CC BY
13
DOI: 10.21870/0131-3878-2023-32-3-122-133 УДК 618.146-006.6-085.849.1
Результаты лучевой терапии инвазивного рака шейки матки. Обзор отечественной литературы
Солодкий В.А., Паньшин Г.А., Титова В.А., Кондратов А.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
За последние десятилетия система здравоохранения в онкологии претерпела существенные изменения, связанные с внедрением информационно-цифровых технологий, новых алгоритмов диагностики и лечения на базе визуально контролируемых и принципиально новых технологий хирургического, лучевого и лекарственного лечения. Эти изменения коснулись и социально значимых онкологических заболеваний, в том числе и рака шейки матки (РШМ). Однако адекватно решить проблему диагностики РШМ в рамках 0-I стадии заболевания и сохранить приоритеты «монолечения» (органосохраняющие варианты хирургического или лучевого лечения) пока ещё полностью не удалось. В то же время, лечение местнораспространённого рака шейки матки (Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) 2009/2018 -стадии IB2-IVA/IB3-IVA) не претерпело серьёзных изменений в течение почти 80 лет и, при этом, только лучевая терапия считалась стандартом лечения при данном распространении опухолевого процесса. Следует подчеркнуть тот факт, что в настоящее время продолжаются разработки и внедрение у таких больных всё более дорогостоящих программ многокомпонентного лечения, направленных, в том числе, на достижения достаточно удовлетворительных результатов как по выживаемости больных, так и качеству их жизни.
Ключевые слова: онкология, местнораспространённый рак шейки матки, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, сочетанная лучевая терапия, эволюция технологий лучевой терапии, общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, факторы прогноза, практическое здравоохранение.
Введение
Основоположники отечественной школы радикальной сочетанной лучевой терапии (СЛТ) при раке шейки матки (РШМ) в виде дистанционной лучевой терапии (ЛТ) и брахитерапии (БТ) -
A.В. Козлова, Е.П. Иваницкая, А.А. Станкевич, В.П. Тобилевич, А.С. Павлов, К.Н. Костромина,
B.С. Крауз, М.А. Волкова и другие - в отсутствие эффективных программ химиотерапии использовали в своё время максимальные значения терапевтических доз от БТ в диапазоне низкой мощности дозы излучения, которые не превышали величин 30-40 Гр на центр таза.
При этом в то время, при переходе от глубокой рентгенотерапии к дистанционной гамма-терапии (в том числе автоматизированной), применение традиционных вариантов сочетания дистанционной и внутриполостной гамма-терапии с низкой мощностью дозы обеспечивало вполне удовлетворительную на тот период времени 5-летнюю общую выживаемость больных РШМ, получающих 30-46 Гр на область клетчатки параметрия, в частности, при IB стадии - в 80%, II - в 63% и IIIB стадии - в 35% случаев [1].
В последующем внедрение новых отечественных технологий дистанционной гамма-терапии с использованием фигурных пучков и вариантов ротационного облучения с применением методики simple afterloading для РШМ подтвердило улучшение 5-летних результатов специального лечения по сравнению с ранее принятыми стандартами для I стадии заболевания с 80,0+2,20%, II стадии - с 67,8+6,4% и III стадии - с 47,3+3,8% до соответственно 100%, 84,0+2,2% и 59,5+3,2%
Солодкий В.А. - директор, д.м.н., проф., акад. РАН; Паньшин Г.А. - гл. науч. сотр., д.м.н., проф.; Титова В.А. - гл. науч. сотр., д.м.н.;
Кондрашов А.А.* - клинический ординатор. ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.
•Контакты: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86. Тел.: +7 916 338 37 74; e-mail: aakondrashov@rncrr.ru.
(p<0,05). Соответственно и результаты 10-летнего периода наблюдения также статистически достоверно улучшились. Так, при II стадии с 52,7+6,9% до 78,9+2,4% и III - с 34,9+3,7% до 58,1+3,3% (p<0,001). Следует подчеркнуть, что использование нетрадиционных режимов фракционирования в виде гиперфракционирования (ГФ) или динамического фракционирования (ДФ) демонстрирует улучшение 5-летних результатов противоопухолевого лечения по сравнению с применением режима классического фракционирования (КФ) с включением химиотерапии. Так, например, улучшение отдалённых результатов после химиолучевого лечения (ХЛЛ) регистрируется у пациенток с РШМ II стадии после использования режима КФ с 76,0% до 76,7%, а при применении режима ДФ - до 83,7%.
Основная часть
Использование современных технологий конформной ЛТ с 3D дозиметрическим планированием и применением БТ с высокой мощностью дозы, а также химиотерапии позволило увеличить, в общем, результаты специального лечения с 38,3% до 61,2% для РШМ всех стадий заболевания. При этом включение в программы конформной СЛТ новых химиопрепаратов (ириноте-кан, паклитаксел, цисплатин) повышает эффективность лечения и, в частности, безрецидивную выживаемость (БВ) РШМ IIIB стадии с 50,0% до 75,7% в течение 3-х лет наблюдения. Кроме того, улучшение результатов ХЛЛ РШМ IIB-IIIB стадии с 42,9% до 61,5% достигается при использовании локальной гипертермии на оптоволоконных лазерах [1].
