P. 781—788.