В дальнейшем широкое привлечение к отечественной практике международных протоколов лучевого и комплексного лечения местнораспространённого рака шейки матки (МРРШМ) с системной и региональной полихимиотерапией (ПХТ) расширенных клинических показаний к операции после ХЛЛ и технологий конформной дистанционной ЛТ и автоматизированной БТ с высокой мощностью дозы излучения обусловило в России интерес к оценке достигнутых ближайших и отдалённых результатов лечения и качества жизни пациенток с МРРШМ в плане их соответствия экономической рентабельности терапевтических технологий.
Анализ результатов традиционных вариантов СЛТ, проведённый С.В. Канаевым и соавт. у 850 пациенток с РШМ, подтвердил, в среднем, общую 5-летнюю выживаемость при РШМ IB стадии у 80%, II стадии - у 63% и IIIB стадии - у 35% пациенток [2].
В классической монографии академика А.С. Павлова и проф. К.Н. Костроминой в результате клинического наблюдения за 554 пациентками с РШМ при использовании новых отечественных технологий дистанционной гамма-терапии с применением фигурных пучков и методик БТ (simple&remote afterloading, LDR/HDR) авторы констатировали улучшение результатов 5-летнего излечения РШМ I стадии у 100% больных, II стадии - у 84,0+2,2% и III стадии - у 59,5+3,2% пациенток [3].
Сравнение результатов СЛТ пациенток с РШМ I-III стадии после внедрения новых отечественных технологий облучения подтвердило улучшение результатов лечения по сравнению с ранее принятыми стандартами для РШМ I стадии с 80,0+2,20%, II стадии - 67,8+6,4% и III стадии -47,3+3,8% до 84,0+2,2% и 59,5+3,2% соответственно (p<0,05). При этом результаты 10-летнего периода наблюдения также были статистически достоверно улучшены для РШМ II стадии с 52,7+6,9% до 78,9+2,4% и III стадии - с 34,9+3,7% до 58,1+3,3% (p<0,001). Таким образом, с точки зрения доказательной медицины было продемонстрировано положительное влияние новых
аппаратных и усовершенствованных медицинских технологий дистанционной ЛТ и БТ на результаты 5- и 10-летней выживаемости пациенток с МРРШМ более чем на 20%.
При этом весьма значимые результаты по оптимизации вариантов модификации радиационного ответа при инвазивном РШМ были получены Л.В. Демидовой, обобщившей наблюдения за 690 пациентками II-IVA стадии с вариантом КФ - 2 Гр; вариантом ГФ - 1,25 Гр х 2 раза в сутки и вариантом ДФ - 4,0 Гр в первые 3 дня и далее по варианту ГФ [4]. ХЛЛ включало использование препаратов платины и 5-ФУ для усиления эффекта радиационного воздействия. В целом, результаты лечения РШМ IB-IV стадии в течение 1, 3 и 5 лет наблюдения составили соответственно для 120 пациенток режима КФ - 87,5+7,0%; 76,7+3,0% и 68,3+3,0%; для 210 пациенток режима ГФ - 92,8+1,6%; 82,9+2,2% и 77,9+2,4%; для 230 пациенток режима ДФ - 86,1+1,6%, 70,4+2,3% и 64,1+2,3%. При этом наиболее неблагоприятные результаты автор наблюдала при объёме опухоли > 90 см3. Анализируя результаты общей выживаемости (ОВ) и БВ в зависимости от стадии заболевания, Л.В. Демидовой было так же чётко обозначено неблагоприятное влияние на них в рамках эффекта возрастающей стадии заболевания от II и до IV стадии. Так, например, ОВ для пациенток с РШМ II стадии в течение 1 года наблюдения составила 100%, 3 лет - 83,3+5,2% и 5 лет - 63,3+8,2%, в то время, как БВ, 100%; 66,7+8,8% и 50,0+4,8% соответственно. В то же время, для 118 пациенток с РШМ III стадии ОВ в течение 1, 3 и 5 лет наблюдения была 82,4+4,3%; 53,8+8,8% и 53,8+8,8%, а БВ достигала 75,4+5,3%; 53,2+8,9% и 53,2+5,9% соответственно. При этом пациенткам с диагностированным РШМ IV стадии удалость прожить всего 1 год после лечения без прогрессирования только в 33,3+5,7% случаев, а 3 года - в 16,7+9,1% наблюдений, но ни одна из них не пережила 5-летнего срока наблюдения [4].
Современные требования к лучевому лечению МРРШМ включают не только использование ускорительной техники предпочтительно в рамках применения VMAT/IMRT-технологий, аппаратной БТ с малогабаритными источниками 192Ir; 60Co с визуально контролируемыми и адаптивными технологиями БТ в сочетании с ПХТ в «нормодозном» или «высокодозном» режимах, но и часто в условиях физических средств радиомодификации, например, гипертермического воздействия [5-8].
Использование нескольких современных препаратов в схемах ПХТ у пациенток с МРРШМ с факторами неблагоприятного прогноза также было направлено на улучшение отдалённых результатов, снижение частоты первичной неизлеченности и прогрессирования заболевания, хотя и при определённом росте показателей токсичности и экономическом обременении программ комплексного лечения в сравнении самостоятельной СЛТ. При этом отказ от БТ в пользу конформной дистанционной ЛТ с использованием дополнительного локального облучения первичной опухоли (boost) в «эквивалентных» курсу СЛТ дозах с ПХТ не привёл к ожидаемому «прорывному эффекту», ограничив методику преимущественно пациентками с противопоказаниями или анатомическими ограничениями для проведения БТ.
Исходя из показателя летальности пациенток с МРРШМ, было констатировано, что на первом году после установления диагноза он достигает по Российской Федерации 14,3% (а, например, в промышленной Челябинской области - 15,4%) при частоте обнаружения 5,30% в общей структуре онкологической заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями и смертности в 2016 г. от РШМ - 5,18% на 100 тыс. населения [9].
При этом частота МРРШМ III-IV стадии, несмотря на возросшее внедрение в практическое здравоохранение современных алгоритмов диагностики, включая интеграцию УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ, за последнее десятилетие сохраняется на высоком уровне [10].
Около половины обратившихся к онкологу женщин по-прежнему имеют МРРШМ, сопряжённый у 10% из них с анемией из-за профузных кровотечений, что ограничивает эффективную реализацию стандартизированных вариантов противоопухолевой терапии. Это требует в соответствии с клиническими показаниями применения инвазивных вариантов срочной реализации, например, ретнтгеноэндоваскулярной окклюзии или эмболизации маточных артерий (ЭМА) с последующей ПХТ или облучением/операцией [11, 12].
Существование факта «химиорезистентности» для РШМ подтверждает целесообразность индивидуализации способов введения химиопрепаратов для её преодоления с использованием методов внутриартериальной регионарной химиотерапии; химиоэмболизации, ЭМА [12, 13]. Их применение не только обеспечивало остановку кровотечения, но и уменьшало объём опухоли до 30% за двухнедельный период.
По данным отечественной научной литературы был подтверждён бесспорный факт улучшения показателей выживаемости и качества жизни больных МРРШМ, получавших многокомпонентное лечение в рамках различных вариантов сочетания системной и локорегиональной ПХТ, ПХТ и конформной дистанционной или сочетанной с БТ лучевой терапией.
Так, Л.С. Мкртчян с соавт. констатировали улучшение результатов стандартизированных вариантов ХЛЛ РШМ II-III стадии препаратами платины и 5-фторурацила. Показатели 5-летней ОВ после ХЛЛ имели тенденцию к росту и достигали 77,1+3,9%, а БВ - 75,1+4,1% против 69,7+4,6% и 69,5+4,5% без ПХТ соответственно. При этом для РШМ II стадии БВ составила после ХЛЛ 90,9+3,9% и самостоятельной СЛТ - 81,1+5,2%. Для РШМ III стадии показатели ОВ после ХЛЛ достигли 66,1+5,6% и СЛТ - 56,4+7,3%. Однако, было подтверждено отсутствие статистически значимых различий в показателях ОВ и БВ между методами на всех сроках наблюдения [14].
На результаты лечения МРРШМ существенное влияние оказывают многие факторы биологического, патоморфологического, аппаратурно-дозиметрического, медико-технологического характера и ряд других. Поэтому в настоящее время влиянию факторов неблагоприятного прогноза на результаты лечения МРРШМ уделяется особое внимание. Отрицательное влияние на результаты констатировали для таких факторов как объём первичной опухоли, распространение на клетчатку параметрия >1/3 её протяжённости, наличие метастазов в лимфоузлах таза любой группы, наличие у оперированных инвазии шейки матки >5 мм и «лимфоваскулярной инвазии» >5 мм, низкий уровень патоморфоза после предшествующей ПХТ или облучения [1 5].
Результаты С.В. Мухтарулиной по оценке влияния факторов прогноза у 176 пациенток с РШМ IB-IIB стадии с позиции выбора объёма операции - радикальной гистерэктомии (РГЭ) или модифицированной расширенной нервосберегающей гистерэктомии (МРГЭ) показали, что МРГЭ предпочтительна у пациенток с РШМ без признаков метастазов в лимфатических узлах таза, направлена для профилактики осложнений со стороны мочевыделительной системы и наиболее полного сохранения функциональных резервов таза у пациенток молодого возраста и рассматривается в качестве высокотехнологичного метода. Автором было констатировано, что на результаты лечения влияют такие показатели как стадия заболевания, наличие метастазов в лимфатические узлы таза (РШМ I - IIA стадии - 12,5% с ростом по стадиям до 36,7% и в парааорталь-ных лимфатических узлах - 2,3%). 5-летняя БВ после модифицированной РГЭ достигает
91,52+3,62% и кумулятивная ОВ - 95,71+2,90%, а после традиционной расширенной радикальной операции или операции Вертгейма - 91,37+4,20% и 89,05+5,49%; 94,73+3,62% и 95,34+4,44% соответственно. Частота местных рецидивов при адекватных показаниях к МРГЭ не превышает 6,3%. Показаниями к послеоперационной ЛТ автор считает наличие метастазов в лимфатических узлах таза, опухоль шейки матки >4 см с инвазией средней и наружной трети толщины её стенки; раковой эмболии кровеносных и лимфатических сосудов, а также наличие клеток опухоли на расстоянии < 5 мм от границы резекции стенок влагалища, что в совокупности снижает результаты хирургического этапа лечения РШМ IB-IIB стадии. Факторами дополнительного негативного влияния рассматриваются низкая дифференцировка опухоли, наличие железистой её формы и распространение опухоли на клетчатку параметрия [16].
По данным Л.С. Мкртчян с соавт. отмечено, что в ретроспективном анализе БВ в течение 5-летнего периода наблюдения за пациентками с РШМ II-III клинической стадии в отсутствие признаков инфильтрации опухолью параметральной клетчатки после радикальной СЛТ живы 88,5+8,3% больных, после ХЛЛ - 60,5+2,5% и после неоадъювантной ПХТ (НАПХТ) с последующей СЛТ - 80,0+1,8% пациентов (р>0,05). Распространение опухоли на клетчатку параметрия снижает результаты СЛТ до 62,6+5,0% и улучшает при ХЛЛ - 69,6+4,3% и НАПХТ - 69,5+8,5% (р>0,05). Наличие инфильтрации клетчатки параметрия с 2-х сторон снижает результаты 5-летней БВ после СЛТ до 35,6+1,1%; повышая их после ХЛЛ до 63,4+6,1% и НАПХТ с СЛТ -76,9+1,2% (р<0,05). Наличие метастазов ухудшает результативность СЛТ как монометода до 57,1+8,1%, а ХЛЛ и НАПХТ улучшают результаты СЛТ до 61,6+6,0% и 68,6+9,2% соответственно (р<0,05). Между тем, наличие РШМ IIIB стадии в сочетании с двусторонним распространением на клетчатку параметрия и с двусторонними метастазами в лимфатических узлах таза снижает 5-летнюю БВ после СЛТ до 44,4+1,4% и после ХЛЛ - до 42,7+1,6%, но, при этом, улучшая результаты лечения после НАПХТ до 88,9+1,1% (р<0,05) [14].
В работе Э.Ю. Миндубаева приведены наблюдения за 127 пациентками с РШМ IIB стадии с анализом результатов комбинированного лечения с применением предоперационной СЛТ (конформная дистанционная ЛТ (30 Гр) + БТ (20 Гр)) и достижением суммарной очаговой дозой на центр таза 50 Гр в комбинации с химиотерапией препаратом цисплатин, а также в сочетании с ректальными инсуфляциями озон-кислородной смеси (n-50 и n-53 без модификации). Результаты проведённого лечения продемонстрировали преимущества применения именно цисплатина с инсуфляциями озон-кислородной смеси ректально в рамках 5-летнего срока наблюдения (89,3%, против 76,3%) [17].
Следует подчеркнуть, что включение в программы лечения МРРШМ современных технологий конформной ЛТ в сочетании с ПХТ по сравнению с конвенциональной ЛТ (дистанционная гамма-терапия с 2D дозиметрическим планированием) привело к увеличению 5-летней ОВ до 68,6+2,1% против 50,3+2,8% и БВ до 61,2+2,2% против 38,3+2,7% (p<0,001).
Обобщённые результаты различных отечественных медицинских технологий ЛТ приведены в табл. 1. Улучшение результатов лечения МРРШМ II-III стадии при использовании локальной гипертермии излучением оптоволоконного лазера было продемонстрировано в публикациях ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России с результатами 5-летней БВ для МРРШМ - 69,2+5,2% против 66,2+5,9% после ХЛЛ с радиомодификацией цисплатином (р=0,832). При этом О.В. Шпилёвой был предложен новый метод комбинированного лечения МРРШМ IIB-IIIB стадии (T2b-3bNü-1Mü) с
использованием ХЛЛ в условиях локальной гипертермии, позволяющий достоверно увеличить 5-летнюю БВ и ОВ у больных с МРРШМ после ХЛЛ и локальной гипертермии до 61,5% и 69,2% соответственно относительно проведения стандартного ХЛЛ, при котором выживаемость больных базируется в пределах лишь 42,9% и 52,4% соответственно. Работа имеет патентную поддержку (патент РФ № 2622633 от 16.06.2017 г. «Способ комбинированного термохимиолучевого лечения больных местнораспространённым раком шейки матки»).
В целом, как обобщённые, так и сравнительные показатели ОВ и БВ при различных методах лечения инвазивного РШМ также представлены в табл. 1.
Таблица 1
Результаты лечения МРРШМ
Автор, год Стадия заболевания Метод лечения Выживаемость (1-3-5 лет)
Мухтарулина С.В., 2017 [16] IB-IIB Гистерэктомия Расширенная радикальная Операция Вертгейма 89,05 (БВ) 91,37 (ОВ) 94,73 (БВ) 95,34 (ОВ) 91,52 (БВ) 95,71 (ОВ)
Кравец О.А. с соавт., 2020 [20] I IIB СЛТ ХЛЛ + ^ ежедневно ХЛЛ + иринотекан, ^ ХЛЛ + паклитаксел, ^ 74,2 - 67,5 - 79.2 - 73,9 - 96.3 - 75,7 -88,9 - 77,4 - 50,0 73,9 75,7 69,3
Павлов А.С., Костромина К.Н., 1983 [3] I-III СЛТ 92,0 - 80,4 - 74,9 (I стадия) 84,2 - 67,8 - 59,5 (III стадия)
Демидова Л.В., 2006 [4] II-III СЛТ, БВ ГФ /ХЛЛ (п=210) 95,9 - 87,1 - 83,7 76,5 - 58,2 - 44,1 (II стадия) III стадия)
ДФ/ХЛЛ (п=230) 91.6 - 81,1 - 76,7 81.7 - 62,6 - 54,6 (II стадия) III стадия)
КФ/ХЛЛ (п=120) 90,9 - 85,5 - 76,4 83,0 - 64,2 - 56,6 (II стадия) III стадия)
Шевченко Л.Н., 2009 [6] СЛТ с лазерной гипертермией СЛТ 69,2 66,2
Крейнина Ю.М., 2011 [15] Компл. СЛТ Конвенц. СЛТ 61,2 38,3
Миндубаев Э.Ю., 2015 [17] IIB Предоперационная СЛТ без/с системной (ДЛТ 30 Гр+БТ 10 Грх2фр) ПХТ (цисплатин+ректально озон-кислородная смесь 93,9 - 81,5 - 76,3 (без ПХТ) 92,4 - 89,3 - 89,3 (с ПХТ)
Романова О.А., 2019 [18] СЛТ: БТVMAT/IMRT+БТ,HDR СЛТ+ПХТ Выживаемость без прогрессирования 75,7 - 69,3 - 59,0
В России в последние десятилетия тенденции, основанные на международном опыте применения мегавольтной ускорительной техники с технологиями IMRT/VMAT в сочетании с программами системной и региональной ПХТ, привели на первом этапе ХЛЛ при дистанционной конформной лучевой терапии к увеличению поглощённых доз в области первичной опухоли и клетчатки параметрия до 50 Гр с последующим возможным подведением на остаточную опухоль с помощью высокомощностной БТ и крупного фракционирования (2-4 сеанса) доз, в результирующем диапазоне экв. 97-95 Гр. При этом рекомендуемые схемы ПХТ включают такие препараты как иринотекан и цисплатин. Одновременно с этим, О.А. Кравец по данным собственного анализа многочисленных международных исследований констатирует, что сравнение результатов лечения РШМ с IB-IVA стадиями заболевания со сроками наблюдения более 24 мес. подтвердило и её данные о том, что БВ после органосохраняющей СЛТ составляет 55% и после ХЛЛ - 65%; а ОВ - 66% и 70% соответственно [18-20].
Заключение
В настоящее время социальная, экономическая и медицинская ситуация в стране требует активизации определённых научно-практических направлений, в том числе и в области лучевой терапии - развития инновационных импортозамещающих технологий. В данном направлении серьёзные финансовые и технические усилия прилагаются Госкорпорацией «Росатом», её дочерней компанией «Русатом Хэлскеа» - единым интегратором в области радиационных технологий для медицины и промышленности. Межведомственную кооперацию исследований реализуют крупные исследовательские и федеральные центры - АО «НИИТФА», ФГБУ «НМИЦ радиологии» и ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России под научным руководством академиков РАН - В.П. Смирнова, А.Д. Каприна и В.А. Солодкого. При этом необходимо подчеркнуть, что отечественные исследователи отмечают, что в рамках проведённых конструкторских и медицинских исследований можно констатировать, что отечественные разработки последних лет конкурентоспособны на рынке медицинских изделий и услуг. Данный вывод можно смело сделать по инновационному отечественному аппарату для контактной лучевой терапии «Брахиум» нового поколения. Следует также отметить и тот факт, что рациональное внедрение уже разработанных отечественных радиотерапевтических аппаратов, закрытых источников 1921г/60Со и современных медицинских технологий способствует высвобождению необходимых ресурсов для финансирования инновационных сегментов, в частности, в клинической онкогинекологии, направленных на профилактику и органосохраняющее реконструктивно-пластическое хирургическое лечение, в первую очередь, внутриэпителиальной 1А стадии РШМ, а также на развитие иммунотерапии РШМ и молекулярно-генетического профилирования при его химиотерапевтическом лечении [21-23].
Выводы
1. Переход на программы конформной дистанционной ЛТ в условиях ускорительной техники с автоматизированной БТ источником 1921г высокой активности, а также новые алгоритмы диагностики и 3й дозиметрического планирования с КТ/МРТ и ПЭТ-КТ визуализацией обеспечивает высокую гарантию качества лучевой терапии. При этом, согласно международным научно-клиническим публикациям, эти приоритетные направления ЛТ гарантировали повышение уровня местного контроля более, чем у 90% пациенток с МРРШМ, получавших современную конформную СЛТ, реализуемую с использованием ЛУЭ-6-18 МэВ и новых алгоритмов диагностики и планирования по КТ, МРТ, ПЭ/КТ, а также с помощью многоплоскостного и объёмного способов визуализации и 3й дозиметрического планирования. В то же время, стремление к реализации международных стандартов в практике отечественной ЛТ МРРШМ определяют средний уровень поглощённых доз Р90, которые должны быть подведены к первичной опухоли при радикальном консервативном лучевом лечении РШМ в пределах 95,0+0,67 Гр (БОР2).
2. Визуализационные технологии (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ), 3D дозиметрическое планирование в сочетании с современной радиотерапевтической аппаратурой высокого класса и лучевые технологии УМАТ/!МРТ в сочетании с высокомощностной БТ при специальном лечении МРРШМ способны улучшить и новые программы ПХТ, включающие, наряду с паклитакселом, препаратами платины и иринотеканом, соблюдение поглощённых доз в органах риска в рамках их «тканевой
и соматической» толерантности. Приемлемые дозы для ограниченных объёмов мочевого пузыря варьируют в пределах 78-80 Гр, а прямой кишки - 66-71 Гр (EQD2).
3. Использование «новых групп» фармпрепаратов для ПХТ оказывает положительное влияние на обеспечение локального контроля для пациенток с МРРШМ с низкой дифференцировкой клеток опухоли, не решая, тем не менее, задачи стойкого и длительного излечения пациенток молодого и социально значимого контингента, несмотря на существенное повышение экономических затрат для обеспечения эффективной реализации современных диагностического и терапевтического алгоритмов.
4. Экономические затратные показатели будут ориентировать отечественного потребителя на широкое использование высокотехнологичных национальных изделий в лучевой терапии, в том числе и при специальном лечении больных РШМ, предусматривающих, кроме всего прочего, и обеспечение соответствующего уровня качества лечения.
Литература
1. Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. Автоматизированная лучевая терапия рака органов женской половой системы. М: Медицина, 2006. 160 с.
2. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б., Савельева В.В. Использование аппаратной брахитерапии в онкогинекологии //Вопросы онкологии. 2005. T. 51, № 5. С. 523-532.
3. Павлов А.С., Костромина К.Н. Рак шейки матки (лучевая терапия). М.: Медицина, 1983. 160 с.
4. Демидова. Л.В. Радиомодификация в сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с использованием нетрадиционных режимов фракционирования и лекарственных препаратов: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2006. 36 с.
5. Titova V.A., Kharchenko N.V., Tishenko V.A., Kreinina J.M. Lazer interstitial thermotherapy in multimodal treatment of locally advanced and recurrent gynecological cancer: the pilot study //Int. J. Gynecol. Cancer. 2006. V. 16, N 3. P. 731.
6. Шевченко Л.Н. Лучевая терапия местнораспространённого рака шейки матки в условиях локальной лазериндуцированной гипертермии: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. 23 с.
7. Шпилёва О.В. Химиолучевое лечение в условиях локальной гипертермии больных местнораспростра-нённым раком шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2022. 5 с.
8. Титова В.А. Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука - практическому здравоохранению //Трудный пациент. 2021. Т. 19, № 4. С. 60-64.
9. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) /под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2019. 250 с.
10. Нуднов Н.В., Титова В.А. Современные методы визуализации и их роль в планировании контактной лучевой терапии (брахитерапии) //Вестник рентгенологии и радиологии. 2021. Т. 102, № 5. С. 268-275.
11. Сабекия И.М., Столярова И.В., Винокуров В.М. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных местнораспространённым раком шейки матки //Вопросы онкологии. 2004. Т. 50, № 5. С. 590-594.
12. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Рерберг А.Г., Чулкова О.В., Мальцагова Х.Р. Регионарная химиотерапия: современный подход в лечении местно-распространённого рака шейки матки //Онкогинекология. 2019, № 3. С. 51-60.
13. Серова Л.Г., Хмелевский Е.В., Бойко А.В., Демидова Л.В., Рерберг А.Г. Вариант комбинированного лечения местнораспространённого рака шейки матки с неоадъювантной регионарной химиотерапией //Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2022. Т. 11, № 1. С. 17-22.
14. Мкртчян Л.С., Замулаева И.А., Киселева В.И. Рак шейки матки: химиолучевая терапия и прогностическая роль вируса папилломы человека. М., 2022. 181 с.
15. Крейнина Ю.М. Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местно-распро-странённого рака шейки матки: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2011. 43 с.
16. Мухтарулина С.В. Методологические аспекты и результаты модифицированной расширенной нерво-сберегающей радикальной гистерэктомии при раке шейки матки: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2017. 58 с.
17. Миндубаев Э.Ю. Системная полирадиомодификация в комплексном лечении плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2015. 22 с.
18. Романова Е.А. Современная лучевая терапия в комбинированном лечении распространённого рака шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2019. 26 с.
19. Кравец О.А. Лучевая терапия местнораспространённого рака шейки матки: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2010. 302 с.
20. Кравец О.А., Романова Е.А., Горбунова В.А. Клинические результаты лучевой и химиолучевой терапии местнораспространённого рака шейки матки //Российский онкологический журнал. 2020. Т. 25, № 3. С. 92-102.
21. Смирнов В.П., Полихов С.А., Крылова Т.А., Шведунов В.И., Осипов А.С., Каприн А.Д., Хмелев-ский Е.В., Гулидов И.А., Солодкий В.А., Паньшин Г.А., Титова В.А. Отечественные инновационные технические и медико-технологические возможности конформной дистанционной, ЛУЭ 6МэВ, и высо-комощностной контактной, АГАТ, лучевой терапии злокачественных опухолей //Медицинская физика. 2021. № 1. С. 94-98.
22. Обрубов И.М. Лучи здоровья //Вестник Атомпрома. 2022. № 3. С. 18-23.
23. Росатом может поставить оборудование для лечения рака в Белоруссию в 2023 году //Ежедневный дайджест зарубежных СМИ. 2023. № 60. С. 1.
Results of radiation therapy for invasive cervical cancer. Review of Russian literature
Solodkiy V.A., Panshin G.A., Titova V.A., Kondrashov A.A.
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow
Over the past decades, the healthcare system in oncology has undergone significant changes associated with the introduction of information and digital technologies, new diagnostic and treatment algorithms based on visually controlled and fundamentally new technologies of surgical, radiation and drug treatment. These changes also affected socially significant oncological diseases, including cervical cancer (cervical cancer). However, it has not yet been completely possible to adequately solve the problem of diagnosing breast cancer within the 0-I stage of the disease and maintain the priorities of "monotherapy" (organ-preserving options for surgical or radiation treatment). At the same time, the treatment of locally advanced cervical cancer (International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2009/2018 - stages IB2-IVA/IB3-IVA) has not undergone major changes for almost 80 years and, at the same time, only radiation therapy was considered the standard of treatment for this spread of the tumor process. It should be emphasized that currently the development and implementation of increasingly expensive multicomponent treatment programs for such patients is ongoing, aimed, among other things, at achieving fairly satisfactory results, both in patients' survival and in their quality of life.
Key words: oncology, locally advanced cervical cancer, external beam radiation therapy, brachy-therapy, combined radiation therapy, evolution of radiation therapy technologies, overall survival, recurrence free survival, prognostic factors, practical healthcare.
References
1. Titova V.A., Kharchenko N.V., Stolyarova I.V. Avtomatizirovannaya luchevaya terapiya raka organov zhenskoy polovoy sistemy [Automated radiation therapy for cancer of the female reproductive system]. Moscow, Medicine, 2006. 160 p.
2. Kanaev S.V., Turkevich V.G., Baranov S.B., Saveleva V.V. The use of apparatus brachytherapy in onco-gynecology. Voprosy oncologii - Issues of Oncology, 2005, vol. 51, no. 5, pp. 523-532. (In Russian).
3. Pavlov A.S., Kostromina K.N. Rak sheyki matki (luchevaya terapiya) [Cervical cancer (radiation therapy)]. Moscow, Medicine, 1983. 160 p. (In Russian).
4. Demidova L.V. Radiomodifikatsiya v sochetannoy luchevoy terapii raka sheyki matki s ispol'zovaniyem netraditsionnykh rezhimov fraktsionirovaniya i lekarstvennykh preparatov: avtoref. dis. dokt. med. nauk
Solodkiy V.A. - Director, MD, Prof., Academician of RAS; Panshin G.A. - Chief Researcher, MD, Prof.; Titova V.A. - Chief Researcher, MD, Prof.; Kondrashov A.A.* - Medical Resident. RSCRR.
•Contacts: 86, Profsoyuznaya str., Moscow, Russia, 117997. Tel.: + 7 916 338-37-74; e-mail: aakondrashov@rncrr.ru.
[Radiomodification in combined radiation therapy of cervical cancer using non-traditional fractionation regimens and drugs. Doc. med. sci. diss. abstr.]. Moscow, 2006. 36 p.
5. Titova V.A., Kharchenko N.V., Tishenko V.A., Kreinina J.M. Lazer interstitial thermotherapy in multimodal treatment of locally advanced and recurrent gynecological cancer: the pilot study. Int. J. Gynecol. Cancer. 2006, vol. 16, no. 3, pp. 731.
6. Shevchenko L.N. Luchevaya terapiya mestnorasprostranennogo raka sheyki matki v usloviyakh lokal'noy lazerindutsirovannoy gipertermii: avtoref. dis. kand. med. nauk [Radiation therapy of locally advanced cervical cancer under conditions of local laser-induced hyperthermia. Cand. med. sci. diss. abstr.]. Moscow, 2009. 23 p.
7. Shpileva O.V. Himioluchevoe lechenie v usloviyah lokal'noj gipertermii bol'nyh mestnorasprostranennym rakom shejki matki: avtoref. dis. kand. med. nauk [Chemoradiation treatment under conditions of local hyperthermia in patients with locally advanced cervical cancer. Cand. med. sci. diss. abstr.]. Moscow, 2022. 5 p.
8. Titova V.A. Medical aspects of domestic innovative technical and technological capabilities of remote and contact radiation therapy in oncology: science to practical health care. Trudnyy patsient - Difficult Patient, 2021, vol. 19, no. 4, pp. 60-64. (In Russian).
9. Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Pe-trova. Moscow, P. Hertsen MORI - branch of the NMRRC of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2019. 250 p. (In Russian).
10. Nudnov N.V., Titova V.A. Modern imaging techniques and their role in planning contact radiation therapy (brachytherapy. Vestnik rentgenologii i radiologii - Issue of Rentgenology and Radiology, 2021, vol. 102, no. 5, pp. 268-275. (In Russian).
11. Sabekia I.M., Stolyarova I.V., Vinokurov V.M. The role of X-ray endovascular interventions in the combined treatment of patients with locally advanced cervical cancer. Voprosy onkologii - Issues of Oncology, 2004, vol. 50, no. 5, pp. 590-594. (In Russian).
12. Kaprin A.D., Novikova E.G., Rerberg A.G., Chulkova O.V., Maltsagova Kh.R. Regional chemotherapy: a modern approach in the treatment of locally advanced cervical cancer. Onkoginekologiya - Oncogynecology, 2019, no. 3, pp. 51-60. (In Russian).
13. Serova L.G., Khmelevsky E.V., Boyko A.V., Demidova L.V., Rerberg A.G. A variant of combined treatment of locally advanced cervical cancer with neoadjuvant regional chemotherapy. Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Gercena - Oncology. Journal P.A. Herzen, 2022, vol. 11, no. 1, pp. 17-22. (In Russian).
14. Mkrtchyan L.S., Zamulaeva I.A., Kiseleva V.I. Rak shejki matki: himioluchevaya terapiya i prognostich-eskaya rol' virusa papillomy cheloveka [Cervical cancer: chemoradiation therapy and prognostic role of human papillomavirus]. Moscow, 2022. 181 p.
15. Kreinina Yu.M. Strategiya i taktika luchevoy terapii v mnogokomponentnom lechenii mestno-rasprostranennogo raka sheyki matki: avtoref. dis. dokt. med. nauk [Strategy and tactics of radiotherapy in multicomponent treatment of locally advanced cervical cancer. Doc. med. sci. diss. abstr.]. Moscow, 2011. 43 p.
16. Mukhtarulina S.V. Metodologicheskie aspekty i rezul'taty modificirovannoj rasshirennoj nervosberegayush-chej radikal'noj gisterektomii pri rake shejki matki: avtoref. diss. dokt. med. nauk [Methodological aspects and results of modified extended nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer. Doc. med. sci. diss. abstr.]. Moscow, 2017. 58 p.
17. Mindubaev E.Yu. Sistemnaya poliradiomodifikaciya v kompleksnom lechenii ploskokletochnogo raka shejki matki IIb stadiii: avtoref. dis. kand. med. nauk [Systemic polyradiomodification in the complex treatment of squamous cell cervix carcinoma IIb stage. Cand. med. sci. diss. abstr.]. Kazan, 2015. 22 p.
18. Romanova E.A. Sovremennaya luchevaya terapiya v kombinirovannom lechenii rasprostranennogo raka shejki matki: avtoref. dis. kand. med. nauk [Modern radiation therapy in the combined treatment of advanced cervical cancer. Cand. med. sci. diss. abstr.]. Moscow, 2019. 26 p.
19. Kravets O.A. Luchevaya terapiya mestnorasprostranennogo raka sheyki matki: avtoref. dis. dokt. med. nauk [Radiation therapy for locally advanced cervical cancer. Doc. med. sci. diss. abstr.]. Moscow, 2010. 302 p.
20. Kravets O.A., Romanova E.A., Gorbunova V.A. Clinical results of radiotherapy and chemoradiotherapy for locally advanced cervical cancer. Rossiiskiy onkologicheskiy zhurnal - Russian Journal of Oncology, 2020, vol. 25, no. 3, pp. 92-102. (In Russian).
21. Smirnov V.P., Polihov S.A., Krylova T.A., Shvedunov V.l., Osipov A.S., Kaprin A.D., Hmelevskij E.V., Gulidov I.A., Solodkij V.A., Pan'shin G.A., Titova V.A. Domestic innovative technical and medical-technological capabilities of conformai remote, LUE. Meditsinskaya Fizika - Medical Physics, 2021, no. 1, pp. 94-98. (In Russian).
22. Obrubov I.M. Rays of health. Vestnik Atomproma - Bulletin of Atomprom, 2022, no. 3, pp. 18-23. (In Russian).
23. Rosatom may supply cancer treatment equipment to Belarus in 2023. Ezhednevnyj dajdzhest zarubezhnyh SMI - Daily Digest of Foreign Media, 2023, no. 60, pp. 1. (In Russian).
